血栓溶解療法(不同劑量,給予途徑和藥物)對於急性缺血性中風的治療

CONTEXTE: Le traitement par thrombolytiques est efficace contre l'infarctus du myocarde, une maladie présentant quelques similarités avec l'AVC. Des méta-analyses suggèrent qu'il pourrait entraîner un net bénéfice en AVC. OBJECTIFS: Évaluer les différentes agents thrombolytiques et différents régimes en AVC. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Nous avons consulté le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche en juin 2003), MEDLINE (de 1966 à juillet 2003) et EMBASE (de 1980 à juillet 2003). Nous avons mené une recherche manuelle dans quatre revues japonaises, pris contact avec des investigateurs et des entreprises pharmaceutiques et assisté à des conférences sur le sujet. CRITÈRES DE SÉLECTION: Essais randomisés et quasi randomisés sur différentes doses d'agent thrombolytique, ou différents agents, ou le même agent administré par différentes voies, chez des personnes victimes d'AVC ischémique aigu confirmé. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Deux évaluateurs ont évalué l'admissibilité et la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Dix essais (huit menés au Japon, un en Chine et un aux États-Unis) impliquant 1 641 patients ont été inclus. L'assignation secrète était mal décrite. Différentes doses (activateur tissulaire du plasminogène ou urokinase) étaient comparées dans sept essais (n = 1 072 patients). Différents agents (activateur tissulaire du plasminogène versus urokinase ; urokinase de culture tissulaire versus urokinase traditionnelle) étaient comparés dans trois essais (n = 688 patients). Un essai comparait différentes voies d'administration (activateur tissulaire du plasminogène intraveineux et intra-artériel versus activateur tissulaire du plasminogène seul, n = 35 patients). Attendu que certains essais comparaient différents agents et différentes doses, certains patients ont contribué à deux analyses. Un traitement avec une dose plus élevée de thrombolytique a été associé à une multiplication par trois des hémorragies intracrâniennes mortelles (rapport des cotes (RC) 3,25, intervalle de confiance (IC) de 95 % entre 1,32 et 7,97) par rapport à une dose plus faible du même agent (16 événements ayant été rapportés pour 539 patients recevant une dose élevée et quatre événements pour 533 patients recevant une dose plus faible, dans sept essais). Aucune différence significative du point de vue statistique n'a été observée en termes de décès précoces (RC 1,01, IC de 95 % de 0,58 à 1,74) ou tardifs (RC 0,94, IC de 95 % de 0,58 à 1,53), entre des doses plus faibles ou plus élevées. Les données étaient inadaptées pour évaluer l'effet de la dose sur le résultat fonctionnel. Aucune différence significative du point de vue statistique n'a été mise en évidence entre les différents agents thrombolytique testés. Les données de l'essai pilote comparant différentes voies d'administration n'étaient pas concluantes. CONCLUSIONS DES AUTEURS: Ces quelques données suggèrent que des doses supérieures d'agents thrombolytiques pourraient entraîner des taux supérieurs de saignements. Cependant, les preuves ne permettent pas de conclure si des doses plus faibles d'agents thrombolytiques sont plus efficaces que des doses plus élevées ou si un agent est plus efficace qu'un autre ou quelle voie d'administration est la meilleure, dans l'AVC.