BACKGROUND: Liver transplantation is an established treatment option for end-stage liver failure. Now that newer, more potent immunosuppressants have been developed, glucocorticosteroids may no longer be needed and their removal may prevent adverse effects.
OBJECTIVES: To assess the benefits and harms of glucocorticosteroid avoidance (excluding intra-operative use or treatment of acute rejection) or withdrawal versus glucocorticosteroid-containing immunosuppression following liver transplantation.
SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded and Conference Proceedings Citation Index - Science, Literatura Americano e do Caribe em Ciencias da Saude (LILACS), World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, ClinicalTrials.gov, and The Transplant Library until May 2017.
SELECTION CRITERIA: Randomised clinical trials assessing glucocorticosteroid avoidance or withdrawal versus glucocorticosteroid-containing immunosuppression for liver transplanted people. Our inclusion criteria stated that participants should have received the same co-interventions. We included trials that assessed complete glucocorticosteroid avoidance (excluding intra-operative use or treatment of acute rejection) versus short-term glucocorticosteroids, as well as trials that assessed short-term glucocorticosteroids versus long-term glucocorticosteroids.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used RevMan to conduct meta-analyses, calculating risk ratio (RR) for dichotomous variables and mean difference (MD) for continuous variables, both with 95% confidence intervals (CIs). We used a random-effects model and a fixed-effect model and reported both results where a discrepancy existed; otherwise we reported only the results from the fixed-effect model. We assessed the risk of systematic errors using 'Risk of bias' domains. We controlled for random errors by performing Trial Sequential Analysis. We presented our results in a 'Summary of findings' table.
MAIN RESULTS: We included 17 completed randomised clinical trials, but only 16 studies with 1347 participants provided data for the meta-analyses. Ten of the 16 trials assessed complete postoperative glucocorticosteroid avoidance (excluding intra-operative use or treatment of acute rejection) versus short-term glucocorticosteroids (782 participants) and six trials assessed short-term glucocorticosteroids versus long-term glucocorticosteroids (565 participants). One additional study assessed complete post-operative glucocorticosteroid avoidance but could only be incorporated into qualitative analysis of the results due to limited data published in an abstract. All trials were at high risk of bias. Only eight trials reported on the type of donor used. Overall, we found no statistically significant difference for mortality (RR 1.15, 95% CI 0.93 to 1.44; low-quality evidence), graft loss including death (RR 1.15, 95% CI 0.90 to 1.46; low-quality evidence), or infection (RR 0.88, 95% CI 0.73 to 1.05; very low-quality evidence) when glucocorticosteroid avoidance or withdrawal was compared with glucocorticosteroid-containing immunosuppression. Acute rejection and glucocorticosteroid-resistant rejection were statistically significantly more frequent when glucocorticosteroid avoidance or withdrawal was compared with glucocorticosteroid-containing immunosuppression (RR 1.33, 95% CI 1.08 to 1.64; low-quality evidence; and RR 2.14, 95% CI 1.13 to 4.02; very low-quality evidence). Diabetes mellitus and hypertension were statistically significantly less frequent when glucocorticosteroid avoidance or withdrawal was compared with glucocorticosteroid-containing immunosuppression (RR 0.81, 95% CI 0.66 to 0.99; low-quality evidence; and RR 0.76, 95% CI 0.65 to 0.90; low-quality evidence). We performed Trial Sequential Analysis for all outcomes. None of the outcomes crossed the monitoring boundaries or reached the required information size. Hence, we cannot exclude random errors from the results of the conventional meta-analyses.
AUTHORS' CONCLUSIONS: Many of the benefits and harms of glucocorticosteroid avoidance or withdrawal remain uncertain because of the limited number of published randomised clinical trials, limited numbers of participants and outcomes, and high risk of bias in the trials. Glucocorticosteroid avoidance or withdrawal appears to reduce diabetes mellitus and hypertension whilst increasing acute rejection, glucocorticosteroid-resistant rejection, and renal impairment. We could identify no other benefits or harms of glucocorticosteroid avoidance or withdrawal. Glucocorticosteroid avoidance or withdrawal may be of benefit in selected patients, especially those at low risk of rejection and high risk of hypertension or diabetes mellitus. The optimal duration of glucocorticosteroid administration remains unclear. More randomised clinical trials assessing glucocorticosteroid avoidance or withdrawal are needed. These should be large, high-quality trials that minimise the risk of random and systematic error.
