BACKGROUND: Posttraumatic stress disorder (PTSD) is a prevalent and disabling disorder. Evidence that PTSD is characterised by specific psychobiological dysfunctions has contributed to a growing interest in the use of medication in its treatment.
OBJECTIVES: To assess the effects of medication for reducing PTSD symptoms in adults with PTSD.
SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; Issue 11, November 2020); MEDLINE (1946-), Embase (1974-), PsycINFO (1967-) and PTSDPubs (all available years) either directly or via the Cochrane Common Mental Disorders Controlled Trials Register (CCMDCTR). We also searched international trial registers. The date of the latest search was 13 November 2020.
SELECTION CRITERIA: All randomised controlled trials (RCTs) of pharmacotherapy for adults with PTSD.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Three review authors (TW, JI, and NP) independently assessed RCTs for inclusion in the review, collated trial data, and assessed trial quality. We contacted investigators to obtain missing data. We stratified summary statistics by medication class, and by medication agent for all medications. We calculated dichotomous and continuous measures using a random-effects model, and assessed heterogeneity.
MAIN RESULTS: We include 66 RCTs in the review (range: 13 days to 28 weeks; 7442 participants; age range 18 to 85 years) and 54 in the meta-analysis. For the primary outcome of treatment response, we found evidence of beneficial effect for selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) compared with placebo (risk ratio (RR) 0.66, 95% confidence interval (CI) 0.59 to 0.74; 8 studies, 1078 participants), which improved PTSD symptoms in 58% of SSRI participants compared with 35% of placebo participants, based on moderate-certainty evidence. For this outcome we also found evidence of beneficial effect for the noradrenergic and specific serotonergic antidepressant (NaSSA) mirtazapine: (RR 0.45, 95% CI 0.22 to 0.94; 1 study, 26 participants) in 65% of people on mirtazapine compared with 22% of placebo participants, and for the tricyclic antidepressant (TCA) amitriptyline (RR 0.60, 95% CI 0.38 to 0.96; 1 study, 40 participants) in 50% of amitriptyline participants compared with 17% of placebo participants, which improved PTSD symptoms. These outcomes are based on low-certainty evidence. There was however no evidence of beneficial effect for the number of participants who improved with the antipsychotics (RR 0.51, 95% CI 0.16 to 1.67; 2 studies, 43 participants) compared to placebo, based on very low-certainty evidence. For the outcome of treatment withdrawal, we found evidence of a harm for the individual SSRI agents compared with placebo (RR 1.41, 95% CI 1.07 to 1.87; 14 studies, 2399 participants). Withdrawals were also higher for the separate SSRI paroxetine group compared to the placebo group (RR 1.55, 95% CI 1.05 to 2.29; 5 studies, 1101 participants). Nonetheless, the absolute proportion of individuals dropping out from treatment due to adverse events in the SSRI groups was low (9%), based on moderate-certainty evidence. For the rest of the medications compared to placebo, we did not find evidence of harm for individuals dropping out from treatment due to adverse events.
AUTHORS' CONCLUSIONS: The findings of this review support the conclusion that SSRIs improve PTSD symptoms; they are first-line agents for the pharmacotherapy of PTSD, based on moderate-certainty evidence. The NaSSA mirtazapine and the TCA amitriptyline may also improve PTSD symptoms, but this is based on low-certainty evidence. In addition, we found no evidence of benefit for the number of participants who improved following treatment with the antipsychotic group compared to placebo, based on very low-certainty evidence. There remain important gaps in the evidence base, and a continued need for more effective agents in the management of PTSD.
