Abbiamo rivisto sistematicamente la letteratura sulla accuratezza delle nuove tecnologie proposte per lo screening del cancro al seno. Quattro test sono stati individuati potenziali (ultrasuoni, risonanza magnetica (MRI), full-field mammografia digitale (FFDM), e il computer-aided rilevazione (CAD)) per i quali studi primari soddisfatti criteri di qualità e applicabilità e ha fornito dati sufficienti sulla precisione test. Queste tecnologie sono stati valutati in cross-sezionali studi di accuratezza saggio nel quale s'introduce confrontato il nuovo test alla mammografia. Ultrasuoni, usato in aggiunta alla mammografia in donne con seni radiologicamente densi, rileva il cancro colpì altre e provoca ulteriori falsi positivi. La risonanza magnetica può avere una migliore sensibilità (ma inferiore specificità) della mammografia in alcune donne ad alto rischio, ma gli studi di questa tecnologia, inclusi piccolo numero di tumori. Computer-aided di rilevamento possono aumentare l'sensibilità della valutazione mammografia e warrant un ulteriore in grandi studi prospettici. Uno studio di FFDM suggerisce che possono identificare alcuni tumori non identificati alla mammografia convenzionale e può causare un tasso di richiamo inferiore. La prova è attualmente insufficiente a sostenere l'uso di qualsiasi di queste nuove tecnologie nello screening della popolazione, ma sosterrebbe ulteriori valutazioni.
Breast self-examination (BSE) is widely recommended for breast cancer prevention. Following recent controversy over the efficacy of mammography, it may be seen as an alternative. We present a meta-analysis of the effect of regular BSE on breast cancer mortality. From a search of the medical literature, 20 observational studies and three clinical trials were identified that reported on breast cancer death rates or rates of advanced breast cancer (a marker of death) according to BSE practice. A lower risk of mortality or advanced breast cancer was only found in studies of women with breast cancer who reported practising BSE before diagnosis (mortality: pooled relative risk 0.64, 95% CI 0.56-0.73; advanced cancer, pooled relative risk 0.60, 95% CI 0.46-0.80). The results are probably due to bias and confounding. There was no difference in death rate in studies on women who detected their cancer during an examination (pooled relative risk 0.90, 95% CI 0.72-1.12). None of the trials of BSE training (in which most women reported practising it regularly) showed lower mortality in the BSE group (pooled relative risk 1.01, 95% CI 0.92-1.12). They did show that BSE is associated with considerably more women seeking medical advice and having biopsies. Regular BSE is not an effective method of reducing breast cancer mortality.
BACKGROUND: Because approximately 1 in 10 women with a breast lump or abnormal mammography result will have breast cancer, a series of decisions must be taken by a primary care practitioner to exclude or establish a diagnosis of breast cancer among these women.
PURPOSE: To determine the most accurate and least invasive means to evaluate an abnormal mammography result and a palpable breast abnormality.
DATA SOURCE: MEDLINE search (January 1966 to March 2003) for articles and reviews describing the accuracy of clinical examination, biopsy procedures, and radiographic examination for patients with abnormal mammography results or palpable breast abnormalities.
STUDY SELECTION: The authors reviewed abstracts and selected articles that provided relevant primary data. Studies were included if 1) mammography, fine-needle aspiration biopsy, or core-needle biopsy was performed before a definitive diagnosis was obtained; 2) the study sample included 100 or more women; and 3) breast cancer status was determined from histopathology review of excisional biopsy specimens, from linkage with a state cancer registry or the Surveillance, Epidemiology, and End Results program, or from clinical follow-up of 95% or more of the study sample.
DATA EXTRACTION: One investigator abstracted results. Methods were evaluated for major potential biases, but methodologic scoring was not performed.
DATA SYNTHESIS: Likelihood ratios for first screening mammography were 0.1 for the Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) assessment category "negative or benign finding," 1.2 for "probably benign finding," 7 for "need additional imaging evaluation," 125 for "suspicious abnormality," and 2200 for "highly suggestive of malignancy." For fine-needle aspiration biopsy of a palpable lump performed by formally trained physicians, the likelihood ratio was infinity for an assessment of "malignant," 2.6 for "atypical/suspicious," and 0.02 for "benign." When diagnostic mammography was used to evaluate a palpable lump or nonpalpable breast abnormality, the positive likelihood ratios were 5.6 and 9.4, and the negative likelihood ratios were 0.15 and 0.19, respectively.
