Haloperidol for psychosis‐induced aggression or agitation (rapid tranquillisation)

ANTECEDENTES:

El haloperidol, utilizado solo, se recomienda para manejar situaciones de agresividad en personas con psicosis. Este fármaco es ampliamente accesible y puede ser la única medicación antipsicótica disponible en lugares con recursos limitados.

OBJETIVOS:

Investigar si haloperidol solo, administrado por vía oral, intramuscular o intravenosa, es un tratamiento efectivo para la agitación o agresividad inducida por psicosis.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

Se realizaron búsquedas en el registro del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (1 de junio de 2011).

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que involucraran personas que presentan agitación o agresión (o ambos) presuntamente inducidas por psicosis, quienes son asignadas a la utilización rápida de haloperidol solo (por cualquier vía), en comparación con cualquier otro tratamiento. Los resultados buscados incluyeron lograr que los pacientes se tranquilizaran o cayeran dormidos a los 30 minutos, la necesidad de repetir la administración de medicamentos con efecto tranquilizante rápido dentro de las 24 horas siguientes, comportamientos específicos (amenaza o daño a otros o a sí mismos), efectos adversos.

OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Seleccionamos los estudios, evaluamos su calidad metodológica y extrajimos los datos en forma independiente. Preparamos tablas de "Resumen de resultados" ('Summary of Findings) para cada comparación, graduando la evidencia, y calculando en los casos en que fuera posible y adecuado, un rango de efectos absolutos.

RESULTADOS PRINCIPALES:

Incluimos 32 estudios comparando haloperidol contra 18 tratamientos diferentes. Pocos estudios se llevaron a cabo en condiciones que reflejan la práctica en el mundo real, y, con notables excepciones, la mayoría fueron pequeños y adolecían de un considerable riesgo de sesgo.
En comparación con placebo, más personas en el grupo de haloperidol cayeron dormídos a las dos horas (2 ECA, n = 220, riesgo relativo (RR) 0,88, 95% intervalo de confianza (IC) 0,82 a 0,95). La distonía fue frecuente (2 ECA, n = 207, RR 7,49, IC 0,93 a 60,21).

En comparación con aripiprazol, la gente en el grupo de haloperidol requirió menos inyecciones que aquellos en el grupo de aripiprazol (2 ECA, n = 473 0,99, RR 0,78, IC 0,62 a). Más personas en el grupo de haloperidol experimentaron distonías (2 ECA, n = 477, RR 6,63, IC 1,52 a 28,86).
A pesar de existir tres ensayos más grandes con ziprasidona (n total= 739), los datos siguen siendo insuficientes, en gran parte debido a deficiencias en el diseño y reporte. En comparación con acetato de zuclopentixol, más personas que recibieron haloperidol requirieron más de tres inyecciones (1 ECA, n = 70, RR 2,54; IC 1,19 a 5,46).
Tres ensayos (n = 205) compararon haloperidol con lorazepam. No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto al número de participantes que caían dormidos dentro de una hora (1 ECA, n = 60, RR 1,05, IC 0,76 a 1,44). Sin embargo, a las tres horas, muchas más personas se encontraban dormidas en el grupo de lorazepam que en el grupo de haloperidol (1 ECA, n = 66, RR 1,93; IC 1,14 a 3,27). No hubo diferencias en el número de personas que requirieron más de una inyección (1 ECA, n = 66, RR 1,14, IC 0,91 a 1,43).
Los efectos adversos del haloperidol no fueron aminorados con la adición de lorazepam (como por ejemplo, la distonía en 1 ECA, n = 67, RR 8,25, IC 0,46 a 147,45; o los requerimientos de medicación antiparkinsoniana RR 2,74, IC.: 0,81 a 9,25). La adición de prometazina se investigó en un ensayo más grande y mejor evaluado (n = 316). Más personas en el grupo de haloperidol no se tranquilizaron o durmieron a los 20 minutos (RR 1,60, IC 1,18 a 2,16). Significativamente más personas en el grupo de haloperidol solo experimentaron uno o más efectos adversos (RR 11,28; IC.: 1,47 a 86,35). La aparición de distonía aguda en las personas asignadas a haloperidol fue demasiado frecuente, por lo que el ensayo no continuó luego del análisis interino (RR 19,48; IC.: 1,14 a 331,92).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:

Si no existe otra alternativa, el uso exclusivo de haloperidol intramuscular podría salvar vidas. En casos en que otros medicamentos con menos efectos adversos se encuentran disponibles, el uso exclusivo de haloperidol para los casos de emergencia extrema, en situaciones de coerción, se podría considerar poco ético. La adición del sedante prometazina se encuentra respaldada por evidencia de mejor calidad proveniente de ensayos aleatorizados. El uso de un antipsicótico alternativo sólo está parcialmente apoyado por evidencia fragmentada y de baja calidad. La evidencia para el uso de antipsicóticos de nueva generación no es más fuerte que para los fármacos más antiguos. No existen pruebas sólidas sobre el beneficio de adicionar una benzodiazepina al haloperidol, y conlleva un riesgo de daño adicional.
Después de seis décadas de uso de fármacos con efecto tranquilizante en situaciones de emergencia, esta área sigue necesitando buenos ensayos independientes relevantes para la práctica en el mundo real.