La presente revisión tiene como objetivo evaluar la eficacia clínica y la seguridad del antagonista α-1-adrenérgico prazosin como tratamiento farmacológico primario para el trastorno de estrés postraumático (TEPT). MÉTODO: En las bases de datos PubMed / Medline (1966-mayo de 2016), Embase (1966 - mayo de 2016), se realizó una revisión sistemática utilizando palabras clave (prazosina, antagonista α-1-adrenérgico, α-1-bloqueante, trastorno de estrés postraumático) Mayo de 2016), ScienceDirect (1823-mayo de 2016), OvidSP (1946-mayo de 2016) y Nature (1845-mayo de 2016). Para ser considerados para su inclusión, los estudios tuvieron que probar la eficacia de la prazosina sola o agregada al tratamiento en curso en adultos con TEPT, utilizar herramientas validadas para evaluar y monitorear los trastornos, permitir comparaciones sobre la base de análisis univariados (p. De las pruebas t y los tamaños del efecto) y enumere las reacciones adversas identificadas. RESULTADOS: Se incluyeron 12 estudios: 5 ensayos controlados aleatorios, 4 ensayos prospectivos abiertos y 3 exámenes retrospectivos de archivos. La evaluación incluyó a 276 pacientes expuestos a trauma civil (19%) o trauma de guerra (81%). Prazosin disminuye significativamente traumas de pesadillas, evitación, hipervigilancia y mejora el estado del paciente en todos los estudios. No se observó diferencia significativa de la presión arterial al final de los ensayos. CONCLUSIONES: Además de los sesgos metodológicos y clínicos de estos estudios, la presente revisión no sólo confirma la efectividad y buena tolerabilidad de la prazosina, sino que también sugiere su posible uso como tratamiento farmacológico primario para el TEPT. Sin embargo, siguen existiendo incertidumbres en cuanto a las modalidades de prescripción y las dosis.
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) a menudo sigue un curso crónico, y el trastorno es resistente al tratamiento con antidepresivos y la terapia cognitivo-conductual en una proporción de pacientes. Prazosina, un bloqueador de los receptores adrenérgicos a1, ha mostrado cierta promesa en el tratamiento del TEPT crónico. Una revisión de esta literatura se llevó a cabo a través de una búsqueda en MEDLINE y convocar, mediante palabras clave, tales como trastorno de estrés postraumático, prazosina, el tratamiento y la resistencia. Por lo menos 10 estudios clínicos de prazosin en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático, incluyendo abierto y los ensayos controlados aleatorios, se han publicado. Todos estos estudios apoyan la eficacia de la prazosina o bien para el tratamiento de las pesadillas y mejorar el sueño o para reducir la gravedad del TEPT. Tratamiento del trastorno de estrés postraumático con prazosin se suele iniciar con una dosis de 1 mg, con el seguimiento de hipotensión tras la primera dosis. La dosis se incrementa gradualmente a niveles de mantenimiento de 2-6 mg por la noche. Los estudios de pacientes con TEPT militares han utilizado dosis más altas (por ejemplo, 10 a 16 mg por la noche). La prazosina también ha sido estudiado en adultos jóvenes y mayores con trastorno de estrés postraumático y en pacientes con problemas de alcohol, en los que se ha encontrado para reducir la ansiedad y las respuestas al estrés. Prazosin ofrece alguna esperanza para el tratamiento de casos resistentes de TEPT en los que las pesadillas recurrentes son problemáticos, con una respuesta relativamente rápida en cuestión de semanas. Se sugiere que se realicen ensayos civiles a gran escala de prazosina, así como estudios sobre el uso de prazosina en aguda y trastorno de estrés postraumático como un agente preventivo potencial.
Hemos llevado a cabo un meta-análisis de ensayos aleatorios en los que los efectos del tratamiento con medicamentos antidepresivos se compararon con los efectos de la farmacoterapia y la psicoterapia combinada en adultos con un trastorno depresivo o de ansiedad diagnosticado. Un total de 52 estudios (con 3623 pacientes) cumplieron los criterios de inclusión, 32 sobre los trastornos depresivos y de 21 en los trastornos de ansiedad (una en ambos trastornos depresivos y de ansiedad). La diferencia global entre la farmacoterapia y el tratamiento combinado fue g de Hedges = (IC del 95%: 0,31 hasta 0,56) 0,43, lo que indica un efecto moderadamente grande y la diferencia clínicamente significativa en favor del tratamiento combinado, el cual corresponde a un número necesario a tratar (NNT) de 4.20. No había pruebas suficientes de que el tratamiento combinado es superior para la depresión mayor, trastorno de pánico y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Los efectos del tratamiento combinado en comparación con el placebo sólo eran aproximadamente dos veces tan grandes como los de la farmacoterapia comparación con sólo el placebo, lo que subraya la ventaja clínica del tratamiento combinado. Los resultados también sugieren que los efectos de la farmacoterapia y las de la psicoterapia son en gran parte independientes entre sí, con tanto que contribuye por igual a los efectos del tratamiento combinado. Llegamos a la conclusión que el tratamiento combinado parece ser más eficaz que el tratamiento con medicamentos antidepresivos solos en la depresión mayor, trastorno de pánico, y trastorno obsesivo compulsivo. Estos efectos se mantienen fuertes y significativo de hasta dos años después del tratamiento. La monoterapia con medicamentos psicotrópicos puede no constituir un cuidado óptimo para los trastornos mentales comunes.
