BACKGROUND: Cerebral palsy is an umbrella term encompassing disorders of movement and posture, attributed to non-progressive disturbances occurring in the developing fetal or infant brain. As there are diverse risk factors and causes, no one strategy will prevent all cerebral palsy. Therefore, there is a need to systematically consider all potentially relevant interventions for their contribution to prevention.
OBJECTIVES: To summarise the evidence from Cochrane reviews regarding the effects of antenatal and intrapartum interventions for preventing cerebral palsy.
METHODS: We searched the Cochrane Database of Systematic Reviews on 7 August 2016, for reviews of antenatal or intrapartum interventions reporting on cerebral palsy. Two authors assessed reviews for inclusion, extracted data, assessed review quality, using AMSTAR and ROBIS, and quality of the evidence, using the GRADE approach. We organised reviews by topic, and summarised findings in text and tables. We categorised interventions as effective (high-quality evidence of effectiveness); possibly effective (moderate-quality evidence of effectiveness); ineffective (high-quality evidence of harm or of lack of effectiveness); probably ineffective (moderate-quality evidence of harm or of lack of effectiveness); and no conclusions possible (low- to very low-quality evidence).
MAIN RESULTS: We included 15 Cochrane reviews. A further 62 reviews pre-specified the outcome cerebral palsy in their methods, but none of the included randomised controlled trials (RCTs) reported this outcome. The included reviews were high quality and at low risk of bias. They included 279 RCTs; data for cerebral palsy were available from 27 (10%) RCTs, involving 32,490 children. They considered interventions for: treating mild to moderate hypertension (two) and pre-eclampsia (two); diagnosing and preventing fetal compromise in labour (one); preventing preterm birth (four); preterm fetal maturation or neuroprotection (five); and managing preterm fetal compromise (one). Quality of evidence ranged from very low to high. Effective interventions: high-quality evidence of effectivenessThere was a reduction in cerebral palsy in children born to women at risk of preterm birth who received magnesium sulphate for neuroprotection of the fetus compared with placebo (risk ratio (RR) 0.68, 95% confidence interval (CI) 0.54 to 0.87; five RCTs; 6145 children). Probably ineffective interventions: moderate-quality evidence of harmThere was an increase in cerebral palsy in children born to mothers in preterm labour with intact membranes who received any prophylactic antibiotics versus no antibiotics (RR 1.82, 95% CI 0.99 to 3.34; one RCT; 3173 children). There was an increase in cerebral palsy in children, who as preterm babies with suspected fetal compromise, were born immediately compared with those for whom birth was deferred (RR 5.88, 95% CI 1.33 to 26.02; one RCT; 507 children). Probably ineffective interventions: moderate-quality evidence of lack of effectivenessThere was no clear difference in the presence of cerebral palsy in children born to women at risk of preterm birth who received repeat doses of corticosteroids compared with a single course (RR 1.03, 95% CI 0.71 to 1.50; four RCTs; 3800 children). No conclusions possible: low- to very low-quality evidenceLow-quality evidence found there was a possible reduction in cerebral palsy for children born to women at risk of preterm birth who received antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation compared with placebo (RR 0.60, 95% CI 0.34 to 1.03; five RCTs; 904 children). There was no clear difference in the presence of cerebral palsy with interventionist care for severe pre-eclampsia versus expectant care (RR 6.01, 95% CI 0.75 to 48.14; one RCT; 262 children); magnesium sulphate for pre-eclampsia versus placebo (RR 0.34, 95% CI 0.09 to 1.26; one RCT; 2895 children); continuous cardiotocography for fetal assessment during labour versus intermittent auscultation (average RR 1.75, 95% CI 0.84 to 3.63; two RCTs; 13,252 children); prenatal progesterone for prevention of preterm birth versus placebo (RR 0.14, 95% CI 0.01 to 3.48; one RCT; 274 children); and betamimetics for inhibiting preterm labour versus placebo (RR 0.19, 95% CI 0.02 to 1.63; one RCT; 246 children).Very low-quality found no clear difference for the presence of cerebral palsy with any antihypertensive drug (oral beta-blockers) for treatment of mild to moderate hypertension versus placebo (RR 0.33, 95% CI 0.01 to 8.01; one RCT; 110 children); magnesium sulphate for prevention of preterm birth versus other tocolytic agents (RR 0.13, 95% CI 0.01 to 2.51; one RCT; 106 children); and vitamin K and phenobarbital prior to preterm birth for prevention of neonatal periventricular haemorrhage versus placebo (RR 0.77, 95% CI 0.33 to 1.76; one RCT; 299 children).
