BACKGROUND: The introduction of point-of-care devices for the management of patients on oral anticoagulation allows self-testing by the patient at home. Patients who self-test can either adjust their medication according to a pre-determined dose-INR (international normalized ratio) schedule (self-management), or they can call a clinic to be told the appropriate dose adjustment (self-monitoring). Increasing evidence suggests self-testing of oral anticoagulant therapy is equal to or better than standard monitoring. This is an updated version of the original review published in 2010.
OBJECTIVES: To evaluate the effects on thrombotic events, major haemorrhages, and all-cause mortality of self-monitoring or self-management of oral anticoagulant therapy compared to standard monitoring.
SEARCH METHODS: For this review update, we re-ran the searches of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), 2015, Issue 6, the Cochrane Library, MEDLINE (Ovid, 1946 to June week 4 2015), Embase (Ovid, 1980 to 2015 week 27) on 1 July 2015. We checked bibliographies and contacted manufacturers and authors of relevant studies. We did not apply any language restrictions .
SELECTION CRITERIA: Outcomes analysed were thromboembolic events, mortality, major haemorrhage, minor haemorrhage, tests in therapeutic range, frequency of testing, and feasibility of self-monitoring and self-management.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Review authors independently extracted data and we used a fixed-effect model with the Mantzel-Haenzel method to calculate the pooled risk ratio (RR) and Peto’s method to verify the results for uncommon outcomes. We examined heterogeneity amongst studies with the Chi2 and I2 statistics and used GRADE methodology to assess the quality of evidence.
MAIN RESULTS: We identified 28 randomised trials including 8950 participants (newly incorporated in this update: 10 trials including 4227 participants). The overall quality of the evidence was generally low to moderate. Pooled estimates showed a reduction in thromboembolic events (RR 0.58, 95% CI 0.45 to 0.75; participants = 7594; studies = 18; moderate quality of evidence). Both, trials of self-management or self-monitoring showed reductions in thromboembolic events (RR 0.47, 95% CI 0.31 to 0.70; participants = 3497; studies = 11) and (RR 0.69, 95% CI 0.49 to 0.97; participants = 4097; studies = 7), respectively; the quality of evidence for both interventions was moderate. No reduction in all-cause mortality was found (RR 0.85, 95% CI 0.71 to 1.01; participants = 6358; studies = 11; moderate quality of evidence). While self-management caused a reduction in all-cause mortality (RR 0.55, 95% CI 0.36 to 0.84; participants = 3058; studies = 8); self-monitoring did not (RR 0.94, 95% CI 0.78 to 1.15; participants = 3300; studies = 3); the quality of evidence for both interventions was moderate. In 20 trials (8018 participants) self-monitoring or self-management did not reduce major haemorrhage (RR 0.95, 95% CI, 0.80 to 1.12; moderate quality of evidence). There was no significant difference found for minor haemorrhage (RR 0.97, 95% CI 0.67 to 1.41; participants = 5365; studies = 13). The quality of evidence was graded as low because of serious risk of bias and substantial heterogeneity (I2 = 82%).
AUTHORS' CONCLUSIONS: Participants who self-monitor or self-manage can improve the quality of their oral anticoagulation therapy. Thromboembolic events were reduced, for both those self-monitoring or self-managing oral anticoagulation therapy. A reduction in all-cause mortality was observed in trials of self-management but not in self-monitoring, with no effects on major haemorrhage.
CONTEXTE: L'absorption de l'auto-test et d'auto-gestion de la coagulation par voie orale est restée incompatibles, malgré une bonne preuve de leur efficacité. Afin de clarifier la valeur de l'auto-surveillance de l'anticoagulation orale, nous avons fait une méta-analyse des données individuelles des patients aborde plusieurs lacunes importantes dans la preuve, y compris une estimation de l'effet sur le temps de la mort, une hémorragie grave d'abord, et de thromboembolie.
MÉTHODES: Nous avons cherché versions Ovide de Embase (1980-2009) et Medline (1966-2009), limiter les recherches à des essais randomisés avec une stratégie de réceptivité maximale. Nous nous sommes approchés tous les auteurs des essais inclus et a demandé des données individuelles des patients: principaux résultats étaient le temps de la mort, tout d'abord une hémorragie majeure, et le premier événement thromboembolique. Nous n'avons préspécifié analyses de sous-groupes selon l'âge, le type de groupe de contrôle des soins (anticoagulation-clinique de soins vs soins primaires), l'auto-test seul, par rapport d'auto-gestion, et le sexe. Nous avons analysé les patients avec des valves cardiaques mécaniques ou la fibrillation auriculaire séparément. Nous avons utilisé une méthode modèle d'effet aléatoire pour calculer les ratios de risque mis en commun et fait des tests d'interaction et de l'hétérogénéité, et calculé un certain nombre de temps spécifique nécessaire à traiter.