CONCLUSIONS: Women whose screening mammography results are interpreted as "suspicious abnormality" or "highly suggestive of malignancy" have a high risk for breast cancer and should undergo core-needle biopsy or needle localization with surgical biopsy. Women whose screening mammography results are interpreted as "need additional imaging evaluation" have a moderate risk for breast cancer and should undergo diagnostic mammography or ultrasonography to decide whether a nonpalpable breast lesion should be biopsied. Women whose screening mammography results are interpreted as "probably benign finding" have a low risk for breast cancer and can undergo follow-up mammography in 6 months. Either fine-needle aspiration biopsy or ultrasonography is recommended as the first diagnostic test of a palpable breast abnormality to distinguish simple cysts from solid masses. Fine-needle aspiration biopsy also allows characterization of a solid mass. Diagnostic mammography does not help determine whether a palpable breast mass should be biopsied and should not affect the decision to perform a biopsy.
BACKGROUND: Variations in mammography interpretations may have important clinical and economic implications. To evaluate international variability in mammography interpretation, we analyzed published reports from community-based screening programs from around the world.
METHODS: A total of 32 publications were identified in MEDLINE that fit the study inclusion criteria. Data abstracted from the publications included features of the population screened, examination technique, and clinical outcomes, including the percentage of mammograms judged to be abnormal, positive predictive value of an abnormal mammogram (PPV(A)), positive predictive value of a biopsy performed (PPV(B)), and percentages of breast cancer patients with ductal carcinoma in situ (DCIS) and minimal disease (DCIS and/or tumor size < or =10 mm). North American screening programs were compared with those from other countries using meta-regression analysis. All statistical tests were two-sided.
RESULTS: Wide ranges were noted for the percentage of mammograms judged to be abnormal (1.2%-15.0%), for PPV(A) (3.4%-48.7%), for PPV(B) (5.0%-85.2%), for percentage diagnosed with DCIS (4.3%-68.1%), and for percentage diagnosed with minimal disease (14.0%-80.6%). The percentage of mammograms judged to be abnormal were 2-4 percentage points higher in North American screening programs than they were in programs from other countries, after adjusting for covariates such as percentage of women who were less than 50 years of age and calendar year in which the mammogram was performed. The percentage of mammograms judged to be abnormal had a negative association with PPV(A) and PPV(B) (both P<.001) and a positive association with the frequency of DCIS cases diagnosed (P =.008) and the number of DCIS cases diagnosed per 1000 screens (P =.024); no consistent relationship was observed with the proportion of breast cancer diagnoses reported as having minimal disease or the number of minimal disease cases diagnosed per 1000 screens.
CONCLUSION: North American screening programs appear to interpret a higher percentage of mammograms as abnormal than programs from other countries without evident benefit in the yield of cancers detected per 1000 screens, although an increase in DCIS detection was noted.
SCOPO: Per sintetizzare nuovi dati sullo screening dei tumori al seno per la Task Force US Preventive Services.
FONTI DI DATI: MEDLINE; Trials Registry Cochrane Controlled; e liste di riferimento di recensioni, editoriali, e studi originali.
SELEZIONE DI STUDIO: Otto studi randomizzati e controllati di mammografia e 2 studi di valutazione del seno auto-esame sono stati inclusi. Un centinaio di cinquantaquattro pubblicazioni dei risultati di questi studi, così come articoli selezionati sulle caratteristiche di prova e danni associati con lo screening, sono stati esaminati.
ESTRAZIONE DATI: criteri predefiniti sono stati usati per valutare la qualità di ogni studio. Meta-analisi utilizzando un modello ad effetti casuali bayesiano sono stati condotti per fornire sommarie relative stime di rischio e gli intervalli credibili (CRIS) per l'efficacia dello screening mammografico nel ridurre la mortalità per cancro al seno.
