Métodos de grapas frente a la cirugía manual para la anastomosis colorrectal

CONTEXTE:

Les revues systématiques précédentes comparant l'anastomose colorectale avec agrafes et sutures qui sont disponibles dans la littérature médicale n'ont pas démontré qu'une technique était supérieure à l'autre. Une mise à jour de cette revue systématique a été effectuée pour découvrir s'il existait des données répondant correctement à cette question.

OBJECTIFS:

Comparer l'innocuité et l'efficacité de la chirurgie de l'anastomose colorectale avec agrafes versus sutures. L'hypothèse principale suivante a été testée : la technique par agrafe est plus efficace, car elle diminue le niveau des complications.

STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE:

Une recherche informatique a été effectuée dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, en fonction des stratégies du groupe Cochrane sur le cancer colorectal de la Cochrane Collaboration. Il n'y avait aucune limite en termes de langue, de date ou d'autres critères. Une stratégie de recherche révisée a été mise en œuvre pour cette version mise à jour de la revue de mai 2011.

CRITÈRES DE SÉLECTION:

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) dans lesquels les techniques d'anastomose colorectale par agrafes et sutures étaient comparées. Les participants étaient des patients adultes subissant une chirurgie de l'anastomose colorectale élective. Les interventions étaient des chirurgies d'anastomose colorectale circulaires endoluminales avec agrafes et sutures. Les critères de jugement pris en compte ont été a) la mortalité ; b) la déhiscence anastomotique globale ; c) la déhiscence anastomotique clinique ; d) la déhiscence anastomotique radiologique ; e) la striction ; f) l'hémorragie anastomotique ; g) la réopération ; h) l'infection de la plaie ; i) la durée de l'anastomose ; et j) la durée d'hospitalisation.

RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES:

Les données ont été analysées indépendamment par les deux auteurs de la revue (CBN, SASL) et ont été recoupées. La qualité méthodologique de chaque essai a été évaluée par les deux mêmes auteurs. Après avoir effectué une recherche de littérature pour cette mise à jour, aucune étude n'a été ajoutée à celles de la précédente version de cette revue. Les détails des randomisations (génération et assignation), l'aveugle, la pratique éventuelle d'une analyse en intention de traiter et le nombre de patients perdus de vue, ont été enregistrés. L'analyse du risque de biais a été mise à jour au moyen du logiciel Review Manager 5.1. Les résultats de chaque ECR ont été synthétisés en fonction de l'intention de traiter dans des tableaux de 2 x 2 pour chaque critère de jugement. La validité externe a été définie par les caractéristiques des participants, les interventions et les critères de jugement. Les ECR ont été stratifiés en fonction du niveau d'anastomose colorectale. La méthode de la différence de risques (DR) (modèle à effets aléatoires) et le nombre de sujets à traiter (NST) pour les mesures de critères de jugement dichotomiques et les différences moyennes pondérées (DMP) pour les mesures de critères de jugement continus, avec les intervalles de confiance (IC) à 95 % correspondants, ont été présentés dans cette revue. L'hétérogénéité statistique a été évaluée en utilisant un graphique en entonnoir et le test Chi2.

RÉSULTATS PRINCIPAUX:

Sur les 1 233 patients recrutés dans neuf essais identifiés, 622 ont été traités avec des agrafes et 611 avec des sutures manuelles. Les principaux résultats suivants ont été obtenus.
a) Mortalité, résultat basé sur 901 patients : DR -0,6 %, IC à 95 % -2,8 % à +1,6 %.
b) Déhiscence globale, résultat basé sur 1 233 patients : DR 0,2 %, IC à 95 % -5,0 % à +5,3 %.
c) Déhiscence anastomotique clinique, résultat basé sur 1 233 patients : DR -1,4 %, IC à 95 % -5,2 à +2,3 %.
d) Déhiscence anastomotique radiologique, résultat basé sur 825 patients : DR 1,2 %, IC à 95 % -4,8 % à +7,3 %.
e) Striction, résultat basé sur 1 042 patients : DR 4,6 %, IC à 95 % 1,2 % à 8,1 % ; NST 17, IC à 95 % 12 à 31.
f) Hémorragie anastomotique, résultat basé sur 662 patients : DR 2,7 %, IC à 95 % -0,1 % à +5,5 %.
g) Réopération, résultat basé sur 544 patients : DR 3,9 %, IC à 95 % 0,3 % à 7,4 %.
h) Infection de la plaie, résultat basé sur 567 patients : DR 1,0 %, IC à 95 % -2,2 % à +4,3 %.
i) Durée de l'anastomose, résultat basé sur une étude (159 patients) : DMP -7,6 minutes, IC à 95 % -12,9 à -2,2 minutes.
j) Durée de l'hospitalisation, résultat basé sur une étude (159 patients) : DMP 2,0 jours, IC à 95 % -3,27 à +7,2 jours.

CONCLUSIONS DES AUTEURS:

Les preuves trouvées étaient insuffisantes pour démontrer une supériorité de la technique de l'agrafe par rapport à la suture dans la chirurgie de l'anastomose colorectale, quel que soit le niveau anastomotique. Il n'y a eu aucun essai clinique randomisé comparant ces deux types d'anastomose dans des conditions électives au cours des dix dernières années. La pertinence de cette question de recherche a peut-être perdu de sa force dans les cas de chirurgie élective. Cependant, dans les situations à risque, telles que la chirurgie d'urgence, les traumatismes et les maladies inflammatoires de l'intestin, de nouveaux essais cliniques sont nécessaires.