BACKGROUND: Chronic pain is common in adults, and often has a detrimental impact upon physical ability, well-being, and quality of life. Previous reviews have shown that certain antidepressants may be effective in reducing pain with some benefit in improving patients' global impression of change for certain chronic pain conditions. However, there has not been a network meta-analysis (NMA) examining all antidepressants across all chronic pain conditions.
OBJECTIVES: To assess the comparative efficacy and safety of antidepressants for adults with chronic pain (except headache).
SEARCH METHODS: We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, AMED and PsycINFO databases, and clinical trials registries, for randomised controlled trials (RCTs) of antidepressants for chronic pain conditions in January 2022.
SELECTION CRITERIA: We included RCTs that examined antidepressants for chronic pain against any comparator. If the comparator was placebo, another medication, another antidepressant, or the same antidepressant at different doses, then we required the study to be double-blind. We included RCTs with active comparators that were unable to be double-blinded (e.g. psychotherapy) but rated them as high risk of bias. We excluded RCTs where the follow-up was less than two weeks and those with fewer than 10 participants in each arm. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors separately screened, data extracted, and judged risk of bias. We synthesised the data using Bayesian NMA and pairwise meta-analyses for each outcome and ranked the antidepressants in terms of their effectiveness using the surface under the cumulative ranking curve (SUCRA). We primarily used Confidence in Meta-Analysis (CINeMA) and Risk of Bias due to Missing Evidence in Network meta-analysis (ROB-MEN) to assess the certainty of the evidence. Where it was not possible to use CINeMA and ROB-MEN due to the complexity of the networks, we used GRADE to assess the certainty of the evidence. Our primary outcomes were substantial (50%) pain relief, pain intensity, mood, and adverse events. Our secondary outcomes were moderate pain relief (30%), physical function, sleep, quality of life, Patient Global Impression of Change (PGIC), serious adverse events, and withdrawal.
MAIN RESULTS: This review and NMA included 176 studies with a total of 28,664 participants. The majority of studies were placebo-controlled (83), and parallel-armed (141). The most common pain conditions examined were fibromyalgia (59 studies); neuropathic pain (49 studies) and musculoskeletal pain (40 studies). The average length of RCTs was 10 weeks. Seven studies provided no useable data and were omitted from the NMA. The majority of studies measured short-term outcomes only and excluded people with low mood and other mental health conditions. Across efficacy outcomes, duloxetine was consistently the highest-ranked antidepressant with moderate- to high-certainty evidence. In duloxetine studies, standard dose was equally efficacious as high dose for the majority of outcomes. Milnacipran was often ranked as the next most efficacious antidepressant, although the certainty of evidence was lower than that of duloxetine. There was insufficient evidence to draw robust conclusions for the efficacy and safety of any other antidepressant for chronic pain. Primary efficacy outcomes Duloxetine standard dose (60 mg) showed a small to moderate effect for substantial pain relief (odds ratio (OR) 1.91, 95% confidence interval (CI) 1.69 to 2.17; 16 studies, 4490 participants; moderate-certainty evidence) and continuous pain intensity (standardised mean difference (SMD) -0.31, 95% CI -0.39 to -0.24; 18 studies, 4959 participants; moderate-certainty evidence). For pain intensity, milnacipran standard dose (100 mg) also showed a small effect (SMD -0.22, 95% CI -0.39 to 0.06; 4 studies, 1866 participants; moderate-certainty evidence). Mirtazapine (30 mg) had a moderate effect on mood (SMD -0.5, 95% CI -0.78 to -0.22; 1 study, 406 participants; low-certainty evidence), while duloxetine showed a small effect (SMD -0.16, 95% CI -0.22 to -0.1; 26 studies, 7952 participants; moderate-certainty evidence); however it is important to note that most studies excluded participants with mental health conditions, and so average anxiety and depression scores tended to be in the 'normal' or 'subclinical' ranges at baseline already. Secondary efficacy outcomes Across all secondary efficacy outcomes (moderate pain relief, physical function, sleep, quality of life, and PGIC), duloxetine and milnacipran were the highest-ranked antidepressants with moderate-certainty evidence, although effects were small. For both duloxetine and milnacipran, standard doses were as efficacious as high doses. Safety There was very low-certainty evidence for all safety outcomes (adverse events, serious adverse events, and withdrawal) across all antidepressants. We cannot draw any reliable conclusions from the NMAs for these outcomes.
