BACKGROUND: The introduction of point-of-care devices for the management of patients on oral anticoagulation allows self-testing by the patient at home. Patients who self-test can either adjust their medication according to a pre-determined dose-INR (international normalized ratio) schedule (self-management), or they can call a clinic to be told the appropriate dose adjustment (self-monitoring). Increasing evidence suggests self-testing of oral anticoagulant therapy is equal to or better than standard monitoring. This is an updated version of the original review published in 2010.
OBJECTIVES: To evaluate the effects on thrombotic events, major haemorrhages, and all-cause mortality of self-monitoring or self-management of oral anticoagulant therapy compared to standard monitoring.
SEARCH METHODS: For this review update, we re-ran the searches of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), 2015, Issue 6, the Cochrane Library, MEDLINE (Ovid, 1946 to June week 4 2015), Embase (Ovid, 1980 to 2015 week 27) on 1 July 2015. We checked bibliographies and contacted manufacturers and authors of relevant studies. We did not apply any language restrictions .
SELECTION CRITERIA: Outcomes analysed were thromboembolic events, mortality, major haemorrhage, minor haemorrhage, tests in therapeutic range, frequency of testing, and feasibility of self-monitoring and self-management.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Review authors independently extracted data and we used a fixed-effect model with the Mantzel-Haenzel method to calculate the pooled risk ratio (RR) and Peto’s method to verify the results for uncommon outcomes. We examined heterogeneity amongst studies with the Chi2 and I2 statistics and used GRADE methodology to assess the quality of evidence.
MAIN RESULTS: We identified 28 randomised trials including 8950 participants (newly incorporated in this update: 10 trials including 4227 participants). The overall quality of the evidence was generally low to moderate. Pooled estimates showed a reduction in thromboembolic events (RR 0.58, 95% CI 0.45 to 0.75; participants = 7594; studies = 18; moderate quality of evidence). Both, trials of self-management or self-monitoring showed reductions in thromboembolic events (RR 0.47, 95% CI 0.31 to 0.70; participants = 3497; studies = 11) and (RR 0.69, 95% CI 0.49 to 0.97; participants = 4097; studies = 7), respectively; the quality of evidence for both interventions was moderate. No reduction in all-cause mortality was found (RR 0.85, 95% CI 0.71 to 1.01; participants = 6358; studies = 11; moderate quality of evidence). While self-management caused a reduction in all-cause mortality (RR 0.55, 95% CI 0.36 to 0.84; participants = 3058; studies = 8); self-monitoring did not (RR 0.94, 95% CI 0.78 to 1.15; participants = 3300; studies = 3); the quality of evidence for both interventions was moderate. In 20 trials (8018 participants) self-monitoring or self-management did not reduce major haemorrhage (RR 0.95, 95% CI, 0.80 to 1.12; moderate quality of evidence). There was no significant difference found for minor haemorrhage (RR 0.97, 95% CI 0.67 to 1.41; participants = 5365; studies = 13). The quality of evidence was graded as low because of serious risk of bias and substantial heterogeneity (I2 = 82%).
AUTHORS' CONCLUSIONS: Participants who self-monitor or self-manage can improve the quality of their oral anticoagulation therapy. Thromboembolic events were reduced, for both those self-monitoring or self-managing oral anticoagulation therapy. A reduction in all-cause mortality was observed in trials of self-management but not in self-monitoring, with no effects on major haemorrhage.
CONTEXTE: L'absorption de l'auto-test et d'auto-gestion de la coagulation par voie orale est restée incompatibles, malgré une bonne preuve de leur efficacité. Afin de clarifier la valeur de l'auto-surveillance de l'anticoagulation orale, nous avons fait une méta-analyse des données individuelles des patients aborde plusieurs lacunes importantes dans la preuve, y compris une estimation de l'effet sur le temps de la mort, une hémorragie grave d'abord, et de thromboembolie.
