ANTECEDENTES:
El propionato de fluticasona (PF) inhalado es un corticosteroide inhalado relativamente nuevo para el tratamiento del asma.
OBJETIVOS:
1. Evaluar los resultados de eficacia y seguridad de la fluticasona inhalada en diferentes dosis diarias nominales para el tratamiento del asma crónica.
2. Evaluar la presencia de un efecto de respuesta relacionada con la dosis.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) (enero 2008).
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Los ensayos con asignación al azar en niños y adultos que comparaban la fluticasona en diferentes dosis diarias nominales para el tratamiento del asma crónica. Dos revisores evaluaron de manera independiente los artículos para su inclusión y en relación a su calidad metodológica.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:
Un autor de la revisión extrajo los datos. Un segundo revisor comprobó y verificó los datos. Se realizaron análisis cuantitativos con el uso del programa informático Review Manager.
RESULTADOS PRINCIPALES:
Cumplieron los criterios de inclusión 51 ensayos publicados y no publicados (con 55 comparaciones de grupos y 10 797 participantes). En los asmáticos con enfermedad leve a moderada que no usaban esteroides orales, el PF no presentó un efecto sobre el VEF1 relacionado con la dosis en las comparaciones de dosis menores (50 mcg, 100 mcg, 200 mcg y 400 a 500 mcg diarios). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre 400 a 500 mcg y 800 a 1 000 mcg y entre 50 a 100 y 800 a 1 000 mcg de PF. Cuando se comparó 200 mcg con 800 a 1 000 mcg diarios, el VEF1 mejoró cuatro a cinco veces. Cuando se compararon dosis bajas y moderadas y dosis bajas y altas de PF hubo una respuesta del FEM en relación con la dosis. No hubo pruebas de un efecto en relación con la dosis de los síntomas o el uso de agonista beta2 de rescate. La probabilidad de ronquera y de candidiasis oral fue significativamente mayor con las dosis mayores (800 a 1 000 µg/día). Las personas con asma dependiente de esteroides orales tratadas con PF (2000 µg/día) tuvieron significativamente más probabilidad de disminuir la prednisolona oral que los que recibieron 1 000 a 1 500 µg/día (odds ratio de Peto 2,8; IC del 95%: 1,3 a 6,3). La dosis más alta también permitió disminuir significativamente la dosis de prednisolona oral diaria comparada con 1 000 a 1 500 µg/día (DMP 2,0 mg/día, IC del 95%: 0,1 a 4,0 mg/día).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
No se encontraron pruebas de una pronunciada relación de la respuesta con la dosis sobre el VEF1 con dosis mayores de fluticasona. El número de estudios que contribuyeron a las medidas de resultado primarias fue bajo. Con cocientes de dosis de 1:2, hay diferencias estadísticamente significativas a favor de la dosis mayor del flujo máximo matinal en el rango de dosis baja. La repercusión clínica de estas diferencias está abierta a la interpretación. Los pacientes con enfermedad moderada logran niveles similares de control del asma con las dosis medias de fluticasona (400 a 500 µg/día) que con las dosis altas (800 a 1 000 µg/día). Realizar más trabajos en el asma grave ayudaría a confirmar que las dosis de PF por encima de 500 µg/día proporcionan mayor beneficio en este subgrupo que las dosis de alrededor de 200 µg/día. En los asmáticos dependientes de corticosteroides orales se puede lograr disminuir el requisito de usar prednisolona con PF 2 000 µg/día.
ANTECEDENTES: Los corticosteroides inhalados (CSI) forman la base del tratamiento de mantenimiento en el asma y su eficacia es bien reconocida. Sin embargo, la dosis inicial óptima de CSI no está definida con claridad. Las revisiones recientes demuestran una curva de eficacia relativamente plana para los CSI y un aumento en los efectos secundarios al incrementar las dosis. Con frecuencia, se prescriben dosis altas, pero existen en la actualidad informes sobre los efectos secundarios significativos que aparecen al utilizar dosis altas de CSI. Estas cuestiones demuestran la necesidad de determinar la dosis inicial óptima de CSI para el asma.