AUTHORS' CONCLUSIONS: Our review and NMAs show that despite studies investigating 25 different antidepressants, the only antidepressant we are certain about for the treatment of chronic pain is duloxetine. Duloxetine was moderately efficacious across all outcomes at standard dose. There is also promising evidence for milnacipran, although further high-quality research is needed to be confident in these conclusions. Evidence for all other antidepressants was low certainty. As RCTs excluded people with low mood, we were unable to establish the effects of antidepressants for people with chronic pain and depression. There is currently no reliable evidence for the long-term efficacy of any antidepressant, and no reliable evidence for the safety of antidepressants for chronic pain at any time point.
ANTECEDENTES: El tratamiento del dolor es una alta prioridad para los pacientes con artritis reumatoide (AR). Los relajantes musculares son medicamentos que reducen los espasmos musculares (por ejemplo, benzodiazepinas como el diazepam (Valium), alprazolam (Xanax), lorazepam (Ativan) y no las benzodiazepinas como metaxalone (Skelaxin) o una combinación de paracetamol y orfenadrina (Muscol)) y medicamentos que previenen aumento del tono muscular (baclofeno y dantroleno). A pesar de la escasez de evidencia que apoya su uso, los relajantes musculares antiespasmódicas y antiespasmódico han ganado amplia aceptación clínica como adyuvantes en el tratamiento de pacientes con dolor musculoesquelético crónico.
OBJETIVOS: El objetivo de esta revisión fue determinar la eficacia y seguridad de los relajantes musculares en el manejo del dolor en pacientes con AR. Los relajantes musculares que se incluyeron en esta revisión son las benzodiazepinas antiespasmódico (bromazepam alprazolam, clordiazepóxido, cinolazepam, clonazepam, cloxazolam, clorazepato, diazepam, flunitrazepam estazolam, el flurazepam, flutoprazepam, halazepam, ketazolam, lorazepam loprazolam, lormetazepam, medazepam, midazolam, nimetazepam, nitrazepam, nordazepam, oxazepam, pinazepam, prazepam, quazepam, temazepam, tetrazepam, triazolam), antiespasmódicos no benzodiazepinas (ciclobenzaprina, carisoprodol, clorzoxazona, meprobamato, metocarbamol, metaxalone, orfenadrina, tizanidina y zopiclona), y antiespasmódico drogas (baclofeno y dantroleno sódico).
MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizó una búsqueda en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library, 4 º trimestre de 2010), MEDLINE (1950 hasta la semana 01 de noviembre 2010), EMBASE (Semana 44 de 2010) y PsycINFO (1806 hasta 2 semanas de noviembre de 2010). También se buscó en la universidad desde 2008 hasta 2009 Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR), resúmenes y realizó una búsqueda manual de las listas de referencias de artículos relevantes.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon un relajante muscular a otra terapia (activa, incluyendo las terapias no farmacológicas, o placebo) en pacientes adultos con AR y que informaron de al menos uno de los resultados clínicamente relevantes.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos revisores cegados extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los ensayos. Los meta-análisis se utilizaron para examinar la eficacia de los relajantes musculares sobre el dolor, la depresión, el sueño y la función, así como su seguridad.
RESULTADOS PRINCIPALES: Seis ensayos (126 participantes) fueron incluidos en esta revisión. Todos los ensayos fueron calificados de alto riesgo de sesgo. Cinco ensayos cruzados evaluó una benzodiazepina diazepam, cuatro evaluados (n = 71) y una evaluación triazolam (n = 15). El sexto ensayo evaluó la zopiclona (un no-benzodiazepina) (n = 40) y fue un estudio de grupos paralelos. No la duración del ensayo fue de más de dos semanas, mientras que tres ensayos de dosis única evaluaron los resultados a las 24 horas solamente. En general, los ensayos incluidos no lograron encontrar evidencia de un efecto beneficioso de los relajantes musculares sobre el placebo, solo (a las 24 horas, 1 o 2 semanas), o además de no esteroides anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) (a las 24 horas), en la intensidad del dolor, la función o la calidad de vida. Los datos de dos ensayos de más de 24 horas de duración (n = 74) (diazepam y zopiclona) encontró que los participantes que recibieron un relajante muscular tenían significativamente más eventos adversos en comparación con aquellos que recibieron placebo (número necesario para dañar (NND) 3, 95 %: 2 a 7). Estos fueron principalmente centrales efectos secundarios del sistema nervioso, incluyendo mareos y somnolencia (NND 3, IC 95%: 2 a 11).