AUTHORS' CONCLUSIONS: This overview summarises evidence from Cochrane reviews on the effects of antenatal and intrapartum interventions on cerebral palsy, and can be used by researchers, funding bodies, policy makers, clinicians and consumers to aid decision-making and evidence translation. We recommend that readers consult the included Cochrane reviews to formally assess other benefits or harms of included interventions, including impacts on risk factors for cerebral palsy (such as the reduction in intraventricular haemorrhage for preterm babies following exposure to antenatal corticosteroids).Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for fetal neuroprotection can prevent cerebral palsy. Prophylactic antibiotics for women in preterm labour with intact membranes, and immediate rather than deferred birth of preterm babies with suspected fetal compromise, may increase the risk of cerebral palsy. Repeat doses compared with a single course of antenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth do not clearly impact the risk of cerebral palsy.Cerebral palsy is rarely diagnosed at birth, has diverse risk factors and causes, and is diagnosed in approximately one in 500 children. To date, only a small proportion of Cochrane reviews assessing antenatal and intrapartum interventions have been able to report on this outcome. There is an urgent need for long-term follow-up of RCTs of interventions addressing risk factors for cerebral palsy, and consideration of the use of relatively new interim assessments (including the General Movements Assessment). Such RCTs must be rigorous in their design, and aim for consistency in cerebral palsy outcome measurement and reporting to facilitate pooling of data, to focus research efforts on prevention.
Human resource tekorten in de gezondheidszorg worden algemeen erkend als een bedreiging voor de verwezenlijking van de healthrelated Millennium Development Goals (MDG's). Pogingen om het potentieel van de bestaande gezondheidswerkers te optimaliseren zijn daarom cruciaal. Een meer rationele verdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen de kaders van de gezondheid van werknemers wordt gezien als een veelbelovende strategie voor verbetering van de toegang en kosteneffectiviteit binnen de gezondheidszorg. Bijvoorbeeld, kan de toegang tot de zorg worden verbeterd door training en het mogelijk maken 'mid-level' en 'lag' gezondheidswerkers om specifieke interventies die anders alleen door kaders met langere (en soms meer gespecialiseerde) uit te voeren training. Een dergelijke taak verschuiven strategieën kunnen bijzonder aantrekkelijk voor landen die het middel om toegang tot zorg te verbeteren binnen korte tijd kunnen worden toegekend. Strategieën om de taken en rollen te optimaliseren voor de implementatie van effectieve interventies hebben wisselend succes. Dit komt deels doordat de effecten van deze strategieën zijn afhankelijk van variërende lokale gezondheidszorg contexten en worden gevormd door een reeks van vaak zeer verschillende sociale, politieke en culturele systemen. Echter, is het vraag welke zorgaanbieders effectieve interventies kunnen leveren ook gekoppeld aan bredere mondiale discussies over de vraag of de gezondheid van werknemers met lagere niveaus van de opleiding veilig belangrijkste interventies kunnen leveren. In de arena van moeder en pasgeboren gezondheid, bijvoorbeeld, de uitvoering van anticonceptie's en specifieke moedergezondheid ingrepen (zoals het gebruik van uterotonica) is verbonden met bredere discussies over hoe taak en rol-optimalisatie kan worden bereikt door taak verschuiven. Consensus is gebleken dat er behoefte is om te bepalen welke toets interventies veilige en effectief door verschillende kaders geleverd. Doelstellingen Deze aanbevelingen zijn ontwikkeld als onderdeel van de World Health Organization mandaat om normatieve begeleiding te bieden aan haar lidstaten. Het doel van deze begeleiding is om evidence-based aanbevelingen te doen om de universele toegang tot belangrijke, effectieve moeder en pasgeboren interventies te vergemakkelijken door het optimaliseren van de gezondheid van de werknemers rollen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor gezondheid beleidsmakers, managers en andere belanghebbenden op regionaal, nationaal en internationaal niveau. Door het verstrekken van deze brede begeleiding internationaal, de World Health Organization (WHO) ervan uit dat landen deze aanbevelingen zal passen en uit te voeren, terwijl ook rekening houdend met het politieke systeem en de gezondheidszorg context waarin zij opereren.
