CONTEXTE: Les personnes développant des thromboembolies veineuses (TEV) sont généralement traitées pendant cinq jours par héparine non fractionnée intraveineuse ou par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) par voie sous-cutanée, puis au moyen d'antagonistes de la vitamine K (AVK) pendant trois mois. Le traitement aux AVK nécessite des examens de laboratoire réguliers et comporte un risque de saignement ; certaines personnes présentent des contre-indications pour ce type de traitement. Le traitement par HBPM a été proposé comme option pour minimiser le risque de complications hémorragiques. Cet article est la deuxième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001.
OBJECTIFS: L'objectif de cette revue était d'évaluer l'efficacité et l'innocuité du traitement à long terme (trois mois) au moyen d'HBPM par rapport à un traitement à long terme (trois mois) avec des AVK pour les TEV symptomatiques.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Pour cette mise à jour, le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a réalisé des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche en novembre 2016) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2016, numéro 10), le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a également réalisé des recherches dans des registres d'essais cliniques pour identifier des études en cours.
CRITÈRES DE SÉLECTION: Les essais contrôlés randomisés comparant l'HBPM par rapport aux AVK pour le traitement à long-terme (trois mois) des TEV symptomatiques. Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure ainsi que leur qualité méthodologique.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Les auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons résolu les désaccords par la discussion et effectué une méta-analyse en utilisant des modèles à effets fixes avec des rapports de cotes de Peto (RC de Peto) et des intervalles de confiance à 95 % (IC). Les critères de jugement d'intérêt étaient les récurrences des TEV, les hémorragies majeures, et la mortalité. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité globale des preuves étayant ces critères de jugement.
RÉSULTATS PRINCIPAUX: Seize essais, avec un total combiné de 3299 participants ont rempli nos critères d'inclusion. Conformément à l'approche GRADE, la qualité des preuves était modérée pour les récurrences des TEV, faible pour les hémorragies majeures, et modérée pour la mortalité. Nous avons rabaissé la qualité des preuves en raison des imprécisions (récurrences des TEV, mortalité) et du risque de biais et du manque de cohérence (hémorragies majeures).Nous n'avons trouvé aucune différence claire au niveau des récurrences des TEV entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,83, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,60 à 1,15 ; P = 0,27 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée). Nous avons trouvé moins de saignements avec l'HBPM par rapport aux AVK (RC de Peto 0,51, IC à 95 % 0,32 à 0,80 ; P = 0,004 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de faible qualité). Toutefois, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité, nous n'avons observé aucune différence claire au niveau des saignements entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,62, IC à 95 % 0,36 à 1,07 ; P = 0,08 ; 1872 participants ; sept études). Nous n'avons identifié aucune différence notable entre l'HBPM et les AVK en termes de mortalité (RC de Peto 1,08, IC à 95 % 0,75 à 1,56 ; P = 0,68 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée).
CONCLUSIONS DES AUTEURS: Des données de qualité modérée ne montrent aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK dans la prévention des TEV symptomatiques et des décès après un épisode de TVP symptomatique. Des preuves de faible qualité suggèrent moins de cas d'hémorragies majeures avec l'HBPM par rapport aux AVK. Cependant, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité il n'y avait aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK au niveau des saignements. Les HBPM peuvent faire office d'alternative pour certaines personnes, par exemple, celles résidant dans des zones géographiquement inaccessibles, celles qui ne sont pas en mesure de se rendre régulièrement dans des services ou ne souhaitent pas le faire, et celles ayant des contre-indications à la prise d'un AVK.
NOTES DE TRADUCTION: Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France
This article reviews updated evidence-based knowledge on long-term treatment of deep-vein thrombosis (DVT) with low-molecular-weight heparin (LMWH) or vitamin K antagonists (VKAs). Eleven trials were identified comparing the two treatments in a broad spectrum of patients with DVT and with >100 study participants. Four comparative trials were identified in patients with cancer and DVT (in whom anticoagulation treatment is more complex and bleeding complications more frequent). In the 11 trials in broad patient populations, LMWHs were as effective as VKAs in preventing recurrent venous thromboembolism (VTE), and there were no consistent differences in the incidence of bleeding complications during long-term treatment. In patients with cancer, VTE recurrence was significantly reduced with LMWH versus VKA in two studies, while major bleeding complications did not differ between groups in any of the four trials. Current evidence-based European and American guidelines recommend LMWH over VKA for the long-term treatment of DVT in patients with cancer. LMWH and VKA are recommended over the new oral anticoagulant drugs, for which there are limited data on use in long-term treatment. Post-thrombotic syndrome (PTS), a common complication of DVT, causes considerable morbidity. Long-term use of tinzaparin reduced the risk of PTS compared with VKA in one trial, and a meta-analysis of nine studies in total demonstrated a consistently favourable effect of LMWHs versus VKA on PTS-related outcomes. Given the limited treatment options available for PTS, this suggests that LMWHs provide a useful therapeutic option in any patient particularly at risk of developing PTS.
OBJECTIF: syndrome post-thrombotique entraîne une morbidité considérable. L'étude a montré Accueil-LITE une plus faible incidence de syndrome post-thrombotique et les ulcères veineux après 3 mois de traitement de la thrombose veineuse profonde avec le tinzaparine héparine de poids moléculaire faible par rapport à l'anticoagulation orale. Cette revue systématique a examiné si le traitement à long terme de la thrombose veineuse profonde à l'aide de faible poids moléculaire d'héparine, plutôt que de l'anticoagulation par voie orale, réduit le développement de syndrome post-thrombotique.
