BACKGROUND: The systematic review of economic evaluations plays a critical role in making well-informed decisions about competing healthcare interventions. The quality of these systematic reviews varies due to the lack of internationally recognized methodological evaluation standards.
METHODS: Nine English and Chinese databases including the Cochrane Library, PubMed, EMbase (Ovid), NHS economic evaluation database (NHSEED) (Ovid), Health Technology Assessment (HTA) database, Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI), WangFang, VIP Chinese Science & Technology Periodicals (VIP) and Chinese Biomedical Literature Database (CBM) were searched. Two reviewers independently screened studies and extracted data. The methodological quality of the literature was measured with modified AMSTAR. Data were narrative synthesized.
RESULTS: 165 systematic reviews were included. The overall methodological quality of the literature was moderate according to the AMSTAR scale. In these articles, thirteen quality assessment tools and 32 author self-defined criteria were used. The three most widely used tools were the Drummond checklist (19.4%), the BMJ checklist (15.8%), the Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS) statement (12.7%). Others included the Quality of Health Economic Studies (QHES), the Consensus on Health Economic Criteria (CHEC), the checklist of Center for Reviews and Dissemination (CRD), the Philips checklist, the World Health Organization (WHO) checklist, the checklist of Critical Appraisal Skills Program (CASP), the Pediatric Quality Appraisal Questionnaire (PQAQ), the Joanna Briggs Institute (JBI) checklist, Spanish and Chinese guidelines. The quantitative scales used in these literature were the QHES and PQAQ.
CONCLUSIONS: Evidence showed that pharmacoeconomic systematic reviews' methodology remained to be improved, and the quality assessment criteria were gradually unified. Multiple scales can be used in combination to evaluate the quality of economic research in different settings and types.
La anticoagulación oral constituye el tratamiento estándar para la prevención de accidentes vasculares encefálicos en la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, conlleva un riesgo importante de sangrado, por lo que han aparecido nuevas alternativas terapéuticas, como el cierre percutáneo de la orejuela de la aurícula izquierda. No existe claridad sobre si este procedimiento es comparable a la terapia convencional con tratamiento anticoagulante. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos tres revisiones sistemáticas que incluyen sólo un estudio aleatorizado pertinente. Realizamos un resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Se concluye que el cierre percutáneo de la orejuela de la aurícula izquierda podría disminuir el número total de accidentes vasculares y la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. Existe incertidumbre sobre su efecto sobre otros desenlaces porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
OBJETIVO: Determinar la eficacia comparativa de ejercicios versus intervenciones farmacológicas sobre los resultados de mortalidad.
Diseño Estudio Metaepidemiological.
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD: Meta-análisis de ensayos controlados aleatorios con resultados de mortalidad comparando la eficacia de las intervenciones de ejercicios y medicamentos entre sí o con control (placebo o la atención habitual).
FUENTES DE DATOS: Medline y Cochrane Database of Systematic Reviews, mayo de 2013.
Medida de resultado principal: Mortalidad.
SÍNTESIS: Se combinaron los resultados del estudio de mortalidad nivel de pruebas de ejercicio y de drogas que utilizan la red de efectos aleatorios meta-análisis.
RESULTADOS: Se incluyeron 16 (cuatro ejercicios y 12 drogas) meta-análisis. La incorporación de un tres ensayos de ejercicios recientes adicionales, nuestra revisión incluyó colectivamente 305 ensayos controlados aleatorios con 339.274 participantes. Al otro lado de las cuatro condiciones con evidencia sobre la eficacia del ejercicio sobre los resultados de mortalidad (prevención secundaria de la enfermedad coronaria, la rehabilitación del accidente cerebrovascular, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, la prevención de la diabetes), 14.716 participantes fueron asignados al azar a las intervenciones de actividad física en 57 ensayos. No hay diferencias estadísticamente detectables eran evidentes entre las intervenciones de ejercicios y medicamentos en la prevención secundaria de la enfermedad coronaria y la prediabetes. Intervenciones de actividad física fueron más eficaces que el tratamiento farmacológico de los pacientes con ictus (odds ratios, el ejercicio v anticoagulantes 0,09, 95% intervalos de credibilidad 0,01 a 0,70 y el ejercicio v antiplaquetarios 0,10, 0,01 a 0,62). Los diuréticos fueron más efectivos que el ejercicio en la insuficiencia cardíaca (ejercicio v diuréticos 4,11, 1,17 a 24,76). Inconsistencia entre comparaciones directas e indirectas no fue significativa.
