BACKGROUND: Recent progress in understanding the genetic basis of breast cancer and widely publicized reports of celebrities undergoing risk-reducing mastectomy (RRM) have increased interest in RRM as a method of preventing breast cancer. This is an update of a Cochrane Review first published in 2004 and previously updated in 2006 and 2010.
OBJECTIVES: (i) To determine whether risk-reducing mastectomy reduces death rates from any cause in women who have never had breast cancer and in women who have a history of breast cancer in one breast, and (ii) to examine the effect of risk-reducing mastectomy on other endpoints, including breast cancer incidence, breast cancer mortality, disease-free survival, physical morbidity, and psychosocial outcomes.
SEARCH METHODS: For this Review update, we searched Cochrane Breast Cancer's Specialized Register, MEDLINE, Embase and the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) on 9 July 2016. We included studies in English.
SELECTION CRITERIA: Participants included women at risk for breast cancer in at least one breast. Interventions included all types of mastectomy performed for the purpose of preventing breast cancer.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: At least two review authors independently abstracted data from each report. We summarized data descriptively; quantitative meta-analysis was not feasible due to heterogeneity of study designs and insufficient reporting. We analyzed data separately for bilateral risk-reducing mastectomy (BRRM) and contralateral risk-reducing mastectomy (CRRM). Four review authors assessed the methodological quality to determine whether or not the methods used sufficiently minimized selection bias, performance bias, detection bias, and attrition bias.
MAIN RESULTS: All 61 included studies were observational studies with some methodological limitations; randomized trials were absent. The studies presented data on 15,077 women with a wide range of risk factors for breast cancer, who underwent RRM.Twenty-one BRRM studies looking at the incidence of breast cancer or disease-specific mortality, or both, reported reductions after BRRM, particularly for those women with BRCA1/2 mutations. Twenty-six CRRM studies consistently reported reductions in incidence of contralateral breast cancer but were inconsistent about improvements in disease-specific survival. Seven studies attempted to control for multiple differences between intervention groups and showed no overall survival advantage for CRRM. Another study showed significantly improved survival following CRRM, but after adjusting for bilateral risk-reducing salpingo-oophorectomy (BRRSO), the CRRM effect on all-cause mortality was no longer significant.Twenty studies assessed psychosocial measures; most reported high levels of satisfaction with the decision to have RRM but greater variation in satisfaction with cosmetic results. Worry over breast cancer was significantly reduced after BRRM when compared both to baseline worry levels and to the groups who opted for surveillance rather than BRRM, but there was diminished satisfaction with body image and sexual feelings.Seventeen case series reporting on adverse events from RRM with or without reconstruction reported rates of unanticipated reoperations from 4% in those without reconstruction to 64% in participants with reconstruction.In women who have had cancer in one breast, removing the other breast may reduce the incidence of cancer in that other breast, but there is insufficient evidence that this improves survival because of the continuing risk of recurrence or metastases from the original cancer. Additionally, thought should be given to other options to reduce breast cancer risk, such as BRRSO and chemoprevention, when considering RRM.
AUTHORS' CONCLUSIONS: While published observational studies demonstrated that BRRM was effective in reducing both the incidence of, and death from, breast cancer, more rigorous prospective studies are suggested. BRRM should be considered only among those at high risk of disease, for example, BRCA1/2 carriers. CRRM was shown to reduce the incidence of contralateral breast cancer, but there is insufficient evidence that CRRM improves survival, and studies that control for multiple confounding variables are recommended. It is possible that selection bias in terms of healthier, younger women being recommended for or choosing CRRM produces better overall survival numbers for CRRM. Given the number of women who may be over-treated with BRRM/CRRM, it is critical that women and clinicians understand the true risk for each individual woman before considering surgery. Additionally, thought should be given to other options to reduce breast cancer risk, such as BRRSO and chemoprevention when considering RRM.
Las mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 producen un riesgo elevado de desarrollar cánceres de mama y de ovario a lo largo de la vida de los portadores afectados. Los cirujanos generales pueden tener preguntas sobre la reducción del riesgo quirúrgico y el beneficio de supervivencia de la cirugía profiláctica. MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática de la literatura utilizando las bases de datos electrónicas PubMed, OVID MEDLINE y Scopus comparando la cirugía profiláctica versus la observación con respecto a la reducción del riesgo de cáncer de mama y ovario y la mortalidad en portadores de mutación BRCA. RESULTADOS: La mastectomía bilateral reductora del riesgo proporciona una reducción del riesgo del 90% al 95% en los portadores de mutaciones BRCA, aunque los datos no demuestran una mejoría en la mortalidad. La reducción de los riesgos de cáncer ovárico y de mama con la salpingo-ooforectomía bilateral que reduce el riesgo se ha traducido en una mejoría en la supervivencia. CONCLUSIONES: El manejo clínico de pacientes con mayor riesgo de cáncer de mama requiere considerar el riesgo, la preferencia del paciente y la calidad de vida.