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: Basado en la evidencia actualmente disponible en los pacientes con AR, las benzodiacepinas (diazepam y triazolam) no parecen ser beneficiosos para mejorar el dolor durante 24 horas o una semana. La zopiclona agente no benzodiazepinas también no redujo significativamente el dolor más de dos semanas. Sin embargo, los músculos, incluso a corto plazo el uso relajante (24 horas a 2 semanas) se asocia con efectos adversos significativos, principalmente somnolencia y vértigo.
Objetivo. Determinar la eficacia y seguridad de neuromoduladores para el manejo del dolor en pacientes con artritis inflamatoria. Métodos. Se realizó una revisión sistemática Cochrane como parte de la Iniciativa 3e sobre el manejo del dolor en la artritis inflamatoria. Se realizaron búsquedas en Medline, Embase y Cochrane Central para los estudios hasta noviembre de 2010, y los resúmenes de reuniones de la American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism publicados en 2008DS2009. Se incluyeron estudios si eran ensayos controlados aleatorios o cuasirandomizados que comparaban cualquier neuromodulador (excluyendo cannabis) con otro tratamiento (activo o placebo, incluyendo terapias no farmacológicas) para el dolor en pacientes con AR, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante o espondiloartritis. Los resultados primarios de interés fueron alivio del dolor informado por el paciente de 30% o más y retiros debido a eventos adversos. Dos autores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad metodológica. Se realizó un análisis de riesgo de sesgo utilizando los métodos recomendados por la Colaboración Cochrane. Resultados. En esta revisión se incluyeron tres ensayos, todos en RA y todos con alto riesgo de sesgo. Dos ensayos controlados con placebo evaluaron nefopam (52 participantes) y un ensayo controlado con placebo evaluó capsaicina tópica 0,025% (31 participantes). El análisis combinado mostró una reducción significativa de los niveles de dolor que favorecían el nefopam sobre el placebo después de 2 semanas [diferencia de medias ponderada -21,2; IC del 95%: -35,6 a -6,7; Número necesario para tratar (NNT) 2, IC del 95%: 1,4 a 9,5]. Sin embargo, el nefopam se asoció con significativamente más eventos adversos (RR 4,1, IC del 95%: 1,6 a 10,7, número necesario para dañar 9, IC del 95% 2 a 367), predominantemente náuseas y sudoración. En un ensayo, la capsaicina redujo el dolor más que el placebo a las 1 y 2 semanas (MD -23,8; IC del 95%: -44,8 a -2,8; NNT 3; IC del 95%: 2DS47; -34,4; IC del 95%: -54,7 a -14,14; NNT _ {2}, IC del 95%: 1,4 a 6, respectivamente). De los que recibieron capsaicina, el 44% desarrolló quemaduras en el sitio de aplicación y el 2% se retiró como resultado. Conclusión. Basándose en 3 ensayos pequeños, todos ellos con alto riesgo de sesgo, existe poca evidencia de que el nefopam y la capsaicina son superiores al placebo en la reducción del dolor en pacientes con AR, pero ambos están asociados con un perfil de efectos secundarios significativo. No existen datos disponibles para otros tipos de AI o para nuevos agentes como la gabapentina o la pregabalina.
ANTECEDENTES: El tratamiento del dolor es una gran prioridad para los pacientes con artritis reumatoide (AR). Los antidepresivos se utilizan en ocasiones como agentes coadyuvantes para aumentar el alivio del dolor, ayudar con el sueño y reducir la depresión. Estos antidepresivos incluyen los antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina noradrenalina (ISRSN) y los inhibidores de la recaptación de norepinefrina (IRN). Desafortunadamente la prescripción de antidepresivos en esta población aún es polémica debido a las pruebas científicas contradictorias.
