ANTECEDENTES: Se han desarrollado varios protocolos de minimización y evitación de corticosteroides para trasplante de órganos post-sólido. El objetivo del estudio fue examinar el efecto del retiro / evitación de corticosteroides sobre los parámetros de crecimiento y seguridad en receptores de trasplante de órganos sólidos pediátricos. MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática utilizando Medline y Embase. Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios observacionales que compararon el retiro / evitación de corticosteroides con los controles que recibieron corticosteroides en receptores de trasplante pediátrico que informaron crecimiento como cambio en altura o en altura final. Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos del estudio y evaluaron la calidad. RESULTADOS: La búsqueda arrojó 930 registros, 14 estudios separados con 1146 pacientes. Los ECAs renales (n = 5) demostraron que el retiro / evitación de corticosteroides se asoció con un aumento significativo en el crecimiento (diferencia media en la puntuación de la desviación estándar de la estatura [SDS], 0,18; intervalo de confianza del 95% [IC del 95%], 0,07-0,29; = 0,001) en comparación con los restantes con esteroides. En ECAs hepáticos (n = 2), la diferencia de medias de estatura fue de -0,20 (IC del 95%, -1,08 a 0,68, P = 0,66). Los resultados de los estudios de observación renal (n = 5) fueron de 0,34 (IC del 95%, 0,03-0,65; P = 0,03). El efecto más pronunciado se observó en niños prepúberes con SDS de 0,28 (IC del 95%, 0,14-0,41, P <0,0001). En los pacientes puberales, esto no se observó (SDS, 0,06, IC del 95%, -0,04 a 0,15, P = 0,24). La anulación / evitación de corticosteroides no se asoció con rechazo agudo (odds ratio [OR], 0,87; P = 0,63), fallo del injerto (OR, 0,45; P = 0,08) o muerte (OR, 0,34; P = 0,16) . Conclusiones: El retiro / evitación de corticosteroides en el trasplante renal pediátrico se asocia con una mejora significativa de la estatura. Los pacientes prepúberes parecían tener el mayor beneficio. Es importante destacar que la mejora en el crecimiento no fue acompañada por un mayor rechazo o empeoramiento de la supervivencia del paciente / aloinjerto en el corto plazo.
Los inhibidores de la calcineurina (CNI) pueden reducir el rechazo agudo del trasplante y la pérdida inmediata del injerto, pero están asociados con efectos adversos significativos como la hipertensión y la nefrotoxicidad que pueden contribuir al rechazo crónico. La toxicidad de la CNI ha conducido a numerosos estudios que investigan la retirada de la CNI y las estrategias de reducción progresiva. A pesar de esto, la incertidumbre permanece sobre la minimización o retirada de CNI. OBJETIVOS: Esta revisión tuvo como objetivo analizar los beneficios y los daños de la disminución o retirada de la CNI en términos de función y pérdida del injerto, incidencia de episodios de rechazo agudo, efectos secundarios relacionados con el tratamiento (hipertensión, hiperlipidemia) y muerte. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el registro especializado de riñones y trasplantes Cochrane a 11 de octubre de 2016 a través del contacto con el especialista en información utilizando los términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios contenidos en el Registro Especializado se identifican a través de estrategias de búsqueda diseñadas específicamente para CENTRAL, MEDLINE y EMBASE; Procedimientos de conferencia de mano; Y buscar en el portal de búsqueda del International Clinical Trials Register (ICTRP) y ClinicalTrials.gov. Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que se incluyeron los regímenes de fármaco que contenían CNI en comparación con regímenes de fármacos alternativos (retirada de CNI, disminución o dosis baja) en el período posterior al trasplante, sin restricción de edad ni dosis. Dos autores evaluaron de forma independiente los estudios de elegibilidad, riesgo de sesgo y datos extraídos. Los resultados se expresaron como razón de riesgo (RR) o diferencia de medias (MD) con intervalos de confianza del 95% (IC). Se incluyeron 83 estudios en los que participaron 16.156 participantes. La mayoría fueron estudios abiertos; Menos del 30% de los estudios informaron el método de asignación al azar y el ocultamiento de la asignación. Los estudios se analizaron como intención de tratar en el 60% y todos los resultados pre-especificados se informaron en 54 estudios. El sesgo de deserción y notificación no estaban claros en el resto de los estudios, ya que los factores utilizados para juzgar el sesgo se informaron de manera inconsistente. También se observó que el 50% (47 estudios) de los estudios fueron financiados por la industria farmacéutica. Se clasificaron los estudios en cuatro grupos: retirada o evitación de la CNI con o sin sustitución con el objetivo mamífero de los inhibidores de la rapamicina (mTOR-I); Y una dosis baja de CNI con o sin mTOR-I. La retirada de ICC puede conducir al rechazo (RR 2,54; IC del 95%: 1,56 a 4,12; evidencia de certeza moderada), puede tener poca o ninguna diferencia con respecto a la muerte (RR 1,09, 95 % CI 0,96 a 1,24, certidumbre moderada), y probablemente reduce ligeramente la pérdida del injerto (RR 0,85; IC del 95%: 0,74 a 0,98; evidencia de baja calidad). La disminución de la hipertensión se redujo probablemente en el grupo de retirada de CNI (RR 0,82, IC del 95%: 0,71 a 0,95, baja certeza), mientras que la retirada de la CNI puede hacer poca o ninguna diferencia en la neoplasia maligna (RR 1,10, IC 95% (RR 0,87; IC del 95%: 0,52 a 1,45; baja certeza) la evitación de la CNI puede resultar en un mayor rechazo agudo (RR 2,16, IC del 95%: 0,85 a 5,49, baja certeza) pero poco O ninguna diferencia en la pérdida del injerto (RR 0,96; IC del 95%: 0,79 a 1,16; baja certeza). La retirada tardía de la CNI aumentó el rechazo agudo (RR 3,21, IC del 95%: 1,59 a 6,48, certidumbre moderada), pero probablemente redujo la pérdida del injerto (RR 0,84, IC del 95%: 0,72 a 0,97, certezas bajas). Con la introducción de mTOR-I; Probablemente el rechazo agudo aumentó (RR 1,43, IC del 95%: 1,15 a 1,78, certeza moderada) y probablemente hubo poca o ninguna diferencia en la mortalidad (RR 0,96; IC del 95%: 0,69 a 1,36, certeza moderada). La sustitución de mTOR-I puede hacer poca o ninguna diferencia en la pérdida de injerto (RR 0,94, IC del 95%: 0,75 a 1,19, baja certeza), probablemente no hace ninguna diferencia con la hipertensión (RR 0,86; IC del 95%: 0,64 a 1,15; Y probablemente redujo el riesgo de citomegalovirus (RR 0,60, IC del 95%: 0,44 a 0,82, certeza moderada) y malignidad (RR 0,69, IC del 95%: 0,47 a 1,00, baja certeza). Los linfoceles se incrementaron con la sustitución de mTOR-I (RR 1,45, IC del 95%: 0,95 a 2,21, baja certeza) .La baja dosis de CNI combinada con mTOR-I probablemente aumentó la tasa de filtración glomerular (DF) (MD 6,24 ml / min, IC del 95% (RR 0,75; IC del 95%: 0,55 a 1,02; certeza moderada), e hizo poca o ninguna diferencia con el rechazo agudo (RR 1,13; IC del 95%: 0,91 a 1,40; certeza moderada). La hipertensión se redujo (RR 0,98, IC del 95%: 0,80 a 1,20, baja certeza), como fue CMV (RR 0,41, IC del 95%: 0,16 a 1,06, baja certeza). Las dosis bajas de CNI más mTOR-I hacen probablemente poco de diferencia en la malignidad (RR 1,22, IC del 95%: 0,42 a 3,53, baja certeza) y pueden hacer muy poca diferencia con la muerte (RR 1,16, IC del 95%: 0,71 a 1,90; Certidumbre moderada). CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: La evitación de CNI aumentó el rechazo agudo y la retirada de la CNI aumentó el rechazo agudo, pero redujo la pérdida del injerto al menos a corto plazo. La dosis baja de CNI con regímenes de inducción redujo el rechazo agudo y la pérdida del injerto sin eventos adversos importantes, también a corto plazo. El uso de mTOR-I redujo las infecciones por CMV pero aumentó el riesgo de rechazo agudo. Estas conclusiones deben atenuarse por la falta de datos a largo plazo en la mayoría de los estudios, particularmente en lo que respecta al rechazo crónico mediado por anticuerpos, y la calidad metodológica subóptima de los estudios incluidos.
