CONTEXTO: La tromboprofilaxis farmacológica consiste en equilibrar un menor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) frente a un mayor riesgo de sangrado, un compromiso que depende críticamente de los riesgos de ETV y de sangrado en ausencia de profilaxis (riesgo basal). OBJETIVO: Proporcionar estimaciones del riesgo basal de TEV sintomática y hemorragia que requiera reoperación en cirugía oncológica urológica. ADQUISICIÓN DE EVIDENCIAS: Se identificaron estudios observacionales contemporáneos que informaron TEV sintomática o sangrado después de procedimientos urológicos. Se utilizaron los estudios con el menor riesgo de sesgo y se explicó el uso de la tromboprofilaxis y la duración del seguimiento para obtener las mejores estimaciones de los riesgos iniciales dentro de las 4 semanas de la cirugía. Utilizamos el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia. SÍNTESIS DE EVIDENCIA: Se incluyeron 71 estudios que informaron sobre 14 procedimientos de cáncer urológico. La calidad de la evidencia fue generalmente moderada para prostatectomía y cistectomía, y baja o muy baja para otros procedimientos. La duración de la tromboprofilaxis fue muy variable. El riesgo de TEV en las cistectomías fue alto (2.6-11.6% entre los grupos de riesgo), mientras que el riesgo de sangrado fue bajo (0.3%). El riesgo de TEV en las prostatectomías varió según el procedimiento, de 0,2-0,9% en prostatectomía robótica sin disección de ganglios linfáticos pélvicos (PLND) a 3,9-15,7% en prostatectomía abierta con PLND prolongada. El riesgo de sangrado fue del 0,1-1,0%. El riesgo de TEV después de los procedimientos renales fue de 0,7-2,9% para los pacientes de bajo riesgo y de 2,6-11,6% para los pacientes de alto riesgo; El riesgo de sangrado fue de 0,1-2,0%. CONCLUSIONES: La tromboprofilaxis extendida se justifica en algunos procedimientos (p. Ej., Cistectomía abierta y robótica), pero no en otros (por ejemplo, prostatectomía robótica sin PLND en pacientes de bajo riesgo). Para los procedimientos de "llamada cercana", las decisiones dependerán de valores y preferencias con respecto a TEV y sangrado. RESUMEN DEL PACIENTE: Los médicos a menudo dan adelgazadores de sangre a los pacientes para prevenir coágulos de sangre después de la cirugía para el cáncer urológico. Desafortunadamente, los anticoagulantes también aumentan el sangrado. Este estudio proporciona información sobre el riesgo de coágulos y hemorragia que es crucial para decidir por o contra la administración de anticoagulantes.
OBJECTIVE: The aim of this meta-analysis was to evaluate the efficacy of basiliximab versus antithymocyte globulin for induction therapy in renal allograft.
METHODS: Medline (PubMed), Embase, Ovid, Cochrane, and the Chinese Biomedical Literature databases were searched to identify prospective randomized controlled trials that compared basiliximab with antithymocyte globulin (ATG) for induction therapy in renal transplantation. RevMan 5.1 software and Stat Manager V4.1 software were used for the meta-analysis.
RESULTS: Eight RCTs were included, including a total of 1153 patients. Of these, 547 (47%) had received basiliximab, and 606 (53%) had received ATG. The pooled results revealed that the basiliximab had a lower rate of neoplasm compared with ATG [odds ratio (OR) 0.26; 95% confidence interval (CI) 0.08-0.78; P = 0.02]. There were no significant differences between the two drugs regarding 1-year acute rejection rate (OR 1.32; 95% CI 0.93-1.87; P = 0.13), 1-year graft survival rate (OR 0.73; 95% CI 0.45-1.18; P = 0.20), 1-year patient survival rate (OR 0.52; 95% CI 0.27-1.02; P = 0.06), 1-year infection rate (OR 0.90; 95% CI 0.48-1.68; P = 0.73).
CONCLUSION: Induction therapy of basiliximab has similar short-time effects on the recipients in renal transplantation compared with that of ATG. However, regarding the long-term effect, as represented by the rate of neoplasm, basiliximab has a significant advantage.
