BACKGROUND: Acute pulmonary embolism (PE) may be rapidly fatal if not diagnosed and treated. IV heparin reduces mortality and recurrence of PE, but the relationship between survival and timing of anticoagulation has not been extensively studied.
METHODS: We studied 400 consecutive patients in the ED diagnosed with acute PE by CT scan angiography and treated in the hospital with IV unfractionated heparin from 2002 to 2005. Patients received heparin either in the ED or after admission. Time from ED arrival to therapeutic activated partial thromboplastin time (aPTT) was calculated. Outcomes included in-hospital and 30-day mortality, hospital and ICU lengths of stay, hemorrhagic events on heparin, and recurrent venous thromboembolism within 90 days.
RESULTS: In-hospital and 30-day mortality rates were 3.0% and 7.7%, respectively. Patients who received heparin in the ED had lower in-hospital (1.4% vs 6.7%; P = .009) and 30-day (4.4% vs 15.3%; P < .001) mortality rates as compared with patients given heparin after admission. Patients who achieved a therapeutic aPTT within 24 h had lower in-hospital (1.5% vs 5.6%; P = .093) and 30-day (5.6% vs 14.8%; P = .037) mortality rates as compared with patients who achieved a therapeutic aPTT after 24 h. In multiple logistic regression models, receiving heparin in the ED remained predictive of reduced mortality, and ICU admission remained predictive of increased mortality.
CONCLUSIONS: We report an association between early anticoagulation and reduced mortality for patients with acute PE. We advocate further study with regard to comorbidities to assess the usefulness of modifications to hospital protocols.
CONTEXTE: Les événements thromboemboliques veineux (ETEV) sont une morbidité et la mortalité préoccupation pour les patients subissant une chirurgie bariatrique par laparoscopie. Bien que la thromboprophylaxie est recommandée dans la chirurgie bariatrique, les données relatives à la surveillance et de dosage approprié de faible poids moléculaire d'héparine sont limitées. Énoxaparine doses prophylactiques allant de 30 à 60 mg toutes les 12 h ont été utilisés pour cette population. Les auteurs ont supposé que des doses plus élevées énoxaparine prophylactiques (60 mg) donnerait plus appropriées héparine antifacteur Xa (anti-Xa) concentrations plus élevées que la posologie de 40 mg pour les patients de chirurgie bariatrique. MÉTHODES: Les patients subissant une chirurgie laparoscopique bariatrique par deux chirurgiens au cours d'une période de 5 mois dans un établissement a reçu enoxaprin 40 ou 60 mg toutes les 12 h. Anti-Xa ont été obtenues 4 h après les première et troisième doses. Niveaux thérapeutiques ont été définis comme de 0,18 à 0,44 U / ml. Couplé et non appariés t-tests et tests du chi carré ont été utilisés pour l'analyse statistique, le cas échéant. RÉSULTATS: La première dose moyenne anti-Xa concentration était 0,173 U / ml dans le groupe 40-mg et 0,261 U / ml dans le groupe 60-mg (p <0,005), comparativement à la troisième dose-dire anti-Xa de 0,21 et 0,43 U / ml, respectivement (p <0,001). Après la troisième dose d'énoxaparine, le pourcentage de patients avec des concentrations anti-Xa qui sont restés sous-thérapeutique a montré une différence statistiquement significative: 44% dans le groupe 40-mg versus 0% dans le groupe 60-mg (p = 0,02). Toutefois, aucune suprathérapeutiques anti-Xa concentrations ont été observées dans le groupe 40-mg, tandis que 57% des niveaux de troisième dose dans le groupe 60-mg étaient supratheraputic. La plus haute anti-Xa niveau était de 0,54 U / ml, mais aucun des patients atteints de ce niveau ont connu des épisodes hémorragiques. CONCLUSIONS: énoxaparine de 60 mg toutes les 12 h était supérieure à la dose de 40 mg toutes les 12 h dans la réalisation de thérapeutiques anti-Xa et en évitant les concentrations sous-thérapeutiques d'anti-Xa. Toutefois, le groupe de 60 mg avait un certain nombre de niveaux suprathérapeutiques. Les études futures évaluant la relation entre les concentrations anti-Xa et les résultats avec un plus grand nombre de patients obèses morbides sont nécessaires.