SINTESI DEI DATI: Per gli studi di qualità equo o meglio, la sintesi rischio relativo è stato 0,84 (95% Cri, 0,77-0,91) e il numero di soggetti da schermo per evitare un decesso da cancro al seno, dopo circa 14 anni di osservazione è stato di 1.224 (Cri, 665-2564). Tra le donne di età inferiore ai 50 anni di età, il rischio relativo associato a mammografia stata pari a 0.85 (CRI, 0,73-0,99) e il numero necessario di schermo per evitare un decesso da cancro al seno dopo 14 anni di osservazione è stata 1792 (CRI, 764 a 10 540). Per l'esame clinico del seno e del seno auto-esame, le prove da studi clinici randomizzati è inconcludente.
CONCLUSIONI: In studi randomizzati e controllati, la mammografia riduce i tassi di mortalità di cancro al seno tra le donne 40-74 anni di età. Maggiore riduzione del rischio assoluto è stata osservata tra le donne anziane. Poiché questi risultati incorporano diversi round dello screening, il numero effettivo di mammografie necessaria per evitare un decesso da cancro al seno è più alto. Inoltre, ogni proiezione è associato rischi e costi.
Vi è una mancanza di prove dirette sull'efficacia della doppia lettura di mammografie di screening al seno nel contesto di programmi di screening nazionali, anche se circa la metà dei paesi che utilizzano lo screening mammografico hanno attuato doppia lettura. Una revisione sistematica è stata condotta per confrontare doppia lettura con lettura di mammografie di screening per la precisione, risultati per il paziente e costi. Abbiamo cercato una vasta gamma di database elettronici, bibliografie di studi sono stati scannerizzati e gli esperti sono stati contattati. L'estrazione dei dati e valutazione della qualità è stata effettuata indipendentemente da due revisori. Le stime di accuratezza diagnostica sono stati calcolati per tali studi con follow-up di identificare tumori di intervallo. Only 10 studi di coorte ha incontrato i criteri di inclusione, con riportato dati estraibili sull'efficacia del doppio rispetto alla sola lettura. Il mix di metodologie significa che le conclusioni pochi è stato possibile trarre circa l'effetto della doppia lettura indipendente del numero di punti di vista, o effetti sulla dimensione e il tipo di tumori rilevati. Nel complesso, doppia lettura aumenta il tasso di rilevamento del cancro da 3-11 per 10.000 donne sottoposte a screening ed ha un duplice impatto sui tassi di richiamo a seconda della politica di richiamo usato. Il vantaggio potrebbe essere soprattutto l'individuazione di tumori di piccole dimensioni, e potrebbe essere maggiore quando due lettori hanno punti di forza e di debolezza, o in cui i lettori sono meno esperti. Doppia lettura può migliorare l'accuratezza rispetto a sola lettura. In particolare, la doppia lettura per consenso o arbitrale raggiunge un aumento di tasso di cancro rilevazione unitamente ad una riduzione del tasso delle donne richiamati per la valutazione. Ulteriori ricerche devono quantificare il relativo beneficio dalla doppia lettura, secondo per richiamare la politica e il numero di visite mammografiche, e stimare l'impatto sulla prognosi del paziente.
CONTESTO: L'esame clinico del seno (CBE) è ampiamente raccomandato e praticato come strumento per lo screening del cancro al seno, ma la sua efficacia dipende dalla sua precisione e accuratezza.
OBIETTIVO: Per raccogliere evidenze sull'efficacia della CBE in screening per il tumore al seno e informazioni sulla tecnica migliore da utilizzare.
FONTI DI DATI: Abbiamo cercato la letteratura in lingua inglese utilizzando il database MEDLINE (1966-1997) e la revisione manuale di tutte le liste di riferimento, così come gli investigatori a contatto di diversi studi pubblicati di chiarimenti e dati inediti.
SELEZIONE DI STUDIO ED ESTRAZIONE DEI DATI: Per studiare l'efficacia CBE, abbiamo incluso tutti gli studi clinici controllati e studi caso-controllo in cui CBE è stato almeno una parte della modalità di screening, per la tecnica, abbiamo inserito entrambi gli studi clinici e quelle che hanno usato modelli mammarie al silicone. Tutti i 3 autori recensione e concordati gli studi selezionati per essere inclusi nelle analisi pool.