Fundamento: La enfermedad renal terminal es una disminución irreversible a largo plazo de la función renal que requiere terapia de reemplazo renal: trasplante de riñón, hemodiálisis o diálisis peritoneal. La opción preferida es el trasplante renal, seguido por terapia inmunosupresora (terapia de inducción y mantenimiento) para reducir el riesgo de rechazo renal y prolongar la supervivencia del injerto. OBJETIVOS: Revisar y actualizar la evidencia de la efectividad clínica y costo-efectividad del basiliximab (BAS) (Simulect®, Novartis Pharmaceuticals UK Ltd) y la inmunoglobulina de timocito antihumano de conejo (rATG) (Thymoglobulin®, Sanofi) Como terapia de inducción y tacrolimus de liberación inmediata (TAC) (Adopter®, Sandoz, Capexion®, Mylan, Modigraf®, Astellas Pharma, Perixis®, Accord Healthcare, Prograf®, Astellas Pharma Tacrol®, Teva, Vivadex®, Dexcel Pharma), tacrolimus de liberación prolongada (Advagraf® Astellas Pharma), belatacept (BEL) (Nulojix®, Bristol-Myers Squibb), micofenolato mofetil (MMF ) (Mycox®), Mycox (®), Mycox (®), Zentiva, Celltiva®, Roche Products, Myfenax®, Teva), micofenolato de sodio (MPS) , Pfizer) y everolimus (EVL) (Certican ®, Novartis) como terapia de mantenimiento en el trasplante renal de adultos. MÉTODOS: Se realizaron búsquedas clínicas de eficacia hasta el 18 de noviembre de 2014 en MEDLINE (vía Ovid), EMBASE (vía Ovid), Cochrane Central Register of Controlled Trials (vía Wiley Online Library) y Web of Science (vía ISI), Cochrane Database of Systematic Reviews , Base de Datos de Resúmenes de Reseñas de Efectos y Evaluación de Tecnologías de la Salud (The Cochrane Library via Wiley Online Library) y Health Management Information Consortium (via Ovid). Las búsquedas de costo-efectividad se llevaron a cabo hasta el 18 de noviembre de 2014 utilizando un filtro de búsqueda económica o de costos en MEDLINE (vía Ovid), EMBASE (a través de Ovid), NHS Economic Evaluation Database (vía Wiley Online Library), Web of Science Health Economic Evaluations Database (a través de Wiley Online Library) y la bibliografía electrónica de la American Economic Association (vía EconLit, EBSCOhost). Los estudios incluidos se seleccionaron de acuerdo con métodos y criterios predefinidos. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para analizar los datos de eficacia clínica (odds ratios para datos binarios y diferencias de medias para datos continuos). Los metanálisis de la red se realizaron dentro de un marco bayesiano. Se desarrolló un nuevo modelo económico de transición de tiempo-estado discreto (semi-Markov), con rechazo agudo, función de injerto (GRF) y diabetes mellitus de nueva aparición utilizada para extrapolar la supervivencia del injerto. Se suponía que los receptores se encontraban en uno de tres estados de salud: funcionamiento del injerto, pérdida del injerto o muerte. Resultados: Se incluyeron 89 ensayos controlados aleatorios (ECA), de calidad variable. Para la terapia de inducción, ningún tratamiento parecía más eficaz que otro en la reducción de la pérdida o la mortalidad del injerto. En comparación con placebo / no inducción, rATG y BAS parecía más eficaz en la reducción de la biopsia de prueba de rechazo agudo (BPAR) y BAS parecía más eficaz en la mejora de GRF. Para la terapia de mantenimiento, ningún tratamiento fue mejor para todos los resultados y ningún tratamiento parecía ser más eficaz para reducir la pérdida del injerto. BEL + MMF apareció más eficaz que TAC + MMF y SRL + MMF en la reducción de la mortalidad. MMF + CSA (ciclosporina), TAC + MMF, SRL + TAC, TAC + AZA (azatioprina) y EVL + CSA