MÉTHODES: Nous avons cherché versions Ovide de Embase (1980-2009) et Medline (1966-2009), limiter les recherches à des essais randomisés avec une stratégie de réceptivité maximale. Nous nous sommes approchés tous les auteurs des essais inclus et a demandé des données individuelles des patients: principaux résultats étaient le temps de la mort, tout d'abord une hémorragie majeure, et le premier événement thromboembolique. Nous n'avons préspécifié analyses de sous-groupes selon l'âge, le type de groupe de contrôle des soins (anticoagulation-clinique de soins vs soins primaires), l'auto-test seul, par rapport d'auto-gestion, et le sexe. Nous avons analysé les patients avec des valves cardiaques mécaniques ou la fibrillation auriculaire séparément. Nous avons utilisé une méthode modèle d'effet aléatoire pour calculer les ratios de risque mis en commun et fait des tests d'interaction et de l'hétérogénéité, et calculé un certain nombre de temps spécifique nécessaire à traiter.
RÉSULTATS: Parmi les 1357 résumés, nous avons inclus 11 essais avec les données pour 6417 participants et 12.800 années-personnes de suivi. Nous avons signalé une réduction significative des événements thrombo-emboliques dans le groupe d'auto-surveillance (hazard ratio 0,51, IC 95% 0.31 -0 · 85) mais pas pour les grands événements hémorragiques (0,88, 0,74 -1 · 06 ) ou la mort (0,82, 0,62 -1 · 09). Les participants âgés de moins de 55 ans a montré une réduction frappante dans les événements thrombotiques (hazard ratio 0,33, IC à 95% 0,17 -0 · 66), comme l'ont fait les participants avec valve cardiaque mécanique (0,52, 0,35 -0 · 77 ). Analyse des résultats majeurs dans les personnes très âgées (âge ≥ 85 ans, n = 99) n'ont montré aucun effet négatif important de l'intervention de tous les résultats.
Interprétation: Notre analyse a montré que l'auto-contrôle et d'auto-gestion de la coagulation par voie orale est une option sûre pour les patients appropriés de tous les âges. Les patients doivent également être offert la possibilité de gérer eux-mêmes leur maladie avec des soins de santé appropriés de soutien comme back-up.
FINANCEMENT: UK National Institute for Health Research (INDH) l'évaluation des technologies du programme, du Royaume-Uni INDH Ecole Nationale de recherche en soins primaires.
Oral anticoagulant therapy (OAT) with warfarin has become the standard therapy for the patients with mechanical heart valve prothesis. The monitoring method of self-monitoring or self-management was promising to optimize the use of warfarin, but most of previous studies have included patients with various indications of OAT, which made it difficult to extrapolate the results to the specific patient population with mechanical heart valve prostheses. This study was intended to evaluate the new and traditional monitoring methods in patients with mechanical heart valve prostheses. Relevant literature finished before Dec. 2010 were searched through a number of digital databases. And then they were pooled by RevMan 4.2 and R 2.13.0 in three fields: rate within the target range, test frequency and occurrence rate of poor events. Five randomized control trials with a total of 2,219 patients were identified. Pooled estimates showed reductions in thromboembolic events (OR 0.52, 95% CI 0.35-0.77; P = 0.0012) and all-cause mortality (OR 0.50, 95% CI 0.29-0.86; P = 0.0115). No difference was noted in major and minor haemorrhage. All trials reported improvements in the mean proportion of international normalized ratios in range. Self-monitoring and self-management can improve the quality of OAT in the patients with mechanical heart valve prostheses. The patients spend more time within the therapeutic range resulting in decreases in thromboembolic events and mortality, with no increase in haemorrhage. However, self-monitoring and self-management was not feasible for all patients, and require identification and education of suitable candidates. The success of self-monitoring and self-management method depends on consistent, regular, and frequent testing.
CONTEXTE: L'anticoagulation avec des antagonistes de de la vitamine K réduit majeurs complications thrombo-emboliques dans les au-les patients à risque. Avec les appareils portables de surveillance, les patients peuvent mener leur propre test du ratio international normalisé et ajustement de la dose à la maison.