Sintesi dei dati: Studi clinici randomizzati hanno dimostrato una riduzione al seno i tassi di mortalità per cancro tra le donne sottoposte a screening sia CBE e mammografia. La prova del contributo indipendente CBE è stato meno diretto; CBE sola rilevata tra il 3% e il 45% dei tumori al seno trovato che la mammografia di screening perdere. La precisione di CBE era difficile da determinare a causa della mancanza di tecniche di analisi coerenti e normalizzate. Gli studi sulla precisione CBE riferito accordo equo (kappa = 0,22-0,59). Pooling dati dello studio, abbiamo stimato la sensibilità CBE al 54% e una specificità del 94%. Il rapporto di verosimiglianza di un risultato positivo è CBE 10,6 (95% intervallo di confidenza [CI], 5,8-19,2), mentre il rapporto di verosimiglianza di un risultato negativo del test è di 0,47 (95% CI, 0,40-0,56). La maggior durata del CBE e di un maggior numero di tecniche specifiche impiegate sono state associate con maggiore precisione. La tecnica preferita per CBE comprende il corretto posizionamento del paziente, della precisione della ricerca, uso di una striscia verticale pattern di ricerca, corretta posizione e il movimento delle dita, e una durata CBE di almeno 3 minuti per seno. Il valore di controllo è non provata. Professionale e laici esaminatori hanno migliorato la loro sensibilità sui modelli mammarie al silicone dopo essere stato insegnato questa tecnica.
CONCLUSIONI: Una prova indiretta sostiene l'efficacia della CBE in screening per il cancro al seno. Sebbene l'esame clinico di screening per sé non esclude malattia, l'elevata specificità di alcuni risultati anomali aumenta notevolmente la probabilità di cancro al seno.
BACKGROUND: Ci sono stati molti studi randomizzati di terapia adiuvante con tamoxifene nelle donne con tumore mammario in fase iniziale, e una panoramica aggiornata dei loro risultati è presentato.
METODI: Nel 1995, l'informazione è stata chiesta per ogni donna in ogni studio clinico randomizzato che ha avuto inizio prima del 1990 di adiuvante con tamoxifene vs no tamoxifene prima recidiva. Le informazioni sono state ottenute e analizzati a livello centrale su ciascuna delle 37000 donne in 55 questi studi, che comprende circa l'87% degli elementi di prova a livello mondiale. Rispetto al quadro delineato nei precedenti tale, questo raddoppia la quantità di prove da prove di circa 5 anni di tamoxifene e, prendendo tutte le prove insieme, sugli eventi che si verificano più di 5 anni dopo la randomizzazione.
RISULTATI: quasi 8000 le donne avevano un basso, o zero, il livello della proteina recettore per gli estrogeni (ER) misurato nel loro tumore primario. Tra questi, gli effetti complessivi di tamoxifene sembrava piccolo, e successive analisi di recidiva e di mortalità totale sono limitati alle donne rimanenti (18000 con tumori ER-positivi, oltre a quasi 12 mila più con tumori non testati, di cui circa 8000 avrebbe stata ER-positivo). Per le sperimentazioni di 1 anno, 2 anni, e circa 5 anni di tamoxifene adiuvante, le riduzioni proporzionali prodotti di ricorrenza tra queste 30000 donne durante circa 10 anni di follow-up sono stati del 21% (SD 3), il 29% (SD 2), 47% (SD 3), rispettivamente, con un trend altamente significativo verso un maggiore effetto con un trattamento più lungo (chi2 (1) = 52,0, 2p <0.00001). Le corrispondenti riduzioni proporzionali di mortalità sono state