OBJETIVOS: Determinar la dosis inicial óptima de CSI por medio de la comparación de la eficacia de una dosis inicial alta de CSI con una dosis inicial baja de CSI, en sujetos con asma a quienes no se les estaba administrando CSI.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group trials register) y listas de referencias de artículos. FECHA DE LA ÚLTIMA BÚSQUEDA: Enero 2003
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios de dos dosis diferentes del mismo CSI, en adultos y niños con asma que no reciben corticosteroides inhalados u orales concurrentes.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos revisores evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos de forma independiente. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener confirmación de los datos. LOS ENSAYOS SE ANALIZARON SEGÚN LAS SIGUIENTES COMPARACIONES DE DOSIS DE CSI: dosis de CSI constante versus dosis en disminución gradual (n = 7); alta versus moderada (n = 11); alta versus baja (n = 9); moderada versus baja (n = 11); cambio en el incremento en veces de la dosis (todos los estudios).
RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron en la revisión 31 trabajos que informaron los resultados de 26 ensayos. En los estudios que compararon un método de disminución gradual de la dosis con una dosis de CSI constante moderada/baja, no hubo diferencias significativas en función pulmonar, síntomas, medicación de rescate o control del asma entre los dos abordajes terapéuticos. Se encontraron mejorías significativas pero clínicamente pequeñas en el porcentaje previsto de VEF (DMP 5,32; IC del 95%: 0,65 a 9,99) y ninguna mejoría significativa en el cambio en FEM matutino para la dosis alta de CSI comparada con la dosis moderada de CSI. No hubo diferencias significativas en la eficacia entre la dosis alta y baja de CSI. En comparación con la dosis baja de CSI, la dosis moderada de CSI produjo mejorías significativas en el cambio del FEM matutino en L/min a partir del valor inicial (DMP 11,14; IC del 95%: 1,34 a 20,93) y síntomas nocturnos (DME -0,29; IC del 95%: -0,53 a -0,06). Comenzar con el CSI al doble o al cuádruple de una dosis de inicio baja o moderada no produjo un efecto mayor que comenzar con la dosis de inicio. Varios estudios informaron una mejoría más pronunciada en la hipersensibilidad de las vías respiratorias con dosis alta de CSI.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Para los pacientes con asma que requieren CSI, comenzar con una dosis moderada de CSI es igual a comenzar con una dosis alta de CSI y luego disminuir gradualmente la titulación. Los pequeños beneficios significativos de comenzar con una dosis alta de CSI no representan el beneficio clínico suficiente para garantizar su uso, al compararla con una dosis moderada o baja de CSI. La dosis inicial moderada de CSI parece ser más eficaz que la dosis inicial baja de CSI. Una dosis alta de CSI puede ser más eficaz que una dosis moderada o baja de CSI para la hipersensibilidad de las vías respiratorias. No hay beneficios en la duplicación o cuadruplicación de CSI en sujetos con asma estable.
ANTECEDENTES: La budesonida inhalada (BUD) se encuentra disponible en un rango de dosis para tratar el asma crónica.
OBJETIVOS: Evaluar la eficacia y la seguridad de budesonida en diferentes dosis para establecer si existe un perfil dosis-respuesta clínicamente significativo.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizó una búsqueda de ensayos clínicos controlados mediante el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group).
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos aleatorios en niños y adultos que comparan una dosis de budesonida con una segunda dosis en el tratamiento del asma crónico. Dos revisores evaluaron de manera independiente los artículos para su inclusión y en relación a su calidad metodológica.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Un revisor extrajo los datos; se estableció contacto con los autores para obtener la información faltante. Se realizaron análisis cuantitativos mediante Review Manager 4.0.4 con MetaView 3.1.
