Anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attack

CONTEXTE: Les personnes souffrant de fibrillation auriculaire non rhumatismale (FANR) ayant fait un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC ischémique mineur sont plus susceptibles de faire un AVC récurrent. Il a été démontré que la warfarine et l'aspirine réduisent la récurrence des événements vasculaires. OBJECTIFS: L'objectif de cette revue était de comparer l'effet d'anticoagulants et celui d'agents antiagrégants plaquettaires pour la prévention secondaire chez des personnes souffrant de FANR et ayant fait une ischémie cérébrale. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Nous avons consulté le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche le 9 juin 2003) et pris contact avec les auteurs des essais. CRITÈRES DE SÉLECTION: Essais randomisés comparant les anticoagulants oraux et les agents antiagrégants plaquettaires chez des patients souffrant de FANR et ayant fait un AIT ou un AVC ischémique mineur. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Les deux auteurs de la revue ont extrait et analysé les données. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Deux essais ont été identifiés. L'essai européen sur la fibrillation auriculaire (EAFT), impliquant 455 patients recevant soit des anticoagulants (INR (international normalised ratio) 2,5 à 4,0) ou de l'aspirine (300 mg/jour). Les patients rejoignaient l'essai dans les trois mois suivant l'AIT ou l'AVC mineur. Le suivi moyen était de 2,3 ans. Dans l'essai Studio Italiano Fibrillazione Atriale (SIFA), 916 patients souffrant de FANR et ayant fait un AIT ou un AVC mineur 15 jours auparavant étaient randomisés en étude ouverte aux anticoagulants (INR 2,0 à 3,5) ou à l'indobufène (un inhibiteur de cyclooxygénase plaquettaire réversible, 100 ou 200 mg BID). La période de suivi était d'un an. Les résultats combinés montrent que les anticoagulants étaient significativement plus efficaces que les antiagrégants plaquettaires à la fois pour tous les événements vasculaires (rapport des cotes Peto (RC Peto) 0,67, intervalle de confiance (IC) de 95% entre 0,50 et 0,91) et pour les AVC récurrents (RC Peto 0,49, IC de 95 % entre 0,33 et 0,72). Les complications d'hémorragies extracrâniennes majeures se sont produites plus souvent chez les patients sous anticoagulants (RC Peto 5,16, IC de 95 % de 2,08 à 12,83), mais la différence absolue était limitée (2,8 % par an, versus 0,9 % par an dans l'EAFT et 0,9 % par an versus 0 % dans SIFA). La warfarine n'a pas entraîné d'augmentation significative des saignements intracrâniens. CONCLUSIONS DES AUTEURS: Les preuves issues de deux essais suggèrent que le traitement par anticoagulants est supérieur à celui par antiagrégants plaquettaires pour la prévention de l'AVC chez les personnes souffrant de FANR et ayant fait récemment un AVC non incapacitant ou un AIT. Le risque d'hémorragie extracrânienne était plus élevé avec le traitement par anticoagulants qu'avec celui par antiagrégants plaquettaires.