il 12% (SD 3), il 17% (SD 3), e il 26% (SD 4), rispettivamente, e di nuovo il test per il trend è risultato significativo (chi2 (1) = 8.8, 2p = 0,003) . Il miglioramento assoluto di recidiva è stato maggiore durante i primi 5 anni, considerando che il miglioramento della sopravvivenza è cresciuta costantemente più grande durante i primi 10 anni. Le riduzioni proporzionali di mortalità erano simili per le donne con malattia del nodo-nodo-positivo e negativo, ma le riduzioni assolute di mortalità erano più in donne con linfonodi positivi. Nelle prove di circa 5 anni di tamoxifene adiuvante dei miglioramenti assoluti in sopravvivenza a 10 anni erano il 10,9% (SD 2.5) per il nodo-positivi (61,4% vs 50,5% di sopravvivenza, <0,00001 2p) e del 5,6% (SD 1.3) per il nodo -negativi (78,9% vs 73,3% di sopravvivenza, 2p <0.00001). Questi benefici sembra essere in gran parte a prescindere da età, stato menopausale, la dose giornaliera con tamoxifene (che è generalmente 20 mg), e dal fatto che la chemioterapia era stato dato ad entrambi i gruppi. In termini di risultati tra tutte le altre donne studiate (cioè, compresi quelli con "ER-poveri" i tumori), le riduzioni proporzionali in carcinoma mammario controlaterale sono stati del 13% (DS 13), il 26% (SD 9), e il 47% (SD 9) nelle prove di 1, 2, o circa 5 anni di tamoxifene adiuvante. L'incidenza di tumore dell'endometrio è risultata approssimativamente raddoppiata negli studi di 1 o 2 anni di tamoxifene e circa quadruplicato negli studi di 5 anni di Tamoxifene (anche se il numero dei casi era piccola e questi rapporti non erano significativamente diverse l'una dall'altra). La riduzione assoluta in carcinoma mammario controlaterale era circa due volte più grande l'aumento assoluto di incidenza di cancro endometriale. Tamoxifen ha avuto alcun effetto apparente sulla incidenza di cancro colorettale o, dopo l'esclusione dei decessi per tumore al seno o dell'endometrio, su una delle altre categorie di cause principali di morte (totale quasi 2000 decessi di questo tipo; del rischio relativo 0,99 [0,05] SD) .
INTERPRETAZIONE: Per le donne con tumori che hanno dimostrato di essere affidabile ER-negativo, adiuvante con tamoxifene rimane una questione per la ricerca. Tuttavia, alcuni anni di terapia adiuvante con tamoxifene migliora sostanzialmente la sopravvivenza a 10 anni delle donne con tumori ER-positivi e di donne i cui tumori sono di sconosciuto lo status ER, con le riduzioni proporzionali in recidiva del tumore al seno e della mortalità che sembra essere in gran parte influenzato da Altre caratteristiche dei pazienti o trattamenti.
BACKGROUND: Ci sono stati molti studi randomizzati di polichemioterapia adiuvante prolungato tra le donne con tumore mammario in fase iniziale, e una panoramica aggiornata dei loro risultati è presentato.
METODI: Nel 1995, l'informazione è stata chiesta per ogni donna in ogni studio clinico randomizzato che ha avuto inizio prima del 1990 e ha coinvolto i gruppi di trattamento, che differivano solo per quanto riguarda la chemioterapia regimi che erano oggetto del confronto. L'analisi ha coinvolto circa 18.000 donne in 47 prove di polichemioterapia vs no chemioterapia prolungata, circa 6000 in 11 studi di polichemioterapia più rispetto al più breve, e circa 6000 in 11 prove di regimi contenenti antracicline rispetto CMF (ciclofosfamide, methotrexate e fluorouracile).