A pesar de que las víctimas de trauma de guerra presentan un mayor riesgo de desarrollar un trastorno de estrés postraumático (TEPT), no hay consenso de los tratamientos eficaces para esta enfermedad entre los civiles que han experimentado un trauma relacionado a guerra o conflicto. Este artículo evaluó la eficacia de diversas formas de terapia cognitivo-conductual (TCC) para disminuir el TEPT y la severidad de la depresión. Se buscó todos los ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados que estudiaron la efectividad de la TCC en la reducción del TEPT y/o la severidad de la depresión en la población de interés. De 738 estudios identificados, 33 analizaron una forma de eficacia de la TCC, y diez se incluyeron en este artículo. El análisis de este subgrupo muestra que la terapia de procesamiento cognitivo a (TPC), la TPC culturalmente adaptada, y la terapia de exposición narrativa (TEN), contribuye a la reducción del TEPT y la severidad de la depresión en la población de interés. El tamaño del efecto también fue significativo a un nivel de 0.01, con la excepción del efecto de la TEN en la puntuación de depresión. La prueba de diferencias de subgrupos también fue significativa, lo que sugiere que la TPC es más eficaz que la TEN en nuestra población de interés. La TPC, así como su forma culturalmente adaptada y la TEN parecen eficaces para ayudar a civiles traumatizados por guerra o conflicto en afrontar sus síntomas de TEPT. Así todo, más estudios son necesarios si se quiere recomendar una de estas terapias por sobre otra.
Pesadillas, frecuentemente asociadas con el trastorno de estrés postraumático y clínicamente relevante en el mundo actual de la violencia, son difíciles de tratar, con pocas opciones farmacológicas. Se realizó una revisión sistemática para evaluar las pruebas para el uso de prazosina en el tratamiento de las pesadillas. Una búsqueda exhaustiva se realizó utilizando las bases de datos EMBASE, Ovid MEDLINE, PubMed, Scopus, Web of Science, y Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, desde su inicio al 9 de marzo de 2012, mediante palabras clave prazosin y pesadillas / trastorno de estrés postraumático o los términos asociados (véase el texto ). Dos autores revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes y seleccionaron los estudios pertinentes. Los datos descriptivos y resultados de interés de los estudios elegibles fueron extraídos por un autor, y verificados por otros 2. El riesgo de sesgo de los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron de forma independiente por dos revisores. Artículos cumplieron los criterios de inclusión si prazosin fue utilizado para tratar las pesadillas, y las medidas de resultado incluyeron las pesadillas o síntomas relacionados con los trastornos del sueño. Nuestra búsqueda resultó en 21 estudios, que consta de 4 ECA, 4 estudios de etiqueta abierta, 4 opiniones retrospectiva y 9 informes de casos individuales. La dosis de prazosin fue de 1 a 16 mg / d. Los resultados fueron mezclados para los 4 ECA: 3 informaron de una mejoría significativa en el número de pesadillas, y 1 no encontró ninguna reducción en el número de pesadillas. Gravedad pesadilla reducido con el uso de prazosina se informaron de forma consistente en los ensayos de etiqueta abierta, revisiones retrospectivas de gráficos e informes de casos únicos.
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un trastorno psiquiátrico con síntomas que incluyen insomnio debido a la hiperexcitación y pesadillas recurrentes. Estos síntomas se cree que es debido a una respuesta condicionada que es regulado por la norepinefrina. La prazosina, un α (1) antagonista, puede disminuir los niveles de noradrenalina en el sistema nervioso central, reduciendo de ese modo pesadillas relacionadas con trastorno de estrés postraumático.
FUENTES DE DATOS: Se realizó una búsqueda en la literatura de todos los estudios que evalúan la eficacia de la prazosina como tratamiento para los síntomas de pesadilla de trastorno de estrés postraumático. MEDLINE se utilizó para identificar todos los estudios en idioma Inglés, publicados entre 1966 y marzo de 2011. Palabras clave buscadas incluyen prazosina, trastorno de estrés postraumático, y pesadillas.
RESULTADOS: Se identificaron once estudios, incluyendo 4 ensayos abiertos, 4 opiniones retrospectiva, y 3 ensayos controlados con placebo. Prazosin demostró una eficacia clínica favorable y se encontró que era segura para aliviar pesadillas en el TEPT asociado.
