Intervención temprana para la psicosis

ANTECEDENTES:

Los partidarios de la intervención temprana han alegado que los resultados pueden mejorar si se orientaran más esfuerzos terapéuticos a los estadios iniciales de la esquizofrenia o a los pacientes con síntomas prodrómicos.

LA INTERVENCIÓN TEMPRANA EN LA ESQUIZOFRENIA TIENE DOS ELEMENTOS QUE LA DIFERENCIAN DE LA ATENCIÓN ESTÁNDAR:

la detección temprana y el tratamiento específico de fases (el tratamiento específico de fases es un tratamiento psicológico, social o físico desarrollado, o modificado, específicamente para usar en pacientes en un estadio inicial de la enfermedad).
La detección temprana y el tratamiento específico de fases pueden ofrecerse como complementos de la atención estándar, o pueden proporcionarse por medio de un equipo especializado de intervención temprana. La intervención temprana ahora está bien establecida como enfoque terapéutico en Estados Unidos, Europa y Australasia.

OBJETIVOS:

EVALUAR LOS EFECTOS DE.: (a) la detección temprana; (b) los tratamientos específicos de fases; y (c) los equipos especializados de intervención temprana para el tratamiento de personas con síntomas prodrómicos o un primer episodio de psicosis.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (marzo de 2009), se examinaron las listas de referencias de todas las revisiones y ensayos identificados, y se estableció contacto con expertos en el campo.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) diseñados para prevenir la evolución a la psicosis en personas que presentan síntomas prodrómicos o para mejorar el resultado en los pacientes con un primer episodio de psicosis. Las intervenciones elegibles, solas y en combinación, incluyeron: detección temprana, tratamientos específicos de fases y atención de equipos especializados de intervención temprana. Se aceptaron ensayos aleatorios con asignación de grupos, pero se excluyeron los ensayos no aleatorios.

OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Se seleccionaron los estudios, se evaluó su calidad y se extrajeron los datos de manera fiable. Para los datos dicotómicos, se estimaron los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Cuando fue posible se calculó el número necesario a tratar/número necesario para dañar (NNT/NND) y se utilizó el análisis del tipo intención de tratar.

RESULTADOS PRINCIPALES:

Los estudios fueron realizados por investigadores pioneros, fueron diversos, principalmente pequeños, y presentaron muchas limitaciones metodológicas (18 ECA, n total = 1808). En general, los metanálisis no fueron adecuados. Para los seis estudios que abordaron la prevención de la psicosis en los pacientes con síntomas prodrómicos, se observaron pocos beneficios relacionados con la olanzapina (n = 60, un ECA, RR de conversión a psicosis 0,58; IC.: 0,3 a 1,2), al igual que la terapia cognitivoconductual (TCC) (n = 60, un ECA, RR de conversión a psicosis 0,50; IC.: 0,2 a 1,7). Se observó un beneficio con la risperidona más TCC más el equipo especializado en comparación con el equipo especializado solo a los seis meses (n = 59, un ECA, RR de conversión a psicosis 0,27; IC.: 0,1 a 0,9; NNT 4; IC.: 2 a 20), pero este beneficio no se observó a los 12 meses (n = 59, un ECA, RR 0,54; IC.: 0,2 a 1,3). Los ácidos grasos omega 3 (EPA) fueron más eficaces que el placebo (n = 76, un ECA, RR de transición a psicosis 0,13; IC.: 0,02 a 1,0; NNT 6; IC.: 5 a 96). No se conoce ninguna duplicación de este hallazgo.
Los ensayos restantes se dirigieron a mejorar el resultado en el primer episodio de psicosis. La TCC específica de fases para la tendencia suicida pareció tener poco efecto, pero el único estudio realizado fue pequeño (n = 56, un ECA, RR para el suicidio 0,81; IC.: 0,05 a 12,26). La terapia familiar más un equipo especializado de los Países Bajos no afectó claramente la recurrencia (n = 76; RR 1,05; IC.: 0,4 a 3,0), aunque, sin el equipo especializado en China, posiblemente haya producido un efecto (n = 83, un ECA, RR para ingresos al hospital 0,28; IC.: 0,1 a 0,6; NNT 3; IC.: 2 a 6). El estudio de mejor calidad y mayor tamaño comparó el equipo especializado con atención estándar. La tasa de abandonos tempranos del estudio se redujo (n = 547, un ECA, RR 0,59; IC.: 0,4 a 0,8; NNT 9; IC.: 6 a 18) y aumentó el cumplimiento con el tratamiento (n = 507; RR para los abandonos del tratamiento 0,20; IC.: 0,1 a 0,4; NNT 9; IC.: 8 a 12). El número medio de días transcurridos en el hospital al año no fue significativamente diferente (n = 507; DMP −1,39; IC.: −2,8 a 0,1), tampoco lo fueron los datos para los “participantes no hospitalizados” a los cinco años (n = 547; RR 1,05; IC.: 0,90 a 1,2). No hubo diferencias significativas en el número de “participantes que no tienen una vida independiente” al año (n = 507; RR 0,55; IC 0,3 a 1,2). A los cinco años, un número significativamente menor de participantes del grupo de tratamiento “no vivían de forma independiente” (n = 547; RR 0,42; IC.: 0,21 a 0,8; NNT 19; IC.: 14 a 62). Cuando se comparó el tratamiento específico de fases (TCC) con ofrecimiento de amistad, no hubo diferencias significativas en el número de participantes hospitalizados a los 12 meses (n = 62, un ECA, RR 1,08; IC.: 0,59 a 1,99).
El tratamiento específico de fases con aceites EEPA no sugirió beneficios (n = 80, un ECA, RR para participantes que no respondieron al tratamiento 0,90; IC.: 0,6 a 1,4) al igual que la intervención breve del tratamiento específico de fases (n = 106, un ECA, RR para los ingresos 0,86; IC.: 0,4 a 1,7). No se observaron beneficios con el tratamiento específico de fases con ECA, pero los participantes que recibieron intervención vocacional tuvieron más probabilidades de obtener un empleo (n = 41, un ECA, RR 0,39; IC.: 0,21 a 0,7; NNT 2; IC.: 2 a 4). El tratamiento específico de fases con cannabis y el tratamiento para la psicosis no mostraron beneficios (n = 47, RR para el cannabis 1,30; IC.: 0,8 a 2,2) y la evaluación de crisis no redujo las hospitalizaciones (n = 98; CR 0,85; IC.: 0,6 a 1,3). El peso no se vio afectado por la intervención conductual temprana.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:

Hay pruebas nuevas, pero aún no concluyentes, para sugerir que las personas con síntomas prodrómicos de psicosis pueden beneficiarse de algunas intervenciones. Hay cierto apoyo para los servicios especializados de intervención temprana, pero se aconsejan ensayos adicionales, y hay dudas con respecto a si se mantienen los beneficios. Hay cierto apoyo para el tratamiento específico de fases centrado en el empleo y la terapia familiar pero, nuevamente, estos hallazgos deben repetirse en ensayos de mayor tamaño y duración.