STUDY OBJECTIVE: Parenteral benzodiazepines or antipsychotics are often used to manage acute agitation in emergency department (ED) settings in which alternative strategies have failed or are not feasible. There are scant data comparing parenteral medication regimens. We aim to determine the efficacy and safety of intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to intravenous midazolam for rapid patient sedation.
METHODS: We undertook a randomized, double-blind, placebo-controlled, double-dummy, clinical trial in 3 EDs (August 2009 to March 2011). Adult patients (n=336) requiring intravenous drug sedation for acute agitation were randomized to receive a saline solution (control), droperidol (5 mg), or olanzapine (5 mg) bolus. This was immediately followed by incremental intravenous midazolam boluses (2.5 to 5 mg) until sedation was achieved. The primary outcome was time to sedation. Secondary outcomes were need for "rescue" drugs and adverse events.
RESULTS: Three hundred thirty-six patients were randomized to the 3 groups. Baseline characteristics were similar across groups. The differences in medians for times to sedation between the control and droperidol and control and olanzapine groups were 4 minutes (95% confidence interval [CI] 1 to 6 minutes) and 5 minutes (95% CI 1 to 6 minutes), respectively. At any point, patients in the droperidol and olanzapine groups were approximately 1.6 times more likely to be sedated compared with controls: droperidol and olanzapine group hazard ratios were 1.61 (95% CI 1.23 to 2.11) and 1.66 (95% CI 1.27 to 2.17), respectively. Patients in the droperidol and olanzapine groups required less rescue or alternative drug use after initial sedation. The 3 groups' adverse event profiles and lengths of stay did not differ.
CONCLUSION: Intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to midazolam is effective and decreases the time to adequate sedation compared with midazolam alone.
OBJETIVO DEL ESTUDIO: Comparamos midazolam por vía intravenosa y el droperidol para el inicio de la sedación de pacientes gravemente agitados en el departamento de emergencia (ED).
MÉTODOS: Este fue un estudio doble ciego, aleatorizado, clínica situada en el servicio de urgencias de un hospital universitario. Los sujetos eran adultos, de forma aguda agitados debido a una enfermedad mental, intoxicación, o ambos, que recibió midazolam o droperidol, 5 mg por vía intravenosa, cada 5 minutos hasta sedados. Analizamos el momento de la sedación mediante el análisis de supervivencia, mediana del tiempo a la sedación, y las proporciones sedado a los 5 y 10 minutos.
RESULTADOS: Setenta y cuatro pacientes recibieron midazolam; 79 pacientes, droperidol. El análisis de supervivencia no mostró diferencias en el tiempo de sedación (cociente de riesgo 0,86; 95% intervalo de confianza [IC] 0,61-1,23), p = 0,42. La mediana de tiempo a la sedación fue de 6,5 minutos para el midazolam (mediana de dosis de 5 mg) y 8 minutos para el droperidol (mediana dosis de 10 mg), P = 0,075 (tamaño del efecto 1,5 minutos; IC del 95% 0-4 minutos). A los 5 minutos, 33 de 74 (44,6%) pacientes del grupo de midazolam adecuadamente fueron sedados en comparación con 13 de 79 (16,5%) pacientes del grupo de droperidol, una diferencia de 28,1% (IC del 95% 12,9% a 43,4%; P <0.001). Por 10 minutos, 41 de 74 (55,4%) del grupo de midazolam fueron sedados en comparación con 42 de 79 (53,2%) de droperidol, una diferencia de 2,2% (IC del 95% -14,9% a 19,3%; P = 0,91) . Once eventos adversos se produjeron en el grupo de midazolam y 10 en el grupo de droperidol. Tres pacientes requirieron manejo de vía aérea activa (3 pacientes con ventilación asistida y 1 paciente intubado); todos recibieron midazolam.
CONCLUSIÓN: No hay diferencia en el inicio de la sedación adecuada de pacientes agitados utilizando midazolam o droperidol. Los pacientes sedados con midazolam pueden tener una mayor necesidad de manejo de vía aérea activa.
OBJECTIVES: To compare the efficacy of sedation, need for rescue sedation, rates of respiratory depression, and complications of droperidol, ziprasidone, and midazolam when used for the treatment of emergency department (ED) patients requiring sedation for acute undifferentiated agitation.