aparecieron más eficaces que CSA + AZA y EVL + MPS en la reducción de BPAR. SRL + AZA, TAC + AZA, TAC + MMF y BEL + MMF parecían mejorar GRF en comparación con CSA + AZA y MMF + CSA. En los análisis deterministas y probabilísticos del caso base se predijo que BAS, MMF y TAC serían rentables a £ 20,000 y £ 30,000 por año de vida ajustado a la calidad (QALY). Al comparar todos los regímenes, sólo BAS + TAC + MMF fue rentable a £ 20,000 y £ 30,000 por QALY. LIMITACIONES: Para los ensayos incluidos, hubo heterogeneidad metodológica sustancial, pocos ensayos informaron un seguimiento más allá de un año y no hubo datos suficientes para realizar el análisis de subgrupos. La interrupción del tratamiento y la conmutación no fueron modeladas. TRABAJOS FUTUROS: Se necesitan ECA de mayor calidad, mejor reportados y de más largo plazo. Idealmente, éstos estarían suficientemente potenciados para el análisis de subgrupos e incluirían la calidad de vida relacionada con la salud como resultado. CONCLUSIÓN: Sólo un régimen de inducción BAS seguido de mantenimiento con TAC y MMF es probable que sea rentable a £ 20,000-30,000 por QALY. REGISTRO DEL ESTUDIO: Este estudio está registrado como PROSPERO CRD42014013189. FINANCIAMIENTO: El Instituto Nacional de Investigación en Salud programa de Evaluación de Tecnologías de la Salud.
OBJETIVO: evaluar las ventajas y desventajas de la monoterapia de inmunosupresión después del trasplante y el impacto de la monoterapia en el virus de la hepatitis C (VHC) recurrencia.
MÉTODOS: Artículos de Cochrane Hepatobiliar Grupo Controlled Trials Register, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y Science Citation Index Expanded, incluyendo la literatura distinta de Inglés identificado en estas bases de datos, se realizaron búsquedas hasta enero 2013. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios que comparaban diferentes monoterapia inmunosupresión y combinaciones de inmunosupresión basado en prednisona para el trasplante de hígado. Se utilizó la puntuación de la escala de Jadad modificada o el sistema de puntuación de la calidad de Oxford. Los metanálisis se realizaron con modelos de efectos aleatorios ponderados.
RESULTADOS: Un total de 14 artículos aleatorios incluidos se identificaron 1.814 pacientes. Ocho ensayos con 1.214 pacientes comparó la monoterapia con tacrolimus (n = 610) frente a tacrolimus más esteroides o terapia triple respecto del rechazo agudo y eventos adversos (n = 604). Cinco ensayos, incluyendo 285 pacientes, en comparación con la monoterapia con tacrolimus (n = 143) frente a tacrolimus más esteroides o la terapia triple con respecto a la recurrencia de la hepatitis C (n = 142). Cuatro ensayos con 273 pacientes comparó la monoterapia con ciclosporina (n = 148) frente a ciclosporina y esteroides respecto a rechazo agudo y eventos adversos (n = 125). Dos ensayos con 170 pacientes mofetil micofenolato en comparación monoterapia (n = 86) vs combinaciones respecto rechazo agudo (n = 84). No hubo diferencias significativas en las tasas de rechazo agudo entre la monoterapia con tacrolimus (RR = 1,04; p = 0,620), y la ciclosporina en monoterapia (RR = 0,89, P = 0,770). Monoterapia con micofenolato mofetilo no tuvo un aumento significativo en la tasa de rechazo agudo (RR = 4,50, P = 0,027). Monoterapia con tacrolimus no tuvo efectos significativos sobre la recurrencia de la hepatitis C (RR = 1,03, P = 0,752). Más infección por citomegalovirus (RR = 0,48; p = 0,000) y la diabetes mellitus relacionada con las drogas (RR = 0,54; p = 0,000) se observaron en los grupos de terapia de combinación inmunosupresión.