Fundamento: La enfermedad renal terminal es una disminución irreversible a largo plazo de la función renal que requiere terapia de reemplazo renal: trasplante de riñón, hemodiálisis o diálisis peritoneal. La opción preferida es el trasplante renal, seguido por terapia inmunosupresora (terapia de inducción y mantenimiento) para reducir el riesgo de rechazo renal y prolongar la supervivencia del injerto. OBJETIVOS: Revisar y actualizar la evidencia de la efectividad clínica y costo-efectividad del basiliximab (BAS) (Simulect®, Novartis Pharmaceuticals UK Ltd) y la inmunoglobulina de timocito antihumano de conejo (rATG) (Thymoglobulin®, Sanofi) Como terapia de inducción y tacrolimus de liberación inmediata (TAC) (Adopter®, Sandoz, Capexion®, Mylan, Modigraf®, Astellas Pharma, Perixis®, Accord Healthcare, Prograf®, Astellas Pharma Tacrol®, Teva, Vivadex®, Dexcel Pharma), tacrolimus de liberación prolongada (Advagraf® Astellas Pharma), belatacept (BEL) (Nulojix®, Bristol-Myers Squibb), micofenolato mofetil (MMF ) (Mycox®), Mycox (®), Mycox (®), Zentiva, Celltiva®, Roche Products, Myfenax®, Teva), micofenolato de sodio (MPS) , Pfizer) y everolimus (EVL) (Certican ®, Novartis) como terapia de mantenimiento en el trasplante renal de adultos. MÉTODOS: Se realizaron búsquedas clínicas de eficacia hasta el 18 de noviembre de 2014 en MEDLINE (vía Ovid), EMBASE (vía Ovid), Cochrane Central Register of Controlled Trials (vía Wiley Online Library) y Web of Science (vía ISI), Cochrane Database of Systematic Reviews , Base de Datos de Resúmenes de Reseñas de Efectos y Evaluación de Tecnologías de la Salud (The Cochrane Library via Wiley Online Library) y Health Management Information Consortium (via Ovid). Las búsquedas de costo-efectividad se llevaron a cabo hasta el 18 de noviembre de 2014 utilizando un filtro de búsqueda económica o de costos en MEDLINE (vía Ovid), EMBASE (a través de Ovid), NHS Economic Evaluation Database (vía Wiley Online Library), Web of Science Health Economic Evaluations Database (a través de Wiley Online Library) y la bibliografía electrónica de la American Economic Association (vía EconLit, EBSCOhost). Los estudios incluidos se seleccionaron de acuerdo con métodos y criterios predefinidos. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para analizar los datos de eficacia clínica (odds ratios para datos binarios y diferencias de medias para datos continuos). Los metanálisis de la red se realizaron dentro de un marco bayesiano. Se desarrolló un nuevo modelo económico de transición de tiempo-estado discreto (semi-Markov), con rechazo agudo, función de injerto (GRF) y diabetes mellitus de nueva aparición utilizada para extrapolar la supervivencia del injerto. Se suponía que los receptores se encontraban en uno de tres estados de salud: funcionamiento del injerto, pérdida del injerto o muerte. Resultados: Se incluyeron 89 ensayos controlados aleatorios (ECA), de calidad variable. Para la terapia de inducción, ningún tratamiento parecía más eficaz que otro en la reducción de la pérdida o la mortalidad del injerto. En comparación con placebo / no inducción, rATG y BAS parecía más eficaz en la reducción de la biopsia de prueba de rechazo agudo (BPAR) y BAS parecía más eficaz en la mejora de GRF. Para la terapia de mantenimiento, ningún tratamiento fue mejor para todos los resultados y ningún tratamiento parecía ser más eficaz para reducir la pérdida del injerto. BEL + MMF apareció más eficaz que TAC + MMF y SRL + MMF en la reducción de la mortalidad. MMF + CSA (ciclosporina), TAC + MMF, SRL + TAC, TAC + AZA (azatioprina) y EVL + CSA aparecieron más eficaces que CSA + AZA y EVL + MPS en la reducción de BPAR. SRL + AZA, TAC + AZA, TAC + MMF y BEL + MMF parecían mejorar GRF en comparación con CSA + AZA y MMF + CSA. En los análisis deterministas y probabilísticos del caso base se predijo que BAS, MMF y TAC serían rentables a £ 20,000 y £ 30,000 por año de vida ajustado a la calidad (QALY). Al comparar todos los regímenes, sólo BAS + TAC + MMF fue rentable a £ 20,000 y £ 30,000 por QALY. LIMITACIONES: Para los ensayos incluidos, hubo heterogeneidad metodológica sustancial, pocos ensayos informaron un seguimiento más allá de un año y no hubo datos suficientes para realizar el análisis de subgrupos. La interrupción del tratamiento y la conmutación no fueron modeladas. TRABAJOS FUTUROS: Se necesitan ECA de mayor calidad, mejor reportados y de más largo plazo. Idealmente, éstos estarían suficientemente potenciados para el análisis de subgrupos e incluirían la calidad de vida relacionada con la salud como resultado. CONCLUSIÓN: Sólo un régimen de inducción BAS seguido de mantenimiento con TAC y MMF es probable que sea rentable a £ 20,000-30,000 por QALY. REGISTRO DEL ESTUDIO: Este estudio está registrado como PROSPERO CRD42014013189. FINANCIAMIENTO: El Instituto Nacional de Investigación en Salud programa de Evaluación de Tecnologías de la Salud.
