BACKGROUND: Upper gastrointestinal (GI) bleeding is a common reason for emergency hospital admission. Proton pump inhibitors (PPIs) reduce gastric acid production and are used to manage upper GI bleeding. However, there is conflicting evidence regarding the clinical efficacy of proton pump inhibitors initiated before endoscopy in people with upper gastrointestinal bleeding.
OBJECTIVES: To assess the effects of PPI treatment initiated prior to endoscopy in people with acute upper GI bleeding.
SEARCH METHODS: We searched the CENTRAL, MEDLINE, Embase and CINAHL databases and major conference proceedings to October 2008, for the previous versions of this review, and in April 2018, October 2019, and 3 June 2021 for this update. We also contacted experts in the field and searched trial registries and references of trials for any additional trials.
SELECTION CRITERIA: We selected randomised controlled trials (RCTs) that compared treatment with a PPI (oral or intravenous) versus control treatment with either placebo, histamine-2 receptor antagonist (H2RA) or no treatment, prior to endoscopy in hospitalised people with uninvestigated upper GI bleeding.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: At least two review authors independently assessed study eligibility, extracted study data and assessed risk of bias. Outcomes assessed at 30 days were: mortality (our primary outcome), rebleeding, surgery, high-risk stigmata of recent haemorrhage (active bleeding, non-bleeding visible vessel or adherent clot) at index endoscopy, endoscopic haemostatic treatment at index endoscopy, time to discharge, blood transfusion requirements and adverse effects. We used standard methodological procedures expected by Cochrane.
MAIN RESULTS: We included six RCTs comprising 2223 participants. No new studies have been published after the literature search performed in 2008 for the previous version of this review. Of the included studies, we considered one to be at low risk of bias, two to be at unclear risk of bias, and three at high risk of bias. Our meta-analyses suggest that pre-endoscopic PPI use may not reduce mortality (OR 1.14, 95% CI 0.76 to 1.70; 5 studies; low-certainty evidence), and may reduce rebleeding (OR 0.81, 95% CI 0.62 to 1.06; 5 studies; low-certainty evidence). In addition, pre-endoscopic PPI use may not reduce the need for surgery (OR 0.91, 95% CI 0.65 to 1.26; 6 studies; low-certainty evidence), and may not reduce the proportion of participants with high-risk stigmata of recent haemorrhage at index endoscopy (OR 0.80, 95% CI 0.52 to 1.21; 4 studies; low-certainty evidence). Pre-endoscopic PPI use likely reduces the need for endoscopic haemostatic treatment at index endoscopy (OR 0.68, 95% CI 0.50 to 0.93; 3 studies; moderate-certainty evidence). There were insufficient data to determine the effect of pre-endoscopic PPI use on blood transfusions (2 studies; meta-analysis not possible; very low-certainty evidence) and time to discharge (1 study; very low-certainty evidence). There was no substantial heterogeneity amongst trials in any analysis.
AUTHORS' CONCLUSIONS: There is moderate-certainty evidence that PPI treatment initiated before endoscopy for upper GI bleeding likely reduces the requirement for endoscopic haemostatic treatment at index endoscopy. However, there is insufficient evidence to conclude whether pre-endoscopic PPI treatment increases, reduces or has no effect on other clinical outcomes, including mortality, rebleeding and need for surgery. Further well-designed RCTs that conform to current standards for endoscopic haemostatic treatment and appropriate co-interventions, and that ensure high-dose PPIs are only given to people who received endoscopic haemostatic treatment, regardless of initial randomisation, are warranted. However, as it may be unrealistic to achieve the optimal information size, pragmatic multicentre trials may provide valuable evidence on this topic.
En pacientes adultos que presentan emergencias como hemorragia digestiva alta,¿Reduce la mortalidad el ácido tranexámico?
Hemorragia digestiva alta (HDA) es una presentación común en Centros de Emergencia con una alta mortalidad (5-30%). A pesar de los beneficios teóricos, ácido tranexámico no es ampliamente usado para esta condición. Ácido tranexámico está ampliamente disponible en el mundo en desarrollo y está en la lista de medicinas esenciales de la Organización Mundial de la Salud. Esta revisión considera la siguiente pregunta de tres partes: "En pacientes adultos con hemorragia digestiva alta, ¿Reduce la mortalidad el ácido tranexámico? Una revisión sistemática de la literatura se llevó a cabo (1900-2012). Bases de datos buscadas incluyen: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Register of Controlled Trials, National Research Register, NIHR CRN portfolio, y http://ClinicalTrials.gov/. Bases de datos de literatura gris incluyeron: Open Grey, Worldcat.org y Google Scholar. La conclusión de esta revisión es que en pacientes adultos con hemorragia digestiva alta, la administración de ácido tranexámico podría llevar a una reducción significativa de la mortalidad.