CONCLUSIÓN: El tacrolimus y ciclosporina en monoterapia puede ser tan eficaz como la terapia de combinación inmunosupresión. Monoterapia con el micofenolato mofetilo no fue considerable. Monoterapia Tacrolimus no aumenta la recurrencia del VHC.
Para evaluar la eficacia y seguridad de la retirada de esteroides temprana o la evitación de esteroides en el grupo de tacrolimus (Tac) -basado régimen inmunosupresor para los receptores de trasplante de hígado. De acuerdo con los requisitos de la revisión sistemática Cochrane, se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura en el PubMed / MEDLINE y las bases de datos electrónicas Cochrane, entre 1995 y 2011 utilizando las palabras clave "trasplante de hígado", "Tac" y "libre de esteroides" o "esteroides retirada "que restringen artículos al idioma Inglés. Los datos fueron procesados por un meta-análisis de software Stata 12. En total, 17 ensayos controlados aleatorios prospectivos que contienen 1.980 pacientes trasplantados fueron incluidos en este estudio. Los RR estimaciones generales agrupadas de 1, 2, 3, y las tasas de supervivencia del paciente y del injerto a 5 años fueron de 0,985, 0,998, 0,995, y 1,100 (IC del 95%: 0,925 a 1,048, 0,934 a 1,067, 0,894 a 1,107, y 0,968 a 1,250, respectivamente), así como 0,998, 0,993, 0,945, y 1,053, respectivamente (IC 95% 0,928-1,072, 0,902 a 1,092, 0,833 a 1,072, y 0,849 a 1,307, respectivamente). Las otras estimaciones RR combinado de rechazo agudo y las tasas de rechazo crónico de todos los estudios incluidos eran 1,077 y 0,311 (IC del 95%: 0,864 a 1,343 y 0,003 a 37,207). En cuanto a los predictores secundarias, las estimaciones de RR combinado tales como la recurrencia del VHC, la recurrencia HCC, diabetes, hipertensión, disfunción renal, infección bacteriana, y CMV fueron 1,101, 1,403, 1,836, 1,607, 0,842, 1,096, y 2,280, respectivamente (95% CI 0,964 a 1,257, 0,422 a 4,688, 1,294 a 2,606, 0,926 a 1,228, 0,693 a 1,022, 0,783 a 1,533, y 1,500 a 3,465, respectivamente). No hubo diferencias entre el grupo de esteroides y el grupo libre de esteroides en todos los índices clínicos observacionales a excepción de la incidencia de la diabetes (p = 0,001) y la infección por CMV (p <0,001). En resumen, nuestro estudio indica que la rápida interrupción de los esteroides en el régimen inmunosupresor basado-Tac puede no conducir a un mayor riesgo de morbilidad y rechazo.