RESULTADOS PRINCIPALES: Un total de 24 estudios cumplieron con los criterios de inclusión de esta revisión (3907 sujetos). En el asma leve a moderadamente grave tratado con corticosteroides no orales, no se observaron diferencias clínicamente relevantes en el VEF1, la tasa de flujo espiratorio máximo de la mañana, las puntuaciones de los síntomas o el uso de agonista beta2 en un rango de dosis de 200 a 1600 mcg/d. Sin embargo, en el asma moderado a grave se observó una reducción significativa en la probabilidad de retiros del ensayo debido a la exacerbación del asma cuando se trataron pacientes con BUD 800 mcg/d en comparación con 200 mcg/d. Riesgo relativo 3,93 (intervalo de confianza del 95%: 1,4 a 10,9). Este resultado se ponderó en gran parte en un único ECA grande de alta calidad. En el asma grave las mejorías significativas que favorecieron la dosis alta de BUD (1600 mcg/d) sobre la dosis baja (200 mcg/d) fueron evidentes para el VEF1 pero no para la tasa de flujo espiratorio máximo de la mañana. Este resultado se basó en dos ECA grandes de buena calidad. En los asmáticos tratados con corticosteroides orales no se observó un efecto de preservación de los corticosteroides orales dosis dependiente para BUD 1600 mcg/d versus 800 ó 400 mcg/d. La supresión dosis dependiente de la excreción urinaria libre de cortisol durante 24 horas y del cortisol sérico posterior a la infusión de ACTH sintética en un rango de dosis de 800 a 3200 mcg/d estadísticamente significativa fue evidente pero la significación clínica de estos resultados es incierta.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: La budesonida presenta un efecto dosis-respuesta significativo entre la dosis baja y alta para la mejoría en el VEF1 en el asma grave y la reducción de las exacerbaciones en el asma moderado a grave. No se observaron mejorías significativas dosis dependientes en el VEF1, la tasa de flujo espiratorio máximo o los síntomas en asmáticos tratados con corticosteroides no orales con enfermedad leve a moderada. Las alteraciones dosis dependientes en las medidas sensibles de la función hipotalámica-hipofisaria-suprarrenal fueron evidentes pero la significación clínica de estos cambios es incierta.
ANTECEDENTES: El dipropionato de beclometasona (DPB) está disponible en un amplio rango de dosis diarias para el tratamiento del asma crónica.
OBJETIVOS: Evaluar la evidencia a favor de una relación dosis-respuesta para el DPB en el tratamiento del asma crónica.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Nosotros hicimos búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias () en el Cochrane Controlled Trials Register (Cochrane Library número 1, 1999) y en las listas de referencias de los artículos. Se estableció contacto con los autores y con Glaxo Wellcome UK para identificar estudios elegibles.
Nosotros también hicimos búsquedas manuales en los libros de congresos de las sociedades respiratorias pertinentes, en el British Journal of Clinical Research y en el European Journal of Clinical Research.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos prospectivos, con asignación al azar, que compararan dos o más dosis diarias de DPB en pacientes de más de 2 años de edad con asma crónica.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Los ensayos fueron seleccionados para la inclusión y evaluados en lo que respecta a calidad por dos revisores. Los datos fueron obtenidos por un revisor. Se estableció contacto con los autores para aclarar detalles de diseño experimental y recuperar datos perdidos.
RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyen 11 ensayos, con 1614 sujetos.
La calidad metodológica fue variable. Los estudios raramente proporcionan una indicación clara de la profundidad con la que se controló el asma al ingreso al estudio. En los diferentes estudios se evaluaron diferencias de dosis de menos del doble hasta dosis quintuplicadas. Los resultados se informan como diferencias de promedios ponderados (DPP) con límites de confianza del 95% (IC del 95%). Se consigna el número de ensayos (N) que contribuyó a cada resultado. En asmáticos tratados con esteroides por vías diferentes a la oral, se observó una pequeña ventaja del DPB, 800 mcg/d, sobre la dosis de 400 mcg/d en lo que respecta a la mejoría en la velocidad del flujo espiratorio forzado máximo ( PEFR) matutino en comparación con los valores basales, DPP 11 L/min (IC del 95% 4 a 19 L/min) N = 2; a la mejoría del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) en comparación con los valores basales, DPP 9 ml (IC del 95% 3 a 140) N = 1 y en la reducción en la puntuación de síntomas nocturnos en comparación con los valores basales, DPP 0.13 (IC del 95% 0.04 a 0.22) N = 1. Los estudios que evaluaron DPB 1000 500 mcg/d y DPB 1600 400 mcg/d demostraron una ventaja significativa de la dosis más alta frente a la dosis más baja en lo que respecta a la hipersensibilidad bronquial (HB) a la histamina y a la mejoría porcentual del FEV1 con respecto a los valores basales. No se encontró ninguna diferencia entre las dosis diarias más altas y más bajas de DPB para los síntomas diurnos, retiros debidos a la exacerbación del asma, efectos colaterales orofaríngeos o medidas de la función hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS). No se encontró ninguna diferencia en el efecto economizador de prednisolona al comparar dosis altas y dosis bajas de DPB en pacientes dependientes de corticosteroides orales (CO).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: El DPB parece tener un efecto dosis-respuesta poco marcado en el asma crónica para un pequeño número de resultados de eficacia en el rango de dosis diarias de 400 mcg/d a 1600 mcg/d, aunque la importancia clínica de las mejoras proporcionadas por las dosis más altas es cuestionable.