RISULTATI: Per la ricorrenza, polichemioterapia ha prodotto riduzioni proporzionali sostanziali e altamente significativa sia tra le donne sotto dei 50 anni al momento della randomizzazione (35% [SD 4] riduzione; 2p <0.00001) e tra quelli di età 50-69 (20% [SD 3] riduzione; 2p <0.00001); poche donne di 70 anni o più era stato studiato. Per la mortalità, le riduzioni sono state significative sia tra le donne di età inferiore ai 50 (27% [SD 5] riduzione; 2p <0.00001) e tra quelli di età 50-69 (11% [SD 3] riduzione; 2p = 0,0001). Le riduzioni di recidiva è emerso soprattutto durante i primi 5 anni di follow-up, mentre la differenza nella sopravvivenza è cresciuta nel corso dei primi 10 anni. Dopo la standardizzazione per età e tempo trascorso randomizzazione, le riduzioni proporzionali del rischio era simile per le donne con malattia del nodo-negativi e con linfonodi positivi. Applicando la riduzione proporzionale mortalità osservata in tutte le donne di età inferiore a 50 randomizzazione in genere cambiare una sopravvivenza a 10 anni di 71% per quelle con linfonodi negativi malattia al 78% (un beneficio assoluto del 7%), e del 42% per quelli con linfonodi positivi della malattia al 53% (un beneficio assoluto del 11%). La riduzione della mortalità proporzionale più piccola osservata in tutte le donne di età compresa tra 50-69 al momento della randomizzazione si tradurrebbe in minori benefici assoluti, modificare una sopravvivenza a 10 anni del 67% per quelle con linfonodi negativi della malattia al 69% (un guadagno assoluto del 2%) e del 46% per quelle con linfonodi positivi malattia al 49% (un guadagno assoluto del 3%). Specifico per l'età benefici della polichemioterapia sembra essere in gran parte indipendentemente dallo stato menopausale alla presentazione, stato dei recettori degli estrogeni del tumore primario, e se adiuvante con tamoxifene era stato dato. In termini di risultati di altri, c'è stata una riduzione di circa un quinto (2p = 0.05) nel cancro della mammella controlaterale, che è già stato incluso nelle analisi di recidiva, e nessun effetto negativo evidente sulle morti per cause diverse dal cancro al seno ( tasso di mortalità rapporto di 0,89 [SD 0,09]). Il confronto diretto randomizzati di una durata più breve rispetto della polichemioterapia non ha indicato alcun vantaggio di sopravvivenza con l'uso di più di circa 3-6 mesi di polichemioterapia. Al contrario, i confronti direttamente randomizzati è emerso che, rispetto al CMF da sola, ha studiato prodotto i regimi contenenti antracicline effetti un po 'più forti sulla recidiva (2p = 0,006) e mortalità (69% vs 72% sopravvivenza a 5 anni; log-rank 2p = 0,02). Ma questo confronto è una delle tante che avrebbe potuto essere scelto per enfasi, l'IC 99% raggiunge lo zero, ed i risultati di alcune delle prove relative non sono ancora disponibili.
INTERPRETAZIONE: Alcuni mesi di polichemioterapia adiuvante (ad esempio, con CMF o di un regime contenente antracicline) produce in genere un miglioramento assoluto di circa il 7-11% in 10 anni di sopravvivenza per le donne sotto dei 50 anni al momento della presentazione con carcinoma mammario precoce, e di circa 2-3% per quelli di età 50-69 (a meno che la loro prognosi è probabile che sia estremamente buono anche senza tale trattamento). Le decisioni terapeutiche implicano considerazione non solo di miglioramenti nella recidiva di cancro e la sopravvivenza, ma anche di negativi effetti collaterali del trattamento, e questa relazione non fornisce raccomandazioni su chi deve o non deve essere trattato.
Abbiamo rivisto sistematicamente la letteratura sulla accuratezza delle nuove tecnologie proposte per lo screening del cancro al seno. Quattro test sono stati individuati potenziali (ultrasuoni, risonanza magnetica (MRI), full-field mammografia digitale (FFDM), e il computer-aided rilevazione (CAD)) per i quali studi primari soddisfatti criteri di qualità e applicabilità e ha fornito dati sufficienti sulla precisione test. Queste tecnologie sono stati valutati in cross-sezionali studi di accuratezza saggio nel quale s'introduce confrontato il nuovo test alla mammografia. Ultrasuoni, usato in aggiunta alla mammografia in donne con seni radiologicamente densi, rileva il cancro colpì altre e provoca ulteriori falsi positivi. La risonanza magnetica può avere una migliore sensibilità (ma inferiore specificità) della mammografia in alcune donne ad alto rischio, ma gli studi di questa tecnologia, inclusi piccolo numero di tumori. Computer-aided di rilevamento possono aumentare l'sensibilità della valutazione mammografia e warrant un ulteriore in grandi studi prospettici. Uno studio di FFDM suggerisce che possono identificare alcuni tumori non identificati alla mammografia convenzionale e può causare un tasso di richiamo inferiore. La prova è attualmente insufficiente a sostenere l'uso di qualsiasi di queste nuove tecnologie nello screening della popolazione, ma sosterrebbe ulteriori valutazioni.