Se realizó una revisión sistemática de la literatura para evaluar los resultados de las intervenciones preventivas (cirugía profiláctica, cribado intensivo del cáncer y quimioprevención) en mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 / 2, en términos de reducción de la incidencia y / o mortalidad del cáncer de seno y ginecología . La búsqueda de artículos relevantes publicados entre 1996 y 2005 (inclusive) se realizó en Medline, Embase y otras bases de datos. De los 749 artículos de revistas extraídos de esta estrategia de búsqueda, 18 estudios fueron elegibles para esta revisión (2 revisiones sistemáticas, 10 estudios de cohortes y 6 estudios de casos y controles). La evaluación crítica de los estudios fue realizada por dos revisores independientes con una lista de criterios seleccionados ad hoc. La síntesis de los resultados fue cualitativa. La mastectomía y la cirugía ginecológica profiláctica (ooforectomía o salpingo-ooforectomía) redujeron la incidencia de cáncer de mama y ginecológico en los portadores de mutaciones BRCA, en comparación con la vigilancia. Sin embargo, todos los estudios presentaron defectos en la validez interna y externa, ninguna de estas intervenciones preventivas es libre de riesgo, y la protección contra el cáncer de mama y ginecológico, así como otros cánceres relacionados con las mutaciones BRCA, es incompleta. No se encontraron estudios que compararan programas de vigilancia de intensidad variable. La exposición a fármacos (tamoxifeno, y anticonceptivos orales) en mujeres con mutaciones de BRCA se evaluó a través de un número limitado de artículos. Todos estos fueron estudios de casos y controles con casos prevalentes y presentaron grandes defectos metodológicos.
CONTEXTO: El cáncer de mama es el segundo cáncer más común en las mujeres en los Estados Unidos y es la segunda causa principal de muerte por cáncer. Aunque menos común, el cáncer de ovario se asocia con alta morbilidad y mortalidad. Tanto el cáncer de mama como el cáncer de ovario están asociados con antecedentes familiares de estas afecciones y, en algunas familias, el patrón de cáncer sugiere la presencia de un gen de susceptibilidad de cáncer heredado predominantemente. Dos genes, BRCA1 y BRCA2, han sido identificados como genes de susceptibilidad al cáncer de mama, y las mutaciones clínicamente significativas se estima que se producen en alrededor de 1 en 300 a 500 de la población general. OBJETIVO: La detección de la susceptibilidad heredada del cáncer de mama y ovario es un proceso de dos etapas que incluye una evaluación del riesgo de mutaciones BRCA clínicamente significativas, seguida de pruebas genéticas de individuos de alto riesgo. La síntesis de la evidencia describe las fortalezas y los límites de la evidencia acerca de la efectividad de la selección, la prueba y la gestión de los pacientes en el curso de la detección en el entorno de atención primaria. Su objetivo es determinar el balance de los beneficios y los efectos adversos de la detección basada en la evidencia disponible. Se identificaron estudios relevantes a partir de múltiples búsquedas en MEDLINE® (1966 a 1 de octubre de 2004), bases de datos de la Biblioteca Cochrane, listas de referencias de los estudios pertinentes , Revisiones, editoriales y sitios web, y consultando a expertos. SELECCIÓN DEL ESTUDIO: Los investigadores revisaron todos los resúmenes identificados por las búsquedas y determinaron la elegibilidad aplicando criterios de inclusión y exclusión específicos a preguntas clave sobre evaluación de riesgo, pruebas de mutación, intervenciones de prevención y posibles efectos adversos incluyendo implicaciones éticas, jurídicas y sociales. Los estudios elegibles tenían resúmenes en inglés, eran aplicables a la práctica clínica de los Estados Unidos y proporcionaban datos primarios relevantes para preguntas clave. EXTRACCIÓN DE LOS DATOS: Se revisaron todos los estudios elegibles y se extrajeron los datos de cada estudio, se introdujeron tablas de evidencia y se resumieron por métodos descriptivos y estadísticos según corresponda. Dos revisores evaluaron independientemente la calidad de los estudios usando los criterios de USPSTF. SINTESIS DE DATOS: No se ha probado un enfoque de atención primaria para la detección de la susceptibilidad genética de BRCA para cáncer de mama y ovario. Ningún estudio evaluó directamente si el cribado mediante la evaluación del riesgo y las pruebas de mutación BRCA conducen a una reducción de la incidencia de cáncer de mama y ovario y de mortalidad por causa específica y / o por todas las causas. Las