BACKGROUND: Rejection and infection can occur after kidney transplantation and are important factors in preserving graft kidney function. The use of immunosuppressant agents in transplantation is therefore important, and the question of which induction therapy should be used as an immunosuppressant is controversial.
OBJECTIVE: The goal of this study was to assess the comparative benefits and harms of various maintenance immunosuppressive induction agents in adults undergoing kidney transplantation by using a network meta-analysis and to generate rankings of the different immunosuppressive regimens according to their safety and efficacy.
METHODS: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, and trial registers were searched until May 2017 to identify randomized controlled trials on immunosuppression for kidney transplantation.
RESULTS: Twenty-seven studies involving 4484 participants were eligible for analysis. Induction and maintenance treatments were administered for 12 months. There was no evidence of differences in outcomes between therapies on all-cause mortality, graft loss, cytomegalovirus, BK virus, neutropenia, thrombocytopenia, and biopsy-proven acute rejection. However, compared with intravenous basiliximab (an interleukin-2 receptor antagonist [IL-2RA]), the most effective treatments to decrease biopsy-proven acute rejection were intravenous alemtuzumab and rabbit antithymocyte globulin (rATG). The odds ratios were 0.45 (95% confidence interval [CI], 0.29-40.78) and 0.63 (95% CI, 0.42-0.95), respectively. As a side effect, rATG was accompanied by more bacterial infection than the IL-2RA (OR, 1.8 [95% CI, 1.01-2.8]).
CONCLUSIONS: The determination of induction in kidney transplantation is important for future prognosis of the graft kidney. Alemtuzumab and rATG exhibited lower biopsy-proven acute rejection than the IL-2RA. As a side effect, rATG produced frequent bacterial infections.
BACKGROUND: mTOR-Is positively influence the occurrence and course of certain tumors after solid organ transplantation. The effect of mTOR-Is on the overall incidence of tumors irrespective of their origin is not entirely clear. Furthermore, conflicting data have been shown on mortality under mTOR-Is.
METHODS: The current literature was searched for prospective randomized controlled renal transplantation trials. There were 1415 trials screened of which 13 could be included (pts. = 5924). A minimum follow-up of 24 months was mandatory for inclusion. Incidence of malignancies and patient survival was assessed in meta-analyses.
RESULTS: The average follow-up of all trials was 40.6 months. Malignancy was significantly reduced under mTOR-Is compared to CNIs (RR 0.70, CI 0.49-0.99, p = 0.046). This effect remained stable when combined with CNIs (RR 0.58, CI 0.34-1.00, p = 0.05). When NMSCs were excluded the risk for malignancy remained significantly reduced under mTOR-I therapy (mono and combi) (RR 0.43, CI 0.24-0.77, p = 0.0046). Graft survival was minimally decreased under mTOR-Is (RR 0.99, CI 0.98-1.00, p = 0.054). This effect was abrogated when mTOR-Is were combined with CNIs (RR 0.99, CI 0.97-1.02, p = 0.50). Patient survival was not different (RR 1.00, CI 0.99-1.01, p = 0.54).
CONCLUSIONS: Posttransplant patients have a lower incidence of malignancy when treated with an mTOR-I no matter if it is used in combination with CNIs or not. This beneficial effect remains significant even when NMSCs are excluded. With currently used mTOR-I-based regimen patient and graft survival is not different compared to CNI therapies.
