IMPORTANCE: In therapeutic trials for acute viral bronchiolitis, consistent clinical improvement in groups that received nebulized normal saline (NS) as placebo raises the question of whether nebulized NS acts as a treatment rather than a placebo.
OBJECTIVE: To measure the short-term association of nebulized NS with physiologic measures of respiratory status in children with bronchiolitis by analyzing the changes in these measures between the use of nebulized NS and the use of other placebos and the changes before and after nebulized NS treatment.
DATA SOURCES: MEDLINE and Scopus were searched through March 2019, as were bibliographies of included studies and relevant systematic reviews, for randomized clinical trials evaluating nebulized therapies in bronchiolitis.
STUDY SELECTION: Randomized clinical trials comparing children 2 years or younger with bronchiolitis who were treated with nebulized NS were included. Studies enrolling a treatment group receiving an alternative placebo were included for comparison of NS with other placebos.
DATA EXTRACTION AND SYNTHESIS: Data abstraction was performed per PRISMA guidelines. Fixed- and random-effects, variance-weighted meta-analytic models were used.
MAIN OUTCOMES AND MEASURES: Pooled estimates of the association with respiratory scores, respiratory rates, and oxygen saturation within 60 minutes of treatment were generated for nebulized NS vs another placebo and for change before and after receiving nebulized NS.
RESULTS: A total of 29 studies including 1583 patients were included. Standardized mean differences in respiratory scores for nebulized NS vs other placebo (3 studies) favored nebulized NS by -0.9 points (95% CI, -1.2 to -0.6 points) at 60 minutes after treatment (P < .001). There were no differences in respiratory rate or oxygen saturation comparing nebulized NS with other placebo. The standardized mean difference in respiratory score (25 studies) after nebulized NS was -0.7 (95% CI, -0.7 to -0.6; I2 = 62%). The weighted mean difference in respiratory scores using a consistent scale (13 studies) after nebulized NS was -1.6 points (95% CI, -1.9 to -1.3 points; I2 = 72%). The weighted mean difference in respiratory rate (17 studies) after nebulized NS was -5.5 breaths per minute (95% CI, -6.3 to -4.6 breaths per minute; I2 = 24%). The weighted mean difference in oxygen saturation (23 studies) after nebulized NS was -0.4% (95% CI, -0.6% to -0.2%; I2 = 79%).
CONCLUSIONS AND RELEVANCE: Nebulized NS may be an active treatment for acute viral bronchiolitis. Further evaluation should occur to establish whether it is a true placebo.
BACKGROUND: This study aims to compare placebo (PBO) and 7 therapeutic regimens-namely, bronchodilator agents (BAs), hypertonic saline (HS), BA ± HS, corticosteroids (CS), epinephrine (EP), EP ± CS, and EP ± HS-to determine the optimal bronchiolitis treatment.
METHODS: We plotted networks using the curative outcome of several studies and specified the relations among the experiments by using mean difference, standardized mean difference, and corresponding 95% credible interval. The surface under the cumulative ranking curve (SUCRA) was used to separately rank each therapy on clinical severity score (CSS) and length of hospital stay (LHS).
RESULTS: This network meta-analysis included 40 articles from 1995 to 2016 concerning the treatment of bronchiolitis in children. All 7 therapeutic regimens displayed no significant difference to PBO with regard to CSS in our study. Among the 7 therapies, BA performed better than CS. As for LHS, EP and EP ± HS had an advantage over PBO. Moreover, EP and EP ± HS were also more efficient than BA. The SUCRA results showed that EP ± CS is most effective, and EP ± HS is second most effective with regard to CSS. With regard to LHS, EP ± HS ranked first, EP ± CS ranked second, and EP ranked third.
CONCLUSIONS: We recommend EP ± CS and EP ± HS as the first choice for bronchiolitis treatment in children because of their outstanding performance with regard to CSS and LHS.
ANTECEDENTES: La bronquiolitis es una infección aguda del tracto respiratorio inferior viral que afecta a los lactantes y, a veces se trata con broncodilatadores.
Evaluar los efectos de los broncodilatadores sobre los resultados clínicos en los bebés (0 a 12 meses) con bronquiolitis aguda.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en CENTRAL 2013, número 12, MEDLINE (1966 hasta la semana 2, 2014 de enero) y EMBASE (1998 a enero de 2014).