herramientas de evaluación que estiman el riesgo de mutaciones BRCA clínicamente significativas están disponibles para los clínicos, pero no se han evaluado ampliamente en los entornos de atención primaria. Se han desarrollado varias pautas de referencia para la atención primaria, pero no hay consenso ni patrón oro para su uso. Los ensayos informaron que el asesoramiento genético puede aumentar la precisión de la percepción del riesgo y disminuir la preocupación y la ansiedad del cáncer de mama. Las estimaciones de la ocurrencia de cáncer de mama y ovario, basadas en estudios de prevalencia de mutación BRCA y penetrancia, pueden ser estratificadas por grupos de riesgo de historia familiar que son aplicables al cribado. Sin embargo, los estudios son heterogéneos y las estimaciones basadas en ellos pueden no ser confiables. Los estudios sobre los efectos adversos potenciales de la evaluación del riesgo, el asesoramiento genético y las pruebas reportadas disminuyeron en lugar de aumentar el malestar. Un metaanálisis de los ensayos de quimioprevención en mujeres con estado de mutación desconocido indicó efectos estadísticamente significativos de los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos en la prevención del cáncer de mama y de los receptores de estrógenos positivos y aumentó significativamente el riesgo de eventos tromboembólicos y cáncer de endometrio. Los estudios observacionales de mastectomía profiláctica y ooforectomía indicaron un menor riesgo de cáncer de mama y ovario en los portadores de mutación BRCA. Los estudios de la satisfacción del paciente con la cirugía tuvieron resultados mixtos; La angustia del cáncer mejoró, pero la autoestima, la imagen corporal y otros resultados se vieron afectados negativamente en algunas mujeres. La aplicación de esta evidencia en una tabla de resultados indicó que las cifras necesarias para detectar un caso de cáncer de mama (4.000-13.000) o de cáncer de ovario (7.000) son altas entre las mujeres con un riesgo promedio de tener una mutación BRCA clínicamente significativa y disminuir El riesgo aumenta. Los efectos adversos también aumentan a medida que más mujeres son sometidas a terapias de prevención. La base de evidencia para la evaluación del riesgo genético y las pruebas de mutación BRCA para la susceptibilidad al cáncer de mama y ovario como estrategia de cribado está limitada por la falta de estudios que demuestren efectividad, sesgos inherentes a estudios realizados en poblaciones altamente seleccionadas e información incompleta sobre efectos adversos. PALABRAS CLAVE: Evaluación del riesgo genético, pruebas genéticas, mutaciones BRCA1 y BRCA2, cáncer de mama, cáncer de ovario.
El objetivo de nuestro estudio era examinar la evidencia de la eficacia de la vigilancia para la detección precoz, la mastectomía profiláctica bilateral, la ooforectomía profiláctica y la quimioprevención para prevenir el cáncer de mama y mejorar la supervivencia de BRCA1 o BRCA2. Se realizó una revisión crítica de artículos de revistas publicados entre 1998 y 2004 identificadas por búsquedas en MEDLINE, PubMed y referencias de los artículos recuperados. Ninguna de las pruebas actuales se basa en estudios aleatorizados. La eficacia de la vigilancia para la detección precoz del cáncer de mama entre BRCA1 o BRCA2 no se ha establecido. Proyección con el examen clínico de los senos y la mamografía mostró una menor sensibilidad en BRCA1 o BRCA2 que en la población general. Los exámenes con resonancia magnética podría ofrecer mayores tasas de sensibilidad que la mamografía. La mastectomía profiláctica ha demostrado reducir significativamente el riesgo de cáncer de mama en un 89,5 a 100%. Sin embargo, de todas las estrategias revisados, la mastectomía era el menos aceptable para las mujeres en alto riesgo. El uso del tamoxifeno se asoció con la prevención del cáncer de mama entre las portadoras BRCA2 (RR = 0,38 IC del 95%: 0,06 a 1,56). En BRCA1 o BRCA2 con cáncer de mama, el uso de tamoxifeno se asoció con la prevención del cáncer de mama secundaria (OR = 0,50 IC del 95%: 0,28 a 0,89). Ooforectomía profiláctica se asoció con las proporciones de riesgo para el cáncer de mama de 0,47 (IC del 95%: 0,29 a 0,77) y (IC del 95%: 0,08 a 1,20) 0,32, en los estudios de cohorte prospectivos de seguimiento retrospectivo y cortos, respectivamente. Hay una necesidad urgente de más estudios a fin de determinar cuál de las 4 estrategias por sí solas, o en combinación, es el más eficaz para la prevención de cáncer de mama y para la mejora de la supervivencia de los portadores de mutaciones BRCA.
