BACKGROUND: Low molecular weight heparins (LMWHs) have been shown to be effective and safe in preventing venous thromboembolism (VTE). They may also be effective for the initial treatment of VTE. This is the third update of the Cochrane Review first published in 1999.
OBJECTIVES: To evaluate the efficacy and safety of fixed dose subcutaneous low molecular weight heparin compared to adjusted dose unfractionated heparin (intravenous or subcutaneous) for the initial treatment of people with venous thromboembolism (acute deep venous thrombosis or pulmonary embolism).
SEARCH METHODS: For this update the Cochrane Vascular Information Specialist (CIS) searched the Cochrane Vascular Specialised Register (15 September 2016). In addition the CIS searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 8) in the Cochrane Library (searched 15 September 2016) and trials' registries.
SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials comparing fixed dose subcutaneous LMWH with adjusted dose intravenous or subcutaneous unfractionated heparin (UFH) in people with VTE.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently selected trials for inclusion, assessed for quality and extracted data.
MAIN RESULTS: Six studies were added to this update resulting in a total of 29 included studies (n = 10,390). The quality of the studies was downgraded as there was a risk of bias in some individual studies relating to risk of attrition and reporting bias; in addition several studies did not adequately report on the randomisation methods used nor on how the treatment allocation was concealed.During the initial treatment period, the incidence of recurrent venous thromboembolic events was lower in participants treated with LMWH than in participants treated with UFH (Peto odds ratio (OR) 0.69, 95% confidence intervals (CI) 0.49 to 0.98; 6238 participants; 18 studies; P = 0.04; moderate-quality evidence). After a follow-up of three months, the period in most of the studies for which oral anticoagulant therapy was given, the incidence of recurrent VTE was lower in participants treated with LMWH than in participants with UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.56 to 0.90; 6661 participants; 16 studies; P = 0.005; moderate-quality evidence). Furthermore, at the end of follow-up, LMWH was associated with a lower rate of recurrent VTE than UFH (Peto OR 0.72, 95% CI 0.59 to 0.88; 9489 participants; 22 studies; P = 0.001; moderate-quality evidence). LMWH was also associated with a reduction in thrombus size compared to UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.61 to 0.82; 2909 participants; 16 studies; P < 0.00001; low-quality evidence), but there was moderate heterogeneity (I² = 56%). Major haemorrhages occurred less frequently in participants treated with LMWH than in those treated with UFH (Peto OR 0.69, 95% CI 0.50 to 0.95; 8780 participants; 25 studies; P = 0.02; moderate-quality evidence). There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (Peto OR 0.84, 95% CI 0.70 to 1.01; 9663 participants; 24 studies; P = 0.07; moderate-quality evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS: This review presents moderate-quality evidence that fixed dose LMWH reduced the incidence of recurrent thrombotic complications and occurrence of major haemorrhage during initial treatment; and low-quality evidence that fixed dose LMWH reduced thrombus size when compared to UFH for the initial treatment of VTE. There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (moderate-quality evidence). The quality of the evidence was assessed using GRADE criteria and downgraded due to concerns over risk of bias in individual trials together with a lack of reporting on the randomisation and concealment of treatment allocation methods used. The quality of the evidence for reduction of thrombus size was further downgraded because of heterogeneity between studies.
CONTEXTE: ajustement de la dose ou de la surveillance en laboratoire de faible poids moléculaire d'héparine (HBPM) est généralement recommandée pour les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <ou = 30 ml / min), mais la base de cette recommandation n'est pas claire.
OBJECTIF: Pour comparer les niveaux d'anti-Xa de l'héparine et le risque de saignement majeur dans HBPM chez les patients traités avec une clairance de la créatinine de 30 mL / min ou moins par rapport à ceux avec une clairance de la créatinine supérieure à 30 ml / min en utilisant la norme ajustée au poids thérapeutique doses, les doses de façon empirique ajustés, ou à des doses prophylactiques de l'HBPM.
SOURCES DES DONNÉES: bases de données électroniques (Medline, Embase et la Cochrane Library) recherché à Décembre 2005 avec aucune restriction de langue. Les auteurs ont également cherché des listes de référence et contacté des experts.