Criterios de selección: Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban los broncodilatadores (diferentes de la epinefrina) con placebo para la bronquiolitis.
Recopilación y análisis de datos: Dos autores evaluaron su calidad y extrajeron los datos. Se obtuvieron datos no publicados de los autores del ensayo.
Resultados principales: Se incluyeron 30 ensayos (35 conjuntos de datos) que representan a 1.992 lactantes con bronquiolitis. En 11 pacientes ingresados y 10 estudios de pacientes ambulatorios, la saturación de oxígeno no mejoró con broncodilatadores (diferencia de medias (DM) -0,43; intervalo de confianza del 95% (IC) -0,92 a 0,06, n = 1242). Tratamiento broncodilatador para pacientes ambulatorios no redujo la tasa de hospitalización (11,9% en el grupo broncodilatador frente a 15,9% en el grupo placebo, odds ratio (OR) 0,75, 95% CI 0,46-1,21, n = 710). Tratamiento broncodilatador para pacientes hospitalizados no redujo la duración de la hospitalización (DM 0,06; IC del 95%: -0,27 a 0,39, n = 349).
Estimaciones del efecto para los pacientes hospitalizados (MD -0,62; IC del 95%: -1,40 a 0,16) fueron ligeramente más grande que para los pacientes ambulatorios (DM -0,25; IC del 95%: -0,61 a 0,11) para la oximetría. Resultados de oximetría mostraron heterogeneidad significativa (I 2 estadística = 81%). Incluir sólo los estudios con bajo riesgo de sesgo tuvo poco impacto en el tamaño del efecto general de la oximetría (DM -0,38; IC del 95%: -0,75 a 0,00), pero los resultados fueron cerca de la significación estadística.
En ocho estudios de pacientes hospitalizados, no hubo ningún cambio en la puntuación clínica promedio (MD estandarizada (DME) -0,14; IC del 95%: -0,41 a 0,12) con broncodilatadores. En nueve estudios de pacientes ambulatorios, la puntuación clínica promedio descendió ligeramente con broncodilatadores (DME -0,42; IC del 95%: -0,79 a -0,06), un hallazgo estadísticamente significativo de importancia clínica cuestionable. El resultado de la puntuación clínica mostró una heterogeneidad significativa (I 2 estadística = 73%). Incluyendo sólo los estudios con bajo riesgo de sesgo reducido la heterogeneidad, pero tuvo poco impacto en el tamaño del efecto global de la puntuación clínica promedio (DME -0,22; IC del 95%: -0,41 a -0,03).
Sub-análisis promedio puntuación clínica limitada al albuterol nebulizado o salbutamol entre los pacientes ambulatorios (nueve estudios) no mostró ningún efecto sobre la saturación de oxígeno (DM -0,19; IC del 95%: -0,59 a 0,21, n = 572), (DME -0,36; IC del 95% -0,83 a 0,11, n = 532) o ingreso hospitalario después del tratamiento (OR 0.77, IC 95% 0,44 a 1,33, n = 404).
Los efectos adversos incluyen taquicardia, desaturación de oxígeno y temblores.
Conclusiones de los revisores: Los broncodilatadores como el albuterol o salbutamol no mejoran la saturación de oxígeno, no reducen el ingreso en el hospital después del tratamiento ambulatorio, no acortar la duración de la hospitalización y no reducir el tiempo de resolución de la enfermedad en el país. Dados los efectos secundarios adversos y el gasto asociado con estos tratamientos, los broncodilatadores no son eficaces en el tratamiento rutinario de la bronquiolitis. Este meta-análisis continúa siendo limitado por el pequeño tamaño de la muestra y la falta de diseño de estudio estandarizados y validados los resultados entre los estudios. Se necesitan ensayos futuros con muestras de gran tamaño, metodología estandarizada a través de sitios clínicos y métodos de evaluación coherentes para responder por completo la cuestión de la eficacia.