Gezondheidskosten zijn loopt uit de hand over de hele wereld in de context van de wereldwijde financiële crisis, terwijl sommige landen nog steeds moeite om basisgezondheidszorg te bieden. De gezondheidszorg in Sub-Sahara Afrika is meestal gefinancierd is, met inbegrip van de gezondheidswerkers, die de grootste post in gezondheidsbegrotingen vertegenwoordigt. Aan de andere kant, landen die niet voldoen aan de minimumvoorschriften inzake gezondheid personeelsbezetting tot essentiële zorg. Ministeries van Financiën en Volksgezondheid moeten gezamenlijk te identificeren, en daarvoor meer financiële middelen - voor HKH - om de efficiëntie en effectiviteit van de huidige hoofdstad en terugkerende uitgaven te maximaliseren.
ACHTERGROND: Hoewel een aantal prenatale en intrapartum interventies enig bewijs van impact op doodgeboorte incidentie is gebleken, veel verwarring omringt ideaal strategieën voor het leveren van deze interventies binnen de gezondheidszorg, met name in low-/middle-income landen waar 98% van doodgeborenen in de wereld optreden . Verbetering van de opname van de kwaliteit vóór en tijdens de bevalling zorg is essentieel voor evidence-based interventies om een effect op populatieniveau te genereren. Deze sluiten van papier van een reeks documenten herziening van het bewijs voor doodgeboorte interventies onderzoekt het bewijs voor de gemeenschap en de gezondheidszorg benaderingen van opname en de kwaliteit van de prenatale en intrapartum zorg te verbeteren, en synthetiseert programma en beleidsaanbevelingen voor de beste manier om evidence-based interventies leveren op gemeenschap en facility niveaus, over het continuüm van zorg, doodgeborenen verminderen.
Methode: We systematisch doorzocht PubMed en de Cochrane Library abstracts met betrekking tot community-based en gezondheidszorg-systemen strategieën om de opname en de kwaliteit van de prenatale en intrapartum zorg te verhogen. We zochten ook abstracts die gevolgen hebben voor doodgeborenen of perinatale sterfte gemeld. Zoekopdrachten gebruikt meerdere combinaties van brede en specifieke zoektermen en geprioriteerd rigoureuze gerandomiseerde gecontroleerde studies en meta-analyses, indien beschikbaar. Waar aanmerking gerandomiseerde gecontroleerde studies werden geïdentificeerd na een Cochrane review gepubliceerd was, voerden we nieuwe meta-analyses gebaseerd op de originele Cochrane criteria.
RESULTATEN: In low-resource-instellingen, de kosten, de afstand en de tijd die nodig is voor toegang tot zorg zijn belangrijke barrières voor een effectieve opname van prenatale en bijzonder intrapartum diensten. Een aantal innovatieve strategieën om kosten, afstand en tijd barrières voor de toegang tot zorg te overwinnen werden geïdentificeerd en geëvalueerd, van deze, de gemeenschap financiële prikkels, leningen / verzekeringen, en moederschap wachten huizen lijken veelbelovend, maar weinig studies hebben gemeld of onderzocht de impact van de grootschalige implementatie van deze strategieën op doodgeboorte tarieven. Strategieën om de kwaliteit van zorg te verbeteren door het verbeteren van de vaardigheden van de gemeenschap kaders hebben aangetoond aantoonbaar effect op perinatale sterfte, met name in combinatie met gezondheidssystemen te versterken en faciliteren van verwijzingen. Neonatale reanimatie training voor artsen en andere gezondheidswerkers toont potentieel om vele sterfgevallen bij pasgeborenen momenteel ten onrechte aangezien voor doodgeborenen voorkomen. Perinatale audit systemen, die tot doel hebben de kwaliteit van de zorg te verbeteren door het identificeren van tekortkomingen in de zorg, is een kwaliteitsverbetering maatregel die enig bewijs van het voordeel voor de veranderingen in de klinische praktijk die doodgeborenen voorkomen toont, en wordt sterk aanbevolen indien mogelijk, hetzij als ziekenhuis zaak te herzien of als vertrouwelijk onderzoek op districtsniveau of nationaal niveau.