Belatacept es un primer bloqueador de co-estimulación en su clase desarrollado para la inmunosupresión de mantenimiento base después del trasplante renal. El objetivo de este estudio fue estimar la eficacia de belatacept en relación con tacrolimus y ciclosporina en los adultos que recibieron una sola trasplante de riñón. Una revisión sistemática se llevó a cabo los ensayos clínicos aleatorios (ECA) publicados entre enero de 1990 y diciembre 2013 utilizando EMBASE, MEDLINE, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, y los informes de estudios no publicados de dos ECA belatacept. Meta-análisis de los métodos de la red bayesiana (NMA) se utilizaron para comparar las medidas de eficacia, mortalidad, pérdida del injerto, rechazo agudo y la tasa de filtración glomerular (TFG). Se cuantificó la heterogeneidad utilizando métricas estadísticas y fuentes potenciales se evaluaron utilizando meta-regresión y análisis de subgrupos. Un total de 28 ECA que compararon tacrolimus con ciclosporina, y tres que comparaban belatacept con ciclosporina, se identificaron. Los tres agentes proporcionan injerto comparable y la supervivencia del paciente, a pesar de un mayor riesgo de rechazo agudo asociado con belatacept y ciclosporina. Belatacept se asoció con una mejoría significativa de la TFG frente a ciclosporina. En comparación con tacrolimus, esta diferencia fue clínicamente significativo todavía estadísticamente no significativa. La probabilidad de ser el mejor tratamiento fue más alto para belatacept para la supervivencia del injerto (68%), la supervivencia del paciente (97%) y la función renal (89%), y la más alta de tacrolimus para el rechazo agudo (99%).La variabilidad en el donante, el receptor, y las características del ensayo estuvo presente en los ECA incluidos; Sin embargo, se detectó heterogeneidad estadística mínima en la evaluación del rechazo agudo, injerto o la supervivencia del paciente, y ninguna de las características se encontraron una relación significativa con efecto relativo. Aunque la dirección del efecto de inmunosupresores en la TFG fue consistente en ECA, la estimación precisa de su magnitud fue limitado por un número pequeño de ECA y la heterogeneidad en los tamaños del efecto relativo. Los médicos a menudo buscan una alternativa a los ICN debido a sus efectos nefrotóxicos. Los resultados de esta comparación indirecta indican que belatacept es un agente inmunosupresor eficaz en el trasplante renal entre los adultos.
Para evaluar la seguridad de los regímenes que contienen inhibidores de la calcineurina (ICN), inhibidores de la señal de proliferación (TOR-I) y antimetabolitos, se realizó un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorios (ECA) y estudios observacionales. Se identificaron un total de 4.960 citas en nuestra búsqueda electrónica y 14 artículos adicionales fueron identificados a través de búsquedas manuales. Cuarenta y ocho artículos (11.432 participantes) procedentes de 42 estudios (38 ECA y cuatro cohortes) cumplieron los criterios de inclusión. Los resultados del metanálisis revelaron lo siguiente: (i) tacrolimus se asoció con un mayor riesgo de diabetes y menor riesgo de dislipidemia, en comparación con la ciclosporina; (Ii) el micofenolato mofetil (MMF) se asoció con un mayor riesgo de infecciones totales, dolor abdominal, diarrea y vómitos, en comparación con azatioprina; (Iii) sirolimus se asoció con mayor riesgo de anemia, diabetes, dislipidemia, linfoceles y retirada en comparación con tacrolimus o ciclosporina y la ciclosporina se asoció con un mayor riesgo de infección por CMV; (Iv) la combinación de CNI con antimetabolitos se asoció con más eventos adversos que solo CNI; (V) TOR-I estaba relacionado con los acontecimientos más adversos que el MMF. Los datos observados en este meta-análisis son similares a las describir por otros autores; por lo tanto, la elección del tratamiento debe ser realizado por el personal clínico en función de las características específicas de los pacientes.
Recientemente hemos informado de que la evitación de esteroides o retirada (SAW) tras los resultados de trasplantes renales en un aumento en el rechazo agudo (RA) las tasas, pero no afecta a la supervivencia del injerto o del paciente. Factores de riesgo cardiovascular se redujeron significativamente. No se puede suponer que los mismos riesgos y beneficios se aplican a los transplantes no renales y por lo tanto hemos ampliado este trabajo para evaluar los protocolos de SAW en el trasplante de órganos no renal. Una búsqueda detallada en la literatura identificó nueve estudios pertinentes; siete en el hígado, una en cardiaco y uno en los receptores de trasplante de páncreas. En los receptores de hígado, se identificó injerto o la supervivencia del paciente ninguna diferencia en la AR. Se observó una reducción significativa en el riesgo de diabetes de nueva aparición con SAW, con tendencias a beneficios en otros factores de riesgo cardiovascular, pero el meta-análisis se vio obstaculizado por el pequeño número de estudios y heterogeneidad significativa. También se identificaron algunos beneficios en los factores de riesgo cardiovascular en los receptores de trasplante cardíaco y pancreáticas, pero de nuevo esta evidencia es de calidad limitada. Mientras que la tendencia en el efecto de SAW en receptores no renales parece ser similar a la de los receptores renales, la falta de pruebas sólidas requiere ensayos controlados aleatorios adicionales antes de la relación beneficio / riesgo cierto de SAW en receptores de trasplante no renal puede determinarse.