RÉSULTATS: Parmi les 1357 résumés, nous avons inclus 11 essais avec les données pour 6417 participants et 12.800 années-personnes de suivi. Nous avons signalé une réduction significative des événements thrombo-emboliques dans le groupe d'auto-surveillance (hazard ratio 0,51, IC 95% 0.31 -0 · 85) mais pas pour les grands événements hémorragiques (0,88, 0,74 -1 · 06 ) ou la mort (0,82, 0,62 -1 · 09). Les participants âgés de moins de 55 ans a montré une réduction frappante dans les événements thrombotiques (hazard ratio 0,33, IC à 95% 0,17 -0 · 66), comme l'ont fait les participants avec valve cardiaque mécanique (0,52, 0,35 -0 · 77 ). Analyse des résultats majeurs dans les personnes très âgées (âge ≥ 85 ans, n = 99) n'ont montré aucun effet négatif important de l'intervention de tous les résultats.
Interprétation: Notre analyse a montré que l'auto-contrôle et d'auto-gestion de la coagulation par voie orale est une option sûre pour les patients appropriés de tous les âges. Les patients doivent également être offert la possibilité de gérer eux-mêmes leur maladie avec des soins de santé appropriés de soutien comme back-up.
FINANCEMENT: UK National Institute for Health Research (INDH) l'évaluation des technologies du programme, du Royaume-Uni INDH Ecole Nationale de recherche en soins primaires.
CONTEXTE: L'anticoagulation avec des antagonistes de de la vitamine K réduit majeurs complications thrombo-emboliques dans les au-les patients à risque. Avec les appareils portables de surveillance, les patients peuvent mener leur propre test du ratio international normalisé et ajustement de la dose à la maison.
Objectif: Déterminer si le patient auto-test (PST), seul ou en combinaison avec l'auto-ajustement des doses (l'autogestion des patients [PSM]), est associée à une réduction de complications thrombo-emboliques et la mortalité toutes causes sans une augmentation événements hémorragiques majeurs par rapport aux soins habituels.
SOURCES DES DONNÉES: MEDLINE et le Registre central Cochrane des essais contrôlés.
SÉLECTION DES ÉTUDES: études publiées en anglais à partir de 1966 à Octobre 2010 que les inscrits des patients ambulatoires adultes recevant des à long-terme (> 3 mois) la thérapie anticoagulant par voie orale et de que la TVP comparées ou PSM avec de soins de dans le bureau de d'un médecin ou un clinique d'anticoagulation ont été inclus.
Extraction des données: Deux enquêteurs en revue chaque article. Trois enquêteurs ont extrait les données à partir d'articles répondant aux critères d'inclusion à l'aide de formulaires normalisés abstraction de données. Des études ont été évalués pour la qualité et la solidité globale de la preuve a été évalué pour chaque résultat clinique.
SYNTHÈSE DES DONNÉES: Vingt-deux essais, avec un total de 8413 patients ont été inclus. Dans la moitié des essais, moins de 50% des personnes potentiellement admissibles complété avec succès la formation et ont accepté d'être attribuée au hasard. Les patients assignés au hasard à la TVP ou PSM eu baisse de la mortalité totale (Peto odds ratio [OR], 0,74 [IC à 95%, de 0,63 à 0,87]), un risque plus faible de thromboembolie majeur (OR de Peto, 0,58 [IC, 0,45 à 0,75]), et aucune augmentation du risque pour un événement d'hémorragie majeure (OR de Peto, 0,89 [IC, 0,75 à 1,05]). La force de la preuve a été modérée pour le saignement et les résultats thromboembolie mais faible pour la mortalité. Huit des 11 essais ont indiqué que la satisfaction du patient, la qualité de vie, ou les deux a été meilleure avec TVP ou PSM qu'avec les soins habituels.
LIMITES: Dans la moitié des essais, moins de 50% des patients potentiellement admissibles ont été répartis au hasard. Seuls les 5 essais ont été considérés de haute qualité, et seulement 2 ont été menées aux États-Unis. Pas de études de adressée de savoir si la TVP ou la PSM est sans danger pendant la phase d'initiation de haute-des risques.