CONCLUSIONES: Aunque limitada en cantidad, pruebas de ensayos aleatorios existentes en las intervenciones de ejercicios sugiere que el ejercicio y muchas intervenciones de drogas suelen ser potencialmente similares en términos de sus beneficios en la mortalidad en la prevención secundaria de la enfermedad coronaria, la rehabilitación después del accidente cerebrovascular, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, y prevención de la diabetes.
OBJETIVO: Proporcionar una actualización de las "Directrices de Surviving Sepsis Campaign para la Gestión de la sepsis grave y shock séptico", publicado por última vez en 2008.
DISEÑO: Un comité de consenso de 68 expertos internacionales que representan a 30 organizaciones internacionales se convocó. Grupos nominales se montaron en las reuniones internacionales más importantes (para los miembros de los comités que asisten a la conferencia). Un conflicto formal de política de interés se desarrolló en el inicio del proceso y cumplir en todo momento. El proceso entero de las guias se llevó a cabo independientemente de cualquier financiación de la industria. Una reunión independiente se llevó a cabo por todos los jefes de los subgrupos, co-y vicepresidentes, y los individuos seleccionados. Teleconferencias y discusión de base electrónica entre los subgrupos y entre todo el comité sirven como una parte integral del desarrollo.
Se aconsejó a los autores a seguir los principios de la clasificación de las recomendaciones de la evaluación, desarrollo y evaluación del sistema (GRADE) para guiar la evaluación de la calidad de las pruebas de alta (A) a muy baja (D) y para determinar la fuerza de las recomendaciones como: MÉTODOS fuerte (1) o débil (2). Se hizo hincapié en los inconvenientes potenciales de hacer recomendaciones sólidas en presencia de evidencia de baja calidad. Algunas de las recomendaciones fueron calificadas (UG). Las recomendaciones se clasifican en tres grupos: 1) las dirigidas directamente a la sepsis grave; 2) las dirigidas cuidado general del paciente crítico y considerados de alta prioridad en la sepsis grave, y 3) Consideraciones pediátricas.
RESULTADOS: recomendaciones y sugerencias, enumeradas por categoría clave, incluyen: a principios de resucitación cuantitativa del paciente séptico durante las primeras 6 horas después del reconocimiento (1C); cultivos de sangre antes de la terapia con antibióticos (1C); estudios de imagen realizados con prontitud para confirmar una posible fuente de infección (UG); administración de amplio espectro terapia de antibióticos dentro de 1 hora del reconocimiento del shock séptico (1B) y la sepsis grave sin shock séptico (1C) como el objetivo de la terapia; reevaluación de la terapia antimicrobiana diario para la distensión, en su caso (1B), control de código fuente de infección con atención al equilibrio de los riesgos y beneficios del método elegido dentro de las 12 horas del diagnóstico (1C); reanimación con líquidos inicial con cristaloides (1B) y la consideración de la adición de albúmina en pacientes que siguen necesitando importantes cantidades de cristaloides para mantener la presión arterial media adecuada (2C) y la evitación de las formulaciones hetastarch (1C); desafío fluido inicial en pacientes con hipoperfusión tisular inducida por la sepsis y la sospecha de hipovolemia para lograr un mínimo de 30 ml / kg de cristaloides ( Se pueden necesitar más la administración rápida y una mayor cantidad de líquido en algunos pacientes) (1C); técnica de exposición a fluidos mantendrá mientras se mejora hemodinámica, como basado en ya variables dinámicas o estáticas (UG); norepinefrina como vasopresor de primera elección para mantener presión arterial media ≥ 65 mm de Hg (1B); epinefrina cuando se necesita un agente adicional para mantener la presión de sangre adecuado (2B); vasopresina (0,03 U / min) se puede añadir a la norepinefrina a cualquiera de elevar la presión arterial media para apuntar