Objectif: Déterminer si le patient auto-test (PST), seul ou en combinaison avec l'auto-ajustement des doses (l'autogestion des patients [PSM]), est associée à une réduction de complications thrombo-emboliques et la mortalité toutes causes sans une augmentation événements hémorragiques majeurs par rapport aux soins habituels.
SOURCES DES DONNÉES: MEDLINE et le Registre central Cochrane des essais contrôlés.
SÉLECTION DES ÉTUDES: études publiées en anglais à partir de 1966 à Octobre 2010 que les inscrits des patients ambulatoires adultes recevant des à long-terme (> 3 mois) la thérapie anticoagulant par voie orale et de que la TVP comparées ou PSM avec de soins de dans le bureau de d'un médecin ou un clinique d'anticoagulation ont été inclus.
Extraction des données: Deux enquêteurs en revue chaque article. Trois enquêteurs ont extrait les données à partir d'articles répondant aux critères d'inclusion à l'aide de formulaires normalisés abstraction de données. Des études ont été évalués pour la qualité et la solidité globale de la preuve a été évalué pour chaque résultat clinique.
SYNTHÈSE DES DONNÉES: Vingt-deux essais, avec un total de 8413 patients ont été inclus. Dans la moitié des essais, moins de 50% des personnes potentiellement admissibles complété avec succès la formation et ont accepté d'être attribuée au hasard. Les patients assignés au hasard à la TVP ou PSM eu baisse de la mortalité totale (Peto odds ratio [OR], 0,74 [IC à 95%, de 0,63 à 0,87]), un risque plus faible de thromboembolie majeur (OR de Peto, 0,58 [IC, 0,45 à 0,75]), et aucune augmentation du risque pour un événement d'hémorragie majeure (OR de Peto, 0,89 [IC, 0,75 à 1,05]). La force de la preuve a été modérée pour le saignement et les résultats thromboembolie mais faible pour la mortalité. Huit des 11 essais ont indiqué que la satisfaction du patient, la qualité de vie, ou les deux a été meilleure avec TVP ou PSM qu'avec les soins habituels.
LIMITES: Dans la moitié des essais, moins de 50% des patients potentiellement admissibles ont été répartis au hasard. Seuls les 5 essais ont été considérés de haute qualité, et seulement 2 ont été menées aux États-Unis. Pas de études de adressée de savoir si la TVP ou la PSM est sans danger pendant la phase d'initiation de haute-des risques.
CONCLUSION: En comparaison avec les soins habituels, PST, avec ou sans PSM est associée à des décès et beaucoup moins d'événements thromboemboliques, sans augmentation du risque pour un événement hémorragie grave, pour un groupe très sélectionné de patients adultes motivés à long terme nécessitant une anticoagulation par antivitamines K. Que ce modèle de soins est rentable et peut être mis en œuvre avec succès dans les milieux américains typiques de soins de santé nécessite une étude plus approfondie.
Principale source de financement: Département américain des Anciens Combattants recherche sur les services de santé et des services de développement.
UNLABELLED: SUBJECT OF THE EVIDENCE-BASED ANALYSIS: The purpose of this evidence based analysis report is to examine the safety and effectiveness of point-of-care (POC) international normalized ratio (INR) monitoring devices for patients on long-term oral anticoagulation therapy (OAT).
CLINICAL NEED: TARGET POPULATION AND CONDITION Long-term OAT is typically required by patients with mechanical heart valves, chronic atrial fibrillation, venous thromboembolism, myocardial infarction, stroke, and/or peripheral arterial occlusion. It is estimated that approximately 1% of the population receives anticoagulation treatment and, by applying this value to Ontario, there are an estimated 132,000 patients on OAT in the province, a figure that is expected to increase with the aging population. Patients on OAT are regularly monitored and their medications adjusted to ensure that their INR scores remain in the therapeutic range. This can be challenging due to the narrow therapeutic window of warfarin and variation in individual responses. Optimal INR scores depend on the underlying indication for treatment and patient level characteristics, but for most patients the therapeutic range is an INR score of between 2.0 and 3.0. The current standard of care in Ontario for patients on long-term OAT is laboratory-based INR determination with management carried out by primary care physicians or anticoagulation clinics (ACCs). Patients also regularly visit a hospital or community-based facility to provide a venous blood samples (venipuncture) that are then sent to a laboratory for INR analysis. Experts, however, have commented that there may be under-utilization of OAT due to patient factors, physician factors, or regional practice variations and that sub-optimal patient management may also occur. There is currently no population-based Ontario data to permit the assessment of patient care, but recent systematic reviews have estimated that less that 50% of patients receive OAT on a routine basis and that patients are in the therapeutic range only 64% of the time.
