Tratamiento intensivo de las enfermedades mentales graves

背景: 密集個案管理 (ICM) 是一種以社區為基礎的整套照護，旨在提供長期照護給不需立即住院的嚴重精神病患。ICM發展自兩種原始的社區照護模式，積極性社區治療 (ACT) 和個案管理 (CM) ，ICM強調較小的個案負荷量 (少於20) 和高度性關照的重要性。
目標: 為了評估密集個案管理 (個案負荷量<20) 與非密集個案管理 (個案負荷量>20) 以及標準社區式照護三種模式對嚴重精神疾病患者之影響; 其次為評值ICM對住院的成效是否取決於其源自ACT模式或者是受ICM本身的影響。
搜尋策略: 為取得最新資料，我們檢索Cochrane Schizophrenia Group Trials Register (2009年2月) ，該資料庫收集於主要資料庫的系統檢索、手工檢索和會議記錄。
選擇標準: 所有與18 – 65歲於社區接受密集個案管理,非密集個案管理或標準照護的嚴重精神疾病患者相關的臨床隨機試驗均被納入比較。結果變項包括:服務使用、副作用、整體功能狀態、社會功能、心理狀態、行為、生活品質、滿意度和成本。
資料收集與分析: 我們獨立地提取數據。對於二元的結果，基於治療意圖 (intentiontotreat) 準則上我們計算相對風險 (RR) 及其95％信賴區間 (CI) 。對於連續的數據，我們估計群組間的平均差異 (MD) 及其95％信賴區間 (CI) 。我們採用隨機效應模型進行分析。我們執行一種隨機效應統合迴歸 (metaregression) 分析法檢視ICM與ACT模式的相似性, 並針對以治療效果為結果的試驗檢視ICM與醫療使用率的相關性。
主要結論: 我們在本篇文獻回顧納入共38項試驗 (7328名受試者) 。這些試驗的資料有兩種比較方式：1. ICM與標準照護的比較; 2. ICM與非ICM的比較。1. ICM與標準照護的比較，有24個試驗提供住院日長短的資料, 結果較傾向於密集個案管理 (n = 3595，24個隨機對照試驗，MD為 −0.86，CI 為 −1.37至 −0.34) 。試驗之間的異質性高, 然而於分析中排除極端研究後仍呈現顯著的結果 (n = 3143，20個隨機對照試驗，MD為 −0.62，CI 為 −1.00至 −0.23) 。在九項研究中發現在ICM組的受測者較不易錯失精神科服務 (n = 1633，9個隨機對照試驗，RR為0.43，CI 為0.30至0.61，I2 = 49% ， p = 0.05) 。以GAF整體功能量表測量接受密集個案管理的個案, 結果於整體功能狀態上確實發現有顯著改善 (n = 818，5個隨機對照試驗，MD為3.41，CI 為1.66至5.16) 。由各種測量工具評定的精神狀態量表結果則為不一致，沒有令人信服的證據顯示ICM於改善精神狀態確實有比標準照護佳。ICM和標準照護組死亡率發生情形無顯著差異，死亡是由 ‘各種原因’ (n = 1456例，9個隨機對照試驗，RR為0.84， CI 為0.48至1.47或 ‘自殺’ (n = 1456，9個隨機對照試驗，RR為0.68，CI 為 0.31至1.51) 。ICM對社會功能的影響結果各不相同，ICM對連繫法律系統及就業狀況上無顯著改善, 但對居住狀態及非獨立居住的發生率有顯著改善的情形 (n = 1185，4個隨機對照試驗，RR為0.65，CI 為0.49至0.88) 。在生活品質的數據發現兩組之間無顯著差異，但數據較不可信。 CSQ分數顯示在ICM組中有較多的受測者感到滿意 (n = 423，2個隨機對照試驗，MD為3.23，CI 為2.31至4.14) 。 2.比較ICM與非

ICM:

其包括研究未顯示ICM可減少平均住院治療時間的明顯優勢 (n = 2220，21個隨機對照試驗，MD為 −0.08，CI 為 −0.37至0.21) 。他們發現ICM在降低中斷參與試驗的個案數上確實較非ICM組來得有利 (n = 2195，9個隨機對照試驗，RR為0.72，CI 為0.52至0.99), 雖然這些研究之間有相當的異質性 (I2 = 59% ，p值 = 0.01) 。整體來說，ICM與非ICM組相比於較廣泛的結果上沒有顯著的差異，例如服務的使用，死亡率，社會功能，心理狀態，行為，生活品質，滿意度和成本。 3. ACT模式的保真度:在執行metaregression分析後我們發現 i. ICM越近似於原來的ACT模式,越能降低病患停留在醫院的時間 (‘組織效果保真度’ 變異係數為 −0.36，CI 為 −0.66至 −0.07); ii.人口群醫療使用的基本量越高, ICM對降低醫院停留的時間效果越好 (‘醫院使用基準線’ 變異係數為 −0.20，CI 為 −0.32至 −0.10) 。結合此模型中這兩個變量， ‘組織效果保真度’ 不再是重要的，但是 ‘醫院使用基準線’ 的結果仍然對住院時間有顯著的影響 (回歸係數為 −0.18，CI 為 −0.29至 −0.07，p值 = 0.0027) 。
作者結論: ICM對於治療有嚴重疾病患者上發現許多有效的改善結果。相較於標準治療，ICM結果顯示可減少住院治療和增加病人接受照護率。它可全面地提高社會功能，雖然ICM在精神狀態和生活品質的影響仍不清楚。ICM至少對於被分組在高度住院治療 (在過去兩年中約4天/月) 的嚴重精神疾病患者有價值, 且介入措施應儘可能以原始模式執行。目前尚不清楚，如何使ICM相較於一個較不正式的非ICM最好方法。我們不認為當前需要更多的試驗比較ICM與標準照護或非ICM，但目前我們知道沒有文獻回顧是比較非ICM和標準照護，這是未來有待進行的部份。