o para disminuir dosis de norepinefrina, pero no debe ser utilizado como el vasopresor inicial (UG); dopamina no se recomienda, excepto en circunstancias muy seleccionados (2C); infusión de dobutamina administrado o añadido a vasopresor en la presencia de a) disfunción miocárdica como se sugiere por las presiones de llenado cardíaco elevadas y el bajo gasto cardíaco, o b) signos de hipoperfusión en curso a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y la presión arterial media adecuada (1C); evitar el uso de hidrocortisona intravenosa en pacientes con shock séptico adultos si la reanimación con líquidos adecuados y la terapia con vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica ( 2C); objetivo de hemoglobina de 7-9 g / dl en ausencia de hipoperfusión tisular, enfermedad coronaria isquémica o hemorragia aguda (1B), bajo volumen corriente (1A) y la limitación de la presión plateau inspiratorio (1B) de distrés respiratorio agudo síndrome (SDRA), la aplicación de al menos una mínima cantidad de presión espiratoria final positiva (PEEP) en el SDRA (1B); superior en lugar de menor nivel de PEEP en pacientes con SDRA moderada o grave inducida por la sepsis (2C); maniobras de reclutamiento en los pacientes con sepsis grave con hipoxemia refractaria debido a SDRA (2C); decúbito prono en pacientes con SDRA inducido por la sepsis con una relación PaO2/FiO2 de ≤ 100 mm Hg en los centros que tienen experiencia con este tipo de prácticas (2C); en cabecera de la cama elevación en pacientes con ventilación mecánica si no está contraindicada (1B), una estrategia de líquido conservador para los pacientes con SDRA establecidos que no tienen evidencia de hipoperfusión tisular (1C); protocolos de destete y sedación (1A); minimizando el uso de sedación bolos intermitentes o continuas sedación infusión focalización puntos finales de valoración específicos (1B); evitación de los bloqueadores neuromusculares, si es posible en el paciente séptico sin SDRA (1C), un curso corto de bloqueador neuromuscular (más de 48 horas no) para los pacientes con SDRA temprano y una PaO2/FiO2 < 150 mm de Hg (2C); un acercamiento protocolizado a la gestión de la glucosa en sangre de comenzar la dosificación de insulina cuando dos niveles consecutivos de glucosa en sangre son> 180 mg / dl, apuntando a una glucosa en la sangre superior ≤ 180 mg / dl (1A); equivalencia de continua venovenosa hemofiltración o hemodiálisis intermitente (2B), la profilaxis de la trombosis venosa profunda (1B), el uso de la profilaxis de la úlcera de estrés para evitar la hemorragia gastrointestinal alta en pacientes con factores de riesgo de sangrado (1B); oral o enteral (si es necesario) la alimentación, según la tolerancia, en lugar que cualquiera de ayuno completo, o el suministro de sólo glucosa intravenosa dentro de las primeras 48 horas después de un diagnóstico de la sepsis / shock séptico grave (2C), y abordar los objetivos de la atención, incluyendo los planes de tratamiento y al final de su vida útil de planificación (en su caso) (1B ), tan pronto como sea posible, pero dentro de las 72 horas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (2C). Recomendaciones específicas para la sepsis grave pediátrica incluyen: Terapia con cara de máscara de oxígeno, oxígeno alto cánula nasal de flujo, o PEEP continua nasofaríngeo en presencia de dificultad respiratoria e hipoxemia (2C), el uso de un examen físico puntos finales terapéuticos, tales como el llenado capilar (2C); para el shock séptico asociado con hipovolemia, el uso de cristaloides o albúmina para administrar un bolo de 20 ml / kg de cristaloides (o su equivalente) de albúmina más de 5 a 10 minutos (2C), el uso más común de los fármacos inotrópicos y vasodilatadores de bajo gasto cardíaco séptico shock asociado con la resistencia vascular sistémica elevada (2C), y el uso de hidrocortisona sólo en niños con presunta o comprobada "absoluta" "insuficiencia suprarrenal (2C).