Las estrategias de ahorro de esteroides se han intentado en las últimas décadas para evitar la morbilidad de la ingesta de esteroides a largo plazo entre los receptores de trasplante renal. Las revisiones sistemáticas anteriores de la retirada de esteroides tras el trasplante renal han mostrado un aumento significativo en el rechazo agudo. Hay varios protocolos para retirar los esteroides después del trasplante de riñón y sus posibles beneficios o daños están sujetos a revisión sistemática. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2009. OBJETIVOS: Evaluar los beneficios y los daños de retiro o evitación de esteroides para los receptores de trasplante de riñón. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Riñones y Trasplantes Cochrane hasta el 15 de febrero de 2016 a través del contacto con el Especialista en Información utilizando los términos de búsqueda relevantes para esta revisión. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios (ECA) en los que se evitó o retiró esteroides en cualquier momento después del trasplante renal se incluyeron. Recopilación y análisis de datos: La evaluación del riesgo de sesgo y extracción de datos fue realizada por dos autores independientemente y el desacuerdo resuelto mediante discusión. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el modelo de efectos aleatorios y los resultados dicotómicos se informaron como riesgo relativo (RR) y los resultados continuos como diferencia de medias (MD) con intervalos de confianza del 95%. Se incluyeron 48 estudios (224 informes) en los que participaron 7803 participantes aleatorizados. De estos, tres estudios se realizaron en niños (346 participantes). La revisión de 2009 incluyó 30 estudios (94 informes, 5949 participantes). El riesgo de sesgo se evaluó como bajo para la generación de secuencias en 19 estudios y el ocultamiento de la asignación en 14 estudios. Los datos de los resultados incompletos se abordaron adecuadamente en 22 estudios y 37 estuvieron libres de notificación selectiva. Los 48 estudios incluidos evaluaron tres comparaciones diferentes: la evitación o retirada de esteroides en comparación con el mantenimiento de esteroides y la evitación de esteroides en comparación con la retirada de esteroides. Para los estudios de adultos no hubo diferencias significativas en la mortalidad de los pacientes, ni en los estudios que compararon el retiro de esteroides con el mantenimiento de esteroides (10 estudios, 1913 participantes, muerte al año tras el trasplante: RR 0,68, IC del 95%: 0,36 a 1,30) Evitación versus mantenimiento de esteroides (10 estudios, 1462 participantes, muerte al año después del trasplante: RR 0,96, IC del 95%: 0,52 a 1,80). Del mismo modo, no se encontró diferencia significativa en la pérdida de injerto comparando el retiro de esteroides con el mantenimiento de esteroides (8 estudios, 1.817 participantes, pérdida de injerto excluyendo la muerte con injerto funcional al año tras el trasplante: RR 1,17; IC del 95%: 0,72 a 1,92) (7 estudios, 1211 participantes, pérdida del injerto excluyendo la muerte con injerto funcional al año después del trasplante: RR 1,09, IC del 95%: 0,64 a 1,86). El riesgo de rechazo agudo aumentó significativamente en los pacientes tratados con esteroides durante menos de 14 días después del trasplante (7 estudios, 835 participantes: RR 1,58, IC del 95%: 1,08 a 2,30) y en pacientes que fueron retirados de los esteroides posteriormente Trasplante (10 estudios, 1913 participantes, RR 1,77, IC del 95%: 1,20 a 2,61). No hubo evidencia que sugiriera una diferencia en eventos dañinos, como infección y malignidad, en receptores de trasplante de riñón de adultos. El efecto del retiro de esteroides en los niños no está claro. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Esta revisión actualizada aumenta la evidencia de que la evitación y la retirada de esteroides tras el trasplante renal aumentan significativamente el riesgo de rechazo agudo. No hubo pruebas que sugirieran una diferencia en la mortalidad de los pacientes o en la pérdida del injerto hasta cinco años después del trasplante, pero las consecuencias a largo plazo de la evitación y la retirada de los esteroides no están claras hasta hoy, debido a que no se han realizado estudios prospectivos a largo plazo.