Para examinar el impacto de la retirada de esteroides a partir de los protocolos de inmunosupresión en el trasplante de hígado. La electrónica de bases de datos Medline, Embase, PubMed y la Cochrane Library. Meta-análisis combinado de los efectos de los resultados de un total de 2590 pacientes incluidos en 21 ensayos controlados aleatorios (ECA), con clásicos y modernos métodos meta-analíticos. El metanálisis de los ECA que tratan los pacientes trasplantados por cualquier indicación no mostró diferencias entre los protocolos de inmunosupresión libre de esteroides y esteroides basado en la mayor parte de los resultados analizados. Más importante aún, libre de esteroides cohortes parecieron beneficiarse en términos de novo con diabetes mellitus de desarrollo [RR = 1,86 (1,43, 2,41)], el Citomegalovirus (CMV) [RR = 1,47 (0,99, 2,17)], los niveles de colesterol [DMP = 19.71 (13.7, 25.7)], el número de pacientes que recibieron el tratamiento asignado [OR = 1,55 (1,17, 2,05)], el rechazo agudo grave [RR = 1,71 (1,14, 2,54)] y el rechazo agudo en general [RR = 1,31 ( 1,09 a 1,58)] (cuando los esteroides fueron reemplazados en el brazo libre de esteroides). Teniendo en cuenta de forma independiente los ECA cuando los esteroides no fueron reemplazados, el rechazo agudo en general fue a favor del grupo a base de esteroides [RR = 0,75 (0,58 a 0,98)]. Los estudios que abordan exclusivamente a pacientes con VHC trasplantados demostró una ventaja significativa de los esteroides protocolos libres teniendo en cuenta la recurrencia del VHC [RR = 1,15 (1,01 a 1,13)], la hepatitis agudo del injerto [OR = 3.15 (1.18, 8.40)], y el fracaso del tratamiento [OR = 1,87 (1,33, 2,63)]. No se observaron efectos desfavorables se observaron después de la retirada de esteroides durante un corto plazo de seguimiento. Sobre las ventajas contrario, se han documentado importantes.
Revista»Liver transplantation : official publication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society
El uso de esteroides después del trasplante hepático (TH) se ha asociado con la diabetes, la hipertensión, la hiperlipidemia, la obesidad, la recurrencia y la hepatitis C (VHC). Se realizó un metanálisis y de meta-regresión de 30 publicaciones en representación de 19 ensayos aleatorios que compararon libre de esteroides a base de esteroides con la inmunosupresión (IS). No hubo diferencias en la muerte, pérdida del injerto, y la infección. Libre de esteroides destinatarios mostró una tendencia a la hipertensión reduce [riesgo relativo (RR) 0,84, P = 0,08], así como una disminución estadísticamente significativa del colesterol (diferencia de medias estandarizadas -0,41, P <0,001) y el citomegalovirus (RR 0,52, p = 0,001) . En estudios en los que los esteroides fueron reemplazados por otro agente, los riesgos de la diabetes (RR 0,29, p <0,001), el rechazo (RR 0,68, p = 0,03), y el rechazo grave (RR 0,37, p = 0,001) fueron significativamente más bajos en esteroides libres de los brazos. En estudios en los que los esteroides no fueron reemplazados, las tasas de rechazo fueron mayores en los brazos libres de esteroides (RR 1,31, p = 0,02) y la reducción de la diabetes fue atenuada (RR 0,74, p = 0,2). Recurrencia del VHC fue menor con la evitación de esteroides y, aunque no se prueba individual alcanzó significación estadística, el meta-análisis demostró este efecto importante (RR 0,90, p = 0,03). Sin embargo, hacemos hincapié en la heterogeneidad de los ensayos realizados hasta la fecha y, como tal, no se recomienda basar las guías clínicas en nuestras conclusiones. Creemos que un gran ensayo multicéntrico, definirá mejor el papel de los esteroides sin regímenes de la TL.