OBJETIVOS: El objetivo de esta revisión fue determinar la eficacia y la seguridad de los antidepresivos para el tratamiento del dolor en pacientes con AR.
MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizó una búsqueda electrónica en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) ( Cochrane Library 2010, cuarto trimestre); MEDLINE (1950 hasta noviembre, semana 1, 2010); EMBASE (2010, semana 44); y en PsycINFO (1806 hasta noviembre, semana 2, 2010). También se buscó en los resúmenes del American College of Rheumatology (ACR) de 2008 a 2009 y de la European League Against Rheumatism (EULAR) y se realizó una búsqueda manual de las listas de referencias de los artículos.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron ensayos controlados con asignación aleatoria (ECAs) que compararon un tratamiento antidepresivo con otro tratamiento (activo o placebo, incluidos los tratamientos no farmacológicos) en pacientes adultos con AR que tenían al menos una medida de resultado clínicamente relevante. Las medidas de resultado de interés fueron dolor, efectos adversos, función, sueño, depresión y calidad de vida.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos revisores cegados extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos de forma independiente. Se realizaron metanálisis para examinar la eficacia de los antidepresivos en el dolor, la depresión y la función, así como su seguridad.
RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron ocho ECAs (652 participantes) en esta revisión. Todos los ensayos evaluaron los ATC y dos ensayos evaluaron un ISRS como comparador. Siete de los ocho ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo. No hubo datos suficientes para calcular el número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB) para el resultado primario de dolor. Los análisis cualitativos no encontraron pruebas de un efecto de los antidepresivos sobre la intensidad del dolor ni la depresión a corto plazo (menos de una semana) y encontraron pruebas contradictorias de un efecto beneficioso a medio (de una a seis semanas) o largo plazo (más de seis semanas). Hubo significativamente más eventos adversos leves en los pacientes que recibieron ATC comparados con los que recibieron placebo (cociente de riesgos [CR] 2,27; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,17 a 4,42), pero no hubo un aumento significativo de los retiros debido a un evento adverso (CR 1,09; IC del 95%: 0,49 a 2,42).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Actualmente no hay pruebas suficientes para apoyar la prescripción habitual de antidepresivos como analgésicos en los pacientes con AR, ya que no es posible establecer conclusiones confiables acerca de su eficacia a partir de ocho ECAs con placebo. El uso de estos agentes se puede asociar con eventos adversos que son generalmente leves y no dan lugar a la interrupción del tratamiento. Se necesitan más ensayos de alta calidad en esta área.
ANTECEDENTES: A pesar de la terapia óptima con drogas antirreumático de modificación de la enfermedad, muchas personas con artritis inflamatoria (IA) siguen teniendo dolor persistente que puede requerir tratamiento adicional.
OBJETIVOS: Evaluar los beneficios y la seguridad de la terapia de combinación dolor para las personas con IA (artritis reumatoide (ar), espondilitis anquilosante (EA), artritis psoriásica (PsA) y otros spondyloarthritis (SpA)). Se planificó evaluar las diferencias en los efectos entre los pacientes de enfermedad-modificación de fondo tratamiento farmacológico antirreumático (FARME) y pacientes en ninguna terapia de fondo en el análisis de subgrupos.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Cochrane Central Register de ensayos controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library); MEDLINE; y EMBASE. No imponemos restricciones de fecha o lenguaje en la búsqueda. También se realizaron búsquedas manuales en Conferencia actas del colegio estadounidense de Reumatología y la Liga Europea contra el reumatismo (2008-10).
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Aleatorios y controlados clínicos (ECA y ECC) evaluación terapia combinada (al menos dos fármacos de las clases siguientes: analgésicos, fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), opioides, opiáceos como drogas y neuromoduladores (antidepresivos, anticonvulsivos y relajantes musculares)) en comparación con la monoterapia, para adultos con IA (RA, AS, PsA y otro SpA). Tenemos estudios que speficically excluido que no informaron de dolor o sin una escala estandarizada de dolor como una medida de resultado.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos autores independientemente seleccionaron los ensayos para su inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos.