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El objetivo de este metaanálisis es comparar las incidencias de citomegalovirus y las infecciones por virus de polioma BK en receptores de trasplante renal que reciben un objetivo de mamífero del régimen basado en inhibidores de rapamicina (mTOR) en comparación con un régimen basado en inhibidores de calcineurina. DISEÑO, AJUSTE, PARTICIPANTES Y MEDIDAS: Realizamos una búsqueda exhaustiva de ensayos controlados y aleatorios hasta enero de 2016 que abordan nuestro objetivo. Otros resultados incluyeron rechazo agudo, pérdida de injerto, eventos adversos graves, proteinuria, complicaciones de cicatrización de la herida, y eGFR. Dos revisores seleccionaron los estudios elegibles, los datos resumidos y evaluaron el riesgo de sesgo. Evaluamos la calidad de la evidencia utilizando la metodología de evaluación, desarrollo y evaluación de calificación de recomendaciones. Resultados Se incluyeron 28 ensayos controlados aleatorios con 6211 participantes clasificados en comparación 1: inhibidor de mTOR frente a inhibidor de calcineurina y comparación 2: inhibidor de mTOR más dosis reducida de inhibidor de calcineurina frente a dosis regular de inhibidor de calcineurina. Los resultados mostraron una menor incidencia de infección por citomegalovirus en el grupo con inhibidores de mTOR, tanto en la comparación 1 (relación de riesgo, 0,54; intervalo de confianza del 95%: 0,41 a 0,72), con alta calidad de la evidencia y comparación 2 (razón de riesgo de 0,43; Intervalo de confianza, 0,24 a 0,80), con una calidad moderada de la evidencia. La evidencia disponible no confirmó ni descartó una reducción de la infección por el virus del polioma BK en el grupo con inhibidores de mTOR en ambas comparaciones. Los resultados secundarios revelaron eventos adversos más graves y rechazos agudos en el grupo con inhibidores de mTOR en comparación 1 y ninguna diferencia en la comparación 2. No hubo diferencias en la pérdida de injerto en ambas comparaciones. La eGFR fue mayor en el grupo basado en el inhibidor de mTOR en comparación 1 (diferencia media = 4,07 ml / min por 1,73 m (2), intervalo de confianza del 95%, 1,34 a 6,80) y similar al grupo con inhibidores de la calcineurina en comparación 2. Se produjeron más proteinuria y complicaciones de curación de heridas en los grupos basados en inhibidores de mTOR. Conclusiones. Se encontró evidencia de moderada a alta calidad de riesgo reducido de infección por citomegalovirus en receptores de trasplante renal en el inhibidor basado en mTOR en comparación con el régimen basado en inhibidores de calcineurina. Nuestra revisión también sugirió que una combinación de un inhibidor mTOR y una dosis reducida de inhibidor de la calcineurina puede estar asociada con eGFR similar y las tasas de rechazos agudos y eventos adversos graves en comparación con un régimen estándar basado en inhibidores de la calcineurina a expensas de una mayor incidencia de proteinuria Y complicaciones de cicatrización de heridas.
Los inhibidores de la calcineurina (CNI) pueden reducir el rechazo agudo del trasplante y la pérdida inmediata del injerto, pero están asociados con efectos adversos significativos como la hipertensión y la nefrotoxicidad que pueden contribuir al rechazo crónico. La toxicidad de la CNI ha conducido a numerosos estudios que investigan la retirada de la CNI y las estrategias de reducción progresiva. A pesar de esto, la incertidumbre permanece sobre la minimización o retirada de CNI. OBJETIVOS: Esta revisión tuvo como objetivo analizar los beneficios y los daños de la disminución o retirada de la CNI en términos de función y pérdida del injerto, incidencia de episodios de rechazo agudo, efectos secundarios relacionados con el tratamiento (hipertensión, hiperlipidemia) y muerte. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el registro especializado de riñones y trasplantes Cochrane a 11 de octubre de 2016 a través del contacto con el especialista en información utilizando los términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios contenidos en el Registro Especializado se identifican a través de estrategias de búsqueda diseñadas específicamente para CENTRAL, MEDLINE y EMBASE; Procedimientos de conferencia de mano; Y buscar en el portal de búsqueda del International Clinical Trials Register (ICTRP) y ClinicalTrials.gov. Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que se incluyeron los regímenes de fármaco que contenían CNI en comparación con regímenes de fármacos alternativos (retirada de CNI, disminución o dosis baja) en el período posterior al trasplante, sin restricción de edad ni dosis. Dos autores evaluaron de forma independiente los estudios de elegibilidad, riesgo de sesgo y datos extraídos. Los resultados se expresaron como razón de riesgo (RR) o diferencia de medias (MD) con intervalos de confianza del 95% (IC). Se incluyeron 83 estudios en los que participaron 16.156 participantes. La mayoría fueron estudios abiertos; Menos del 30% de los estudios informaron el método de asignación al azar y el ocultamiento de la asignación. Los estudios se analizaron como intención de tratar en el 60% y todos los resultados pre-especificados se informaron en 54 estudios. El sesgo de deserción y notificación no estaban claros en el resto de los estudios, ya que los factores utilizados para juzgar el sesgo se informaron de manera inconsistente. También se observó que el 50% (47 estudios) de los estudios fueron financiados por la industria farmacéutica. Se clasificaron los estudios en cuatro grupos: retirada o evitación de la CNI con o sin sustitución con el objetivo mamífero de los inhibidores de la rapamicina (mTOR-I); Y una dosis baja de CNI con o sin mTOR-I. La retirada de ICC puede conducir al rechazo (RR 2,54; IC del 95%: 1,56 a 4,12; evidencia de certeza moderada), puede tener poca o ninguna diferencia con respecto a la muerte (RR 1,09, 95 % CI 0,96 a 1,24, certidumbre moderada), y probablemente reduce ligeramente la pérdida del injerto (RR 0,85; IC del 95%: 0,74 a 0,98; evidencia de baja calidad). La disminución de la hipertensión se redujo probablemente en el grupo de retirada de CNI (RR 0,82, IC del 95%: 0,71 a 0,95, baja certeza), mientras que la retirada de la CNI puede hacer poca o ninguna diferencia en la neoplasia maligna (RR 1,10, IC 95% (RR 0,87; IC del 95%: 0,52 a 1,45; baja certeza) la evitación de la CNI puede resultar en un mayor rechazo agudo (RR 2,16, IC del 95%: 0,85 a 5,49, baja certeza) pero poco O ninguna diferencia en la pérdida del injerto (RR 0,96; IC del 95%: 0,79 a 1,16; baja certeza). La retirada tardía de la CNI aumentó el rechazo agudo (RR 3,21, IC del 95%: 1,59 a 6,48, certidumbre moderada), pero probablemente redujo la pérdida del injerto (RR 0,84, IC del 95%: 0,72 a 0,97, certezas bajas). Con la introducción de mTOR-I; Probablemente el rechazo agudo aumentó (RR 1,43, IC del 95%: 1,15 a 1,78, certeza moderada) y probablemente hubo poca o ninguna diferencia en la mortalidad (RR 0,96; IC del 95%: 0,69 a 1,36, certeza moderada). La sustitución de mTOR-I puede hacer poca o ninguna diferencia en la pérdida de injerto (RR 0,94, IC del 95%: 0,75 a 1,19, baja certeza), probablemente no hace ninguna diferencia con la hipertensión (RR 0,86; IC del 95%: 0,64 a 1,15; Y probablemente redujo el riesgo de citomegalovirus (RR 0,60, IC del 95%: 0,44 a 0,82, certeza moderada) y malignidad (RR 0,69, IC del 95%: 0,47 a 1,00, baja certeza). Los linfoceles se incrementaron con la sustitución de mTOR-I (RR 1,45, IC del 95%: 0,95 a 2,21, baja certeza) .La baja dosis de CNI combinada con mTOR-I probablemente aumentó la tasa de filtración glomerular (DF) (MD 6,24 ml / min, IC del 95% (RR 0,75; IC del 95%: 0,55 a 1,02; certeza moderada), e hizo poca o ninguna diferencia con el rechazo agudo (RR 1,13; IC del 95%: 0,91 a 1,40; certeza moderada). La hipertensión se redujo (RR 0,98, IC del 95%: 0,80 a 1,20, baja certeza), como fue CMV (RR 0,41, IC del 95%: 0,16 a 1,06, baja certeza). Las dosis bajas de CNI más mTOR-I hacen probablemente poco de diferencia en la malignidad (RR 1,22, IC del 95%: 0,42 a 3,53, baja certeza) y pueden hacer muy poca diferencia con la muerte (RR 1,16, IC del 95%: 0,71 a 1,90; Certidumbre moderada). CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: La evitación de CNI aumentó el rechazo agudo y la retirada de la CNI aumentó el rechazo agudo, pero redujo la pérdida del injerto al menos a corto plazo. La dosis baja de CNI con regímenes de inducción redujo el rechazo agudo y la pérdida del injerto sin eventos adversos importantes, también a corto plazo. El uso de mTOR-I redujo las infecciones por CMV pero aumentó el riesgo de rechazo agudo. Estas conclusiones deben atenuarse por la falta de datos a largo plazo en la mayoría de los estudios, particularmente en lo que respecta al rechazo crónico mediado por anticuerpos, y la calidad metodológica subóptima de los estudios incluidos.