ANTECEDENTES: La mayoría de los receptores de trasplante hepático reciben ciclosporina o tacrolimus para prevenir el rechazo. Ambos fármacos inhiben la calcineurinafosfatasa, que parece ser el mecanismo del efecto de antirrechazo y toxicidad. Estos fármacos tienen diferentes potencias y perfiles farmacocinéticos. Varios ensayos clínicos aleatorios han comparado la ciclosporina y el tacrolimus en receptores de trasplante hepático, pero aún no puede precisarse cuál es superior.
OBJETIVOS: Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la inmunosupresión con ciclosporina versus tacrolimus en los pacientes con trasplante hepático.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios pertinentes en , el de , , y y actas de congresos (agosto de 2005). La búsqueda incluyó la inspección de las listas de referencias de los artículos pertinentes y la correspondencia con investigadores y compañías farmacéuticas.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Todos los ensayos clínicos aleatorios en los que se comparó tacrolimus con ciclosporina para el tratamiento inicial de los receptores de un primer trasplante hepático. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios, sin considerar cegamiento, idioma o estado de publicación.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: La medida de resultado primaria fue la mortalidad por todas las causas. Se sintetizaron los datos (modelo de efectos fijos) y los resultados se expresaron como riesgos relativos (RR), con valores menores que 1,0 a favor del tacrolimus, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Dos autores evaluaron la elegibilidad y la calidad de los ensayos, y extrajeron los datos de forma independiente.
RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron 16 ensayos aleatorios. El número de muertes en el grupo de tacrolimus (1 899 pacientes) fue 254 y 302 en el grupo de ciclosporina (1 914 pacientes). Un año más tarde, se registró una reducción significativa de la mortalidad (RR 0,85; IC del 95%: 0,73 a 0,99) y la pérdida del trasplante (RR 0,73; IC del 95%: 0,61 a 0,86) en los pacientes tratados con tacrolimus. Durante el primer año, el tacrolimus redujo el número de pacientes con rechazo agudo (RR 0,81; IC del 95%: 0,75 a 0,88) y rechazo resistente a los esteroides (RR 0,54; IC del 95%: 0,47 a 0,74). No se observaron diferencias en lo que se refiere al trastorno linfoproliferativo o las tasas de diálisis de novo; sin embargo, se presentaron más casos de diabetes mellitus insulinodependiente de novo (RR 1,38; IC del 95%: 1,01 a 1,86) en el grupo de tacrolimus. Se retiraron más pacientes del tratamiento con ciclosporina que del tratamiento con tacrolimus (RR 0,57; IC del 95%: 0,49 a 0,66).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: El tacrolimus es superior a la ciclosporina para mejorar la supervivencia (paciente y trasplante) y prevenir el rechazo agudo después del trasplante hepático, pero aumenta el riesgo de diabetes posterior al trasplante. El tratamiento de 100 receptores con tacrolimus en lugar de ciclosporina evitaría el rechazo agudo y el rechazo resistente a los esteroides en nueve y siete pacientes, respectivamente, y la pérdida del trasplante y la muerte en cinco y dos pacientes, respectivamente, aunque otros cuatro pacientes contraerían diabetes después del trasplante hepático.
Liver transplantation is an established treatment option for end-stage liver failure. Now that newer, more potent immunosuppressants have been developed, glucocorticosteroids may no longer be needed and their removal may prevent adverse effects.
OBJECTIVES:
To assess the benefits and harms of glucocorticosteroid avoidance (excluding intra-operative use or treatment of acute rejection) or withdrawal versus glucocorticosteroid-containing immunosuppression following liver transplantation.
