ANTECEDENTES: El valor de la terapia de combinación intensiva en la artritis reumatoide temprana no está comprobada. En un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado (COBRA), que comparó la combinación de sulfasalazina (2 g / día), metotrexato (7,5 mg / semana), y prednisolona (inicialmente 60 mg / día, cónico en 6 pasos semanales 7,5 mg / día) con sulfasalazina solos. Métodos: 155 pacientes con artritis reumatoide temprana (mediana de duración de 4 meses) fueron asignados al azar el tratamiento combinado (76) o sulfasalazina solos (79). La prednisolona y metotrexato fueron cónica y se detuvo después de 28 y 40 semanas, respectivamente. Los resultados principales fueron el índice combinado (una puntuación de cambio ponderado de las cinco medidas de actividad de la enfermedad) y el de Sharp / Van der Heijde puntuación de daño radiológico en las manos y los pies. Independientes profesionales de la salud se evaluaron los resultados principales, sin el conocimiento de la asignación al tratamiento. RESULTADOS: En la semana 28, el índice promedio combinado fue de 1,4 (IC 95% 1,2-1,6) en el grupo de tratamiento combinado y 0,8 (0,6-1,0) en el grupo de sulfasalazina (p <0,0001). En este momento, 55 (72%) y 39 (49%) pacientes, respectivamente, se han mejorado de acuerdo a la American College of Rheumatology criterios. La diferencia clínica entre los grupos disminuye y ya no fue significativa después de la prednisolona fue detenido, y no hubo más cambios después de metotrexato fue detenido. A las 28 semanas, la puntuación de daño radiológico había aumentado en una media de 1 (rango 0-28) en el grupo con terapia combinada y 4 (0-44) en el grupo de sulfasalazina (p <0,0001). Los aumentos en la semana 56 (2 [0-43] frente a 6 [0-54], p = 0,004), y en la semana 80 (4 [0-80] versus 12 [0-72], p = 0,01) fueron también significativo. Un análisis más detallado sugiere que la terapia combinada de inmediato suprimió la progresión del daño, mientras que la sulfasalazina lo hizo menos eficaz y con un desfase de 6 a 12 meses. Hubo menos abandonos en el tratamiento combinado que el grupo de sulfasalazina (6 [8%] vs 23 [29%]), y que ocurrió más tarde. INTERPRETACIÓN: Este régimen de terapia combinada ofrece un control adicional sobre la enfermedad y por encima de la sulfasalazina solos que persiste durante un máximo de un año después de los corticosteroides se detuvo. Aunque los estudios de confirmación y seguimiento a largo plazo de hasta-se necesitan, este enfoque puede resultar útil en el tratamiento de la artritis reumatoide temprana.
OBJECTIVE: The Combinatietherapie Bij Reumatoide Artritis (COBRA) trial demonstrated that step-down combination therapy with prednisolone, methotrexate, and sulfasalazine (SSZ) was superior to SSZ monotherapy for suppressing disease activity and radiologic progression of rheumatoid arthritis (RA). The current study was conducted to investigate whether the benefits of COBRA therapy were sustained over time, and to determine which baseline factors could predict outcome.
METHODS: All patients had participated in the 56-week COBRA trial. During followup, they were seen by their own rheumatologists and were also assessed regularly by study nurses; no treatment protocol was specified. Disease activity, radiologic damage, and functional ability were the primary outcome domains. Two independent assessors scored radiographs in sequence according to the Sharp/van der Heijde method. Outcomes were analyzed by generalized estimating equations on the basis of intent-to-treat, starting with data obtained at the last visit of the COBRA trial (56 weeks after baseline).
RESULTS: At the beginning of followup, patients in the COBRA group had a significantly lower mean time-averaged 28-joint disease activity score (DAS28) and a significantly lower median radiologic damage (Sharp) score compared with those in the SSZ monotherapy group. The functional ability score (Health Assessment Questionnaire [HAQ]) was similar in both groups. During the 4-5 year followup period, the time-averaged DAS28 decreased 0.17 points per year in the SSZ group and 0.07 in the COBRA group. The Sharp progression rate was 8.6 points per year in the SSZ group and 5.6 in the COBRA group. After adjustment for differences in treatment and disease activity during followup, the between-group difference in the rate of radiologic progression was 3.7 points per year. The HAQ score did not change significantly over time. Independent baseline predictors of radiologic progression over time (apart from treatment allocation) were rheumatoid factor positivity, Sharp score, and DAS28.