OVERVIEW OF POC INR DEVICES: POC INR devices offer an alternative to laboratory-based testing and venipuncture, enabling INR determination from a fingerstick sample of whole blood. Independent evaluations have shown POC devices to have an acceptable level of precision. They permit INR results to be determined immediately, allowing for more rapid medication adjustments. POC devices can be used in a variety of settings including physician offices, ACCs, long-term care facilities, pharmacies, or by the patients themselves through self-testing (PST) or self-management (PSM) techniques. With PST, patients measure their INR values and then contact their physician for instructions on dose adjustment, whereas with PSM, patients adjust the medication themselves based on pre-set algorithms. These models are not suitable for all patients and require the identification and education of suitable candidates. Potential advantages of POC devices include improved convenience to patients, better treatment compliance and satisfaction, more frequent monitoring and fewer thromboembolic and hemorrhagic complications. Potential disadvantages of the device include the tendency to underestimate high INR values and overestimate low INR values, low thromboplastin sensitivity, inability to calculate a mean normal PT, and errors in INR determination in patients with antiphospholipid antibodies with certain instruments. Although treatment satisfaction and quality of life (QoL) may improve with POC INR monitoring, some patients may experience increased anxiety or preoccupation with their disease with these strategies. EVIDENCE-BASED ANALYSIS METHODS:
RESEARCH QUESTIONS: 1. EffectivenessDoes POC INR monitoring improve clinical outcomes in various settings compared to standard laboratory-based testing?Does POC INR monitoring impact patient satisfaction, QoL, compliance, acceptability, convenience compared to standard laboratory-based INR determination?Settings include primary care settings with use of POC INR devices by general practitioners or nurses, ACCs, pharmacies, long-term care homes, and use by the patient either for PST or PSM. 2. Cost-effectivenessWhat is the cost-effectiveness of POC INR monitoring devices in various settings compared to standard laboratory-based INR determination?
INCLUSION CRITERIA: English-language RCTs, systematic reviews, and meta-analysesPUBLICATION DATES: 1996 to November 25, 2008POPULATION: patients on OATINTERVENTION: anticoagulation monitoring by POC INR device in any setting including anticoagulation clinic, primary care (general practitioner or nurse), pharmacy, long-term care facility, PST, PSM or any other POC INR strategyMINIMUM SAMPLE SIZE: 50 patients Minimum follow-up period: 3 monthsCOMPARATOR: usual care defined as venipuncture blood draw for an INR laboratory test and management provided by an ACC or individual practitioner
OUTCOMES: Hemorrhagic events, thromboembolic events, all-cause mortality, anticoagulation control as assessed by proportion of time or values in the therapeutic range, patient reported outcomes including satisfaction, QoL, compliance, acceptability, convenience
EXCLUSION CRITERIA: Non-RCTs, before-after studies, quasi-experimental studies, observational studies, case reports, case series, editorials, letters, non-systematic reviews, conference proceedings, abstracts, non-English articles, duplicate publicationsStudies where POC INR devices were compared to laboratory testing to assess test accuracyStudies where the POC INR results were not used to guide patient management
METHOD OF REVIEW: A search of electronic databases (OVID MEDLINE, MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations, EMBASE, The Cochrane Library, and the International Agency for Health Technology Assessment [INAHTA] database) was undertaken to identify evidence published from January 1, 1998 to November 25, 2008. Studies meeting the inclusion criteria were selected from the search results. Reference lists of selected articles were also checked for relevant studies.