PRINCIPALES RESULTADOS: Veintitrés ensayos (un total de 912 pacientes) cumplieron los criterios de inclusión (22 en RA; en una población mixta de RA y artrosis). todos excepto uno fueron publicados antes de 1990. La mayoría de las poblaciones estudiadas no estaban tomando FARME (por ejemplo, metotrexato, sulfasalazina, la hidroxicloroquina y leflunomide) y todos los estudios fueron realizados antes de la introducción de terapias biológicas (por ejemplo, etanercept, infliximab y adalimumab). Todos los ensayos fueron de alto riesgo de sesgo, heterogeneidad impedido metanálisis, y sólo pudimos dar una descripción general de los resultados.
La mayoría (78%, 18 estudios) no encontraron diferencias entre la combinación y tratamientos de monoterapia estudiaron, mientras cinco (22%) informaron resultados contradictorios, favoreciendo la monoterapia o la combinación de armas.
De los 12 juicios sobre AINE + vs analgésicos AINE, nueve no informó ninguna diferencia significativa entre las intervenciones, mientras que tres lo hizo: en dos, la terapia de combinación logra mejor control del dolor; y el tercer juicio en comparación con la terapia de combinación con dos dosis diferentes de monoterapia (AINE solos) informó que un Fenilbutazona de alta dosis era superior a la terapia de combinación (paracetamol + aspirina), que fue superior a la Fenilbutazona de dosis bajas.
De los cinco estudios sobre la combinación de dos AINE vs un AINE, cuatro informaron diferencias significativas entre las intervenciones y uno informó significativamente mejor control del dolor con terapia combinada.
El único ensayo comparando una combinación de opiáceos + opiáceos de neuromodulator vs informó mejor control del dolor con monoterapia.
Los ensayos restantes (AINE + neuromodulator vs AINE (3 ensayos); opiáceo + AINE vs AINE (1 prueba); y analgésicos opiáceos + analgésico vs (1 prueba)) no encontró ninguna diferencia significativa entre la terapia de combinación y monoterapia.
Información sobre retiros debido a la inadecuada analgesia y seguridad informó de forma incompleta, pero en general no hubo diferencias entre la terapia de combinación y monoterapia.
No hubo datos disponibles que abordó el valor de la terapia combinada de dolor o monoterapia para personas con IA supresión óptima de la enfermedad. No hubo ningún estudio que incluyó a pacientes con AS, PsA o SpA.
LAS CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Basado en 23 ensayos, todos con alto riesgo de sesgo, no hay pruebas suficientes para establecer el valor de la terapia de combinación en monoterapia para las personas con IA Lo importante, no existen estudios abordar el valor de la terapia de combinación para pacientes con IA que tienen dolor persistente a pesar de la represión de óptimo de la enfermedad. Se necesitan ensayos bien diseñados para abordar esta cuestión.
ANTECEDENTES: A pesar de las mejoras en el tratamiento de la artritis reumatoide (AR), el control del dolor es a menudo insuficiente, incluso cuando la inflamación está bien controlada.
OBJETIVOS: Evaluar la eficacia y seguridad de los analgésicos opioides para el tratamiento del dolor en pacientes con AR.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE y EMBASE para los estudios a mayo de 2010. También se buscó en el Colegio desde 2008 hasta 2009 Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR), resúmenes y realizó una búsqueda manual de las listas de referencias de artículos.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron los estudios si eran aleatorios o cuasialeatorios que los ensayos controlados aleatorios (ECA o ECC) que compararon el tratamiento con opiáceos a otro tratamiento (activo o placebo) para el dolor en pacientes con AR. Los resultados de interés fueron el dolor, los efectos adversos, la función y la calidad de vida.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos revisores evaluaron de forma independiente, seleccionaron los estudios para su inclusión, extrajeron los datos, y se realizó una evaluación del riesgo de sesgo.