CONCLUSION: En comparaison avec les soins habituels, PST, avec ou sans PSM est associée à des décès et beaucoup moins d'événements thromboemboliques, sans augmentation du risque pour un événement hémorragie grave, pour un groupe très sélectionné de patients adultes motivés à long terme nécessitant une anticoagulation par antivitamines K. Que ce modèle de soins est rentable et peut être mis en œuvre avec succès dans les milieux américains typiques de soins de santé nécessite une étude plus approfondie.
Principale source de financement: Département américain des Anciens Combattants recherche sur les services de santé et des services de développement.
CONTEXTE: Point-of-care appareils (POCDs) pour le suivi à long terme de l'anticoagulothérapie orale (ATO) peut être une alternative intéressante à partir des laboratoires du ratio international normalisé [RIN] tests et la gestion clinique.
Objectif: déterminer les résultats cliniques de l'utilisation de POCDs pour la gestion des OAT en effectuant une méta-analyse. Méta-analyses sur POCDs présentent de sérieuses limites.
SOURCES DE DONNÉES: PubMed, The Cochrane Library, DIALOG, MEDLINE, EMBASE, BIOSIS Previews et bases de données PASCAL.
SÉLECTION DES ÉTUDES: Les essais contrôlés randomisés de patients sous ATO de longue durée, en comparant surveillance de l'anticoagulation par DCPO avec le laboratoire de test INR et la gestion clinique.
EXTRACTION DES DONNÉES: 1) les taux d'hémorragie majeure; 2) les taux d'incidents thromboemboliques majeurs, 3) le pourcentage de temps que le patient est maintenu à l'intérieur de l'intervalle thérapeutique; 4) décès. Les résultats ont été comparés en utilisant un modèle à effets aléatoires. Résumé des mesures de taux ont été déterminés. La qualité des études a été évaluée en utilisant l'échelle Jadad.
SYNTHÈSE DES DONNÉES: Dix-sept articles (16 études) ont été inclus. L'analyse des données a montré que les tests INR DCPO réduit le risque d'événements thrombo-emboliques (odds ratio [OR] = 0,51, intervalle de confiance 95% [IC] de 0,35 à 0,74), a été associée à moins de décès (OR = 0,58, IC 95% = 0,38 -0,89), et a abouti à un meilleur contrôle des INR en laboratoire par rapport à EUR tests. Aucune différence significative entre les deux modalités de gestion en ce qui concerne les rapports de cotes pour hémorragie majeure a été trouvé.
LIMITATIONS: Les scores de qualité variait de 1 à 3 (sur un maximum de 5). Seules 3 études défini comment les événements thrombo-emboliques seraient diagnostiqués, jetant le doute sur l'exactitude de la déclaration des événements thrombo-emboliques. Les études suggèrent que seulement 24% des patients sont de bons candidats pour l'auto-test et d'auto-gestion. Par rapport aux patients traités avec le laboratoire de surveillance, de patients DCPO ont subi des tests INR à une fréquence beaucoup plus élevée et ont reçu une éducation plus intensive sur la gestion des OAT.
CONCLUSIONS: L'utilisation de POCDs est sûr et peut être plus efficace que la surveillance en laboratoire. Cependant, la plupart des patients ne sont pas de bons candidats pour l'auto-test et d'auto-gestion. L'éducation des patients et la fréquence des tests peuvent être les facteurs les plus importants dans la gestion PODC succès. Conclusions définitives sur les avantages cliniques offerts par l'auto-test et d'auto-gestion exigent des essais plus rigoureusement conçues.