SÉLECTION DES ÉTUDES: observation ou sous-groupes d'études randomisées qui comprenaient non-dépendants de la dialyse des patients présentant divers degrés de la fonction rénale qui ont été traités par HBPM et rapporté clairance de la créatinine et d'anti-Xa ou de saignement majeur.
EXTRACTION DE DONNÉES: Deux réviseurs indépendants ont sélectionné les études et extrait les données sur les caractéristiques des patients, la fonction rénale, le traitement par HBPM, anti-Xa niveaux, et les saignements majeurs. Le odd ratio global de saignement majeur chez les patients avec une clairance de la créatinine de 30 mL / min ou moins a été calculé en utilisant la méthode de Peto.
SYNTHÈSE DES DONNÉES: Dix-huit études utilisant des préparations de 3 HBPM (énoxaparine 15 études utilisant, 2 en utilisant la tinzaparine, et 1 en utilisant la daltéparine) ont été inclus. Les pics anti-Xa mesurée niveaux 4 heures après une injection sous-cutanée étaient statistiquement significativement plus élevé chez les patients avec une clairance de la créatinine de 30 mL / min ou moins par rapport à ceux avec une clairance de la créatinine supérieure à 30 mL / min dans les études qui ont utilisé une dose thérapeutique standard de l'énoxaparine (4 études), mais pas dans les études de dose ajustée empiriquement l'énoxaparine (3 études). Les données étaient insuffisantes pour évaluer la relation entre anti-Xa et la fonction rénale pour des doses prophylactiques de doses thérapeutiques de l'énoxaparine et la tinzaparine ou daltéparine. Dans 12 études portant sur 4971 patients, HBPM a été associé à une augmentation statistiquement significative du risque de saignement majeur chez les patients avec une clairance de la créatinine de 30 mL / min ou moins, comparativement à ceux ayant un clairance de la créatinine supérieure à 30 mL / min (5,0% vs 2,4%; odds ratio, 2,25 [IC à 95%, 1.19 à 4.27], p = 0,013). Lors de l'analyse selon la préparation d'HBPM, saignement majeur a été augmenté quand une dose thérapeutique standard de l'énoxaparine a été utilisé (8,3% vs 2,4%; odds ratio, 3,88 [IC, 1,78 à 8,45]), mais ne peut être augmenté lorsque l'empirique ajusté la dose de l'énoxaparine est utilisée (0,9% vs 1,9%; odds ratio, 0,58 [IC, 0,09 à 3,78], p = 0,23 pour l'hétérogénéité). Il y avait des études insuffisantes pour évaluer le risque de saignement majeur avec la tinzaparine, daltéparine, et des doses prophylactiques de l'énoxaparine.
RESTRICTIONS: Les données pour la tinzaparine et la daltéparine ont été limités. Les données sont l'observation, et le potentiel de confusion ne peut être exclue.
CONCLUSIONS: non-dépendants de la dialyse des patients avec une clairance de la créatinine de 30 mL / min ou moins qui sont traitées par des doses thérapeutiques de l'énoxaparine ont des niveaux élevés d'anti-Xa et un risque accru de saignement majeur. Ajustement de la dose empirique de l'énoxaparine peuvent réduire le risque de saignement et le fond d'évaluation supplémentaire. Aucune conclusion ne peut être faite concernant les HBPM autres.
CONTEXTE: Les 2 approches fondamentales pour la gestion de la fibrillation auriculaire (FA) sont le rétablissement et le maintien du rythme sinusal (contrôle du rythme) et la fréquence ventriculaire avec des agents de contrôle nœud auriculo-ventriculaire de blocage (contrôle de débit). Nous avons effectué une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés comparant ces stratégies chez les patients atteints de FA d'ajouter des précisions sur les mérites relatifs de ces deux stratégies sur le risque de mortalité toutes causes confondues et d'évaluer la cohérence des résultats entre les essais. MÉTHODES: Nous avons effectué une recherche documentaire dans MEDLINE (1966 à mai 2003), le registre Cochrane Controlled Trial (premier trimestre de 2003), et International Pharmaceutical Abstracts (1970 à mai 2003). Essais admissibles étaient randomisés comparant le rythme et les stratégies pharmacologiques de contrôle de débit comme traitement de première ligne chez des patients atteints de FA. RÉSULTATS: Cinq essais ont été identifiés qui comprenait un total de 5,239 patients atteints de FA persistante ou AF qui a été considérés comme susceptibles d'être récurrente. Aucune différence significative n'a été observée entre le taux et les groupes de contrôle du rythme ce qui concerne la mortalité toutes causes, même si une tendance forte en faveur d'une approche de contrôle de débit a été observée (13,0% vs 14,6%; odds ratio, 0,87; intervalle de confiance à 95%, 0,74 -1,02, p = .09). Aucune hétérogénéité apparente entre les essais (valeur Q = 2,97, p = 0,56). CONCLUSIONS: Chez les patients atteints de FA persistante ou avec AF qui est susceptible d'être récurrent, une stratégie de contrôle de la fréquence ventriculaire, en combinaison avec l'anticoagulation chez les patients appropriés, semble être au moins équivalente à une stratégie de maintien du rythme sinusal en utilisant actuellement disponibles antiarythmique médicaments dans la prévention de résultats cliniques.