OBJETIVOS: El objetivo de esta revisión sistemática de la literatura fue resumir los conocimientos actuales sobre la prevalencia de la insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides, el tiempo transcurrido hasta la recuperación y la influencia de la dosis y la duración de los glucocorticoides. Métodos: Los estudios elegibles fueron artículos de investigación originales, que incluyeron pacientes adultos con una indicación de glucocorticoides y la función suprarrenal medida tras la exposición a glucocorticoides sistémicos. Las búsquedas se realizaron en Web of Science y MEDLINE, con otros artículos identificados en las listas de referencias. El cribado se realizó por duplicado. Los datos se extrajeron para cada grupo de pacientes expuestos a glucocorticoides dentro de los estudios elegibles. La proporción reportada de pacientes con IA se resumió como mediana e inter-cuartil rango. Los resultados se estratificaron por la dosis diaria, la dosis acumulativa, la duración de la exposición y el tiempo transcurrido desde el último uso de glucocorticoides. Se consideró el riesgo de sesgo dentro y entre los estudios: para los ensayos controlados aleatorios se evaluó el riesgo de sesgo mediante la herramienta desarrollada por la Colaboración Cochrane. RESULTADOS: En total, se identificaron 73 estudios elegibles de 673 evaluados. El porcentaje de pacientes con IA varió de 0% a 100% con una mediana (IQR) = 37,4% (13-63%). Los estudios fueron de tamaño mediano pequeño (IQR) 16 (9-38) y heterogéneos en la metodología. AI persistió en el 15% de los pacientes retested 3 años después de la retirada de glucocorticoides. Los resultados siguieron siendo ampliamente distribuidos después de la estratificación. La AI se demostró a <5 mg de dosis equivalente de prednisolona / día, <4 semanas de exposición, dosis acumulada <0,5 g, y después de la retirada cónica. CONCLUSIONES: La heterogeneidad de los estudios y la variabilidad en los resultados hacen difícil responder a las preguntas de investigación con confianza basándose en la literatura actual. Hay evidencia de IA después de dosis bajas y cortas duraciones de glucocorticoides. Por lo tanto, los médicos deben estar atentos a la insuficiencia suprarrenal en todos los grados de exposición a los glucocorticoides.
FUNDAMENTO: Se combinaron los resultados de todos los ensayos controlados aleatorios para investigar la seguridad y la eficacia de los esquemas de evitación o retirada de esteroides (SAW) en el trasplante renal pediátrico en comparación con los regímenes basados en esteroides. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática de PubMed, Embase, Cochrane Library, el registro de ensayos y BIOSIS previas. Un cambio en la altura estandarizada Z-score de la línea de base (ΔHSDS) y rechazo agudo fueron los principales criterios de valoración. Resultados Se incluyeron ocho informes de 5 ensayos controlados aleatorios, con un total de 528 pacientes. Se observó evidencia suficiente de un aumento significativo en el HSD en el grupo SAW (diferencia de medias = 0,38, intervalo de confianza del 95% (IC) 0,07-0,68, P = 0,01), particularmente en el primer año después del retiro = 0,22, IC del 95% 0,10-0,35, P = 0,0003) y en los receptores prepuberales (MD = 0,60, IC del 95%: 0,21-0,98, P = 0,002). No hubo diferencias significativas en el riesgo de rechazo agudo entre los grupos (riesgo relativo = 1,04, IC 95% 0,80-1,36, P = 0,77). El régimen de SAW se justifica en receptores seleccionados de aloinjertos renales pediátricos debido a que proporciona beneficios significativos en el crecimiento después del trasplante dentro del primer año después de la retirada con mínimos efectos sobre el riesgo de rechazo agudo, Años después del retiro. Estos selectos receptores pediátricos deben tener las siguientes características: prepuberal; Caucásico; Con enfermedad primaria no relacionada con factores inmunológicos; Receptor de trasplante de riñón de novo; Con anticuerpo reactivo de panel bajo.