OBJECTIVE: To evaluate and compare the efficacy and safety of bronchodilators and steroids, alone or combined, for the acute management of bronchiolitis in children aged less than 2 years. DESIGN: Systematic review and meta-analysis. DATA SOURCES: Medline, Embase, Central, Scopus, PubMed, LILACS, IranMedEx, conference proceedings, and trial registers. Inclusion criteria Randomised controlled trials of children aged 24 months or less with a first episode of bronchiolitis with wheezing comparing any bronchodilator or steroid, alone or combined, with placebo or another intervention (other bronchodilator, other steroid, standard care). Review methods Two reviewers assessed studies for inclusion and risk of bias and extracted data. Primary outcomes were selected by clinicians a priori based on clinical relevance: rate of admission for outpatients (day 1 and up to day 7) and length of stay for inpatients. Direct meta-analyses were carried out using random effects models. A mixed treatment comparison using a Bayesian network model was used to compare all interventions simultaneously. RESULTS: 48 trials (4897 patients, 13 comparisons) were included. Risk of bias was low in 17% (n=8), unclear in 52% (n=25), and high in 31% (n=15). Only adrenaline (epinephrine) reduced admissions on day 1 (compared with placebo: pooled risk ratio 0.67, 95% confidence interval 0.50 to 0.89; number needed to treat 15, 95% confidence interval 10 to 45 for a baseline risk of 20%; 920 patients). Unadjusted results from a single large trial with low risk of bias showed that combined dexamethasone and adrenaline reduced admissions on day 7 (risk ratio 0.65, 0.44 to 0.95; number needed to treat 11, 7 to 76 for a baseline risk of 26%; 400 patients). A mixed treatment comparison supported adrenaline alone or combined with steroids as the preferred treatments for outpatients (probability of being the best treatment based on admissions at day 1 were 45% and 39%, respectively). The incidence of reported harms did not differ. None of the interventions examined showed clear efficacy for length of stay among inpatients. CONCLUSIONS: Evidence shows the effectiveness and superiority of adrenaline for outcomes of most clinical relevance among outpatients with acute bronchiolitis, and evidence from a single precise trial for combined adrenaline and dexamethasone.
Antecedentes: La bronquiolitis es la infección del tracto respiratorio inferior más común en los lactantes. Hasta el 3% de todos los niños en su primer año de vida son hospitalizados con bronquiolitis. Los broncodilatadores y los corticosteroides son tratamientos de uso común, pero existe poco consenso sobre las estrategias óptimas de manejo. OBJETIVO: Realizar una revisión sistemática de la efectividad de los tratamientos utilizados comúnmente para la bronquiolitis en lactantes y niños. FUENTES DE DATOS: Se realizaron búsquedas en MEDLINE y en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) para referencias a ensayos controlados aleatorios de tratamiento de bronquiolitis publicados desde 1980. SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios de intervenciones para bronquiolitis en lactantes y niños si se publicaron en inglés entre 1980 y 1980. Noviembre de 2002 y tenía un tamaño mínimo de muestra de 10. EXTRACCIÓN DE DATOS: Se extrajeron datos sobre las características de la población de estudio, las intervenciones utilizadas y los resultados de los estudios que cumplían los criterios de ingreso en tablas de evidencia y los analizaron por categoría de fármacos. SÍNTESIS DE DATOS: Las intervenciones se agruparon por categoría de fármacos y se sintetizaron cualitativamente. RESULTADOS: De los 797 resúmenes identificados en la búsqueda bibliográfica, se incluyeron 54 ensayos controlados aleatorios. Esta revisión incluye 44 estudios de las intervenciones más comunes: epinefrina (n = 8), broncodilatadores beta2-agonistas (n = 13), corticosteroides (n = 13) y ribavirina (n = 10). Los estudios fueron, en general, insuficientes para detectar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio. Pocos estudios recopilaron datos sobre los resultados que son de gran importancia para los padres y los médicos, como la necesidad y la duración de la hospitalización. CONCLUSIONES: En general, poca evidencia apoya un rol de rutina para cualquiera de estos fármacos en el tratamiento de pacientes con bronquiolitis. Se necesita un ensayo pragmático suficientemente grande y bien diseñado para las intervenciones comúnmente utilizadas para la bronquiolitis para determinar las estrategias de tratamiento más eficaces para el tratamiento de esta afección.
ANTECEDENTES: El diagnóstico de bronquiolitis se basa en la historia típica y los resultados de un examen físico. Las indicaciones y la utilidad de las pruebas de diagnóstico y de apoyo de laboratorio (por ejemplo, películas de rayos X de tórax, un recuento sanguíneo completo y pruebas de virus sincitial respiratorio) no son claras.
OBJETIVOS: Revisar sistemáticamente los datos sobre las pruebas de diagnóstico y de apoyo en el tratamiento de la bronquiolitis y para evaluar la utilidad de tales pruebas.