Low molecular weight heparins (LMWHs) have been shown to be effective and safe in preventing venous thromboembolism (VTE). They may also be effective for the initial treatment of VTE. This is the third update of the Cochrane Review first published in 1999.
OBJECTIVES:
To evaluate the efficacy and safety of fixed dose subcutaneous low molecular weight heparin compared to adjusted dose unfractionated heparin (intravenous or subcutaneous) for the initial treatment of people with venous thromboembolism (acute deep venous thrombosis or pulmonary embolism).
SEARCH METHODS:
For this update the Cochrane Vascular Information Specialist (CIS) searched the Cochrane Vascular Specialised Register (15 September 2016). In addition the CIS searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 8) in the Cochrane Library (searched 15 September 2016) and trials' registries.
SELECTION CRITERIA:
Randomised controlled trials comparing fixed dose subcutaneous LMWH with adjusted dose intravenous or subcutaneous unfractionated heparin (UFH) in people with VTE.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two review authors independently selected trials for inclusion, assessed for quality and extracted data.
MAIN RESULTS:
Six studies were added to this update resulting in a total of 29 included studies (n = 10,390). The quality of the studies was downgraded as there was a risk of bias in some individual studies relating to risk of attrition and reporting bias; in addition several studies did not adequately report on the randomisation methods used nor on how the treatment allocation was concealed.During the initial treatment period, the incidence of recurrent venous thromboembolic events was lower in participants treated with LMWH than in participants treated with UFH (Peto odds ratio (OR) 0.69, 95% confidence intervals (CI) 0.49 to 0.98; 6238 participants; 18 studies; P = 0.04; moderate-quality evidence). After a follow-up of three months, the period in most of the studies for which oral anticoagulant therapy was given, the incidence of recurrent VTE was lower in participants treated with LMWH than in participants with UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.56 to 0.90; 6661 participants; 16 studies; P = 0.005; moderate-quality evidence). Furthermore, at the end of follow-up, LMWH was associated with a lower rate of recurrent VTE than UFH (Peto OR 0.72, 95% CI 0.59 to 0.88; 9489 participants; 22 studies; P = 0.001; moderate-quality evidence). LMWH was also associated with a reduction in thrombus size compared to UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.61 to 0.82; 2909 participants; 16 studies; P < 0.00001; low-quality evidence), but there was moderate heterogeneity (I² = 56%). Major haemorrhages occurred less frequently in participants treated with LMWH than in those treated with UFH (Peto OR 0.69, 95% CI 0.50 to 0.95; 8780 participants; 25 studies; P = 0.02; moderate-quality evidence). There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (Peto OR 0.84, 95% CI 0.70 to 1.01; 9663 participants; 24 studies; P = 0.07; moderate-quality evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS:
This review presents moderate-quality evidence that fixed dose LMWH reduced the incidence of recurrent thrombotic complications and occurrence of major haemorrhage during initial treatment; and low-quality evidence that fixed dose LMWH reduced thrombus size when compared to UFH for the initial treatment of VTE. There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (moderate-quality evidence). The quality of the evidence was assessed using GRADE criteria and downgraded due to concerns over risk of bias in individual trials together with a lack of reporting on the randomisation and concealment of treatment allocation methods used. The quality of the evidence for reduction of thrombus size was further downgraded because of heterogeneity between studies.
Systematic Review Question»Systematic review of interventions