Conclusiones: existió un acuerdo fuerte entre una gran cohorte de expertos internacionales en relación con muchos de nivel 1 recomendaciones para el mejor cuidado de los pacientes con sepsis grave. Aunque un número importante de aspectos de la atención tiene soporte relativamente débil, las recomendaciones basadas en la evidencia con respecto al manejo agudo de la sepsis y el shock séptico son el fundamento de la mejora de los resultados de este importante grupo de pacientes en estado crítico.
Esta guía presenta recomendaciones para el manejo escalonado de los pacientes con hemorragia digestiva alta manifiesta. Estado hemodinámico se evalúa primero, y reanimación iniciada según sea necesario. Los pacientes son en base a características tales como el estado hemodinámico, comorbilidades, edad y pruebas de laboratorio de riesgo-estratificado. Eritromicina Pre-endoscópica se considera que aumenta el rendimiento diagnóstico en la primera endoscopia. Inhibidor de la bomba de protones pre-endoscópica (PPI) puede ser considerado para disminuir la necesidad de terapia endoscópica pero no mejora los resultados clínicos. La endoscopia superior se lleva a cabo generalmente dentro de 24 horas. Las características endoscópicas de úlceras dirigen su manejo ulterior. Los pacientes con hemorragia activa o no destiñen vasos visibles reciben terapia endoscópica (por ejemplo, la electrocoagulación bipolar, sonda de calor, esclerosante, videoclips) y los que tienen un coágulo adherido pueden recibir la terapia endoscópica, estos pacientes reciben entonces IBP por vía intravenosa con un bolo seguido de infusión continua . Los pacientes con manchas planas o úlceras basados limpias no requieren terapia endoscópica o terapia intensiva PPI. Sangrado recurrente después de la terapia endoscópica es tratado con un segundo tratamiento endoscópico, si la hemorragia persiste o se repite, se lleve a cabo el tratamiento con cirugía o radiología intervencionista. Prevención de la hemorragia recurrente se basa en la etiología de la úlcera sangrante. H. pylori es erradicada y no se le da generalmente la terapia anti-úlcera después se documenta cura. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son detenidos, y si deben reanudarse las dosis bajas de AINE COX-2 selectivo más PPI se utiliza. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que requiere la aspirina deben comenzar PPI y generalmente aspirina reincorporar poco después de la hemorragia cesa (dentro de 7 días y lo ideal es de 1-3 días). Los pacientes con úlceras idiopáticas reciben terapia anti-úlcera a largo plazo.
This article describes the pharmacology of approved parenteral anticoagulants. These include the indirect anticoagulants, unfractionated heparin (UFH), low-molecular-weight heparins (LMWHs), fondaparinux, and danaparoid, as well as the direct thrombin inhibitors hirudin, bivalirudin, and argatroban. UFH is a heterogeneous mixture of glycosaminoglycans that bind to antithrombin via a unique pentasaccharide sequence and catalyze the inactivation of thrombin, factor Xa, and other clotting enzymes. Heparin also binds to cells and plasma proteins other than antithrombin causing unpredictable pharmacokinetic and pharmacodynamic properties and triggering nonhemorrhagic side effects, such as heparin-induced thrombocytopenia (HIT) and osteoporosis. LMWHs have greater inhibitory activity against factor Xa than thrombin and exhibit less binding to cells and plasma proteins than heparin. Consequently, LMWH preparations have more predictable pharmacokinetic and pharmacodynamic properties, have a longer half-life than heparin, and are associated with a lower risk of nonhemorrhagic side effects. LMWHs can be administered once daily or bid by subcutaneous injection, without coagulation monitoring. Based on their greater convenience, LMWHs have replaced UFH for many clinical indications. Fondaparinux, a synthetic pentasaccharide, catalyzes the inhibition of factor Xa, but not thrombin, in an antithrombin-dependent fashion. Fondaparinux binds only to antithrombin. Therefore, fondaparinux-associated HIT or osteoporosis is unlikely to occur. Fondaparinux exhibits complete bioavailability when administered subcutaneously, has a longer half-life than LMWHs, and is given once daily by subcutaneous injection in fixed doses, without coagulation monitoring. Three additional parenteral direct thrombin inhibitors and danaparoid are approved as alternatives to heparin in patients with HIT.