ANTECEDENTES: El ácido tranexámico reduce la hemorragia a través de sus efectos antifibrinolíticos. En una versión anterior de la presente revisión, se encontró que el ácido tranexámico puede reducir la mortalidad. Esta revisión incluye búsquedas actualizadas y nuevos ensayos.
Evaluar los efectos del ácido tranexámico versus ninguna intervención, placebo u otros fármacos antiulcerosos para hemorragia digestiva alta.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se actualizan la revisión mediante la realización de búsquedas de bases de datos electrónicas (Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index) y búsquedas manuales en julio de 2014.
Ensayos controlados aleatorios, independientemente del idioma o el estado de publicación.
Recopilación y análisis de datos: Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de la Colaboración Cochrane. La mortalidad, el sangrado y los eventos adversos por todas las causas fueron las medidas de resultado primarias. Se realizó de efectos fijos y modelo de efectos aleatorios meta-análisis y los resultados se presentaron como riesgos relativos (RR) con un 95% de intervalo de confianza (IC) y utilizamos I² como una medida de entre las pruebas de heterogeneidad. Analizamos ácido tranexámico versus placebo o ninguna intervención y ácido tranexámico frente antiulcerosos separado. Para analizar las fuentes de heterogeneidad y la solidez de los resultados globales, se realizó subgrupo, la sensibilidad y análisis secuencial.
Resultados principales: Se incluyeron ocho ensayos controlados aleatorios sobre el ácido tranexámico para hemorragia digestiva alta. Además, se identificó un gran ensayo en curso pragmático controlado aleatorio de la que aún no están disponibles los datos. Los grupos de control fueron asignados aleatoriamente a placebo (siete ensayos) o ninguna intervención (un ensayo). Dos ensayos también incluyeron un grupo de control asignado al azar a antiulcerosos (lansoprazol o cimetidina). Los estudios incluidos se publicaron desde 1973 hasta 2011. El número de participantes asignados al azar osciló 47-216 (mediana 204). Todos los ensayos informaron la mortalidad. En total, 42 de los 851 participantes asignados al azar al ácido tranexámico y 71 de 850 en el grupo control murieron (RR 0.60, IC 95% 0,42 a 0,87; valor de p 0,007; I² = 0%). El análisis no se confirmó cuando todos los participantes en el grupo de intervención con los datos de resultado faltantes se incluyeron como fracasos del tratamiento, o cuando el análisis se limitó a los ensayos con bajo riesgo de sesgo de deserción. El resangrado fue diagnosticado por 117 de 826 participantes en el grupo de ácido tranexámico y para 146 de 825 participantes en el grupo control (RR 0,80; IC del 95%: 0,64 a 1,00; valor P 0,07; I² = 49%). Hemos sido capaces de evaluar el riesgo de eventos adversos graves sobre la base de los cuatro ensayos. Nuestro análisis mostró "hay evidencia de una diferencia entre las intervenciones de ácido tranexámico y control en relación con el riesgo de eventos tromboembólicos. El ácido tranexámico parece reducir el riesgo de la cirugía en una de efectos fijos metanálisis (RR 0,73; IC del 95%: 0,56 a 0,95), pero este resultado ya no era estadísticamente significativa en una de efectos aleatorios meta-análisis (RR 0.61, 95 IC%: 0,35 a 1,04; valor P 0,07). No hay diferencia aparente entre el ácido tranexámico y el placebo en la evaluación de la transfusión (RR 1.02, IC 95% 0,94 a 1,11; I² = 0%), y meta-análisis que el ácido tranexámico en comparación frente antiulcerosos no identificó efectos beneficiosos o perjudiciales de ácido tranexámico para ninguno de los resultados evaluados.