CONTEXTE: L'utilisation de faible poids moléculaire héparines est évitée chez les patients atteints d'insuffisance rénale en raison de préoccupations au sujet d'un effet anticoagulant excessif et a augmenté le risque de saignement. Pour contester ce postulat, nous avons évalué si la thrombose veineuse profonde (TVP) avec la prophylaxie de la daltéparine sodique confère un effet anticoagulant excessive chez les patients gravement malades atteints d'insuffisance rénale sévère. MÉTHODES: Nous avons mené une étude multicentrique à un seul bras essai clinique de prophylaxie contre la TVP avec daltéparine sodique, 5000 UI une fois par jour chez les patients gravement malades avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL / min (pour convertir en millilitres par seconde, il faut multiplier par 0,0167). Bioaccumulation a été définie par un creux anti-Xa niveau supérieur à 0,40 UI / ml, mesurée deux fois par semaine. Les propriétés pharmacodynamiques de la daltéparine ont été évalués par série d'anti-Xa mesurée aux jours 3, 10, et 17. RÉSULTATS: Nous avons recruté 156 patients avec une clairance de la créatinine moyenne (SD) de 18,9 (6,5) mL / min, 18 ont été exclus parce qu'ils sont morts ou ont été libérés avant l'essai (n = 3) ou ont présenté une TVP répandue (n = 15). Sur 138 patients inclus, la médiane (intervalle interquartile [IQR]) la durée d'exposition daltéparine était de 7 (4-12) jours. En 120 patients ayant eu au moins 1 cuve anti-Xa niveau (427 mesures au total), aucun patient n'a eu de bioaccumulation (0%, intervalle de confiance 95% [IC]: 0% -3,0%); l'anti-médiane auge (IQR) niveau Xa était indétectable (<0,10 UI / mL [<0,10 à <0,10 UI / mL]). Basé sur des mesures en série de pointe d'anti-Xa étaient 0,29 à 0,34 niveaux UI / mL et le creux étaient inférieurs à 0,06 UI / mL. La thrombose veineuse profonde survenue chez 7 des 138 malades (5,1%, IC 95%, 2,5% -10,1%); les saignements majeurs chez 10 patients (7,2%, IC 95%, 4,0% -12,8%), le tout avec cuvette anti- Xa de 0,18 UI / mL ou moins. CONCLUSION: Dans patients gravement malades atteints d'insuffisance rénale sévère, prophylaxie contre la TVP avec daltéparine sodique, 5000 UI une fois par jour, n'est pas associée à un effet anticoagulant excessif dû à la bioaccumulation de drogue et est peu susceptible de contribuer à une hémorragie. Enregistrement de l'essai: clinicaltrials.gov Identifier: NCT00138099.
CONTEXTE: L'excès de poids est un facteur de risque pour une maladie thromboembolique veineuse en premier. L'impact de l'excès de poids sur le risque de thrombose veineuse récidivante est incertain. MÉTHODES: Nous avons étudié 1107 patients pour une moyenne de 46 mois après une thromboembolie veineuse non provoquée d'abord et l'arrêt du traitement anticoagulant. Ont été exclus les patients enceintes, celles qui exigent à long terme de traitement antithrombotique, et ceux qui ont eu une thrombose précédente ou secondaire, naturel carence en inhibiteur de la coagulation, anticoagulant lupique, ou le cancer. Notre point de fin de l'étude était symptomatique la maladie thromboembolique veineuse récidivante. Résultats: Un total de 168 patients ont eu une thromboembolie veineuse récidivante. Moyenne (SD) l'indice de masse corporelle (IMC) (calculé comme le poids en kilogrammes divisé par la taille en mètres au carré) était significativement plus élevée chez les patients ayant une récidive que chez ceux sans récidive: 28,5 (6,0) vs 26,9 (5,0) (P = .01 ). La relation entre l'excès de poids et la récurrence est linéaire, le rapport de risque ajusté pour chaque hausse de 1 point de l'IMC était 1.044 (intervalle de confiance à 95% [IC], de 1,013 à 1,076) (P <.001). Quatre ans après l'arrêt du traitement anticoagulant, la probabilité de récidive était de 9,3% (IC à 95%, 6,0% -12,7%) chez les patients de poids normal et de 16,7% (IC à 95%, 11,0% -22,3%) et 17,5% (95 % CI, 13,0% -22,0%) chez les patients en surpoids ou obèses, respectivement. Comparativement aux patients de poids normal, le taux de risque de récidive ajustés pour l'âge, le sexe, facteur V Leiden, mutation G20210A de la prothrombine, les niveaux élevés de facteur VIII, et le type d'événement thrombo-embolique veineuse initiale était de 1,3 (IC à 95%, de 0.9 à 1.9) ( P = 0,20) chez les patients en surpoids et 1,6 (IC à 95%, 1,1-2,4) (P = 0,02) chez les personnes obèses. Le risque attribuable dans la population correspondant à l'excès de poids était de 26,8% (IC à 95%, 5,3% -48,2%). CONCLUSION: L'excès de poids est un facteur de risque de thrombo-embolie veineuse récidivante.