CONCLUSIE: Het leveren van interventies om de globale last van doodgeborenen verminderen vereist actie op alle niveaus van het gezondheidssysteem. Pakketten van interventies moeten worden afgestemd op de lokale omstandigheden, waaronder lokaal niveau en de oorzaken van doodgeboorte, toegankelijkheid van de zorg en de gezondheid systeembronnen en provider vaardigheid. Prenatale zorg kan mogelijk dienen als een platform om interventies leveren aan voeding van de moeder te verbeteren, bevorderen gedragsverandering tot schadelijke blootstelling en risico op infecties, scherm te verminderen en de behandeling van risicofactoren, en geschoolde opkomst te stimuleren bij de geboorte. Naar het voorbeeld van landen met hoge inkomens, verbetering intrapartum bewaking voor foetale nood en toegang tot de keizersnede in low-/middle-income landen lijkt sleutel tot het verminderen intrapartum doodgeboorte te zijn. In afgelegen of low-resource-instellingen, kunnen families en gemeenschappen worden gegalvaniseerd aan de vraag en zoeken naar kwaliteit van zorg door middel van financiële prikkels en gezondheidsbevordering inspanningen van lokale kaders van de gezondheid van de werknemers, maar deze ingrepen vereisen vaak gelijktijdig gezondheidssystemen te versterken. Perinatale audit kan helpen bij de ontwikkeling van betere normen van de zorg, verbetering van de kwaliteit in de gezondheidszorg. Effectieve strategieën om doodgeboorte voorkomen bekend zijn; lacunes in de gegevens, het bewijs en misschien het belangrijkst is, de politieke wil om deze strategieën uit te voeren op schaal.
Cerebral palsy is an umbrella term encompassing disorders of movement and posture, attributed to non-progressive disturbances occurring in the developing fetal or infant brain. As there are diverse risk factors and causes, no one strategy will prevent all cerebral palsy. Therefore, there is a need to systematically consider all potentially relevant interventions for their contribution to prevention.
OBJECTIVES:
To summarise the evidence from Cochrane reviews regarding the effects of antenatal and intrapartum interventions for preventing cerebral palsy.
METHODS:
We searched the Cochrane Database of Systematic Reviews on 7 August 2016, for reviews of antenatal or intrapartum interventions reporting on cerebral palsy. Two authors assessed reviews for inclusion, extracted data, assessed review quality, using AMSTAR and ROBIS, and quality of the evidence, using the GRADE approach. We organised reviews by topic, and summarised findings in text and tables. We categorised interventions as effective (high-quality evidence of effectiveness); possibly effective (moderate-quality evidence of effectiveness); ineffective (high-quality evidence of harm or of lack of effectiveness); probably ineffective (moderate-quality evidence of harm or of lack of effectiveness); and no conclusions possible (low- to very low-quality evidence).