Conclusiones de los revisores: Esta revisión encontró que el ácido tranexámico parece tener un efecto beneficioso sobre la mortalidad, pero una alta tasa de deserción escolar en algunos ensayos significa que no podemos estar seguros de esto hasta que los resultados de la investigación adicional se publican. En el momento de esta actualización en el 2014, un estudio grande (8.000 participantes) está en curso, por lo que esta revisión será mucho más informativo en unos pocos años. Un examen más detallado de ácido tranexámico requeriría la inclusión de los ensayos aleatorios de alta calidad controlados. Momento de la asignación al azar es esencial para evitar el sesgo de deserción y limitar el número de retiros. Los ensayos futuros pueden utilizar un diseño pragmático y deben incluir a todos los participantes con sospecha de hemorragia o con hemorragia endoscópicamente verificado, así como un brazo de placebo tranexámico y co-administración de inhibidores de la bomba y la terapia endoscópica. Evaluación de las medidas de resultado en este tipo de estudios debe estar claramente definido. El examen endoscópico con un control adecuado de hemorragia grave se debe realizar, como debe endoscópica verificación de nuevas hemorragias clínicamente significativa. Además, se deben incluir las medidas clínicas de resangrado. Otras medidas de resultado importantes incluyen la mortalidad (30 días o en el hospital), necesidad de cirugía de emergencia o la transfusión de sangre y los eventos adversos (mayores o menores).
Se llevó a cabo una revisión breve para establecer si el ácido tranexámico debería darse a pacientes que están teniendo una hemorragia digestiva alta. Siete estudios y dos revisiones sistemáticas fueron directamente relevantes para la pregunta. El autor, fecha y país de publicación, grupo de pacientes estudiado, tipo de estudio, resultados relevantes, debilidades en resultados y el estudio de estas publicaciones son tabulados. La conclusión clínica es que hay evidencia insuficiente, por el momento, para recomendar el uso de ácido tranexámico en el manejo de la hemorragia digestiva alta.
INTRODUCCIÓN: El ácido tranexámico puede reducir la hemorragia digestiva alta y estabilizar al paciente antes de los tratamientos endoscópicos. OBJETIVO: Revisar los ensayos aleatorios sobre el ácido tranexámico para la hemorragia digestiva alta. MÉTODOS: Búsquedas manuales y electrónicos de The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y Science Citation Index fueron combinadas. RESULTADOS: Siete ensayos clínicos doble ciego aleatorizados sobre el ácido tranexámico frente a placebo fueron incluidos. De 1754 pacientes asignados al azar, el 21% fueron excluidos. Sólo un ensayo incluyó tratamientos endoscópicos o inhibidores de la bomba de protones. El cinco por ciento de los pacientes que recibieron ácido tranexámico y el 8% de los controles murieron (RR: 0.61, IC 95%: 0,42 a 0.89). No se encontraron diferencias significativas en el sangrado, los requisitos relacionados con la mortalidad, la cirugía o transfusión. Los eventos adversos fueron de reporte poco claro. Los datos de tres de los ensayos incluidos sugerido que el ácido tranexámico no aumentó significativamente el riesgo de enfermedad tromboembólica. CONCLUSIONES: La presente revisión indica que el ácido tranexámico puede reducir la mortalidad por cualquier causa. Sin embargo, debido a las limitaciones en la validez interna y externa de los ensayos incluidos, la evidencia adicional es necesaria antes de hacer recomendaciones para el tratamiento.