Esta revisión se centra en la evidencia limitada actual de la función del injerto y la supervivencia del injerto en varios regímenes inmunosupresores que implican el objetivo de mamíferos de los inhibidores de la rapamicina con o sin inhibidores de la calcineurina. MATERIAL Y MÉTODOS: Se evaluó la literatura actual para describir el papel del objetivo mamífero de los inhibidores de la rapamicina como una alternativa a los inhibidores de la calcineurina mediante la búsqueda en las bases de datos PubMed, EMBASE, Cochrane, Crossref y Scopus usando términos de epígrafes médicos. RESULTADOS: Nuestros análisis detallados de toda la literatura pertinente mostraron el uso de un objetivo mamífero de regímenes de novo basados en inhibidores de rapamicina, la retirada temprana de inhibidores de calcineurina con la introducción subsiguiente de un objetivo mamífero de regímenes basados en inhibidores de rapamicina y la conversión tardía de un régimen basado en inhibidores de calcineurina A un objetivo mamífero de regímenes basados en inhibidores de rapamicina. En particular, la retirada temprana del inhibidor de la calcineurina con la introducción subsiguiente del objetivo mamífero del régimen basado en inhibidores de la rapamicina parecía ser un enfoque más práctico y realista hacia el tratamiento inmunosupresor de los receptores de trasplante renal. Sin embargo, en vista de la alta tasa de rechazo observada en estos estudios, es aconsejable no ofrecer estos regímenes a pacientes con riesgo inmunológico moderado a alto. CONCLUSIONES: Las presentes evidencias sugieren que el tratamiento con el objetivo mamífero de los inhibidores de la rapamicina permite una minimización precoz y sustancial del inhibidor de la calcineurina. Se prefiere el objetivo mamífero de los inhibidores de la rapamicina, el everolimus y el sirolimus, debido a sus mecanismos de acción complementarios y perfil de nefrotoxicidad favorable, que han abierto el camino para la reducción / retirada del inhibidor de la calcineurina en el período posterior al trasplante.
To evaluate the efficacy and safety of antibody induction therapies in kidney transplantation. Systematic literature searches were undertaken using MEDLINE, Embase, and Cochrane Library database from 1980 to 2016. Randomized controlled trials (RCTs) comparing three antibody induction therapies (alemtuzumab, interleukin-2 receptor antibodies and antithymocyte globulin) between each other were identified. Bayesian network meta-analysis was used to combine both the direct and indirect evidence on treatment efficacy and its safety. Antibody induction therapy studies, comprising of 18 RCTs (3444 kidney transplant recipients), were included. Overall, alemtuzumab treatment was superior to the ATG group (OR: 0.49, 95% CI: 0.32 to 0.71) and IL-2RAs group (OR: 0.36, 95% CI: 0.25 to 0.52) for reducing the 1-year acute rejection in kidney transplant recipients. Although alemtuzumab treatment was nearly same with ATG group and IL-2RAs group in improving patient survival and renal function, it can reduce the adverse effects of cytomegalovirus infection more efficiently than ATG group (OR: 0.59, 95% CI: 0.32 to 0.95) and IL-2RAs group (OR: 1.08, 95% CI: 0.61 to 1.73). Alemtuzumab was not associated with increased other adverse effects. Alemtuzumab treatment is safe and effective for kidney transplant recipients. No serious adverse effects were observed in trials or in general populations.