MÉTHODES: Nous avons identifié 9 articles comparant le traitement de la thrombose veineuse profonde à l'aide à long terme à faible poids moléculaire d'héparine avec n'importe quel comparateur, qui fait état de résultats pertinents pour le syndrome post-thrombotique évalué thrombose veineuse ≥ 3 mois post-profonde.
RÉSULTATS: L'analyse groupée des 2 études a abouti à une réduction du risque de 87% à faible poids moléculaire d'héparine dans l'incidence des ulcères veineux au moins 3 mois (P = 0,019). Une étude a montré un ratio global de cotes de 0,77 (P = 0,001) en faveur de faible poids moléculaire d'héparine pour la présence de 8 patients ont rapporté des signes du syndrome de post-thrombotiques et les symptômes. L'analyse combinée de 5 études ont montré un ratio de risque de faible poids moléculaire par rapport à l'héparine anticoagulant par voie orale de 0,66 (P <.0001) pour reperméabilisation complète des veines thrombosées.
CONCLUSION: Ces résultats confirment la faible incidence de syndrome post-thrombotique et les ulcères veineux observés dans Accueil-LITE. Traitement à long terme à faible poids moléculaire héparine plutôt que l'anticoagulation orale après une thrombose veineuse profonde peut réduire ou prévenir l'apparition des signes et symptômes associés à un syndrome post-thrombotique. Syndrome post-thrombotique et des ulcères associés aux aigus peuvent se développer plus rapidement après une thrombose veineuse profonde que précédemment reconnue.
Les personnes développant des thromboembolies veineuses (TEV) sont généralement traitées pendant cinq jours par héparine non fractionnée intraveineuse ou par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) par voie sous-cutanée, puis au moyen d'antagonistes de la vitamine K (AVK) pendant trois mois. Le traitement aux AVK nécessite des examens de laboratoire réguliers et comporte un risque de saignement ; certaines personnes présentent des contre-indications pour ce type de traitement. Le traitement par HBPM a été proposé comme option pour minimiser le risque de complications hémorragiques. Cet article est la deuxième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001.
OBJECTIFS:
L'objectif de cette revue était d'évaluer l'efficacité et l'innocuité du traitement à long terme (trois mois) au moyen d'HBPM par rapport à un traitement à long terme (trois mois) avec des AVK pour les TEV symptomatiques.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE:
Pour cette mise à jour, le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a réalisé des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche en novembre 2016) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2016, numéro 10), le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a également réalisé des recherches dans des registres d'essais cliniques pour identifier des études en cours.
CRITÈRES DE SÉLECTION:
Les essais contrôlés randomisés comparant l'HBPM par rapport aux AVK pour le traitement à long-terme (trois mois) des TEV symptomatiques. Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure ainsi que leur qualité méthodologique.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES:
Les auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons résolu les désaccords par la discussion et effectué une méta-analyse en utilisant des modèles à effets fixes avec des rapports de cotes de Peto (RC de Peto) et des intervalles de confiance à 95 % (IC). Les critères de jugement d'intérêt étaient les récurrences des TEV, les hémorragies majeures, et la mortalité. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité globale des preuves étayant ces critères de jugement.
RÉSULTATS PRINCIPAUX:
Seize essais, avec un total combiné de 3299 participants ont rempli nos critères d'inclusion. Conformément à l'approche GRADE, la qualité des preuves était modérée pour les récurrences des TEV, faible pour les hémorragies majeures, et modérée pour la mortalité. Nous avons rabaissé la qualité des preuves en raison des imprécisions (récurrences des TEV, mortalité) et du risque de biais et du manque de cohérence (hémorragies majeures).Nous n'avons trouvé aucune différence claire au niveau des récurrences des TEV entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,83, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,60 à 1,15 ; P = 0,27 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée). Nous avons trouvé moins de saignements avec l'HBPM par rapport aux AVK (RC de Peto 0,51, IC à 95 % 0,32 à 0,80 ; P = 0,004 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de faible qualité). Toutefois, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité, nous n'avons observé aucune différence claire au niveau des saignements entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,62, IC à 95 % 0,36 à 1,07 ; P = 0,08 ; 1872 participants ; sept études). Nous n'avons identifié aucune différence notable entre l'HBPM et les AVK en termes de mortalité (RC de Peto 1,08, IC à 95 % 0,75 à 1,56 ; P = 0,68 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée).
CONCLUSIONS DES AUTEURS:
Des données de qualité modérée ne montrent aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK dans la prévention des TEV symptomatiques et des décès après un épisode de TVP symptomatique. Des preuves de faible qualité suggèrent moins de cas d'hémorragies majeures avec l'HBPM par rapport aux AVK. Cependant, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité il n'y avait aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK au niveau des saignements. Les HBPM peuvent faire office d'alternative pour certaines personnes, par exemple, celles résidant dans des zones géographiquement inaccessibles, celles qui ne sont pas en mesure de se rendre régulièrement dans des services ou ne souhaitent pas le faire, et celles ayant des contre-indications à la prise d'un AVK.
NOTES DE TRADUCTION:
Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France
Systematic Review Question»Systematic review of interventions