OBJETIVO: El objetivo fue estimar porcentajes combinados de pacientes con insuficiencia suprarrenal tras el tratamiento con corticosteroides para varias condiciones en un meta-análisis. En segundo lugar, se intentó estratificar los resultados por la vía de administración, la enfermedad, la dosis y la duración del tratamiento.
MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en siete bases de datos electrónicas (PubMed, MEDLINE, EMBASE, Cochrane, CENTRAL, Web of Science y CINAHL / Academic Search Premier) en febrero de 2014 para identificar los estudios potencialmente relevantes. Artículos originales pruebas usuarios corticosteroides para adultos para la insuficiencia suprarrenal fueron elegibles.
RESULTADOS: Se incluyeron 74 artículos con un total de 3.753 participantes. Estratificado por forma de administración, los porcentajes de pacientes con insuficiencia suprarrenal variaron de 4,2% para la administración nasal (IC del 95%: 0,5 a 28,9) a 52,2% para la administración intra-articular (IC del 95%: 40,5-63,6). Estratificado por la enfermedad, los porcentajes variaron de 6,8% para el asma con corticosteroides inhalatorios solamente (IC del 95%: 3,8 a 12,0) a 60,0% de las neoplasias malignas hematológicas (IC 95%: 38,0-78,6). El riesgo también varía de acuerdo a la dosis de 2,4% (IC del 95%: 0,6 a 9,3) (dosis baja) a 21,5% (IC 95%: 12,0-35,5) (dosis alta), y de acuerdo a la duración del tratamiento de 1,4% (95 % IC: 0,3 a 7,4) (<28 días) a 27,4% (IC 95%: 17,7-39,8) (> 1 año) en pacientes con asma.
Conclusiones: 1) La insuficiencia suprarrenal después de la interrupción de glucocorticoides produce con frecuencia; 2) no hay forma de administración, dosificación, duración del tratamiento, o enfermedad de base para el que la insuficiencia suprarrenal se puede excluir con certeza, aunque mayor dosis y el uso ya dan el mayor riesgo; 3) el umbral para poner a prueba a los usuarios de corticosteroides para la insuficiencia adrenal debe ser baja en la práctica clínica, especialmente para aquellos pacientes con síntomas inespecíficos después de dejar de fumar. Fortalezas y limitaciones de este estudio Este es el primer meta-análisis proporciona una visión amplia sobre el riesgo de insuficiencia suprarrenal tras el uso de diversos tipos de corticosteroides en varias enfermedades subyacentes. Los estudios muestran una heterogeneidad en el tipo de corticosteroide utilizado, enfermedad subyacente, la dosis de tratamiento, la duración del tratamiento, y la vía de administración, lo que refleja la práctica clínica. Nuestros resultados fueron estratificados por estos factores. Como no se disponía de datos individuales, la estratificación del riesgo a nivel de cada paciente no fue posible. Muchos artículos con alto nivel de sesgo fueron incluidos en este meta-análisis, ya que sólo había unos artículos con bajo nivel de sesgo disponible. Esto puede haber afectado los resultados.
Antecedentes: regímenes inmunosupresores modernos después de un trasplante de riñón suelen utilizar una combinación de dos o tres agentes de diferentes clases para evitar el rechazo y mantener la función del injerto. Con mayor frecuencia, la calcineurina inhibidores (CNI) se combinan con corticosteroides y una proliferación-inhibidor, azatioprina (AZA) o ácido micofenólico (MPA). AMP ha sustituido en gran medida AZA como agente de primera línea en la inmunosupresión primaria, como se cree MPA ser de fuerte potencia inmunosupresora de AZA. Sin embargo, el tratamiento con MPA es más costoso, que requiere una evaluación exhaustiva de los efectos comparativos de los dos fármacos.
