針對急性膽囊炎，早期和延遲腹腔鏡膽囊切除術的比較

CONTEXTE: Environ 10 à 15 % de la population occidentale adulte souffrent de calculs biliaires. Entre 1 % et 4 % deviennent symptomatiques en l'espace d'un an (la majorité en raison de coliques biliaires, mais une part importante en raison d'une cholécystite aigüe). La cholécystectomie laparoscopique pour la cholécystite aigüe est principalement réalisée après des épisodes de cholécystite aigüe en raison de la peur de la morbidité élevée et de la nécessité de passer d'une cholécystectomie laparoscopique à une cholécystectomie ouverte. Pour autant, la chirurgie tardive expose les patients à des complications au niveau des calculs biliaires. OBJECTIFS: L'objectif de cette revue systématique était de comparer la cholécystectomie laparoscopique précoce (moins de sept jours après la présentation clinique pour cholécystite aigüe) à la cholécystectomie laparoscopique tardive (plus de six semaines après l'admission initiale pour cholécystite aigüe) en termes d'avantages et d'inconvénients. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, le registre Cochrane des essais cliniques contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, le Science Citation Index Expanded et l'International Clinical Trials Registry Platform de l'Organisation Mondiale de la Santé jusqu'en juillet 2012. CRITÈRES DE SÉLECTION: Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés comparant la cholécystectomie laparoscopique précoce versus tardive chez les participants présentant une cholécystite aigüe. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par The Cochrane Collaboration. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Nous avons identifié sept essais qui répondaient aux critères d'inclusion. Parmi eux, six fournissaient des données pour les méta-analyses. Au total, 488 participants avec une cholécystite aigüe et éligibles à une cholécystectomie laparoscopique ont été randomisés dans un groupe avec cholécystectomie laparoscopique précoce (CLP) (244 personnes) et un groupe avec cholécystectomie laparoscopique tardive (CLT) (244 personnes) dans les six essais. La mise en aveugle n'a été effectuée dans aucun essai, tous les essais présentaient donc un risque élevé de biais. En plus de la mise en aveugle, trois des six essais présentaient un risque de biais faible dans les autres domaines tels que la génération de séquences, le secret d'attribution, les données incomplètes sur les résultats et un compte rendu sélectif. Le pourcentage de femmes allait de 43,3 % à 80 % dans les essais qui fournissaient cette information. L'âge moyen des participants allait de 40 à 60 ans. Il n'a été constaté aucun décès chez les participants dans les cinq essais qui mentionnaient la mortalité. Il n'a été constaté aucune différence significative dans la proportion de personnes qui ont développé des lésions au niveau du canal biliaire dans les deux groupes (CLP 1/219 (pourcentage ajusté 0,4 %) versus CLT 2/219 (0,9 %) ; OR Peto 0,49 ; IC à 95 % 0,05 à 4,72 (5 essais)). Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes (CLP 14/219 (pourcentage ajusté 6,5 %) versus CLT 11/219 (5,0 %) ; RR 1,29 ; IC à 95 % 0,61 à 2,72 (5 essais)) en termes de complications graves. Aucun essai ne faisait mention de la qualité de vie au moment de la randomisation. Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes dans la proportion de personnes qui ont dû passer à une cholécystectomie ouverte (CLP 49/244 (pourcentage ajusté 19,7 %) versus CLT 54/244 (22,1 %) ; RR 0,89 ; IC à 95 % 0,63 à 1,25 (6 essais)). L'hospitalisation était plus courte de quatre jours dans le groupe précoce par rapport au groupe tardif (DM -4,12 jours ; IC à 95 % -5,22 à -3,03 (4 essais ; 373 personnes). Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes dans la durée de l'opération (DM -1,22 minutes ; IC à 95 % -3,07 à 0,64 (6 essais ; 488 personnes)). Seul un essai mentionnait la reprise du travail. Les personnes appartenant au groupe CLP reprenaient le travail plus tôt que celles du groupe CLT (DM -11,00 jours ; IC à 95 % -19,61 à -2,39 (1 essai ; 36 personnes)). Quatre essais ne mentionnaient aucune morbidité liée aux calculs biliaires pendant la période d'attente. Un essai a mentionné cinq morbidités liées aux calculs biliaires (cholangite : deux ; colique biliaire ne nécessitant pas une opération urgente : un ; cholécystite aigüe ne nécessitant pas une opération urgente : deux). Il n'a été mentionné aucune pancréatite pendant la période d'attente. La morbidité associée aux calculs biliaires n'était pas mentionnée dans les autres essais. Quarante (18,3 %) personnes appartenant au groupe tardif avaient toujours des symptômes ou présentaient une récurrence des symptômes avant leur opération prévue et ont dû subir une cholécystectomie laparoscopique d'urgence dans cinq essais. La proportion du passage à une cholécystectomie ouverte était de 45 % (18/40) dans ce groupe de personnes. CONCLUSIONS DES AUTEURS: Nous n'avons trouvé aucune différence significative entre la cholécystectomie laparoscopique précoce et tardive dans nos critères de jugement principaux. Pour autant, les essais avec un risque de biais élevé indiquent que la cholécystectomie laparoscopique précoce pendant une cholécystite aigüe semble sans danger et permet de réduire potentiellement la durée totale d'hospitalisation. La majorité des critères de jugement importants apparaissaient rarement, les intervalles de confiance sont donc étendus. Il est peu probable que d'autres essais cliniques randomisés soient lancés pour mesurer les différences dans les lésions au niveau du canal biliaire et d'autres complications graves étant donné que cela pourrait impliquer de réaliser un essai portant sur plus de 50000 participants, mais plusieurs essais randomisés plus petits pourraient répondre aux questions par l'intermédiaire de méta-analyses.