Tratamiento intensivo de las enfermedades mentales graves

CONTEXTE:

La prise en charge intensive (PCI) est un ensemble de soins en milieu ordinaire visant à fournir des soins à long terme à des personnes souffrant d'une maladie mentale grave qui ne requièrent pas une hospitalisation immédiate. La PCI est née de deux modèles de soins en milieu ordinaire originaux : le traitement de proximité intensif (TCI) et la gestion de cas (GC). La PCI est axée sur l'importance d'un nombre réduit de patients pris en charge (moins de 20) et une intervention très intensive.

OBJECTIFS:

Évaluer les effets de la prise en charge intensive (nombre de patients < 20) par rapport à la prise en charge non intensive (nombre de patients > 20) et les soins communautaires standards auprès de personnes souffrant d'une maladie mentale grave. Évaluer si les effets de la PCI sur l'hospitalisation dépendent de sa fidélité au modèle TCI et du cadre.

STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE:

Pour cette mise à jour de la revue, nous avons consulté le registre d'essais du groupe Cochrane de Schizophrénie (février 2009), qui se fonde sur des recherches systématiques dans de grandes bases de données, des recherches manuelles et des actes des congrès.

CRITÈRES DE SÉLECTION:

Tous les essais cliniques randomisés portant sur des personnes souffrant d'une maladie mentale grave, âgées de 18 à 65 ans et traitées dans le cadre des soins en milieu ordinaire, où la prise en charge intensive, la prise en charge non intensive et les soins standards étaient comparés. Des critères de jugements comme l'utilisation de service, les effets indésirables, l'état général, le fonctionnement social, l'état mental, le comportement, la qualité de vie, la satisfaction et les coûts étaient recherchés.

RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES:

Nous avons extrait les données de manière indépendante. Pour les résultats binaires, nous avons calculé un risque relatif (RR) et des intervalles de confiance (IC) à 95 % selon une approche de l'intention de traiter. Pour les données continues, nous avons estimé une différence moyenne (DM) entre les groupes et des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires pour les analyses.Une analyse de méta-régression à effets aléatoires a été réalisée pour examiner l'association de la fidélité à l'intervention au modèle TCI et le degré d'utilisation de l'hôpital dans le cadre où l'essai était réalisé avec l'effet du traitement.

RÉSULTATS PRINCIPAUX:

38 essais (7 328 participants) ont été inclus dans cette revue. Les essais fournissaient des données pour deux comparaisons : 1. PCI versus soins standards, 2. PCI versus non-PCI.1. PCI versus soins standards Vingt-quatre essais fournissaient des données sur la durée de l'hospitalisation et les résultats étaient favorables à la prise en charge intensive (n=3 595, 24 ECR, DM -0,86 IC entre -1,37 et -0,34). Le niveau d'hétérogénéité était élevé, mais les résultats restaient significatifs lorsque les études aberrantes étaient exclues de l'analyse (n=3 143, 20 ECR, DM -0,62 IC entre -1,00 et -0,23). Neuf études ont mis en évidence que les participants du groupe de la PCI étaient moins susceptibles d'être perdus par les services psychiatriques (n=1 633, 9 ECR, RR 0,43 IC entre 0,30 et 0,61, I²=49 %, p=0,05).Une échelle d'état général a montré une amélioration de l'état général chez les personnes recevant la PCI, l'échelle GAF (n=818, 5 ECR, DM 3,41 IC entre 1,66 et 5,16). Les résultats pour l'état mental selon les mesures de diverses échelles d'évaluation étaient cependant équivoques et il n'existe pas de preuve claire de la supériorité réelle de la PCI par rapport aux soins standards pour améliorer l'état mental. Aucune différence en termes de mortalité entre la PCI et les soins standards n'a été observée, pour les décès toutes causes confondues (n=1 456, 9 ECR, RR 0,84 IC entre 0,48 et 1,47) ou pour les suicides (n=1 456, 9 ECR, RR 0,68 IC entre 0,31 et 1,51).Les résultats de fonctionnement social étaient variables ; aucune différence n'a été observée en termes de contact avec le système juridique et le statut professionnel, alors qu'une amélioration significative de l'état d'hébergement a été mise en évidence, ainsi que pour l'incidence de personnes ne vivant pas indépendamment, qui était plus faible dans le groupe de la PCI (n=1 185, 4 ECR, RR 0,65 IC entre 0,49 et 0,88).Les données de qualité de vie n'ont montré aucune différence entre les groupes, mais les données étaient faibles. Les scores de CSQ montraient une satisfaction du participant plus importante dans le groupe de la PCI (n=423, 2 ECR, DM 3,23 IC entre 2,31 et 4,14).2. PCI versus non-PCI Les études incluses n'ont pas montré d'avantage significatif de la PCI pour réduire la durée moyenne d'hospitalisation (n=2 220, 21 ECR, DM -0,08 IC entre -0,37 et 0,21). Elles ont montré que la PCI était plus avantageuse que la non-PCI pour réduire le taux de personnes perdues au suivi (n=2 195, 9 ECR, RR 0,72 IC entre 0,52 et 0,99), bien que les données soit substantiellement hétérogènes (I²=59%, p=0,01). Globalement, aucune différence significative n'a été trouvée concernant les effets de la PCI par rapport à la non-PCI pour de grands critères de jugement comme l'utilisation du service, la mortalité, le fonctionnement social, l'état mental, le comportement, la qualité de vie, la satisfaction et les coûts.3. Fidélité au modèle TCI La méta-régression nous a permis de voir que i. plus la PCI est fidèle au modèle TCI, plus elle décroît la durée du séjour hospitalier (coefficient variable de fidélité de l'organisation -0,36 IC entre 0,66 et -0,07) ; et ii plus l'utilisation hospitalière de la population est importante au début de l'étude, plus la PCI réduit efficacement la durée d'hospitalisation (coefficient variable utilisation hospitalière au début de l'étude -0,20 IC -entre 0,32 et -0,10). Si l'on combine ces deux variables dans le modèle, la fidélité de l'organisation n'est plus significative, mais le résultat : utilisation hospitalière au début de l'étude continue à influencer significativement la durée du séjour hospitalier (coefficient de régression -0,18 IC entre -0,29 et -0,07, p=0,0027).

CONCLUSIONS DES AUTEURS:

Il a été démontré que la PCI améliore efficacement de nombreux critères de jugement importants pour les personnes souffrant d'une maladie mentale grave. Par rapport aux soins standards, il a été démontré que la PCI réduit l'hospitalisation et augmente le suivi des soins. En général, elle améliore également le fonctionnement social, bien que l'effet de la PCI sur l'état mental et la qualité de vie reste indéterminé. La PCI est bénéfique au moins pour les personnes souffrant d'une maladie mentale grave se trouvant dans le sous-groupe de patients présentant un degré élevé d'hospitalisation (environ 4 jours/mois dans les deux années précédentes) et l'intervention devrait être proche du modèle d'origine.Toutefois, le bénéfice de la PCI par rapport à une approche PCNI moins formelle n'a pas été démontré clairement.Selon nous, d'autres essais comparant la PCI actuelle et les soins standards ou la PCNI ne sont pas justifiés, bien qu'actuellement nous n'ayons pas connaissance d'une revue comparant la PCNI et les soins standards et une telle revue devrait être réalisée.