METHODS: A prospective, randomized, double-blind trial of agitated ED patients requiring emergent sedation was performed. Patients were randomized to receive droperidol 5 mg, ziprasidone 20 mg, or midazolam 5 mg intramuscularly. Interval measurements were made at 0, 15, 30, 45, 60, and 120 minutes and included Altered Mental Status Scale (AMS) scores, oxygen saturations, and end-tidal carbon dioxide levels.
RESULTS: A total of 144 patients were enrolled; 50 patients received droperidol, 46 received ziprasidone, and 48 received midazolam. Adequate sedation (mean AMS score <0) was achieved at 15 minutes in patients receiving midazolam (mean AMS score, -0.81) and 30 minutes for patients receiving droperidol (mean AMS score, -1.3) and ziprasidone (mean AMS score, -0.74). Rescue medication for sedation was necessary in 38 of 144 patients (droperidol, 5 of 50; ziprasidone, 9 of 46; midazolam, 24 of 48; p < 0.05). No cardiac dysrhythmias were identified in any treatment group. Respiratory depression that clinically required treatment with supplemental oxygen occurred in 21 of 144 patients (droperidol, 4 of 50; ziprasidone, 7 of 46; midazolam, 10 of 48; p = 0.20). No patients required endotracheal intubation.
CONCLUSIONS: Acutely agitated ED patients sedated with droperidol or ziprasidone required rescue medications to achieve adequate sedation less frequently than those sedated with midazolam. The onset of adequate sedation is delayed with ziprasidone, relative to the other agents.
OBJETIVOS: Determinar si midazolam es superior al lorazepam o haloperidol en el tratamiento de pacientes violentos y agitado fuertemente en el servicio de urgencias. Superioridad se determinaría si midazolam resultó en un tiempo significativamente más corto para la sedación y menor tiempo hasta la excitación.
MÉTODOS: Se realizó un estudio aleatorizado, prospectivo, doble ciego, de una muestra de pacientes de una zona urbana, en el departamento de emergencias del condado de enseñanza. Los participantes incluyeron a 111 pacientes violentos y agitada severamente. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir midazolam intramuscular (5 mg), lorazepam (2 mg) o haloperidol (5 mg).
RESULTADOS: La media (+ /-SD) de edad fue de 40.7 (+ / -13) años. El tiempo promedio (+ /-SD) a la sedación fue de 18,3 (+ / -14) minutos para los pacientes que recibieron 28,3 midazolam, (+ / -25) minutos para haloperidol, y 32,2 (+ / -20) minutos para lorazepam. Midazolam tenía un tiempo significativamente más corto para la sedación de lorazepam y haloperidol (p <0,05). La diferencia de medias entre midazolam y lorazepam fue de 13,0 minutos (95% intervalo de confianza [IC] del 95% = 5,1 a 22,8 minutos) y que entre el midazolam y haloperidol fue de 9,9 minutos (95% IC = 0,5 a 19,3 minutos). Es hora de despertar fue de 81,9 minutos en los pacientes que recibieron midazolam, 126,5 minutos para que el haloperidol y 217,2 minutos para lorazepam. Tiempo de excitación para el midazolam fue significativamente más corto que para ambos haloperidol y lorazepam (p <0,05). La diferencia media en el momento de despertar entre midazolam y lorazepam fue 135,3 minutos (95% CI = 89 a 182 minutos) y que entre el midazolam y haloperidol fue de 44,6 minutos (95% CI = 9 a 80 minutos). No hubo diferencia significativa en el tiempo por medidas repetidas de análisis de la varianza entre los grupos en lo que respecta a los cambios en la presión arterial sistólica y diastólica (p = 0,8965, p = 0,9581), la frecuencia cardiaca (p = 0,5517), frecuencia respiratoria (p = 0,8191 ), y la saturación de oxígeno (p = 0,8991).
CONCLUSIONES: El midazolam tiene un tiempo significativamente más corto de aparición de sedación y un tiempo más rápido para la excitación de lorazepam o haloperidol. Las eficacias de los tres fármacos parecen ser similares.