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) s'accumuler chez les patients atteints d'insuffisance rénale. Comme cette accumulation dépend de la longueur de la chaîne d'héparine et l'élimination ultérieure reticulo-endothelial/renal, HBPM peuvent avoir différents profils pharmacodynamiques. L'objectif principal était d'examiner si un effet d'accumulation de deux HBPM, l'énoxaparine et tinzaparine, survenu après l'administration répétée d'une dose prophylactique plus de huit jours chez les patients âgés (âge> 75 ans) ayant une clairance de la créatinine comprise entre 20 et 50 ml / min et le corps poids <65 kg. Les patients ont été ouvertement divisés aléatoirement en deux groupes (énoxaparine 4000 UI ou tinzaparine 4500 UI une fois par jour). Anti-Xa a été mesurée au jour 1 et jour 8. Des échantillons de sang ont été prélevés à 0, 2, 4, 5, 6, 9, 12, 16 et 24 heures. Le critère principal était le facteur d'accumulation calculée comme le rapport entre l'activité anti-Xa maximale le jour 1 et jour 8. Cinquante-cinq patients ont été inclus (âge moyen: 87,9 + / - 5,5). La clairance de la créatinine était de 34,7 + / - 11,4 ml / min, le poids corporel était de 52,3 + / - 8,6 kg. Le facteur d'accumulation défini n'était pas significatif pour la tinzaparine (1,05, p = 0,29) alors qu'elle était significativement amélioré pour l'énoxaparine (1,22, p <0,0001). Dans cette étude pharmacodynamique effectuée chez les patients âgés atteints d'insuffisance rénale, un effet statistiquement significatif n'a été observé d'accumulation après huit jours de traitement prophylactique par énoxaparine, mais pas avec la tinzaparine, qui sont deux HBPM avec des longueurs de chaîne différentes. Les essais basés sur des points fin cliniques devraient être menées afin d'évaluer la pertinence clinique de ces observations.
CONTEXTE: Lors de l'héparine non fractionnée est utilisé pour traiter la maladie thromboembolique veineuse aiguë, il est habituellement administrée par perfusion intraveineuse avec surveillance de la coagulation, ce qui nécessite une hospitalisation. Toutefois, administration sous-cutanée de doses fixes, ajustée au poids, l'héparine non fractionnée peut être adapté pour les patients hospitalisés et le traitement ambulatoire de la maladie thromboembolique veineuse. OBJECTIF: Déterminer si à dose fixe, ajustée au poids, sous-cutanée d'héparine non fractionnée est aussi efficace et sûre aussi bas poids moléculaire héparine pour le traitement de la thromboembolie veineuse. Schéma, environnement et patients Essai randomisé, en ouvert, arbitre aveugle essai de non infériorité, de 708 patients âgés de 18 ans ou plus avec la thromboembolie veineuse aiguë à partir de 6 affiliés à une université centres cliniques au Canada et en Nouvelle-Zélande a mené à partir de Septembre 1998 à Février 2004 . Parmi les patients randomisés, 11 ont ensuite été exclus de l'analyse de l'efficacité et 8 de l'analyse de la sécurité. INTERVENTIONS: l'héparine non fractionnée a été administré par voie sous cutanée à une dose initiale de 333 U / kg, suivie par une dose fixe de 250 U / kg toutes les 12 heures (n = 345). Faible poids moléculaire d'héparine (daltéparine ou énoxaparine) a été administré par voie sous cutanée à la dose de 100 UI / kg toutes les 12 heures (n = 352). Les deux traitements peuvent être administrés à l'hôpital et les deux étaient engagés avec 3 mois de traitement par la warfarine. Principaux critères de jugement: la maladie thromboembolique veineuse récidivante dans les 3 mois et les saignements majeurs dans les 10 jours suivant la randomisation. RÉSULTATS: thromboembolie veineuse récurrente s'est produite chez 13 patients dans le groupe héparine non fractionnée (3,8%) par rapport à 12 patients dans le groupe héparine de bas poids moléculaire (3,4%; différence absolue, de 0,4%, intervalle de confiance de 95%, -2,6% à 3,3%). Les saignements majeurs au cours des 10 premiers jours de traitement chez 4 patients dans le groupe héparine non fractionnée (1,1%) comparativement à 5 patients dans le bas poids moléculaire groupe héparine (1,4%; différence absolue, -0,3%, intervalle de confiance de 95% , -2,3% à 1,7%). Le traitement a été administré entièrement sorti de l'hôpital dans 72% du groupe héparine non fractionnée et 68% du groupe héparine de bas poids moléculaire. CONCLUSION: à dose fixe sous-cutanée d'héparine non fractionnée est aussi efficace et sûre aussi bas poids moléculaire héparine chez les patients souffrant de thromboembolie veineuse aiguë et est adapté pour un traitement ambulatoire. Enregistrement de l'essai: clinicaltrials.gov Identifier: NCT00182403.