SUMMARY OF FINDINGS: Five existing reviews and 22 articles describing 17 unique RCTs met the inclusion criteria. Three RCTs examined POC INR monitoring devices with PST strategies, 11 RCTs examined PSM strategies, one RCT included both PST and PSM strategies and two RCTs examined the use of POC INR monitoring devices by health care professionals.
ANTICOAGULATION CONTROL: Anticoagulation control is measured by the percentage of time INR is within the therapeutic range or by the percentage of INR values in the therapeutic range. Due to the differing methodologies and reporting structures used, it was deemed inappropriate to combine the data and estimate whether the difference between groups would be significant. Instead, the results of individual studies were weighted by the number of person-years of observation and then pooled to calculate a summary measure. Across most studies, patients in the intervention groups tended to have a higher percentage of time and values in the therapeutic target range in comparison to control patients. When the percentage of time in the therapeutic range was pooled across studies and weighted by the number of person-years of observation, the difference between the intervention and control groups was 4.2% for PSM, 7.2% for PST and 6.1% for POC use by health care practitioners. Overall, intervention patients were in the target range 69% of the time and control patients were in the therapeutic target range 64% of the time leading to an overall difference between groups of roughly 5%.
MAJOR COMPLICATIONS AND DEATHS: There was no statistically significant difference in the number of major hemorrhagic events between patients managed with POC INR monitoring devices and patients managed with standard laboratory testing (OR =0.74; 95% CI: 0.52- 1.04). This difference was non-significant for all POC strategies (PSM, PST, health care practitioner). Patients managed with POC INR monitoring devices had significantly fewer thromboembolic events than usual care patients (OR =0.52; 95% CI: 0.37 - 0.74). When divided by POC strategy, PSM resulted in significantly fewer thromboembolic events than usual care (OR =0.46.; 95% CI: 0.29 - 0.72). The observed difference in thromboembolic events for PSM remained significant when the analysis was limited to major thromboembolic events (OR =0.40; 95% CI: 0.17 - 0.93), but was non-significant when the analysis was limited to minor thromboembolic events (OR =0.73; 95% CI: 0.08 - 7.01). PST and GP/Nurse strategies did not result in significant differences in thromboembolic events, however there were only a limited number of studies examining these interventions. No statistically significant difference was observed in the number of deaths between POC intervention and usual care control groups (OR =0.67; 95% CI: 0.41 - 1.10). This difference was non-significant for all POC strategies. Only one study reported on survival with 10-year survival rate of 76.1% in the usual care control group compared to 84.5% in the PSM group (P=0.05). ES Table 1:Summary Results of Meta-Analyses of Major Complications and Deaths in POC INR Monitoring StudiesEventNo. of trials(patients)OR(M-H, Random Effects)95% CIMajor Haemorrhages16 (5057)0.740.52 to 1.04Thromboembolic events16 (5057)0.520.37 to 0.74Deaths11 (2906)0.670.41 to 1.10 PATIENT SATISFACTION AND QUALITY OF LIFE: Quality of life measures were reported in eight studies comparing POC INR monitoring to standard laboratory testing using a variety of measurement tools. It was thus not possible to calculate a quantitative summary measure. The majority of studies reported favourable impacts of POC INR monitoring on QoL and found better treatment satisfaction with POC monitoring. Results from a pre-analysis patient and caregiver focus group conducted in Ontario also indicated improved patient QoL with POC monitoring. (ABSTRACT TRUNCATED)
CONTEXTE: Point-of-care appareils (POCDs) pour le suivi à long terme de l'anticoagulothérapie orale (ATO) peut être une alternative intéressante à partir des laboratoires du ratio international normalisé [RIN] tests et la gestion clinique.
Objectif: déterminer les résultats cliniques de l'utilisation de POCDs pour la gestion des OAT en effectuant une méta-analyse. Méta-analyses sur POCDs présentent de sérieuses limites.
SOURCES DE DONNÉES: PubMed, The Cochrane Library, DIALOG, MEDLINE, EMBASE, BIOSIS Previews et bases de données PASCAL.