DISEÑO: En conjunto con un grupo de expertos, que generó criterios de admisibilidad y derivamos términos pertinentes para buscar en la literatura publicada entre 1980 y noviembre de 2002 en MEDLINE y la Colaboración Cochrane Database de Ensayos Clínicos Controlados. Extractores entrenados completaron formularios de recogida de datos detallados para cada artículo. Se resumieron los datos en tablas después de realizar comprobaciones de integridad de datos.
RESULTADOS: De los 797 resúmenes identificados, que presentan evidencia de 82 ensayos que cumplieron los criterios de inclusión (17 son artículos primarios en el diagnóstico de bronquiolitis y 65are informes de ensayos de tratamiento o prevención). Numerosos estudios demuestran que las pruebas de virus respiratorio sincitial rápidos tienen una sensibilidad y especificidad aceptable, pero no hay datos muestran que las pruebas de virus sincitial respiratorio afecta a los resultados clínicos en los casos típicos de la enfermedad. Diecisiete estudios presentaron datos pecho película de rayos x. Las anormalidades en las radiografías de tórax variaron de 20% a 96%. No existen datos suficientes para demostrar que las películas de radiografía de tórax distinguir de forma fiable entre la enfermedad viral y bacteriana o predecir la severidad de la enfermedad. Diez estudios incluyeron un recuento sanguíneo completo, pero la mayoría no presentaron resultados específicos. En un estudio, el recuento de células blancas de la sangre correlacionados con radiológicamente definido categorías de enfermedades de la bronquiolitis.
CONCLUSIONES: Un gran número de estudios incluyen datos de las pruebas de diagnóstico y de apoyo. Sin embargo, estos estudios no definen indicaciones claras para dichas pruebas o el impacto de las pruebas sobre la evolución de los pacientes pertinentes. Dada la alta prevalencia de esta enfermedad, se necesitan estudios prospectivos de la utilidad de tales pruebas y factible.
In therapeutic trials for acute viral bronchiolitis, consistent clinical improvement in groups that received nebulized normal saline (NS) as placebo raises the question of whether nebulized NS acts as a treatment rather than a placebo.
OBJECTIVE:
To measure the short-term association of nebulized NS with physiologic measures of respiratory status in children with bronchiolitis by analyzing the changes in these measures between the use of nebulized NS and the use of other placebos and the changes before and after nebulized NS treatment.
DATA SOURCES:
MEDLINE and Scopus were searched through March 2019, as were bibliographies of included studies and relevant systematic reviews, for randomized clinical trials evaluating nebulized therapies in bronchiolitis.
STUDY SELECTION:
Randomized clinical trials comparing children 2 years or younger with bronchiolitis who were treated with nebulized NS were included. Studies enrolling a treatment group receiving an alternative placebo were included for comparison of NS with other placebos.
DATA EXTRACTION AND SYNTHESIS:
Data abstraction was performed per PRISMA guidelines. Fixed- and random-effects, variance-weighted meta-analytic models were used.
MAIN OUTCOMES AND MEASURES:
Pooled estimates of the association with respiratory scores, respiratory rates, and oxygen saturation within 60 minutes of treatment were generated for nebulized NS vs another placebo and for change before and after receiving nebulized NS.
RESULTS:
A total of 29 studies including 1583 patients were included. Standardized mean differences in respiratory scores for nebulized NS vs other placebo (3 studies) favored nebulized NS by -0.9 points (95% CI, -1.2 to -0.6 points) at 60 minutes after treatment (P < .001). There were no differences in respiratory rate or oxygen saturation comparing nebulized NS with other placebo. The standardized mean difference in respiratory score (25 studies) after nebulized NS was -0.7 (95% CI, -0.7 to -0.6; I2 = 62%). The weighted mean difference in respiratory scores using a consistent scale (13 studies) after nebulized NS was -1.6 points (95% CI, -1.9 to -1.3 points; I2 = 72%). The weighted mean difference in respiratory rate (17 studies) after nebulized NS was -5.5 breaths per minute (95% CI, -6.3 to -4.6 breaths per minute; I2 = 24%). The weighted mean difference in oxygen saturation (23 studies) after nebulized NS was -0.4% (95% CI, -0.6% to -0.2%; I2 = 79%).
CONCLUSIONS AND RELEVANCE:
Nebulized NS may be an active treatment for acute viral bronchiolitis. Further evaluation should occur to establish whether it is a true placebo.