Fundamento: La enfermedad renal terminal es una disminución irreversible a largo plazo de la función renal que requiere terapia de reemplazo renal: trasplante de riñón, hemodiálisis o diálisis peritoneal. La opción preferida es el trasplante renal, seguido por terapia inmunosupresora (terapia de inducción y mantenimiento) para reducir el riesgo de rechazo renal y prolongar la supervivencia del injerto. OBJETIVOS: Revisar y actualizar la evidencia de la efectividad clínica y costo-efectividad del basiliximab (BAS) (Simulect®, Novartis Pharmaceuticals UK Ltd) y la inmunoglobulina de timocito antihumano de conejo (rATG) (Thymoglobulin®, Sanofi) Como terapia de inducción y tacrolimus de liberación inmediata (TAC) (Adopter®, Sandoz, Capexion®, Mylan, Modigraf®, Astellas Pharma, Perixis®, Accord Healthcare, Prograf®, Astellas Pharma Tacrol®, Teva, Vivadex®, Dexcel Pharma), tacrolimus de liberación prolongada (Advagraf® Astellas Pharma), belatacept (BEL) (Nulojix®, Bristol-Myers Squibb), micofenolato mofetil (MMF ) (Mycox®), Mycox (®), Mycox (®), Zentiva, Celltiva®, Roche Products, Myfenax®, Teva), micofenolato de sodio (MPS) , Pfizer) y everolimus (EVL) (Certican ®, Novartis) como terapia de mantenimiento en el trasplante renal de adultos. MÉTODOS: Se realizaron búsquedas clínicas de eficacia hasta el 18 de noviembre de 2014 en MEDLINE (vía Ovid), EMBASE (vía Ovid), Cochrane Central Register of Controlled Trials (vía Wiley Online Library) y Web of Science (vía ISI), Cochrane Database of Systematic Reviews , Base de Datos de Resúmenes de Reseñas de Efectos y Evaluación de Tecnologías de la Salud (The Cochrane Library via Wiley Online Library) y Health Management Information Consortium (via Ovid). Las búsquedas de costo-efectividad se llevaron a cabo hasta el 18 de noviembre de 2014 utilizando un filtro de búsqueda económica o de costos en MEDLINE (vía Ovid), EMBASE (a través de Ovid), NHS Economic Evaluation Database (vía Wiley Online Library), Web of Science Health Economic Evaluations Database (a través de Wiley Online Library) y la bibliografía electrónica de la American Economic Association (vía EconLit, EBSCOhost). Los estudios incluidos se seleccionaron de acuerdo con métodos y criterios predefinidos. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para analizar los datos de eficacia clínica (odds ratios para datos binarios y diferencias de medias para datos continuos). Los metanálisis de la red se realizaron dentro de un marco bayesiano. Se desarrolló un nuevo modelo económico de transición de tiempo-estado discreto (semi-Markov), con rechazo agudo, función de injerto (GRF) y diabetes mellitus de nueva aparición utilizada para extrapolar la supervivencia del injerto. Se suponía que los receptores se encontraban en uno de tres estados de salud: funcionamiento del injerto, pérdida del injerto o muerte. Resultados: Se incluyeron 89 ensayos controlados aleatorios (ECA), de calidad variable. Para la terapia de inducción, ningún tratamiento parecía más eficaz que otro en la reducción de la pérdida o la mortalidad del injerto. En comparación con placebo / no inducción, rATG y BAS parecía más eficaz en la reducción de la biopsia de prueba de rechazo agudo (BPAR) y BAS parecía más eficaz en la mejora de GRF. Para la terapia de mantenimiento, ningún tratamiento fue mejor para todos los resultados y ningún tratamiento parecía ser más eficaz para reducir la pérdida del injerto. BEL + MMF apareció más eficaz que TAC + MMF y SRL + MMF en la reducción de la mortalidad. MMF + CSA (ciclosporina), TAC + MMF, SRL + TAC, TAC + AZA (azatioprina) y EVL + CSA aparecieron más eficaces que CSA + AZA y EVL + MPS en la reducción de BPAR. SRL + AZA, TAC + AZA, TAC + MMF y BEL + MMF parecían mejorar GRF en comparación con CSA + AZA y MMF + CSA. En los análisis deterministas y probabilísticos del caso base se predijo que BAS, MMF y TAC serían rentables a £ 20,000 y £ 