SÉLECTION DES ÉTUDES: Les essais contrôlés randomisés de patients sous ATO de longue durée, en comparant surveillance de l'anticoagulation par DCPO avec le laboratoire de test INR et la gestion clinique.
EXTRACTION DES DONNÉES: 1) les taux d'hémorragie majeure; 2) les taux d'incidents thromboemboliques majeurs, 3) le pourcentage de temps que le patient est maintenu à l'intérieur de l'intervalle thérapeutique; 4) décès. Les résultats ont été comparés en utilisant un modèle à effets aléatoires. Résumé des mesures de taux ont été déterminés. La qualité des études a été évaluée en utilisant l'échelle Jadad.
SYNTHÈSE DES DONNÉES: Dix-sept articles (16 études) ont été inclus. L'analyse des données a montré que les tests INR DCPO réduit le risque d'événements thrombo-emboliques (odds ratio [OR] = 0,51, intervalle de confiance 95% [IC] de 0,35 à 0,74), a été associée à moins de décès (OR = 0,58, IC 95% = 0,38 -0,89), et a abouti à un meilleur contrôle des INR en laboratoire par rapport à EUR tests. Aucune différence significative entre les deux modalités de gestion en ce qui concerne les rapports de cotes pour hémorragie majeure a été trouvé.
LIMITATIONS: Les scores de qualité variait de 1 à 3 (sur un maximum de 5). Seules 3 études défini comment les événements thrombo-emboliques seraient diagnostiqués, jetant le doute sur l'exactitude de la déclaration des événements thrombo-emboliques. Les études suggèrent que seulement 24% des patients sont de bons candidats pour l'auto-test et d'auto-gestion. Par rapport aux patients traités avec le laboratoire de surveillance, de patients DCPO ont subi des tests INR à une fréquence beaucoup plus élevée et ont reçu une éducation plus intensive sur la gestion des OAT.
CONCLUSIONS: L'utilisation de POCDs est sûr et peut être plus efficace que la surveillance en laboratoire. Cependant, la plupart des patients ne sont pas de bons candidats pour l'auto-test et d'auto-gestion. L'éducation des patients et la fréquence des tests peuvent être les facteurs les plus importants dans la gestion PODC succès. Conclusions définitives sur les avantages cliniques offerts par l'auto-test et d'auto-gestion exigent des essais plus rigoureusement conçues.
CONTEXTE: Un certain nombre d'essais contrôlés randomisés ont comparé l'auto-gestion du traitement anticoagulant par voie orale avec la gestion traditionnelle. Cependant, les résultats n'ont pas paru cohérent et une revue systématique et méta-analyse sont donc nécessaires afin d'évaluer l'auto-gestion du traitement anticoagulant par voie orale. Le but de cette étude était d'évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'auto-gestion du traitement anticoagulant par voie orale pour les patients de longue durée un traitement anticoagulant oral. MÉTHODES: Une revue systématique et méta-analyse incluant des essais contrôlés randomisés avec des patients très sélectionnés comparant l'auto-gestion du traitement anticoagulant par voie orale avec un traitement conventionnel. Les données ont été extraites en termes de caractéristiques de l'étude, la qualité des essais et des résultats (la mort, les complications mineures et majeures (événements thrombo-emboliques et les saignements), et le temps dans la plage INR cible thérapeutique). RÉSULTATS: Dix essais avec un total de 2724 patients ont été inclus. Deux des essais pourraient être classés comme des essais de haute qualité. Compte tenu de tous les essais, l'auto-gestion a été associée à un risque réduit de décès (risque relatif (RR) = 0,48, intervalle de confiance à 95% (CI) 0.29 à 0.79, p = 0,004), de complications majeures (RR = 0,58, IC à 95% 0,42 à 0,81, p = 0,001) et avec l'augmentation du temps dans la plage INR cible thérapeutique (différence moyenne pondérée = 6,53, IC à 95% 2,24 à 10,82, p = 0,003). Aucun effet claire n'a été trouvée en ce qui concerne les complications mineures (RR = 0,98, IC à 95% de 0,49 à 1,99, p = 0,96). CONCLUSIONS: La majorité des essais existants ont divers problèmes méthodologiques. Toutefois, l'auto-gestion du traitement anticoagulant oral apparaît au moins aussi bon et possible de mieux que la gestion classique chez des patients très sélectionnés.