Esta revisión de los ensayos controlados aleatorios (ECA) con el objetivo de ver los beneficios y perjuicios de la AMP frente a AZA en regímenes inmunosupresores primarios después del trasplante de riñón. Ambos agentes se compararon con respecto a su eficacia para el mantenimiento de injerto y la supervivencia del paciente, la prevención del rechazo agudo, el mantenimiento de la función del injerto, y su seguridad, incluyendo infecciones, tumores malignos y otros eventos adversos. Además, se investigó posible modificación del efecto, como era de trasplante y el tratamiento inmunosupresor concomitante en detalle.
Métodos Se realizaron búsquedas en Cochrane de Riñón y el Registro Especializado de Trasplantes (al 21 de septiembre de 2015) a través del contacto con los Trials 'coordinador de búsqueda utilizando los términos de búsqueda relevantes para esta revisión.
Criterios de selección: Se incluyeron todos los ECA sobre MPA respecto a la AZA en la inmunosupresión primaria después de un trasplante de riñón, sin restricciones de idioma o tipo de publicación.
Recopilación y análisis de datos: Dos autores determinaron de forma independiente la elegibilidad del estudio, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de cada estudio. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como riesgo relativo (RR) para los resultados dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los resultados continuos, con intervalos de confianza del 95% (IC).
Resultados principales: Se incluyeron 23 estudios (94 informes) que involucraron 3301 participantes. Todos los estudios analizados micofenolato mofetil (MMF), un AMP, y 22 estudios informaron al menos un resultado relevante para esta revisión. Evaluación de la calidad metodológica indicó que la información importante sobre los factores utilizados para evaluar la susceptibilidad de sesgo se informó con poca frecuencia y de manera inconsistente.MMF tratamiento reduce el riesgo de pérdida del injerto incluyendo la muerte (RR 0,82; IC del 95%: 0,67 a 1,0) y de pérdida del injerto muerte censurada (RR 0,78; IC del 95%: 0,62 a 0,99; p <0,05). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para MMF frente a tratamiento con AZA se encontró para la mortalidad por todas las causas (16 estudios, 2987 participantes: RR 0,95; IC del 95%: 0,70 a 1,29). El riesgo de cualquier rechazo agudo (22 estudios, 3301 participantes: RR 0,65; IC 95% 0,57 a la 0,73, p <0,01), rechazo agudo confirmado por biopsia (12 estudios, 2696 participantes: RR 0,59; IC del 95%: 0,52 a 0,68) y tratados con anticuerpos de rechazo agudo (15 estudios, 2914 participantes: RR 0,48; IC del 95%: 0,36 a 0,65; p <0,01) se redujeron en los pacientes tratados con MMF. Los análisis de meta-regresión sugiere que la magnitud de la reducción del riesgo de rechazo agudo puede depender de la tasa de control (reducción del riesgo relativo (RRR) 0,34; IC del 95%: 0,10 a 1,09; P = 0,08), la dosis de AZA (RRR 1,01, 95% CI 1,00 a 1,01, P = 0,10) y el uso de ciclosporina a micro-emulsión (CI RRR 1,27, 95%: 0,98 a 1,65, P = 0,07). Los análisis agrupados no mostraron una diferencia significativa y significativa entre MMF y AZA en las medidas de la función renal.Los datos sobre los tumores malignos e infecciones eran escasos, a excepción de las infecciones por citomegalovirus (CMV). El riesgo de CMV viremia / síndrome (13 estudios, 2880 participantes: RR 1,06; IC del 95%: 0,85 a 1.32) no fue estadísticamente significativamente diferente entre MMF y AZA tratado a pacientes, mientras que la probabilidad de enfermedad por CMV tejido invasivo fue mayor con el tratamiento con MMF (7 estudios, 1510 participantes: RR 1,70; IC del 95%: 1,10 a 2.61). Los perfiles de eventos adversos variaron: síntomas gastrointestinales fueron más frecuentes en los pacientes tratados con MMF y trombocitopenia y elevación de enzimas hepáticas fueron más comunes en tratamiento con AZA.