Conclusiones: Los datos actuales indican que la prazosina es un agente eficaz para el tratamiento de las pesadillas asociadas con trastorno de estrés postraumático. Sin embargo, los datos son limitados por el pequeño tamaño del estudio, la falta de investigadores diversificadas, y la falta de diversidad regional.
ANTECEDENTES: Los refugiados con trastorno de estrés postraumático (TEPT) a menudo se presentan con complicados síntomas traumáticos, prolongada y repetida exposición a eventos traumáticos, aculturación, y problemas sociales. No existe un consenso sobre la idoneidad de los tratamientos psicosociales para refugiados. A pesar de esto, hay una necesidad de revisar el estado del conocimiento sobre los tratamientos eficaces para refugiados traumatizados, para ayudar a guiar a los profesionales en su elección de los métodos terapéuticos.
MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática de estudios de los resultados de tratamientos.
RESULTADOS: Veinticinco estudios fueron revisados. La mayoría eran estudios de tratamiento de las diferentes formas de terapia cognitivo-conductual (TCC). El resto fueron reportes de resultados de tratamientos alternativos y un pequeño grupo de estudios de tratamientos multidisciplinarios.
LIMITACIONES: La cantidad de literatura ambigua no cubierta por la revisión no se pudo estimar con precisión. Los estudios incluidos son metodológicamente diversos y consisten en diferentes poblaciones de refugiados. Esto hace que una interpretación extensa de los resultados de los tratamientos sea sólo tentativa.
CONCLUSIONES: En algunos de los estudios de TCC se obtuvieron tamaños de efecto muy grandes, lo que indica una extensa idoneidad de la TCC en el tratamiento de síntomas principales del TEPT en refugiados adultos. Evidencia empírica también apunta a la posibilidad de que reacciones traumáticas desadaptativas en refugiados puedan tomar forma de reacciones más complejas que aquellas estrictamente especificadas en la categoría diagnóstica del TEPT. La eficacia de los tratamientos de TCC todavía no ha sido bien evaluada en toda la gama de síntomas en estos complejos casos. Hay algunos estudios sobre tratamientos alternativos a la TCC pero son menos metodológicamente rigurosos que los estudios sobre TCC.
ANTECEDENTES: El TEPT es un trastorno de ansiedad relacionado con la exposición a un trauma psicológico severo. Los síntomas incluyen reviviscencia del evento, evasión y excitación así como sufrimiento y deterioro como resultado de estos síntomas.
Las guías indican que la combinación de terapia psicológica y tratamiento farmacológico puede mejorar la respuesta al tratamiento, especialmente en los pacientes con TEPT más severo o en los que no han respondido a ninguna de las intervenciones por separado.
OBJETIVOS: Evaluar si la combinación de terapia psicológica y tratamiento farmacológico proporciona un tratamiento más eficaz para el TEPT que cualquiera de estas intervenciones administradas por separado.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en los Registros Especializados de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane CCDAN (CCDANCTRStudies y CCDANCTRReferences) hasta junio de 2010. También se examinó la sección de referencias de los estudios incluidos y varios resúmenes de congresos.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyó a pacientes de cualquier edad o sexo, con TEPT crónico o de aparición reciente como resultado de cualquier tipo de evento relevante a los criterios de diagnóstico. Se incluyó una combinación de cualquier terapia psicológica y tratamiento farmacológico y se la comparó con lista de espera, placebo, tratamiento estándar o cualquier intervención sola. La medida de resultado primaria fue el cambio en la gravedad total de los síntomas del TEPT. Otras medidas de resultado incluyeron cambios en el funcionamiento, depresión y síntomas de ansiedad, intentos de suicidio, uso de sustancias, abandonos y costes.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos o tres revisores seleccionaron los ensayos, evaluaron su “riesgo de sesgo” y extrajeron los datos del ensayo y los datos de resultado de forma independiente. Para el metanálisis se utilizó un modelo de efectos fijos. El riesgo relativo se utilizó para resumir los resultados dicotómicos y la diferencia de medias y la diferencia de medias estandarizada se utilizaron para resumir las medidas continuas.