CONCLUSION: An initial 6-month cycle of intensive combination treatment that includes high-dose corticosteroids results in sustained suppression of the rate of radiologic progression in patients with early RA, independent of subsequent antirheumatic therapy.
Background: COBRA (for 'COmbinatie therapie Bij Rheumatoide Artritis') combination therapy is effective for the treatment of rheumatoid arthritis (RA), but long-term safety is unknown. This study evaluates survival, comorbidities and joint damage in the original COBRA trial cohort. Methods: In the COBRA trial, 155 patients with early RA were treated with sulfasalazine (SSZ) monotherapy (SSZ group) or a combination of step-down prednisolone, methotrexate (MTX) and SSZ (COBRA group). The current 11-year follow-up study of the COBRA trial invited all original patients and performed protocollised scrutiny of clinical records, questionnaires, physical examination, laboratory and imaging tests. Results: In all, 152 out of 155 patients yielded at least partial data. After a mean of 11 years follow-up, 18 (12%) patients had died, 6 COBRA patients and 12 SSZ patients, HR 0.57 (95% CI 0.21 to 1.52). Treatment for hypertension was significantly more prevalent in the COBRA group (p=0.02) with similar trends for diabetes and cataract. Conversely, hypercholesterolaemia, cancer and infection showed a trend in favour of COBRA. Other comorbidities such as cardiovascular disease and fractures appeared in similar frequency. Radiographic findings suggest as a minimum sustained benefit for COBRA therapy, that is, difference in joint damage but similar subsequent progression rates after 5 years. Imputation to compensate for selective dropout suggests increasing benefit for COBRA, that is, difference in yearly progression rates similar to that seen in the first 5 years of follow-up. Conclusions: After 11 years, initial COBRA combination therapy resulted in numerically lower mortality and similar prevalence of comorbidity compared with initial SSZ monotherapy. In addition, lower progression of joint damage suggests long-term disease modification.
El valor de la terapia de combinación intensiva en la artritis reumatoide temprana no está comprobada. En un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado (COBRA), que comparó la combinación de sulfasalazina (2 g / día), metotrexato (7,5 mg / semana), y prednisolona (inicialmente 60 mg / día, cónico en 6 pasos semanales 7,5 mg / día) con sulfasalazina solos. Métodos: 155 pacientes con artritis reumatoide temprana (mediana de duración de 4 meses) fueron asignados al azar el tratamiento combinado (76) o sulfasalazina solos (79). La prednisolona y metotrexato fueron cónica y se detuvo después de 28 y 40 semanas, respectivamente. Los resultados principales fueron el índice combinado (una puntuación de cambio ponderado de las cinco medidas de actividad de la enfermedad) y el de Sharp / Van der Heijde puntuación de daño radiológico en las manos y los pies. Independientes profesionales de la salud se evaluaron los resultados principales, sin el conocimiento de la asignación al tratamiento.
RESULTADOS:
En la semana 28, el índice promedio combinado fue de 1,4 (IC 95% 1,2-1,6) en el grupo de tratamiento combinado y 0,8 (0,6-1,0) en el grupo de sulfasalazina (p <0,0001). En este momento, 55 (72%) y 39 (49%) pacientes, respectivamente, se han mejorado de acuerdo a la American College of Rheumatology criterios. La diferencia clínica entre los grupos disminuye y ya no fue significativa después de la prednisolona fue detenido, y no hubo más cambios después de metotrexato fue detenido. A las 28 semanas, la puntuación de daño radiológico había aumentado en una media de 1 (rango 0-28) en el grupo con terapia combinada y 4 (0-44) en el grupo de sulfasalazina (p <0,0001). Los aumentos en la semana 56 (2 [0-43] frente a 6 [0-54], p = 0,004), y en la semana 80 (4 [0-80] versus 12 [0-72], p = 0,01) fueron también significativo. Un análisis más detallado sugiere que la terapia combinada de inmediato suprimió la progresión del daño, mientras que la sulfasalazina lo hizo menos eficaz y con un desfase de 6 a 12 meses. Hubo menos abandonos en el tratamiento combinado que el grupo de sulfasalazina (6 [8%] vs 23 [29%]), y que ocurrió más tarde.
INTERPRETACIÓN:
Este régimen de terapia combinada ofrece un control adicional sobre la enfermedad y por encima de la sulfasalazina solos que persiste durante un máximo de un año después de los corticosteroides se detuvo. Aunque los estudios de confirmación y seguimiento a largo plazo de hasta-se necesitan, este enfoque puede resultar útil en el tratamiento de la artritis reumatoide temprana.
Diseño del estudio»Ensayo controlado aleatorizado (ECA)
