Beta‐lactam versus beta‐lactam‐aminoglycoside combination therapy in cancer patients with neutropenia

ANTECEDENTES:

La controversia continúa rodeando al tratamiento empírico óptimo para la neutropenia febril. Nuevos beta-lactamicos de amplio espectro han sido introducidos como tratamiento único, y clásicamente, se ha utilizado una combinación de un beta-lactámico con un aminoglucósido.

OBJETIVOS:

Comparar la monoterapia con betalactámicos versus tratamiento de combinación de betalactámico + aminoglucósido en pacientes oncológicos con neutropenia y fiebre.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library, Número 7, 2012), LILACS (2012 Agosto), MEDLINE y EMBASE (2012 Agosto) y la Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos (DARE) (Número 3, 2012). Se revisaron las referencias de todos los estudios incluidos y las revisiones pertinentes y se estableció contacto con el primer autor de cada ensayo incluido, así como con las compañías farmacéuticas.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban cualquier monoterapia antibiótica con betalactámico y cualquier combinación de un betalactámico y un aminoglucósido para el tratamiento empírico inicial de los pacientes neutropénicos febriles con cáncer. El evento primario evaluado fue todas las causas de mortalidad.

RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS:

Los datos sobre mortalidad por todas las causas, la mortalidad relacionada con la infección, el fracaso del tratamiento (incluyendo modificaciones del tratamiento), sobreinfecciones, los efectos adversos y las medidas de calidad del estudio fueron extraídos de forma independiente por dos autores de la revisión. Se estimaron razones de riesgo (RR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC). Los resultados fueron obtenidos por análisis de intención de tratar (ITT) siempre que fuera posible. Dominios individuales de riesgo de sesgo se examinaron mediante análisis de sensibilidad. Los datos publicados se complementaron con la correspondencia con los autores.

RESULTADOS PRINCIPALES:

Se incluyeron setenta y un ensayos publicados entre 1983 y 2012. Todas las causas de mortalidad fueron menores con monoterapia (RR 0,87, IC del 95%: 0,75 a 1,02, sin significación estadística). Los resultados fueron similares para los ensayos que compararon el mismo betalactámico en ambas ramas del ensayo (11 ensayos, 1 718 episodios, RR 0,74, IC 0,53-1,06 95%) y para los ensayos que comparaban diferentes betalactámicos-por lo general beta-lactámicos de amplio espectro en comparación con beta-lactámicos de espectro reducido combinados con un aminoglucósido (33 ensayos, 5468 episodios, RR 0,91, IC 0,77-1,09 95%). La mortalidad relacionada con la infección fue significativamente menor con la monoterapia (RR 0,80, IC 0,64-0,99 95%). El fracaso del tratamiento fue significativamente más frecuente con monoterapia en ensayos que compararon el mismo betalactámico (16 ensayos, 2 833 episodios, RR 1,11, IC 01.02 a 01.20 del 95%), y fue significativamente más frecuente con la terapia de combinación en ensayos que comparaban diferentes betalactámicos ( 55 ensayos, 7.736 episodios, RR 0.92, IC 0,88-0,97 95%). Sobreinfecciones bacterianas ocurrieron con la misma frecuencia, y sobreinfecciones fúngicas fueron más frecuentes con la terapia combinada. Los eventos adversos fueron más frecuentes con el tratamiento combinado (número necesario para dañar a 4, IC 4-5 95%). Específicamente, la diferencia con respecto a la nefrotoxicidad fue altamente significativa. Métodos de prueba adecuados se asociaron a un mayor efecto estimado para la mortalidad y menores efectos estimados para el fracaso. Casi todos los ensayos fueron de etiqueta abierta. No se encontró correlación entre las tasas de mortalidad y fracaso y estos ensayos.

CONCLUSIONES DE LOS REVISORES:

la monoterapia con betalactámicos es ventajosa en comparación con el tratamiento combinado de beta-lactámicos y aminoglucósidos respecto a la supervivencia, los eventos adversos y la sobre infecciones por hongos. El fracaso del tratamiento no debe ser considerado como resultado primario en los ensayos de etiqueta abierta, ya que refleja principalmente modificaciones del tratamiento.