30,000 por año de vida ajustado a la calidad (QALY). Al comparar todos los regímenes, sólo BAS + TAC + MMF fue rentable a £ 20,000 y £ 30,000 por QALY. LIMITACIONES: Para los ensayos incluidos, hubo heterogeneidad metodológica sustancial, pocos ensayos informaron un seguimiento más allá de un año y no hubo datos suficientes para realizar el análisis de subgrupos. La interrupción del tratamiento y la conmutación no fueron modeladas. TRABAJOS FUTUROS: Se necesitan ECA de mayor calidad, mejor reportados y de más largo plazo. Idealmente, éstos estarían suficientemente potenciados para el análisis de subgrupos e incluirían la calidad de vida relacionada con la salud como resultado. CONCLUSIÓN: Sólo un régimen de inducción BAS seguido de mantenimiento con TAC y MMF es probable que sea rentable a £ 20,000-30,000 por QALY. REGISTRO DEL ESTUDIO: Este estudio está registrado como PROSPERO CRD42014013189. FINANCIAMIENTO: El Instituto Nacional de Investigación en Salud programa de Evaluación de Tecnologías de la Salud.
Las estrategias de ahorro de esteroides se han intentado en las últimas décadas para evitar la morbilidad de la ingesta de esteroides a largo plazo entre los receptores de trasplante renal. Las revisiones sistemáticas anteriores de la retirada de esteroides tras el trasplante renal han mostrado un aumento significativo en el rechazo agudo. Hay varios protocolos para retirar los esteroides después del trasplante de riñón y sus posibles beneficios o daños están sujetos a revisión sistemática. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2009. OBJETIVOS: Evaluar los beneficios y los daños de retiro o evitación de esteroides para los receptores de trasplante de riñón. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Riñones y Trasplantes Cochrane hasta el 15 de febrero de 2016 a través del contacto con el Especialista en Información utilizando los términos de búsqueda relevantes para esta revisión. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios (ECA) en los que se evitó o retiró esteroides en cualquier momento después del trasplante renal se incluyeron. Recopilación y análisis de datos: La evaluación del riesgo de sesgo y extracción de datos fue realizada por dos autores independientemente y el desacuerdo resuelto mediante discusión. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el modelo de efectos aleatorios y los resultados dicotómicos se informaron como riesgo relativo (RR) y los resultados continuos como diferencia de medias (MD) con intervalos de confianza del 95%. Se incluyeron 48 estudios (224 informes) en los que participaron 7803 participantes aleatorizados. De estos, tres estudios se realizaron en niños (346 participantes). La revisión de 2009 incluyó 30 estudios (94 informes, 5949 participantes). El riesgo de sesgo se evaluó como bajo para la generación de secuencias en 19 estudios y el ocultamiento de la asignación en 14 estudios. Los datos de los resultados incompletos se abordaron adecuadamente en 22 estudios y 37 estuvieron libres de notificación selectiva. Los 48 estudios incluidos evaluaron tres comparaciones diferentes: la evitación o retirada de esteroides en comparación con el mantenimiento de esteroides y la evitación de esteroides en comparación con la retirada de esteroides. Para los estudios de adultos no hubo diferencias significativas en la mortalidad de los pacientes, ni en los estudios que compararon el retiro de esteroides con el mantenimiento de esteroides (10 estudios, 1913 participantes, muerte al año tras el trasplante: RR 0,68, IC del 95%: 0,36 a 1,30) Evitación versus mantenimiento de esteroides (10 estudios, 1462 participantes, muerte al año después del trasplante: RR 0,96, IC del 95%: 0,52 a 1,80). Del mismo modo, no se encontró diferencia significativa en la pérdida de injerto comparando el retiro de esteroides con el mantenimiento de esteroides (8 estudios, 1.817 participantes, pérdida