El tratamiento médico es un adyuvante atractiva para el tratamiento endoscópico en el tracto gastrointestinal superior (UGI) sangrado. Esta revisión tiene como objetivo evaluar los efectos del tratamiento de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en la fase aguda de origen no varicoso sangrado gastrointestinal superior. Las medidas de resultado evaluadas fueron más sangrado, cirugía, las muertes por cualquier causa, las muertes por úlcera y las muertes no ulcerosa. Se realizaron búsquedas en MEDLINE (1966-2002) y EMBASE (1974-2002) con hemorragia digestiva de los "los términos," la hemorragia por úlcera péptica "," inhibidor de la bomba de protones ',' omeprazol ',' pantoprazol ',' lansoprazol ',' rabeprazol ' y 'esomeprazol. La búsqueda se extendió a la base de datos Cochrane de Ensayos Controlados del Registro, resúmenes publicados de las cinco conferencias internacionales sobre gastroenterología, los fabricantes de PPI, los contactos conocidos y bibliografías de cada informe de larga duración publicado. Se incluyeron los ensayos publicados en idiomas inglés y no-Inglés. Los estudios elegibles eran ensayos controlados aleatorios que compararon los efectos del tratamiento de la terapia con IBP con placebo o antagonistas del receptor H2 en pacientes con infarto agudo de hemorragia por varices no UGI. De los 175 artículos revisados, 26 ensayos controlados, incluyendo 4670 sujetos (2317 en el brazo de tratamiento y el 2353 en el grupo de control) fueron analizados. La metodología, población, intervención, y los resultados de cada ensayo seleccionado se evaluó mediante una revisión independiente duplicado. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. La terapia con IBP redujo significativamente las tasas de hemorragia mayor (odds ratio [OR], 0,48; 95% intervalo de confianza [IC], 0,40-0,57) y la cirugía (OR, 0,61, IC 95%, 0.48-0.76). Muertes por todas las causas-no se vieron afectados (OR, 1,02; IC del 95%, 0,76-1,37). Muertes úlcera mostró una reducción significativa (OR = 0,58, IC 95%, 0,35 a 0,96), mientras que los no-úlcera muertes mostraron un incremento significativo (OR = 1,60, IC 95%, 1.06-2.41) en el grupo de tratamiento con IBP. El análisis de sensibilidad de 22 ensayos publicados en revistas revisadas por pares, 10 ensayos con diseño doble ciego y de 19 ensayos con una puntuación alta calidad y los ensayos con omeprazol 22 en el grupo de tratamiento mostró resultados similares a los observados en el análisis de los 26 ensayos, lo que confirma la estabilidad de las conclusiones. El análisis de subgrupos revelaron que las medidas de resumen de resultados no se vieron afectadas por el control de la terapia de grupo (placebo frente a antagonistas de los receptores H2) o el uso del tratamiento endoscópico previo para lograr la hemostasia (dado vs no se dan). Sin embargo, los efectos del tratamiento de resumen para nuevas hemorragias y la necesidad de la cirugía fueron significativas sólo en los ensayos con pacientes con úlceras pépticas tienen un alto riesgo de resangrado y no en aquellos pacientes con ensayos con todas las causas de sangrado gastrointestinal superior. Los efectos del tratamiento de resumen para nuevas hemorragias y la necesidad de la cirugía fueron significativas en los ensayos que utilizaron por vía intravenosa, así como por vía oral PPI. Sin embargo, sumarias o de las muertes por cualquier causa y no ulcerosa muertes en los ensayos con IBP por vía intravenosa fue mayor en el grupo de tratamiento y no en los ensayos que utilizan la PPI. Esto planteó la posibilidad de que por vía intravenosa a la terapia con IBP-asociados no ulcerosa muertes en pacientes de alto riesgo. Tratamiento con IBP en la fase aguda de origen no varicoso sangrado gastrointestinal superior reducido las tasas de hemorragia mayor, la cirugía y las muertes causadas por complicaciones de la úlcera. Sin embargo, la úlcera no se incrementaron las muertes. La mortalidad global no se vio afectada. La terapia con IBP es útil sólo en un grupo seleccionado de pacientes con infección aguda por sangrado no variceal UGI, es decir, las personas con úlceras pépticas tienen endoscópica de alto riesgo de resangrado estigmas.
OBJETIVO: Ver si los inhibidores fibrinolíticos son útiles cuando son dados a pacientes con hemorragia digestiva alta.
DISEÑO: Metanálisis de seis ensayos aleatorizados doble ciegos controlados con placebo. Dos métodos usados para obtener una estimación global del efecto, incluyendo un modelo de efectos aleatorios incorporando cualquier heterogeneidad de resultado en la estimación del efecto global del tratamiento.
ESTABLECIMIENTO: Atención hospitalaria en hospitales en el Reino Unido, Suecia y Australia.
PACIENTES: 1267 pacientes admitidos en el hospital con diagnóstico primario de hemorragia digestiva alta aguda. Cinco de los seis ensayos incluyeron una alta proporción de pacientes ancianos. La mayoría de los pacientes estaban sangrando desde úlceras pépticas en el estómago y duodeno (43-88%) o erosiones gástricas (4-23%). Una proporción variable tuvo un grado de shock clínico a la entrada.
