ANTECEDENTES: La meningitis tuberculosa incapacita o mata a más de la mitad de las personas afectadas con la enfermedad. Estudios anteriores han sido demasiado pequeños para determinar si el tratamiento adyuvante con corticosteroides puede reducir el riesgo de invalidez o muerte entre los adultos con meningitis tuberculosa, y el efecto de la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es poco clara.
MÉTODOS: Se realizó un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en Vietnam en los pacientes mayores de 14 años de edad que tenía meningitis tuberculosa, con o sin infección por VIH, para determinar si el tratamiento adyuvante con dexametasona redujo el riesgo de muerte o discapacidad grave después de nueve meses de seguimiento. Se realizó análisis de subgrupos preespecificados y la intención de tratar los análisis.
RESULTADOS: Un total de 545 pacientes fueron asignados al azar a grupos que recibieron dexametasona (274 pacientes) o placebo (271 pacientes). Sólo 10 pacientes (1,8 por ciento) se habían perdido durante el seguimiento a los nueve meses de tratamiento. El tratamiento con dexametasona se asoció con un riesgo reducido de muerte (riesgo relativo, 0,69; intervalo de confianza del 95 por ciento, 0,52 a 0,92, P = 0,01). No se asoció con una reducción significativa en la proporción de pacientes con discapacidad grave (34 de 187 pacientes [18,2 por ciento] de los sobrevivientes en el grupo de dexametasona versus 22 de 159 pacientes [13,8 por ciento] en el grupo placebo, P = 0,27) o en la proporción de pacientes que habían murieron o estaban severamente discapacitados después de nueve meses (odds ratio, 0,81, y el 95 por ciento intervalo de confianza, 0,58 a 1,13; P = 0,22). El efecto del tratamiento fue consistente en todos los subgrupos que fueron definidos por enfermedad de grado de severidad (riesgo relativo de muerte estratificado, 0,68, IC 95 por ciento: 0,52 a 0,91; P = 0,007) y por el estado del VIH (riesgo relativo estratificada de muerte, 0,78; 95 por ciento intervalo de confianza, 0,59 a 1,04; P = 0,08). Significativamente menos eventos adversos graves se produjeron en el grupo de dexametasona que en el grupo placebo (26 de 274 pacientes frente a 45 de 271 pacientes, p = 0,02).
CONCLUSIONES: El tratamiento adyuvante con dexametasona mejora la supervivencia en pacientes mayores de 14 años de edad con meningitis tuberculosa, pero probablemente no es prevenir la discapacidad severa.
BACKGROUND: Dexamethasone has been shown to reduce mortality in patients with tuberculous meningitis but the long-term outcome of the disease is unknown.
METHODS: Vietnamese adults and adolescents with tuberculous meningitis recruited to a randomised, double-blind, placebo-controlled trial of adjunctive dexamethasone were followed-up at five years, to determine the effect of dexamethasone on long-term survival and neurological disability.
RESULTS: 545 patients were randomised to receive either dexamethasone (274 patients) or placebo (271 patients). 50 patients (9.2%) were lost to follow-up at five years. In all patients two-year survival, probabilities tended to be higher in the dexamethasone arm (0.63 versus 0.55; p = 0.07) but five-year survival rates were similar (0.54 versus 0.51, p = 0.51) in both groups. In patients with grade 1 TBM, but not with grade 2 or grade 3 TBM, the benefit of dexamethasone treatment tended to persist over time (five-year survival probabilities 0.69 versus 0.55, p = 0.07) but there was no conclusive evidence of treatment effect heterogeneity by TBM grade (p = 0.36). The dexamethasone group had a similar proportion of severely disabled patients among survivors at five years as the placebo group (17/128, 13.2% vs. 17/116, 14.7%) and there was no significant association between dexamethasone treatment and disability status at five years (p = 0.32).
CONCLUSIONS: Adjunctive dexamethasone appears to improve the probability of survival in patients with TBM, until at least two years of follow-up. We could not demonstrate a five-year survival benefit of dexamethasone treatment which may be confined to patients with grade 1 TBM.
TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov NCT01317654.
La meningitis tuberculosa incapacita o mata a más de la mitad de las personas afectadas con la enfermedad. Estudios anteriores han sido demasiado pequeños para determinar si el tratamiento adyuvante con corticosteroides puede reducir el riesgo de invalidez o muerte entre los adultos con meningitis tuberculosa, y el efecto de la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es poco clara.
MÉTODOS:
Se realizó un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en Vietnam en los pacientes mayores de 14 años de edad que tenía meningitis tuberculosa, con o sin infección por VIH, para determinar si el tratamiento adyuvante con dexametasona redujo el riesgo de muerte o discapacidad grave después de nueve meses de seguimiento. Se realizó análisis de subgrupos preespecificados y la intención de tratar los análisis.
RESULTADOS:
Un total de 545 pacientes fueron asignados al azar a grupos que recibieron dexametasona (274 pacientes) o placebo (271 pacientes). Sólo 10 pacientes (1,8 por ciento) se habían perdido durante el seguimiento a los nueve meses de tratamiento. El tratamiento con dexametasona se asoció con un riesgo reducido de muerte (riesgo relativo, 0,69; intervalo de confianza del 95 por ciento, 0,52 a 0,92, P = 0,01). No se asoció con una reducción significativa en la proporción de pacientes con discapacidad grave (34 de 187 pacientes [18,2 por ciento] de los sobrevivientes en el grupo de dexametasona versus 22 de 159 pacientes [13,8 por ciento] en el grupo placebo, P = 0,27) o en la proporción de pacientes que habían murieron o estaban severamente discapacitados después de nueve meses (odds ratio, 0,81, y el 95 por ciento intervalo de confianza, 0,58 a 1,13; P = 0,22). El efecto del tratamiento fue consistente en todos los subgrupos que fueron definidos por enfermedad de grado de severidad (riesgo relativo de muerte estratificado, 0,68, IC 95 por ciento: 0,52 a 0,91; P = 0,007) y por el estado del VIH (riesgo relativo estratificada de muerte, 0,78; 95 por ciento intervalo de confianza, 0,59 a 1,04; P = 0,08). Significativamente menos eventos adversos graves se produjeron en el grupo de dexametasona que en el grupo placebo (26 de 274 pacientes frente a 45 de 271 pacientes, p = 0,02).
CONCLUSIONES:
El tratamiento adyuvante con dexametasona mejora la supervivencia en pacientes mayores de 14 años de edad con meningitis tuberculosa, pero probablemente no es prevenir la discapacidad severa.
País»Viet Nam
Diseño del estudio»Ensayo controlado aleatorizado (ECA)