Conclusiones de los revisores: MMF fue superior a la AZA para la mejora de la supervivencia del injerto y la prevención del rechazo agudo después del trasplante de riñón. Estos beneficios deben ser sopesados frente a los posibles daños, tales como la enfermedad por CMV tejido invasivo. Sin embargo, la evaluación de la evidencia sobre los resultados de seguridad fue limitado debido a eventos raros en los periodos de observación de los estudios (por ejemplo, tumores malignos) y informes inconsistentes y definiciones (por ejemplo, infecciones, eventos adversos). Por lo tanto, el equilibrio de beneficios y daños de los dos fármacos sigue siendo una de las principales tareas del médico de trasplante para decidir cuál es el agente del paciente individual debe iniciarse sucesivamente.
OBJETIVO: Muchos estudios han comparado la seguridad y eficacia del inhibidor de la calcineurina (ICN) de evitación o de abstinencia CNI regímenes con los regímenes típicos de la CNI, pero los resultados siguen siendo controvertidas. El objetivo de esta revisión sistemática y meta-análisis es hacer una revisión profunda y una evaluación objetiva de la seguridad y la eficacia de la prevención de la CNI y los protocolos de retirada de la CNI.
MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en PUBMED, EMBASE y las listas de referencias de los estudios recuperados para identificar ensayos controlados aleatorios (ECA) que se referían a-CNI gratis regímenes, la evitación de la CNI, o retirada CNI para el trasplante de riñón. Ocho publicaciones que implican 27 ECAs diferentes y un total de 3.953 pacientes se utilizaron en el análisis.
RESULTADOS: El uso de mamíferos objetivo de los inhibidores de rapamicina, es decir, sirolimus (SRL), en combinación con micofenolato, conservar la función del injerto a 1 año (filtración glomerular rabia [FG]: diferencia MD 6,21; IC del 95%: 0,02 a 12,41, P = significan. 05; creatinina sérica: DM -0,11, 95% IC -0,19 a -0,03, P = 0,01, respectivamente) y 2 años después del trasplante (TFG: DM 13,96; IC del 95%: 7,32 a 20,60; p <0,0001). Del mismo modo, por retiro anticipado (≤ 6 meses) de los ICN protegen la función del injerto a 1 año después del trasplante (TFG: DM 7,03; IC del 95%: 4,84 a 9,23; p <0,00001, creatinina sérica: DM -0,21; IC del 95%: -0,22 a -0,19; p <0,00001, respectivamente). Estrategias de evitación CNI y abstinencia se asocian con una mayor incidencia de rechazo agudo en 1 año después del trasplante (odds ratio OR 1,74; IC del 95%: 1,08 a 2,81; p = 0,02; OR 1,78; IC del 95%: 1,35 a 2,34; p <. 0,001, respectivamente). A los 2 años después del trasplante, no hubo diferencia significativa (OR 0.92, IC 95% 0,33 a 2,51; p = 0,86; OR 2.42, IC 95% 1,01 a 5,82, P = 0,05, respectivamente). Mientras tanto, ni los eventos adversos ni la supervivencia del paciente / injerto difirieron significativamente entre los protocolos libres de ICN y la CNI a 1 y 2 años. Refiriéndose a los resultados a largo plazo en los ECA publicados, uso de regímenes de abstinencia CNI-libres y CNI lograr una mejor función renal frente a los regímenes de la CNI, sin diferencias significativas en la supervivencia del paciente y del injerto, rechazo agudo, y los eventos adversos reportados más.
Conclusiones: En conclusión, esta revisión sistemática y meta-análisis sugiere que los receptores renales con el retiro anticipado de los medicamentos de la CNI o evitar CNI con SRL funcionan mejor para conservar la función del injerto a 1 y 2 años después del trasplante. Aunque el uso de CNI regímenes realiza no es mejor en 2 años rechazo agudo vs el grupo de contraste, que disminuyen en gran medida la incidencia de rechazo agudo en el primer año después del trasplante. CNI evitación y retraimiento regímenes de mejorar la función renal a largo plazo y llevar a cabo de forma similar en el rechazo agudo, el paciente y la supervivencia del injerto, y los eventos adversos. Debido a las cantidades limitadas de estudios a largo plazo, se necesitan más ECA de alta calidad.
