Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhoea in adults.

Antecedentes: El Clostridium difficile (C. difficile) se reconoce como una causa frecuente de diarrea y colitis asociada a antibióticos. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente.

OBJETIVOS:

El objetivo de esta revisión es investigar la eficacia y la seguridad de la terapia con antibióticos para la diarrea asociada a C. difficile (CDAD) o la infección por C. difficile (CDI), siendo sinónimos. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL y el Registro de ensayos especializados del Grupo Cochrane de IBD desde el inicio hasta el 26 de enero de 2017. También se realizaron búsquedas en clinicaltrials.gov y clinicaltrialsregister.eu para ensayos en curso.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Sólo se incluyeron en la revisión ensayos controlados aleatorios que evaluaron el tratamiento antibiótico para CDI. Recopilación y análisis de datos: Tres autores evaluaron de forma independiente los resúmenes y los artículos de texto completo para su inclusión y extrajeron los datos. El riesgo de sesgo fue evaluado independientemente por dos autores. Para los resultados dicotómicos, se calculó la razón de riesgo (RR) y el correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC del 95%). Se reunieron los datos utilizando un modelo de efectos fijos, excepto cuando se detectó heterogeneidad significativa, momento en el que se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se buscaron los siguientes resultados: curación sintomática sostenida (definida como respuesta sintomática inicial y sin recurrencia de CDI), cura bacteriológica sostenida, reacciones adversas a la intervención, muerte y costo. Se incluyeron 22 estudios (3215 participantes). La mayoría de los estudios incluyeron pacientes con CDI leve a moderada que podían tolerar antibióticos orales. Dieciséis de los estudios incluidos excluyeron a los pacientes con CDI grave y pocos pacientes con CDI severo se incluyeron en los otros seis estudios. Se investigaron 12 antibióticos diferentes: vancomicina, metronidazol, ácido fusídico, nitazoxanida, teicoplanina, rifampicina, rifaximina, bacitracina, cadazolid, LFF517, surotomicina y fidaxomicina. La mayoría de los estudios fueron comparativos activos comparando vancomicina con otros antibióticos. Un pequeño estudio comparó la vancomicina con el placebo. No hubo otros estudios que compararon el tratamiento con antibióticos con un grupo control de placebo o sin tratamiento. El riesgo de sesgo se clasificó como alto para 17 de 22 estudios incluidos. La vancomicina resultó ser más eficaz que el metronidazol para lograr una cura sintomática. El 72% (318/444) de los pacientes con metronidazol alcanzó curación sintomática en comparación con el 79% (339/428) de los pacientes con vancomicina (RR 0,90; IC del 95%: 0,84 a 0,97; Se encontró que la fidaxomicina era más eficaz que la vancomicina para lograr una curación sintomática. El 71% (407/572) de los pacientes tratados con fidaxomicina alcanzó curación sintomática en comparación con el 61% (361/592) de los pacientes con vancomicina (RR 1,17; IC del 95%: 1,04 a 1,31; La teicoplanina puede ser más eficaz que la vancomicina para lograr una cura sintomática. El 75% (48/55) de los pacientes tratados con teicoplanina alcanzaron curación sintomática en comparación con el 73% (40/55) de los pacientes con vancomicina (RR 1,21; IC del 95%: 1,00 a 1,46). Para otras comparaciones, incluido el estudio controlado con placebo, la calidad de la evidencia fue baja o muy baja debido a la imprecisión y en muchos casos un alto riesgo de sesgo debido a la deserción y la falta de cegamiento. Ciento cuarenta muertes fueron reportadas en los estudios, todas las cuales fueron atribuidas por los autores del estudio a las comorbilidades de los participantes que condujeron a la adquisición de CDI. Aunque se informaron muchos otros eventos adversos durante el tratamiento, estos fueron atribuidos a las comorbilidades de los participantes. Los únicos eventos adversos directamente atribuidos a la medicación del estudio fueron rara náusea y elevación transitoria de las enzimas hepáticas. Los datos de costos recientes (julio de 2016) para un tratamiento de 10 días demuestra que metronidazol 500 mg es el antibiótico menos costoso con un costo de USD 13 (Health Warehouse). Vancomycin 125 mg cuesta USD 1779 (Walgreens para 56 comprimidos) comparado con 200 mg de fidaxomicina a USD 3453,83 o más (Optimer Pharmaceuticals) y teicoplanina en aproximadamente USD 83,67 (71,40 GBP, British National Formulary). Conclusiones de los autores No se pueden extraer conclusiones firmes sobre la eficacia del tratamiento con antibióticos en CDI grave, ya que la mayoría de los estudios excluyeron a los pacientes con enfermedad grave. La ausencia de estudios de control "sin tratamiento" no permite ninguna conclusión sobre la necesidad de tratamiento con antibióticos en pacientes con CDI leve más allá de la retirada del antibiótico iniciador. No obstante, las pruebas de calidad moderada sugieren que la vancomicina es superior al metronidazol y que la fidaxomicina es superior a la vancomicina. Las diferencias en la eficacia entre estos antibióticos no eran demasiado grandes y la ventaja de metronidazol es su costo mucho menor en comparación con los otros dos antibióticos. La calidad de la evidencia para la teicoplanina es muy baja. Se necesitan estudios adecuados para determinar si la teicoplanina funciona así como los otros antibióticos. Un ensayo que compara los dos antibióticos más baratos, metronidazol y teicoplanina, sería de interés.