Patients presenting to the emergency department with acute agitation frequently require physical and chemical restraint. To determine the efficacy of lorazepam vs. droperidol, we conducted a prospective, randomized study of violently agitated patients requiring chemical restraint. Patients were randomized to receive either lorazepam or droperidol i.v. A six-point sedation scale was used. Sedation scores were recorded at time 0, 5, 10, 15, 30, and 60 min. Vital signs were compared at time 0 and at 60 min. Repeat dosages of each drug could be given at 30 min. Toxicology screen, ethanol and creatinine phosphokinase levels were obtained. A total of 202 patients were evaluated. One hundred patients received lorazepam and 102 patients received droperidol. Agitation was attributed to methamphetamine toxicity in 146 patients (72%), cocaine toxicity in 28 (14%), psychiatric illness in 20 (10%), and ethanol withdrawal in 8 (4%). Ethanol intoxication was present in 98 patients (49%). Both drugs had similar sedation profiles at 5 min. Patients receiving droperidol had significantly lower sedation scores at times 10, 15, 30, and 60 than lorazepam. More repeat doses of lorazepam were given (40) than droperidol (8) at 30 min. We conclude that droperidol produces a more rapid and better sedation than lorazepam at the doses used in this study in agitated patients requiring chemical restraint. Lorazepam is more likely to require repeat dosing than droperidol. Methamphetamine toxicity was present in the majority of patients in this study.
Tranquilización rápida es un método de rutina practicada de calmar a los pacientes psicóticos agitados por el uso de neurolépticos, benzodiacepinas, o ambos en combinación. Aunque varios estudios han examinado la eficacia de los tres enfoques, ninguno ha comparado estos tratamientos en un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico,. Noventa y ocho pacientes psicóticos, agitado y agresivo (73 hombres y 25 mujeres) fueron incluidos prospectivamente durante un período de 18 meses en los servicios de urgencias de cinco hospitales universitarios o general. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir inyecciones intramusculares de lorazepam (2 mg), haloperidol (5 mg), o ambos en combinación. Los pacientes en cada grupo de tratamiento recibió 1 a 6 inyecciones del fármaco del estudio mismo dentro de 12 horas, basado en la necesidad clínica. Se evaluaron cada hora después de la primera inyección hasta al menos 12 horas después de la última. La eficacia fue evaluada en la escala de comportamiento agitado (ABS), una versión modificada de la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (MBPRS), Impresión Clínica Global (ICG), y una escala de Vigilancia. Reducción eficaz de los síntomas se logró en cada grupo de tratamiento con significativas (P <0,01) significa una disminución respecto al valor inicial en cada hora de evaluación ABS. Significativa (P <0,05) las diferencias de medias en el ABS (1 hora) y MBPRS (2 horas y 3) sugieren que la tranquilización fue el más rápido en los pacientes que recibieron el tratamiento combinado. Estudio de incidencia de eventos (efectos secundarios) no difirió significativamente entre los grupos de tratamiento, aunque los pacientes que recibieron haloperidol solo tendían a tener más síntomas del sistema extrapiramidal. Los resultados superiores obtenidos por tratamiento de combinación compatible con el uso de lorazepam más haloperidol como el tratamiento de elección para la agitación psicótico agudo.
Parenteral benzodiazepines or antipsychotics are often used to manage acute agitation in emergency department (ED) settings in which alternative strategies have failed or are not feasible. There are scant data comparing parenteral medication regimens. We aim to determine the efficacy and safety of intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to intravenous midazolam for rapid patient sedation.
METHODS:
We undertook a randomized, double-blind, placebo-controlled, double-dummy, clinical trial in 3 EDs (August 2009 to March 2011). Adult patients (n=336) requiring intravenous drug sedation for acute agitation were randomized to receive a saline solution (control), droperidol (5 mg), or olanzapine (5 mg) bolus. This was immediately followed by incremental intravenous midazolam boluses (2.5 to 5 mg) until sedation was achieved. The primary outcome was time to sedation. Secondary outcomes were need for "rescue" drugs and adverse events.
RESULTS:
Three hundred thirty-six patients were randomized to the 3 groups. Baseline characteristics were similar across groups. The differences in medians for times to sedation between the control and droperidol and control and olanzapine groups were 4 minutes (95% confidence interval [CI] 1 to 6 minutes) and 5 minutes (95% CI 1 to 6 minutes), respectively. At any point, patients in the droperidol and olanzapine groups were approximately 1.6 times more likely to be sedated compared with controls: droperidol and olanzapine group hazard ratios were 1.61 (95% CI 1.23 to 2.11) and 1.66 (95% CI 1.27 to 2.17), respectively. Patients in the droperidol and olanzapine groups required less rescue or alternative drug use after initial sedation. The 3 groups' adverse event profiles and lengths of stay did not differ.
CONCLUSION:
Intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to midazolam is effective and decreases the time to adequate sedation compared with midazolam alone.