CONTEXTE: Proche-patient a fait des tests d'auto-surveillance de l'anticoagulation avec la warfarine possible, et plusieurs essais ont suggéré que cette surveillance pourrait être égale ou supérieure à celle de contrôle standard. Nous l'avons fait un examen systématique et une méta-analyse de tous les essais randomisés contrôlés ayant évalué les effets d'autosurveillance ou l'autogestion (auto-test et auto-dosage) de l'anticoagulation par rapport à la surveillance standard. MÉTHODES: Nous avons cherché le registre Cochrane Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE à Avril 2005, et a contacté les fabricants et les auteurs des études pertinentes. Résultats analysés étaient les suivants: hémorragie majeure, d'événements thrombo-emboliques, la mort, les tests de la gamme, hémorragie mineure, la fréquence des essais, et la faisabilité de l'auto-surveillance. RÉSULTATS: Nous avons identifié 14 essais randomisés de l'auto-surveillance: estimations groupées montré des réductions significatives dans les événements thrombo-emboliques (odds ratio 0,45, IC à 95% de 0.30 à 0.68), tous de cause de mortalité (0,61, de 0,38 à 0,98) et une hémorragie majeure (0,65 , 0,42 à 0,99). Des essais de thérapie auto-contrôle et d'auto-ajusté combiné montré des réductions significatives dans les événements thrombo-emboliques (0,27, de 0,12 à 0,59) et la mort (0,37, de 0,16 à 0,85), mais pas une hémorragie majeure (0,93, 0,42 à 2,05). Aucune différence n'a été notée en cas d'hémorragie mineure. 11 essais ont rapporté des améliorations dans la proportion moyenne des ratios de normalisation internationale dans le rang. Interprétation: L'autogestion améliore la qualité de l'anticoagulation orale. Patients capables de traitement auto-contrôle et d'auto-réglage ont moins d'événements thromboemboliques et de mortalité inférieur à ceux qui l'auto-surveillance seule. Toutefois, l'auto-surveillance n'est pas possible pour tous les patients, et exige l'identification et l'éducation des candidats appropriés.
The introduction of point-of-care devices for the management of patients on oral anticoagulation allows self-testing by the patient at home. Patients who self-test can either adjust their medication according to a pre-determined dose-INR (international normalized ratio) schedule (self-management), or they can call a clinic to be told the appropriate dose adjustment (self-monitoring). Increasing evidence suggests self-testing of oral anticoagulant therapy is equal to or better than standard monitoring. This is an updated version of the original review published in 2010.
OBJECTIVES:
To evaluate the effects on thrombotic events, major haemorrhages, and all-cause mortality of self-monitoring or self-management of oral anticoagulant therapy compared to standard monitoring.
SEARCH METHODS:
For this review update, we re-ran the searches of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), 2015, Issue 6, the Cochrane Library, MEDLINE (Ovid, 1946 to June week 4 2015), Embase (Ovid, 1980 to 2015 week 27) on 1 July 2015. We checked bibliographies and contacted manufacturers and authors of relevant studies. We did not apply any language restrictions .
SELECTION CRITERIA:
Outcomes analysed were thromboembolic events, mortality, major haemorrhage, minor haemorrhage, tests in therapeutic range, frequency of testing, and feasibility of self-monitoring and self-management.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Review authors independently extracted data and we used a fixed-effect model with the Mantzel-Haenzel method to calculate the pooled risk ratio (RR) and Peto’s method to verify the results for uncommon outcomes. We examined heterogeneity amongst studies with the Chi2 and I2 statistics and used GRADE methodology to assess the quality of evidence.
MAIN RESULTS:
We identified 28 randomised trials including 8950 participants (newly incorporated in this update: 10 trials including 4227 participants). The overall quality of the evidence was generally low to moderate. Pooled estimates showed a reduction in thromboembolic events (RR 0.58, 95% CI 0.45 to 0.75; participants = 7594; studies = 18; moderate quality of evidence). Both, trials of self-management or self-monitoring showed reductions in thromboembolic events (RR 0.47, 95% CI 0.31 to 0.70; participants = 3497; studies = 11) and (RR 0.69, 95% CI 0.49 to 0.97; participants = 4097; studies = 7), respectively; the quality of evidence for both interventions was moderate. No reduction in all-cause mortality was found (RR 0.85, 95% CI 0.71 to 1.01; participants = 6358; studies = 11; moderate quality of evidence). While self-management caused a reduction in all-cause mortality (RR 0.55, 95% CI 0.36 to 0.84; participants = 3058; studies = 8); self-monitoring did not (RR 0.94, 95% CI 0.78 to 1.15; participants = 3300; studies = 3); the quality of evidence for both interventions was moderate. In 20 trials (8018 participants) self-monitoring or self-management did not reduce major haemorrhage (RR 0.95, 95% CI, 0.80 to 1.12; moderate quality of evidence). There was no significant difference found for minor haemorrhage (RR 0.97, 95% CI 0.67 to 1.41; participants = 5365; studies = 13). The quality of evidence was graded as low because of serious risk of bias and substantial heterogeneity (I2 = 82%).
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Participants who self-monitor or self-manage can improve the quality of their oral anticoagulation therapy. Thromboembolic events were reduced, for both those self-monitoring or self-managing oral anticoagulation therapy. A reduction in all-cause mortality was observed in trials of self-management but not in self-monitoring, with no effects on major haemorrhage.