de injerto excluyendo la muerte con injerto funcional al año tras el trasplante: RR 1,17; IC del 95%: 0,72 a 1,92) (7 estudios, 1211 participantes, pérdida del injerto excluyendo la muerte con injerto funcional al año después del trasplante: RR 1,09, IC del 95%: 0,64 a 1,86). El riesgo de rechazo agudo aumentó significativamente en los pacientes tratados con esteroides durante menos de 14 días después del trasplante (7 estudios, 835 participantes: RR 1,58, IC del 95%: 1,08 a 2,30) y en pacientes que fueron retirados de los esteroides posteriormente Trasplante (10 estudios, 1913 participantes, RR 1,77, IC del 95%: 1,20 a 2,61). No hubo evidencia que sugiriera una diferencia en eventos dañinos, como infección y malignidad, en receptores de trasplante de riñón de adultos. El efecto del retiro de esteroides en los niños no está claro. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Esta revisión actualizada aumenta la evidencia de que la evitación y la retirada de esteroides tras el trasplante renal aumentan significativamente el riesgo de rechazo agudo. No hubo pruebas que sugirieran una diferencia en la mortalidad de los pacientes o en la pérdida del injerto hasta cinco años después del trasplante, pero las consecuencias a largo plazo de la evitación y la retirada de los esteroides no están claras hasta hoy, debido a que no se han realizado estudios prospectivos a largo plazo.
La tromboprofilaxis farmacológica consiste en equilibrar un menor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) frente a un mayor riesgo de sangrado, un compromiso que depende críticamente de los riesgos de ETV y de sangrado en ausencia de profilaxis (riesgo basal).
OBJETIVO:
Proporcionar estimaciones del riesgo basal de TEV sintomática y hemorragia que requiera reoperación en cirugía oncológica urológica.
ADQUISICIÓN DE EVIDENCIAS:
Se identificaron estudios observacionales contemporáneos que informaron TEV sintomática o sangrado después de procedimientos urológicos. Se utilizaron los estudios con el menor riesgo de sesgo y se explicó el uso de la tromboprofilaxis y la duración del seguimiento para obtener las mejores estimaciones de los riesgos iniciales dentro de las 4 semanas de la cirugía. Utilizamos el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
SÍNTESIS DE EVIDENCIA:
Se incluyeron 71 estudios que informaron sobre 14 procedimientos de cáncer urológico. La calidad de la evidencia fue generalmente moderada para prostatectomía y cistectomía, y baja o muy baja para otros procedimientos. La duración de la tromboprofilaxis fue muy variable. El riesgo de TEV en las cistectomías fue alto (2.6-11.6% entre los grupos de riesgo), mientras que el riesgo de sangrado fue bajo (0.3%). El riesgo de TEV en las prostatectomías varió según el procedimiento, de 0,2-0,9% en prostatectomía robótica sin disección de ganglios linfáticos pélvicos (PLND) a 3,9-15,7% en prostatectomía abierta con PLND prolongada. El riesgo de sangrado fue del 0,1-1,0%. El riesgo de TEV después de los procedimientos renales fue de 0,7-2,9% para los pacientes de bajo riesgo y de 2,6-11,6% para los pacientes de alto riesgo; El riesgo de sangrado fue de 0,1-2,0%.
CONCLUSIONES:
La tromboprofilaxis extendida se justifica en algunos procedimientos (p. Ej., Cistectomía abierta y robótica), pero no en otros (por ejemplo, prostatectomía robótica sin PLND en pacientes de bajo riesgo). Para los procedimientos de "llamada cercana", las decisiones dependerán de valores y preferencias con respecto a TEV y sangrado.
RESUMEN DEL PACIENTE:
Los médicos a menudo dan adelgazadores de sangre a los pacientes para prevenir coágulos de sangre después de la cirugía para el cáncer urológico. Desafortunadamente, los anticoagulantes también aumentan el sangrado. Este estudio proporciona información sobre el riesgo de coágulos y hemorragia que es crucial para decidir por o contra la administración de anticoagulantes.