ANTECEDENTES Y OBJETIVOS: El cáncer de mama, entre las mujeres norteamericanas y de Europa occidental, es la neoplasia maligna más frecuente y, tras el cáncer de pulmón, la segunda causa de muerte relacionada con cáncer. La mayoría de los cánceres de mama son esporádicos; sin embargo, entre un 15 y un 20% de los casos se asocian a antecedentes familiares. El desarrollo de la genética molecular ha permitido la identificación de mutaciones en dos genes, BRCA1 y BRCA2, considerados de alta penetrancia y que aumentan la susceptibilidad al c·ncer de mama y de ovario. La mastectomía bilateral profiláctica (MBP) y la ooforectomía bilateral profiláctica (OBP) se utilizan con fines preventivos en mujeres portadoras de mutaciones BRCA, sin embargo, la efectividad de estas estrategias parece avalada por escasos estudios. Este trabajo es una revisión sistemática de la literatura sobre MBP y OBP practicada en mujeres portadoras de mutaciones BRCA y sin antecedentes personales de esta enfermedad. Intenta dar respuesta a los siguientes objetivos: 1) Comparar la mortalidad por cualquier causa y por cáncer de mama en mujeres con MBP u OBP frente a las no sometidas a cirugía. 2) Determinar si la MBP o la OBP reducen la incidencia de cáncer de mama frente a estrategias no quir˙rgicas. METODOLOGÍA: Para la elaboración del presente informe se han desarrollado estrategias de búsqueda en MEDLINE y EMBASE. Otras fuentes bibliográficas consultadas han sido: Tripdatabase, Cochrane Library (The Cochrane Database of Systematic Reviews y Controlled Trials Register), Bandolier, WOK (Web of Knowledge), Informes de evaluación de agencias pertenecientes a la International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), páginas web relacionadas con el tema y citas bibliográficas de trabajos relevantes. Los criterios de inclusión de artículos han sido: el diseño (ensayo controlado o estudio observacional con grupo control), las características de las participantes (mujeres con mutación BRCA y sin antecedentes personales de cáncer de mama), las intervenciones (MBP u OBP comparadas con cualquier otra estrategia) y los resultados (incidencia y/o mortalidad por cáncer de mama y/o mortalidad por todas las causas). La evaluación crítica de los estudios se ha realizado con una lista de criterios diseñada ad hoc. La síntesis de resultados es cualitativa. RESULTADOS: De los 324 artículos obtenidos en la búsqueda, 11 fueron seleccionados para lectura a texto completo y de estos, sólo 4 cumplieron los criterios de inclusión, 2 sobre MBP y 2 sobre OBP, todos ellos consistieron en estudios de cohortes. Los dos estudios sobre MBP incluyeron 139 y 164 mujeres, y los de OBP 122 y 241, sumando mujeres de los grupos intervención y control. La estrategia de comparación fue la vigilancia en todos los casos. Los 4 estudios incluidos tienen limitaciones en la validez interna (comparabilidad de los grupos, información sobre las pérdidas en el seguimiento, control de los posibles factores de confusión en el análisis) y la validez externa (falta de información sobre aspectos clave de la selección, grupo control con incidencia de cáncer por encima de lo esperado, etc.). Ninguno de los estudios aportó datos de mortalidad por todas las causas y sólo uno informó del fallecimiento por cáncer de mama de una mujer. Los estudios sobre MBP muestran que las mujeres intervenidas no tuvieron ningún cáncer de mama en 3 años de seguimiento, frente a una incidencia de entre un 12,6% y un 27,5% en el grupo control. Los estudios sobre OBP mostraron que la incidencia de cáncer de mama era el doble en el grupo de mujeres no intervenidas, en un periodo máximo de seguimiento de 11 años. CONCLUSIONES Con la información de los estudios incluidos en esta revisión, no puede concluirse que estas intervenciones quirúrgicas sean efectivas en términos de reducción de la mortalidad por cáncer de mama ni por cualquier otra causa. Por otra parte, aunque los 4 estudios muestran una reducción en la incidencia de cáncer de mama entre las mujeres que se someten a una de las dos técnicas quirúrgicas evaluadas, la ausencia de ensayos clínicos, el escaso número de estudios encontrados y los problemas en la calidad metodológica de los mismos, obligan a ser cautos a la hora de interpretar dichos resultados.