MAIN RESULTS:
We included 15 Cochrane reviews. A further 62 reviews pre-specified the outcome cerebral palsy in their methods, but none of the included randomised controlled trials (RCTs) reported this outcome. The included reviews were high quality and at low risk of bias. They included 279 RCTs; data for cerebral palsy were available from 27 (10%) RCTs, involving 32,490 children. They considered interventions for: treating mild to moderate hypertension (two) and pre-eclampsia (two); diagnosing and preventing fetal compromise in labour (one); preventing preterm birth (four); preterm fetal maturation or neuroprotection (five); and managing preterm fetal compromise (one). Quality of evidence ranged from very low to high. Effective interventions: high-quality evidence of effectivenessThere was a reduction in cerebral palsy in children born to women at risk of preterm birth who received magnesium sulphate for neuroprotection of the fetus compared with placebo (risk ratio (RR) 0.68, 95% confidence interval (CI) 0.54 to 0.87; five RCTs; 6145 children). Probably ineffective interventions: moderate-quality evidence of harmThere was an increase in cerebral palsy in children born to mothers in preterm labour with intact membranes who received any prophylactic antibiotics versus no antibiotics (RR 1.82, 95% CI 0.99 to 3.34; one RCT; 3173 children). There was an increase in cerebral palsy in children, who as preterm babies with suspected fetal compromise, were born immediately compared with those for whom birth was deferred (RR 5.88, 95% CI 1.33 to 26.02; one RCT; 507 children). Probably ineffective interventions: moderate-quality evidence of lack of effectivenessThere was no clear difference in the presence of cerebral palsy in children born to women at risk of preterm birth who received repeat doses of corticosteroids compared with a single course (RR 1.03, 95% CI 0.71 to 1.50; four RCTs; 3800 children). No conclusions possible: low- to very low-quality evidenceLow-quality evidence found there was a possible reduction in cerebral palsy for children born to women at risk of preterm birth who received antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation compared with placebo (RR 0.60, 95% CI 0.34 to 1.03; five RCTs; 904 children). There was no clear difference in the presence of cerebral palsy with interventionist care for severe pre-eclampsia versus expectant care (RR 6.01, 95% CI 0.75 to 48.14; one RCT; 262 children); magnesium sulphate for pre-eclampsia versus placebo (RR 0.34, 95% CI 0.09 to 1.26; one RCT; 2895 children); continuous cardiotocography for fetal assessment during labour versus intermittent auscultation (average RR 1.75, 95% CI 0.84 to 3.63; two RCTs; 13,252 children); prenatal progesterone for prevention of preterm birth versus placebo (RR 0.14, 95% CI 0.01 to 3.48; one RCT; 274 children); and betamimetics for inhibiting preterm labour versus placebo (RR 0.19, 95% CI 0.02 to 1.63; one RCT; 246 children).Very low-quality found no clear difference for the presence of cerebral palsy with any antihypertensive drug (oral beta-blockers) for treatment of mild to moderate hypertension versus placebo (RR 0.33, 95% CI 0.01 to 8.01; one RCT; 110 children); magnesium sulphate for prevention of preterm birth versus other tocolytic agents (RR 0.13, 95% CI 0.01 to 2.51; one RCT; 106 children); and vitamin K and phenobarbital prior to preterm birth for prevention of neonatal periventricular haemorrhage versus placebo (RR 0.77, 95% CI 0.33 to 1.76; one RCT; 299 children).
AUTHORS' CONCLUSIONS:
This overview summarises evidence from Cochrane reviews on the effects of antenatal and intrapartum interventions on cerebral palsy, and can be used by researchers, funding bodies, policy makers, clinicians and consumers to aid decision-making and evidence translation. We recommend that readers consult the included Cochrane reviews to formally assess other benefits or harms of included interventions, including impacts on risk factors for cerebral palsy (such as the reduction in intraventricular haemorrhage for preterm babies following exposure to antenatal corticosteroids).Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for fetal neuroprotection can prevent cerebral palsy. Prophylactic antibiotics for women in preterm labour with intact membranes, and immediate rather than deferred birth of preterm babies with suspected fetal compromise, may increase the risk of cerebral palsy. Repeat doses compared with a single course of antenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth do not clearly impact the risk of cerebral palsy.Cerebral palsy is rarely diagnosed at birth, has diverse risk factors and causes, and is diagnosed in approximately one in 500 children. To date, only a small proportion of Cochrane reviews assessing antenatal and intrapartum interventions have been able to report on this outcome. There is an urgent need for long-term follow-up of RCTs of interventions addressing risk factors for cerebral palsy, and consideration of the use of relatively new interim assessments (including the General Movements Assessment). Such RCTs must be rigorous in their design, and aim for consistency in cerebral palsy outcome measurement and reporting to facilitate pooling of data, to focus research efforts on prevention.