El propionato de fluticasona (PF) inhalado es un corticosteroide inhalado relativamente nuevo para el tratamiento del asma.
OBJETIVOS:
1. Evaluar los resultados de eficacia y seguridad de la fluticasona inhalada en diferentes dosis diarias nominales para el tratamiento del asma crónica. 2. Evaluar la presencia de un efecto de respuesta relacionada con la dosis.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) (enero 2008).
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Los ensayos con asignación al azar en niños y adultos que comparaban la fluticasona en diferentes dosis diarias nominales para el tratamiento del asma crónica. Dos revisores evaluaron de manera independiente los artículos para su inclusión y en relación a su calidad metodológica.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:
Un autor de la revisión extrajo los datos. Un segundo revisor comprobó y verificó los datos. Se realizaron análisis cuantitativos con el uso del programa informático Review Manager.
RESULTADOS PRINCIPALES:
Cumplieron los criterios de inclusión 51 ensayos publicados y no publicados (con 55 comparaciones de grupos y 10 797 participantes). En los asmáticos con enfermedad leve a moderada que no usaban esteroides orales, el PF no presentó un efecto sobre el VEF1 relacionado con la dosis en las comparaciones de dosis menores (50 mcg, 100 mcg, 200 mcg y 400 a 500 mcg diarios). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre 400 a 500 mcg y 800 a 1 000 mcg y entre 50 a 100 y 800 a 1 000 mcg de PF. Cuando se comparó 200 mcg con 800 a 1 000 mcg diarios, el VEF1 mejoró cuatro a cinco veces. Cuando se compararon dosis bajas y moderadas y dosis bajas y altas de PF hubo una respuesta del FEM en relación con la dosis. No hubo pruebas de un efecto en relación con la dosis de los síntomas o el uso de agonista beta2 de rescate. La probabilidad de ronquera y de candidiasis oral fue significativamente mayor con las dosis mayores (800 a 1 000 µg/día). Las personas con asma dependiente de esteroides orales tratadas con PF (2000 µg/día) tuvieron significativamente más probabilidad de disminuir la prednisolona oral que los que recibieron 1 000 a 1 500 µg/día (odds ratio de Peto 2,8; IC del 95%: 1,3 a 6,3). La dosis más alta también permitió disminuir significativamente la dosis de prednisolona oral diaria comparada con 1 000 a 1 500 µg/día (DMP 2,0 mg/día, IC del 95%: 0,1 a 4,0 mg/día).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
No se encontraron pruebas de una pronunciada relación de la respuesta con la dosis sobre el VEF1 con dosis mayores de fluticasona. El número de estudios que contribuyeron a las medidas de resultado primarias fue bajo. Con cocientes de dosis de 1:2, hay diferencias estadísticamente significativas a favor de la dosis mayor del flujo máximo matinal en el rango de dosis baja. La repercusión clínica de estas diferencias está abierta a la interpretación. Los pacientes con enfermedad moderada logran niveles similares de control del asma con las dosis medias de fluticasona (400 a 500 µg/día) que con las dosis altas (800 a 1 000 µg/día). Realizar más trabajos en el asma grave ayudaría a confirmar que las dosis de PF por encima de 500 µg/día proporcionan mayor beneficio en este subgrupo que las dosis de alrededor de 200 µg/día. En los asmáticos dependientes de corticosteroides orales se puede lograr disminuir el requisito de usar prednisolona con PF 2 000 µg/día.
Pregunta de la revisión sistemática»Revisión sistemática de intervenciones