RESULTADOS PRINCIPALES: Cuatro ensayos fueron elegibles para su inclusión, uno de ellos (n =24) se realizó en niños y adolescentes. Todos usaron un ISRS y exposición prolongada o una intervención cognitivoconductual. Dos ensayos compararon el tratamiento combinado con el tratamiento farmacológico y dos compararon el tratamiento combinado con el tratamiento psicológico. Sólo dos ensayos informaron una puntuación total de los síntomas del TEPT y dichos datos no pudieron ser combinados. No hubo pruebas sólidas para mostrar si hubo diferencias entre el grupo que recibió intervenciones combinadas en comparación con el grupo que recibió terapia psicológica (diferencia de medias 2,44; IC del 95%: −2,87; 7,35 un estudio, n = 65) o tratamiento farmacológico (diferencia de medias −4,70, IC del 95%: −10,84 a 1,44; un estudio, n = 25). Los revisores no informaron ninguna diferencia significativa entre los grupos de intervención combinada o simple en los otros dos estudios. Hubo muy pocos datos informados en cuanto a otras medidas de resultado, y en ningún caso se informaron diferencias significativas.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: No hay pruebas disponibles suficientes para apoyar o refutar la efectividad de la terapia psicológica y el tratamiento farmacológico combinados en comparación con cualquiera de estas intervenciones por separado. Se necesitan urgentemente amplios ensayos controlados con asignación aleatoria adicionales.
Posttraumatic stress disorder (PTSD) is a prevalent and disabling disorder. Evidence that PTSD is characterised by specific psychobiological dysfunctions has contributed to a growing interest in the use of medication in its treatment.
OBJECTIVES:
To assess the effects of medication for reducing PTSD symptoms in adults with PTSD.
SEARCH METHODS:
We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; Issue 11, November 2020); MEDLINE (1946-), Embase (1974-), PsycINFO (1967-) and PTSDPubs (all available years) either directly or via the Cochrane Common Mental Disorders Controlled Trials Register (CCMDCTR). We also searched international trial registers. The date of the latest search was 13 November 2020.
SELECTION CRITERIA:
All randomised controlled trials (RCTs) of pharmacotherapy for adults with PTSD.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Three review authors (TW, JI, and NP) independently assessed RCTs for inclusion in the review, collated trial data, and assessed trial quality. We contacted investigators to obtain missing data. We stratified summary statistics by medication class, and by medication agent for all medications. We calculated dichotomous and continuous measures using a random-effects model, and assessed heterogeneity.
MAIN RESULTS:
We include 66 RCTs in the review (range: 13 days to 28 weeks; 7442 participants; age range 18 to 85 years) and 54 in the meta-analysis. For the primary outcome of treatment response, we found evidence of beneficial effect for selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) compared with placebo (risk ratio (RR) 0.66, 95% confidence interval (CI) 0.59 to 0.74; 8 studies, 1078 participants), which improved PTSD symptoms in 58% of SSRI participants compared with 35% of placebo participants, based on moderate-certainty evidence. For this outcome we also found evidence of beneficial effect for the noradrenergic and specific serotonergic antidepressant (NaSSA) mirtazapine: (RR 0.45, 95% CI 0.22 to 0.94; 1 study, 26 participants) in 65% of people on mirtazapine compared with 22% of placebo participants, and for the tricyclic antidepressant (TCA) amitriptyline (RR 0.60, 95% CI 0.38 to 0.96; 1 study, 40 participants) in 50% of amitriptyline participants compared with 17% of placebo participants, which improved PTSD symptoms. These outcomes are based on low-certainty evidence. There was however no evidence of beneficial effect for the number of participants who improved with the antipsychotics (RR 0.51, 95% CI 0.16 to 1.67; 2 studies, 43 participants) compared to placebo, based on very low-certainty evidence. For the outcome of treatment withdrawal, we found evidence of a harm for the individual SSRI agents compared with placebo (RR 1.41, 95% CI 1.07 to 1.87; 14 studies, 2399 participants). Withdrawals were also higher for the separate SSRI paroxetine group compared to the placebo group (RR 1.55, 95% CI 1.05 to 2.29; 5 studies, 1101 participants). Nonetheless, the absolute proportion of individuals dropping out from treatment due to adverse events in the SSRI groups was low (9%), based on moderate-certainty evidence. For the rest of the medications compared to placebo, we did not find evidence of harm for individuals dropping out from treatment due to adverse events.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
The findings of this review support the conclusion that SSRIs improve PTSD symptoms; they are first-line agents for the pharmacotherapy of PTSD, based on moderate-certainty evidence. The NaSSA mirtazapine and the TCA amitriptyline may also improve PTSD symptoms, but this is based on low-certainty evidence. In addition, we found no evidence of benefit for the number of participants who improved following treatment with the antipsychotic group compared to placebo, based on very low-certainty evidence. There remain important gaps in the evidence base, and a continued need for more effective agents in the management of PTSD.