OBJECTIFS: Examiner l'efficacité clinique et rapport coût-efficacité de l'auto-test et d'auto-gestion du traitement anticoagulant oral par rapport à la surveillance en clinique. SOURCES DE DONNÉES: principales bases de données électroniques ont été fouillés jusqu'à Septembre 2005. Revoir les méthodes: Une revue systématique a été entrepris de données pertinentes provenant d'études sélectionnés. Résultats sur les événements de complications et de décès ont été regroupées dans la méta-analyse en utilisant la différence de risque (DR) que la statistique des résultats. Hétérogénéité entre les essais et les biais de publication possibles ont été statistiquement mesurée. analyses sous-groupe (post hoc) ont été effectuées pour comparer les résultats de l'auto-test par rapport à l'auto-gestion, la qualité des essais à faible comparativement élevé, les essais menés au Royaume-Uni par rapport à des essais dans d'autres pays et de l'industrie par rapport à d'autres commanditaires. Un Markov-type, le modèle de transition a été mis au point. Des simulations stochastiques à l'aide du modèle ont été réalisées pour étudier l'incertitude dans les paramètres du modèle estimé. RÉSULTATS: Dans les 16 randomisés et huit essais non randomisés sélectionnés, patient auto-surveillance du traitement anticoagulant oral a été trouvé pour être plus efficaces que les soins habituels de mauvaise qualité fournis par les médecins de famille et aussi efficace que de bonne qualité cliniques d'anticoagulation spécialisée dans la maintenance la qualité du traitement anticoagulant. Il n'y avait aucune différence significative entre RD des événements hémorragiques majeurs entre le patient auto-surveillance et des contrôles habituels de soins et les analyses groupées constaté que, comparativement aux soins primaires ou de contrôle de l'anticoagulation (AC) des cliniques, des auto-surveillance était significativement associée à moins d'événements thromboemboliques. Toutefois, la réduction des événements complication et de décès n'est pas toujours associée à l'amélioration de l'AC; dans certains essais cela peut être dû à des explications alternatives, y compris l'éducation du patient et la responsabilisation du patient. En outre, l'AC amélioration et la réduction des complications majeures et de décès par le patient, l'auto-surveillance ont été principalement observées dans des essais menés en dehors du Royaume-Uni. Selon les données du Royaume-Uni spécifiques, pour 100 patients admissibles, 24% seraient d'accord pour effectuer l'auto-surveillance, 17 des 24 patients (70%) pourrait être bien formé et en mesure de pratiquer l'auto-surveillance et seulement 14 d'entre eux ( 80%) serait conduite à long terme d'auto-surveillance. Sept études de coût-efficacité ont été identifiés et l'étude qui a fourni les données les plus pertinentes du Royaume-Uni a constaté que l'autogestion des patients est plus coûteux que les soins de routine en cours (417 livres contre £ 122 par patient-année) et a conclu que l'utilisation d'un seuil de rentabilité de 30.000 livres par année de vie ajustée pour la qualité (QALY) gagnée, l'autogestion des patients ne semble pas être rentable. la modélisation de novo de ce rapport a révélé que le coût différentiel par QALY gagnée par le patient, l'auto-surveillance est £ 122,365 de plus de 5 ans et £ 63 655 de plus de 10 ans. La probabilité estimée que le patient d'auto-surveillance est rentable (jusqu'à 30.000 livres par QALY) est de 44% sur une période de 10 ans. large adoption de patients auto-surveillance du traitement anticoagulant coûterait environ le NHS supplémentaires de 8 à 14.000.000 de livres par an. CONCLUSIONS: Pour sélectionné et formé avec succès des patients, l'auto-surveillance est efficace et sécuritaire pour un traitement anticoagulant à long terme par voie orale. En général, l'autogestion des patients (PSM) est peu susceptible d'être plus rentables que les cliniques actuelles anticoagulation spécialisés au Royaume-Uni; l'auto-surveillance peut améliorer la qualité de vie de certains patients qui sont souvent loin de chez eux, qui sont en emploi ou l'éducation, ou de ceux qui trouvent qu'il est difficile de Voyage aux cliniques. D'autres recherches sont nécessaires dans les autres régimes de dosage, l'efficacité clinique et rapport coût-efficacité de l'éducation des patients et la formation dans un traitement anticoagulant à long terme par voie orale, le coût au Royaume-Uni en cause la rentabilité, l'efficacité de PSM chez les enfants, et les développements futurs potentiels de près de dispositifs d'essai et le patient.