INTERVENCIONES: Ácido tranexámico 3-6g/día dado intravenoso por dos o tres días seguido por 3-6g/día por boca por 3 a 5 días siguientes (cuatro ensayos) o 4.5-12g/día por boca por dos a siete días (dos ensayos).
MARCADORES: Frecuencia de hemorragia recurrente, necesidad de cirugía, y muerte.
PRINCIPALES RESULTADOS: Tratamiento con ácido tranexámico fue asociado con un reducción de 20-30% en la tasa de re sangrado, una reducción de 30-40% (95% intervalo de confianza 10% a 60%) en la mortalidad.
CONCLUSIONES: Tratamiento con ácido tranexámico podría ser útil para pacientes considerados en riesgo de morir luego de una hemorragia digestiva alta.
Upper gastrointestinal (GI) bleeding is a common reason for emergency hospital admission. Proton pump inhibitors (PPIs) reduce gastric acid production and are used to manage upper GI bleeding. However, there is conflicting evidence regarding the clinical efficacy of proton pump inhibitors initiated before endoscopy in people with upper gastrointestinal bleeding.
OBJECTIVES:
To assess the effects of PPI treatment initiated prior to endoscopy in people with acute upper GI bleeding.
SEARCH METHODS:
We searched the CENTRAL, MEDLINE, Embase and CINAHL databases and major conference proceedings to October 2008, for the previous versions of this review, and in April 2018, October 2019, and 3 June 2021 for this update. We also contacted experts in the field and searched trial registries and references of trials for any additional trials.
SELECTION CRITERIA:
We selected randomised controlled trials (RCTs) that compared treatment with a PPI (oral or intravenous) versus control treatment with either placebo, histamine-2 receptor antagonist (H2RA) or no treatment, prior to endoscopy in hospitalised people with uninvestigated upper GI bleeding.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
At least two review authors independently assessed study eligibility, extracted study data and assessed risk of bias. Outcomes assessed at 30 days were: mortality (our primary outcome), rebleeding, surgery, high-risk stigmata of recent haemorrhage (active bleeding, non-bleeding visible vessel or adherent clot) at index endoscopy, endoscopic haemostatic treatment at index endoscopy, time to discharge, blood transfusion requirements and adverse effects. We used standard methodological procedures expected by Cochrane.
MAIN RESULTS:
We included six RCTs comprising 2223 participants. No new studies have been published after the literature search performed in 2008 for the previous version of this review. Of the included studies, we considered one to be at low risk of bias, two to be at unclear risk of bias, and three at high risk of bias. Our meta-analyses suggest that pre-endoscopic PPI use may not reduce mortality (OR 1.14, 95% CI 0.76 to 1.70; 5 studies; low-certainty evidence), and may reduce rebleeding (OR 0.81, 95% CI 0.62 to 1.06; 5 studies; low-certainty evidence). In addition, pre-endoscopic PPI use may not reduce the need for surgery (OR 0.91, 95% CI 0.65 to 1.26; 6 studies; low-certainty evidence), and may not reduce the proportion of participants with high-risk stigmata of recent haemorrhage at index endoscopy (OR 0.80, 95% CI 0.52 to 1.21; 4 studies; low-certainty evidence). Pre-endoscopic PPI use likely reduces the need for endoscopic haemostatic treatment at index endoscopy (OR 0.68, 95% CI 0.50 to 0.93; 3 studies; moderate-certainty evidence). There were insufficient data to determine the effect of pre-endoscopic PPI use on blood transfusions (2 studies; meta-analysis not possible; very low-certainty evidence) and time to discharge (1 study; very low-certainty evidence). There was no substantial heterogeneity amongst trials in any analysis.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
There is moderate-certainty evidence that PPI treatment initiated before endoscopy for upper GI bleeding likely reduces the requirement for endoscopic haemostatic treatment at index endoscopy. However, there is insufficient evidence to conclude whether pre-endoscopic PPI treatment increases, reduces or has no effect on other clinical outcomes, including mortality, rebleeding and need for surgery. Further well-designed RCTs that conform to current standards for endoscopic haemostatic treatment and appropriate co-interventions, and that ensure high-dose PPIs are only given to people who received endoscopic haemostatic treatment, regardless of initial randomisation, are warranted. However, as it may be unrealistic to achieve the optimal information size, pragmatic multicentre trials may provide valuable evidence on this topic.