ANTECEDENTES: Esta guía se centra en la administración a largo plazo de los fármacos antitrombóticos diseñados para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares, incluyendo dos nuevos tratamientos antiplaquetarios.
MÉTODOS: Los métodos de esta directriz siguen los descritos en la Metodología para el desarrollo de la terapia antitrombótica y la prevención de la trombosis Directrices: antitrombótico terapia y prevención de la trombosis, 9ª ed: Colegio Americano de guías de práctica clínica basadas en la evidencia Chest Physicians en este suplemento.
RESULTADOS: Se presentan 23 recomendaciones para cuestiones clínicas pertinentes. Para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular, sugerimos dosis bajas de aspirina (75-100 mg / día) en pacientes> 50 años de encima sin tratamiento con aspirina (Grado 2B). Para los pacientes con enfermedad arterial coronaria establecida, definidos como pacientes de síndrome coronario 1 año post-aguda, con revascularización previa, estenosis coronaria> 50% por angiografía coronaria, y / o evidencia de isquemia cardíaca en las pruebas de diagnóstico, se recomienda a largo plazo baja -dose aspirina o clopidogrel (75 mg / d) (Grado 1A). Para los pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) con colocación de stent, se recomienda para la primera terapia antiplaquetaria dual años con dosis bajas de aspirina en combinación con ticagrelor 90 mg bid, clopidogrel 75 mg / día o 10 mg de prasugrel / d durante la terapia antiplaquetaria sola (Grado 1B). Para los pacientes sometidos a ICP electiva con colocación de stent, se recomienda la aspirina (75-325 mg / día) y clopidogrel durante una duración mínima de 1 mes (stents) o 3 a 6 meses (stents liberadores de fármacos) (Grado 1A) . Se aconseja continuar dosis bajas de aspirina más clopidogrel durante 12 meses para todos los stents (Grado 2C). A partir de entonces, se recomienda la terapia antiplaquetaria sola sobre la continuación de la terapia antiplaquetaria dual (Grado 1B).
Conclusiones: Las recomendaciones siguen favoreciendo a la terapia antiplaquetaria sola para los pacientes con enfermedad arterial coronaria establecida. Para los pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a ICP electiva o con colocación de stent, se justifica la terapia antiplaquetaria dual para hasta 1 año.
The systematic review of economic evaluations plays a critical role in making well-informed decisions about competing healthcare interventions. The quality of these systematic reviews varies due to the lack of internationally recognized methodological evaluation standards.
METHODS:
Nine English and Chinese databases including the Cochrane Library, PubMed, EMbase (Ovid), NHS economic evaluation database (NHSEED) (Ovid), Health Technology Assessment (HTA) database, Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI), WangFang, VIP Chinese Science & Technology Periodicals (VIP) and Chinese Biomedical Literature Database (CBM) were searched. Two reviewers independently screened studies and extracted data. The methodological quality of the literature was measured with modified AMSTAR. Data were narrative synthesized.
RESULTS:
165 systematic reviews were included. The overall methodological quality of the literature was moderate according to the AMSTAR scale. In these articles, thirteen quality assessment tools and 32 author self-defined criteria were used. The three most widely used tools were the Drummond checklist (19.4%), the BMJ checklist (15.8%), the Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS) statement (12.7%). Others included the Quality of Health Economic Studies (QHES), the Consensus on Health Economic Criteria (CHEC), the checklist of Center for Reviews and Dissemination (CRD), the Philips checklist, the World Health Organization (WHO) checklist, the checklist of Critical Appraisal Skills Program (CASP), the Pediatric Quality Appraisal Questionnaire (PQAQ), the Joanna Briggs Institute (JBI) checklist, Spanish and Chinese guidelines. The quantitative scales used in these literature were the QHES and PQAQ.
CONCLUSIONS:
Evidence showed that pharmacoeconomic systematic reviews' methodology remained to be improved, and the quality assessment criteria were gradually unified. Multiple scales can be used in combination to evaluate the quality of economic research in different settings and types.
Síntesis amplia»Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