RESULTADOS PRINCIPALES: Once estudios (672 participantes) fueron incluidos en la revisión. Cuatro estudios evaluaron la eficacia de dosis únicas de diversos analgésicos opioides y no opioides; un análisis global de estos estudios no se realizó, pero en cada estudio opioides reducen el dolor más que el placebo. No hubo diferencias entre los fármacos analgésicos en estos estudios.Siete estudios tenían entre uno y seis semanas de duración y evaluaron seis diferentes opioides orales (dextropropoxifeno, codeína, tramadol, tilidina, pentazocina, morfina), ya sea solos o en combinación con analgésicos no opioides. El único opioide fuerte investigado fue controlada sulfato de morfina de liberación, en un solo estudio con 20 participantes. Seis estudios compararon un opiáceo con el placebo. Los opiáceos fueron superiores al placebo en el paciente, informó la impresión global de cambio (3 estudios, 324 participantes: el riesgo relativo (RR) 1.44, IC 95%: 1,03 a 2,03) pero no por el número de abandonos debido a la analgesia inadecuada (4 estudios, 345 participantes: RR 0,82, IC 95%: 0,34 a 2,0). Los eventos adversos más comúnmente (náuseas, vómitos, mareos y estreñimiento) fueron más frecuentes en pacientes que reciben opioides en comparación con el placebo (4 estudios, 371 participantes: odds ratio 3,90, IC 95%: 2,31 a 6,56), la razón de riesgo combinada para la retirada debido a la eventos adversos fue de 2,67 (3 estudios, 331 participantes: 95%: 0,52 a 13.75). Un estudio comparó una. Opiáceos (codeína y paracetamol) para un AINE (diclofenaco) y no encontró ninguna diferencia en la eficacia o seguridad entre las intervenciones
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: Existen pruebas limitadas de que la debilidad de los opioides orales pueden ser analgésicos eficaces para algunos pacientes con AR, pero los efectos adversos son frecuentes y pueden contrarrestar los beneficios de esta clase de medicamentos. No hay pruebas suficientes para extraer conclusiones sobre el uso de opioides débiles por más de seis semanas, o el papel de los opioides fuertes.
OBJETIVO: Evaluar la eficacia comparativa y la tolerabilidad de la combinación paracetamol-dextropropoxifeno y paracetamol a través de una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios.
DISEÑO: la recuperación sistemática de ensayos de paracetamol, dextropropoxifeno, paracetamol y placebo para permitir la puesta en común de los resultados de la cabeza a los ensayos de comparaciones individuales y los ensayos controlados con placebo activos.
Sujetos: 2231 pacientes con dolor posquirúrgico, la artritis y el dolor musculoesquelético informó en 26 ensayos controlados aleatorios.
Principales medidas de resultado: Suma de la diferencia en la intensidad del dolor, relación de la tasa de respuesta y la diferencia en la tasa de respuesta con la respuesta se define como moderada a excelente alivio del dolor, y la tasa de relación y la diferencia de tasa de efectos secundarios.
RESULTADOS: La diferencia en la intensidad del dolor entre el paracetamol, dextropropoxifeno y paracetamol fue de 7,3% (intervalo de confianza 95% -0,2 a 14,9). La relación de tasa de respuesta para la combinación y el paracetamol fue de 1,05 (0,8 a 1,3) sobre la base de la cabeza a los ensayos de la cabeza. Las comparaciones indirectas producido resultados consistentes cuantitativamente. En comparación con el placebo, la combinación produce más mareos (3,1, 1,1 a 8,9), mientras que el paracetamol como resultado más somnolencia (1,8, 1,1 a 2,9).
CONCLUSIÓN: Sobre la base de datos sobre la eficacia analgésica y la seguridad aguda, tanto en la cabeza a cabeza y las comparaciones indirectas, hay poca evidencia objetiva para apoyar la prescripción de una combinación de paracetamol y dextropropoxifeno en lugar de paracetamol en el dolor moderado, como que después de la cirugía.
Chronic pain is common in adults, and often has a detrimental impact upon physical ability, well-being, and quality of life. Previous reviews have shown that certain antidepressants may be effective in reducing pain with some benefit in improving patients' global impression of change for certain chronic pain conditions. However, there has not been a network meta-analysis (NMA) examining all antidepressants across all chronic pain conditions.
OBJECTIVES:
To assess the comparative efficacy and safety of antidepressants for adults with chronic pain (except headache).
SEARCH METHODS:
We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, AMED and PsycINFO databases, and clinical trials registries, for randomised controlled trials (RCTs) of antidepressants for chronic pain conditions in January 2022.