OBJECTIF: thromboprophylaxie à faible poids moléculaire d'héparine (HBPM) peut être plus efficace que l'héparine non fractionnée, mais aussi plus susceptibles de bioaccumulation et potentiellement provoquer des saignements chez les patients atteints d'insuffisance rénale. Les objectifs de cette étude étaient d'évaluer, parmi les patients médico-chirurgicaux dans l'unité de soins intensifs recevant la daltéparine 5000 UI par jour pour la thromboprophylaxie (1) la relation entre la dysfonction rénale et de la bioaccumulation tel que mesuré par HBPM creux d'anti-Xa, (2) la relation entre la dysfonction rénale et risque de saignement, telle que mesurée par un marqueur de substitution (de pointe d'anti-Xa), et (3) la relation entre anti-Xa, les événements hémorragiques et thrombotiques. MATERIELS ET METHODES: Dans cette étude de cohorte prospective monocentrique, nous avons recruté des patients de 18 ans ou plus, devrait rester 72 heures ou plus, et avec une clearance de la créatinine 30 ml / min ou plus à l'admission unité des soins intensifs. Nous avons administré 5000 UI de daltéparine voie sous-cutanée chaque jour. La phase principale 1 objectif était de détecter la bioaccumulation de la daltéparine par mesure minimales anti-Xa (22-23 heures après la daltéparine). La phase principale 2 objectif était d'examiner la relation entre la dysfonction rénale et de pointe d'anti-Xa (4 heures après la daltéparine). Nous avons enregistré les événements quotidiens clairance de la créatinine et le saignement et thrombotiques, aveuglés d'anti-Xa. RÉSULTATS: Nous avons recruté 19 patients âgés de 62,7 (13,2) ans avec un score APACHE II de 23,5 (9,4). Nous avons mesuré creux d'anti-Xa sur 185 reprises chez 19 patients; nous avons mesuré des pics anti-Xa sur 113 reprises chez 11 patients. Nous avons identifié une absence de bioaccumulation des HBPM dans cette étude, tel que détecté par auge anti-Xa. La plupart de pointe d'anti-Xa étaient dans la gamme classique prophylactique. CONCLUSIONS: Lorsqu'il est administré à des doses prophylactiques aux patients gravement malades avec un large éventail de clairance de la créatinine calculée, nous n'avons trouvé aucune preuve de la bioaccumulation de la daltéparine. Si la daltéparine ne montre pas de bioaccumulation, il peut être un agent alternative intéressante pour la thromboprophylaxie.
Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is caused by platelet-activating IgG antibodies that recognize platelet factor 4 (PF4) bound to heparin. Immunogenicity of heparins differs in that unfractionated heparin (UFH) induces more anti-PF4/heparin antibodies than low-molecular-weight heparin (LMWH) and UFH also causes more HIT. Fondaparinux, a synthetic anticoagulant modeled after the antithrombin-binding pentasaccharide, is believed to be nonimmunogenic. We tested 2726 patients for anti-PF4/heparin antibodies after they were randomized to receive antithrombotic prophylaxis with fondaparinux or LMWH (enoxaparin) following hip or knee surgery. We also evaluated in vitro cross-reactivity of the IgG antibodies generated against PF4 in the presence of UFH, LMWH, danaparoid, or fondaparinux. We found that anti-PF4/heparin antibodies were generated at similar frequencies in patients treated with fondaparinux or enoxaparin. Although antibodies reacted equally well in vitro against PF4/UFH and PF4/LMWH, and sometimes weakly against PF4/danaparoid, none reacted against PF4/fondaparinux, including even those sera obtained from patients who formed antibodies during fondaparinux treatment. At high concentrations, however, fondaparinux inhibited binding of HIT antibodies to PF4/polysaccharide, indicating that PF4/fondaparinux interactions occur. No patient developed HIT. We conclude that despite similar immunogenicity of fondaparinux and LMWH, PF4/fondaparinux, but not PF4/LMWH, is recognized poorly by the antibodies generated, suggesting that the risk of HIT with fondaparinux likely is very low.