The introduction of point-of-care devices for the management of patients on oral anticoagulation allows self-testing by the patient at home. Patients who self-test can either adjust their medication according to a pre-determined dose-INR (international normalized ratio) schedule (self-management), or they can call a clinic to be told the appropriate dose adjustment (self-monitoring). Increasing evidence suggests self-testing of oral anticoagulant therapy is equal to or better than standard monitoring. This is an updated version of the original review published in 2010.
OBJECTIVES:
To evaluate the effects on thrombotic events, major haemorrhages, and all-cause mortality of self-monitoring or self-management of oral anticoagulant therapy compared to standard monitoring.
SEARCH METHODS:
For this review update, we re-ran the searches of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), 2015, Issue 6, the Cochrane Library, MEDLINE (Ovid, 1946 to June week 4 2015), Embase (Ovid, 1980 to 2015 week 27) on 1 July 2015. We checked bibliographies and contacted manufacturers and authors of relevant studies. We did not apply any language restrictions .
SELECTION CRITERIA:
Outcomes analysed were thromboembolic events, mortality, major haemorrhage, minor haemorrhage, tests in therapeutic range, frequency of testing, and feasibility of self-monitoring and self-management.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Review authors independently extracted data and we used a fixed-effect model with the Mantzel-Haenzel method to calculate the pooled risk ratio (RR) and Peto’s method to verify the results for uncommon outcomes. We examined heterogeneity amongst studies with the Chi2 and I2 statistics and used GRADE methodology to assess the quality of evidence.
MAIN RESULTS:
We identified 28 randomised trials including 8950 participants (newly incorporated in this update: 10 trials including 4227 participants). The overall quality of the evidence was generally low to moderate. Pooled estimates showed a reduction in thromboembolic events (RR 0.58, 95% CI 0.45 to 0.75; participants = 7594; studies = 18; moderate quality of evidence). Both, trials of self-management or self-monitoring showed reductions in thromboembolic events (RR 0.47, 95% CI 0.31 to 0.70; participants = 3497; studies = 11) and (RR 0.69, 95% CI 0.49 to 0.97; participants = 4097; studies = 7), respectively; the quality of evidence for both interventions was moderate. No reduction in all-cause mortality was found (RR 0.85, 95% CI 0.71 to 1.01; participants = 6358; studies = 11; moderate quality of evidence). While self-management caused a reduction in all-cause mortality (RR 0.55, 95% CI 0.36 to 0.84; participants = 3058; studies = 8); self-monitoring did not (RR 0.94, 95% CI 0.78 to 1.15; participants = 3300; studies = 3); the quality of evidence for both interventions was moderate. In 20 trials (8018 participants) self-monitoring or self-management did not reduce major haemorrhage (RR 0.95, 95% CI, 0.80 to 1.12; moderate quality of evidence). There was no significant difference found for minor haemorrhage (RR 0.97, 95% CI 0.67 to 1.41; participants = 5365; studies = 13). The quality of evidence was graded as low because of serious risk of bias and substantial heterogeneity (I2 = 82%).
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Participants who self-monitor or self-manage can improve the quality of their oral anticoagulation therapy. Thromboembolic events were reduced, for both those self-monitoring or self-managing oral anticoagulation therapy. A reduction in all-cause mortality was observed in trials of self-management but not in self-monitoring, with no effects on major haemorrhage.