SEARCH METHODS:
We searched the Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded and Conference Proceedings Citation Index - Science, Literatura Americano e do Caribe em Ciencias da Saude (LILACS), World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, ClinicalTrials.gov, and The Transplant Library until May 2017.
SELECTION CRITERIA:
Randomised clinical trials assessing glucocorticosteroid avoidance or withdrawal versus glucocorticosteroid-containing immunosuppression for liver transplanted people. Our inclusion criteria stated that participants should have received the same co-interventions. We included trials that assessed complete glucocorticosteroid avoidance (excluding intra-operative use or treatment of acute rejection) versus short-term glucocorticosteroids, as well as trials that assessed short-term glucocorticosteroids versus long-term glucocorticosteroids.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
We used RevMan to conduct meta-analyses, calculating risk ratio (RR) for dichotomous variables and mean difference (MD) for continuous variables, both with 95% confidence intervals (CIs). We used a random-effects model and a fixed-effect model and reported both results where a discrepancy existed; otherwise we reported only the results from the fixed-effect model. We assessed the risk of systematic errors using 'Risk of bias' domains. We controlled for random errors by performing Trial Sequential Analysis. We presented our results in a 'Summary of findings' table.
MAIN RESULTS:
We included 17 completed randomised clinical trials, but only 16 studies with 1347 participants provided data for the meta-analyses. Ten of the 16 trials assessed complete postoperative glucocorticosteroid avoidance (excluding intra-operative use or treatment of acute rejection) versus short-term glucocorticosteroids (782 participants) and six trials assessed short-term glucocorticosteroids versus long-term glucocorticosteroids (565 participants). One additional study assessed complete post-operative glucocorticosteroid avoidance but could only be incorporated into qualitative analysis of the results due to limited data published in an abstract. All trials were at high risk of bias. Only eight trials reported on the type of donor used. Overall, we found no statistically significant difference for mortality (RR 1.15, 95% CI 0.93 to 1.44; low-quality evidence), graft loss including death (RR 1.15, 95% CI 0.90 to 1.46; low-quality evidence), or infection (RR 0.88, 95% CI 0.73 to 1.05; very low-quality evidence) when glucocorticosteroid avoidance or withdrawal was compared with glucocorticosteroid-containing immunosuppression. Acute rejection and glucocorticosteroid-resistant rejection were statistically significantly more frequent when glucocorticosteroid avoidance or withdrawal was compared with glucocorticosteroid-containing immunosuppression (RR 1.33, 95% CI 1.08 to 1.64; low-quality evidence; and RR 2.14, 95% CI 1.13 to 4.02; very low-quality evidence). Diabetes mellitus and hypertension were statistically significantly less frequent when glucocorticosteroid avoidance or withdrawal was compared with glucocorticosteroid-containing immunosuppression (RR 0.81, 95% CI 0.66 to 0.99; low-quality evidence; and RR 0.76, 95% CI 0.65 to 0.90; low-quality evidence). We performed Trial Sequential Analysis for all outcomes. None of the outcomes crossed the monitoring boundaries or reached the required information size. Hence, we cannot exclude random errors from the results of the conventional meta-analyses.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Many of the benefits and harms of glucocorticosteroid avoidance or withdrawal remain uncertain because of the limited number of published randomised clinical trials, limited numbers of participants and outcomes, and high risk of bias in the trials. Glucocorticosteroid avoidance or withdrawal appears to reduce diabetes mellitus and hypertension whilst increasing acute rejection, glucocorticosteroid-resistant rejection, and renal impairment. We could identify no other benefits or harms of glucocorticosteroid avoidance or withdrawal. Glucocorticosteroid avoidance or withdrawal may be of benefit in selected patients, especially those at low risk of rejection and high risk of hypertension or diabetes mellitus. The optimal duration of glucocorticosteroid administration remains unclear. More randomised clinical trials assessing glucocorticosteroid avoidance or withdrawal are needed. These should be large, high-quality trials that minimise the risk of random and systematic error.