Recent progress in understanding the genetic basis of breast cancer and widely publicized reports of celebrities undergoing risk-reducing mastectomy (RRM) have increased interest in RRM as a method of preventing breast cancer. This is an update of a Cochrane Review first published in 2004 and previously updated in 2006 and 2010.
OBJECTIVES:
(i) To determine whether risk-reducing mastectomy reduces death rates from any cause in women who have never had breast cancer and in women who have a history of breast cancer in one breast, and (ii) to examine the effect of risk-reducing mastectomy on other endpoints, including breast cancer incidence, breast cancer mortality, disease-free survival, physical morbidity, and psychosocial outcomes.
SEARCH METHODS:
For this Review update, we searched Cochrane Breast Cancer's Specialized Register, MEDLINE, Embase and the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) on 9 July 2016. We included studies in English.
SELECTION CRITERIA:
Participants included women at risk for breast cancer in at least one breast. Interventions included all types of mastectomy performed for the purpose of preventing breast cancer.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
At least two review authors independently abstracted data from each report. We summarized data descriptively; quantitative meta-analysis was not feasible due to heterogeneity of study designs and insufficient reporting. We analyzed data separately for bilateral risk-reducing mastectomy (BRRM) and contralateral risk-reducing mastectomy (CRRM). Four review authors assessed the methodological quality to determine whether or not the methods used sufficiently minimized selection bias, performance bias, detection bias, and attrition bias.
MAIN RESULTS:
All 61 included studies were observational studies with some methodological limitations; randomized trials were absent. The studies presented data on 15,077 women with a wide range of risk factors for breast cancer, who underwent RRM.Twenty-one BRRM studies looking at the incidence of breast cancer or disease-specific mortality, or both, reported reductions after BRRM, particularly for those women with BRCA1/2 mutations. Twenty-six CRRM studies consistently reported reductions in incidence of contralateral breast cancer but were inconsistent about improvements in disease-specific survival. Seven studies attempted to control for multiple differences between intervention groups and showed no overall survival advantage for CRRM. Another study showed significantly improved survival following CRRM, but after adjusting for bilateral risk-reducing salpingo-oophorectomy (BRRSO), the CRRM effect on all-cause mortality was no longer significant.Twenty studies assessed psychosocial measures; most reported high levels of satisfaction with the decision to have RRM but greater variation in satisfaction with cosmetic results. Worry over breast cancer was significantly reduced after BRRM when compared both to baseline worry levels and to the groups who opted for surveillance rather than BRRM, but there was diminished satisfaction with body image and sexual feelings.Seventeen case series reporting on adverse events from RRM with or without reconstruction reported rates of unanticipated reoperations from 4% in those without reconstruction to 64% in participants with reconstruction.In women who have had cancer in one breast, removing the other breast may reduce the incidence of cancer in that other breast, but there is insufficient evidence that this improves survival because of the continuing risk of recurrence or metastases from the original cancer. Additionally, thought should be given to other options to reduce breast cancer risk, such as BRRSO and chemoprevention, when considering RRM.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
While published observational studies demonstrated that BRRM was effective in reducing both the incidence of, and death from, breast cancer, more rigorous prospective studies are suggested. BRRM should be considered only among those at high risk of disease, for example, BRCA1/2 carriers. CRRM was shown to reduce the incidence of contralateral breast cancer, but there is insufficient evidence that CRRM improves survival, and studies that control for multiple confounding variables are recommended. It is possible that selection bias in terms of healthier, younger women being recommended for or choosing CRRM produces better overall survival numbers for CRRM. Given the number of women who may be over-treated with BRRM/CRRM, it is critical that women and clinicians understand the true risk for each individual woman before considering surgery. Additionally, thought should be given to other options to reduce breast cancer risk, such as BRRSO and chemoprevention when considering RRM.