CONTEXTE: Peu de rapports ont abordé la valeur de l'héparine non fractionnée (HNF) ou à faible poids moléculaire d'héparine dans le traitement de l'ensemble des patients atteints de la maladie thromboembolique veineuse (TEV), y compris les récidives de MTEV et l'embolie pulmonaire. MÉTHODES: Dans un essai multicentrique, ouvert clinique, 720 patients consécutifs ayant un ETEV symptomatique aiguë, y compris 119 patients noncritically malades (16,5%) présentant une embolie pulmonaire et 102 (14,2%) ayant un ETEV et récurrentes, ont été assignés au hasard à un traitement par voie sous-cutanée HNF avec une dose ajustée par temps de céphaline activé au moyen d'un algorithme basé sur le poids (précédée par une dose de charge intraveineuse), ou à dose fixe (ajusté seulement poids) sous-cutanée nadroparine calcique. Un traitement anticoagulant par voie orale a été lancé de façon concomitante et continue pendant au moins 3 mois. Nous avons enregistré l'incidence des saignements majeurs au cours du traitement initial et que l'héparine de TEV récurrente et la mort pendant 3 mois de suivi. Résultats: Quinze (4,2%) des 360 patients assignés à l'HNF eu récurrentes d'événements thromboemboliques, comparativement à 14 (3,9%) des 360 patients assignés à la nadroparine (différence absolue entre les taux, 0,3%, intervalle de confiance de 95%, -2,5 % à 3,1%). Quatre patients assignés à l'HNF (1,1%) et 3 patients assignés à la nadroparine (0,8%) ont eu des épisodes de saignements majeurs (différence absolue entre les taux, de 0,3%, intervalle de confiance de 95%, -1,2% à 1,7%). La mortalité globale a été de 3,3% dans chaque groupe. CONCLUSIONS: sous-cutanée HNF avec une dose ajustée par temps de céphaline activé au moyen d'un algorithme basé sur le poids est aussi efficace et sûre que la nadroparine à dose fixe pour le traitement initial des patients atteints de MTEV, y compris ceux avec une embolie pulmonaire et de récidive.
Acute pulmonary embolism (PE) may be rapidly fatal if not diagnosed and treated. IV heparin reduces mortality and recurrence of PE, but the relationship between survival and timing of anticoagulation has not been extensively studied.
METHODS:
We studied 400 consecutive patients in the ED diagnosed with acute PE by CT scan angiography and treated in the hospital with IV unfractionated heparin from 2002 to 2005. Patients received heparin either in the ED or after admission. Time from ED arrival to therapeutic activated partial thromboplastin time (aPTT) was calculated. Outcomes included in-hospital and 30-day mortality, hospital and ICU lengths of stay, hemorrhagic events on heparin, and recurrent venous thromboembolism within 90 days.
RESULTS:
In-hospital and 30-day mortality rates were 3.0% and 7.7%, respectively. Patients who received heparin in the ED had lower in-hospital (1.4% vs 6.7%; P = .009) and 30-day (4.4% vs 15.3%; P < .001) mortality rates as compared with patients given heparin after admission. Patients who achieved a therapeutic aPTT within 24 h had lower in-hospital (1.5% vs 5.6%; P = .093) and 30-day (5.6% vs 14.8%; P = .037) mortality rates as compared with patients who achieved a therapeutic aPTT after 24 h. In multiple logistic regression models, receiving heparin in the ED remained predictive of reduced mortality, and ICU admission remained predictive of increased mortality.
CONCLUSIONS:
We report an association between early anticoagulation and reduced mortality for patients with acute PE. We advocate further study with regard to comorbidities to assess the usefulness of modifications to hospital protocols.