SELECTION CRITERIA:
We included RCTs that examined antidepressants for chronic pain against any comparator. If the comparator was placebo, another medication, another antidepressant, or the same antidepressant at different doses, then we required the study to be double-blind. We included RCTs with active comparators that were unable to be double-blinded (e.g. psychotherapy) but rated them as high risk of bias. We excluded RCTs where the follow-up was less than two weeks and those with fewer than 10 participants in each arm.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two review authors separately screened, data extracted, and judged risk of bias. We synthesised the data using Bayesian NMA and pairwise meta-analyses for each outcome and ranked the antidepressants in terms of their effectiveness using the surface under the cumulative ranking curve (SUCRA). We primarily used Confidence in Meta-Analysis (CINeMA) and Risk of Bias due to Missing Evidence in Network meta-analysis (ROB-MEN) to assess the certainty of the evidence. Where it was not possible to use CINeMA and ROB-MEN due to the complexity of the networks, we used GRADE to assess the certainty of the evidence. Our primary outcomes were substantial (50%) pain relief, pain intensity, mood, and adverse events. Our secondary outcomes were moderate pain relief (30%), physical function, sleep, quality of life, Patient Global Impression of Change (PGIC), serious adverse events, and withdrawal.
MAIN RESULTS:
This review and NMA included 176 studies with a total of 28,664 participants. The majority of studies were placebo-controlled (83), and parallel-armed (141). The most common pain conditions examined were fibromyalgia (59 studies); neuropathic pain (49 studies) and musculoskeletal pain (40 studies). The average length of RCTs was 10 weeks. Seven studies provided no useable data and were omitted from the NMA. The majority of studies measured short-term outcomes only and excluded people with low mood and other mental health conditions. Across efficacy outcomes, duloxetine was consistently the highest-ranked antidepressant with moderate- to high-certainty evidence. In duloxetine studies, standard dose was equally efficacious as high dose for the majority of outcomes. Milnacipran was often ranked as the next most efficacious antidepressant, although the certainty of evidence was lower than that of duloxetine. There was insufficient evidence to draw robust conclusions for the efficacy and safety of any other antidepressant for chronic pain. Primary efficacy outcomes Duloxetine standard dose (60 mg) showed a small to moderate effect for substantial pain relief (odds ratio (OR) 1.91, 95% confidence interval (CI) 1.69 to 2.17; 16 studies, 4490 participants; moderate-certainty evidence) and continuous pain intensity (standardised mean difference (SMD) -0.31, 95% CI -0.39 to -0.24; 18 studies, 4959 participants; moderate-certainty evidence). For pain intensity, milnacipran standard dose (100 mg) also showed a small effect (SMD -0.22, 95% CI -0.39 to 0.06; 4 studies, 1866 participants; moderate-certainty evidence). Mirtazapine (30 mg) had a moderate effect on mood (SMD -0.5, 95% CI -0.78 to -0.22; 1 study, 406 participants; low-certainty evidence), while duloxetine showed a small effect (SMD -0.16, 95% CI -0.22 to -0.1; 26 studies, 7952 participants; moderate-certainty evidence); however it is important to note that most studies excluded participants with mental health conditions, and so average anxiety and depression scores tended to be in the 'normal' or 'subclinical' ranges at baseline already. Secondary efficacy outcomes Across all secondary efficacy outcomes (moderate pain relief, physical function, sleep, quality of life, and PGIC), duloxetine and milnacipran were the highest-ranked antidepressants with moderate-certainty evidence, although effects were small. For both duloxetine and milnacipran, standard doses were as efficacious as high doses. Safety There was very low-certainty evidence for all safety outcomes (adverse events, serious adverse events, and withdrawal) across all antidepressants. We cannot draw any reliable conclusions from the NMAs for these outcomes.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Our review and NMAs show that despite studies investigating 25 different antidepressants, the only antidepressant we are certain about for the treatment of chronic pain is duloxetine. Duloxetine was moderately efficacious across all outcomes at standard dose. There is also promising evidence for milnacipran, although further high-quality research is needed to be confident in these conclusions. Evidence for all other antidepressants was low certainty. As RCTs excluded people with low mood, we were unable to establish the effects of antidepressants for people with chronic pain and depression. There is currently no reliable evidence for the long-term efficacy of any antidepressant, and no reliable evidence for the safety of antidepressants for chronic pain at any time point.
