Objetivo: Evaluar la eficacia y los efectos secundarios del metotrexato o la leflunomida en pacientes con AR como primer fármaco modificador de la enfermedad (FAME). Métodos: Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de estudios clínicos que incluyeron a pacientes que tomaron metotrexato, leflunomida, placebo u otro FAME para el tratamiento de la AR. Después de una revisión sistemática, se encontraron 1.971 artículos, una vez revisados completamente, se seleccionaron 73 ensayos que completaron los criterios de inclusión. En talleres estructurados para el debate y la evaluación de cada artículo, 6 pudieron ser metaanalizados para los resultados primarios y secundarios: logro de ACR 20 y sus componentes básicos, así como el cambio de los niveles séricos de PCR, HAQ-DI, enzimas hepáticas AST/ALT, nuevos efectos secundarios gastrointestinales (GI) e infecciones. Resultados: Se incluyó a un total de 1.984 pacientes, 986 tomaron leflunomida y 998 metotrexato. La probabilidad de alcanzar ACR 20 reveló una OR 0,88 (IC del 95%: 0,74; 1,06) con una tendencia a favorecer el metotrexato; la reducción del recuento de articulaciones inflamadas fue mayor para metotrexato: diferencia de medias (MD)=0,82 (IC del 95%: 0,24, 1,39); el recuento de articulaciones sensibles, la evaluación global de médicos, el HAQ-DI, y los niveles séricos de PCR no revelaron diferencias entre los grupos. El aumento de las enzimas hepáticas fue más frecuente en el grupo con leflunomida, OR=0,38 (IC del 95%: 0,27, 0,53) y las nuevas quejas GI fueron más frecuentes en el metotrexato, OR=1,44 (IC del 95% 1,17, 1,79). No hubo diferencias en la incidencia de infecciones no graves. Conclusión: La leflunomida utilizada como el primer FAME en la AR parece ser tan eficaz como el metotrexato; solo la reducción de las articulaciones inflamadas fue mayor para el metotrexato. La leflunomida está relacionada con una mayor elevación de las enzimas hepáticas, pero presenta menos molestias GI
The effect of five approved tumour necrosis factor inhibitors (TNFi: infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab, and golimumab) on joint destruction in rheumatoid arthritis (RA) have been compared versus methotrexate (MTX) in randomized controlled trials (RCTs) but have not been compared directly to each other or to an otherwise untreated placebo control. The present analysis compares effects of standard doses, high doses, and low doses of TNFis on radiographic joint destruction in RA and relate these effects to MTX and placebo by means of a Bayesian network meta-analysis. We identified 31 RCTs of the effect of TNFis on joint destruction and 5 RCTs with controls, which indirectly could link otherwise untreated placebo controls to the TNFi treatments in the network. The previously untested comparison with placebo was performed to estimate not only the effect relative to another drug, but also the absolute attainable effect. Compared to placebo there was a highly significant inhibitory effect on joint destruction of infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab, and golimumab, which was about 0.9% per year as monotherapy and about 1.2% per year when combined with MTX. Although significantly better than MTX and placebo, golimumab seemed inferior to the remaining TNFis. There was no difference between original reference drugs (Remicade, Enbrel) and the almost identical copy drugs (biosimilars).
BACKGROUND: Methotrexate is considered the preferred disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD) for the treatment of rheumatoid arthritis, but controversy exists on the additional benefits and harms of combining methotrexate with other DMARDs.
OBJECTIVES: To compare methotrexate and methotrexate-based DMARD combinations for rheumatoid arthritis in patients naïve to or with an inadequate response (IR) to methotrexate.
METHODS: We systematically identified all randomised controlled trials with methotrexate monotherapy or in combination with any currently used conventional synthetic DMARD , biologic DMARDs, or tofacitinib. Three major outcomes (ACR50 response, radiographic progression and withdrawals due to adverse events) and multiple minor outcomes were evaluated. Treatment effects were summarized using Bayesian random-effects network meta-analyses, separately for methotrexate-naïve and methotrexate-IR trials. Heterogeneity was explored through meta-regression and subgroup analyses. The risk of bias of each trial was assessed using the Cochrane risk of bias tool, and trials at high risk of bias were excluded from the main analysis. The quality of evidence was evaluated using the GRADE approach. A comparison between two treatments was considered statistically significant if its credible interval excluded the null effect, indicating >97.5% probability that one treatment was superior.
MAIN RESULTS: 158 trials with over 37,000 patients were included. Methotrexate-naïve: Several treatment combinations with methotrexate were statistically superior to oral methotrexate for ACR50 response: methotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine (“triple therapy”), methotrexate + several biologics (abatacept, adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab, tocilizumab), and tofacitinib. The estimated probability of ACR50 response was similar between these treatments (range 56-67%, moderate to high quality evidence), compared with 41% for methotrexate. Methotrexate combined with adalimumab, etanercept, certolizumab, or infliximab was statistically superior to oral methotrexate for inhibiting radiographic progression (moderate to high quality evidence) but the estimated mean change over one year with all treatments was less than the minimal clinically important difference of five units on the Sharp-van der Heijde scale. Methotrexate + azathioprine had statistically more withdrawals due to adverse events than oral methotrexate, and triple therapy had statistically fewer withdrawals due to adverse events than methotrexate + infliximab (rate ratio 0.26, 95% credible interval: 0.06 to 0.91). Methotrexate-inadequate response: In patients with an inadequate response to methotrexate, several treatments were statistically significantly superior to oral methotrexate for ACR50 response: triple therapy (moderate quality evidence), methotrexate + hydroxychloroquine (low quality evidence), methotrexate + leflunomide (moderate quality evidence), methotrexate + intramuscular gold (very low quality evidence), methotrexate + most biologics (moderate to high quality evidence), and methotrexate + tofacitinib (high quality evidence). There was a 61% probability of an ACR50 response with triple therapy, compared to a range of 27% to 64% for the combinations of methotrexate + biologic DMARDs that were statistically significantly superior to oral methotrexate. No treatment was statistically significantly superior to oral methotrexate for inhibiting radiographic progression. Methotrexate + cyclosporine and methotrexate + tocilizumab (8 mg/kg) had a statistically higher rate of withdrawals due to adverse events than oral methotrexate and methotrexate + abatacept had a statistically lower rate of withdrawals due to adverse events than several treatments.
AUTHORS' CONCLUSIONS: We found moderate to high quality evidence that combination therapy with methotrexate + sulfasalazine+ hydroxychloroquine (triple therapy) or methotrexate + most biologic DMARDs or tofacitinib were similarly effective in controlling disease activity and generally well tolerated in methotrexate-naïve patients or after an inadequate response to methotrexate. Methotrexate + some biologic DMARDs were superior to methotrexate in preventing joint damage in methotrexate-naïve patients, but the magnitude of these effects was small over one year.
OBJECTIVE: To compare methotrexate based disease modifying antirheumatic drug (DMARD) treatments for rheumatoid arthritis in patients naive to or with an inadequate response to methotrexate.
DESIGN: Systematic review and Bayesian random effects network meta-analysis of trials assessing methotrexate used alone or in combination with other conventional synthetic DMARDs, biologic drugs, or tofacitinib in adult patients with rheumatoid arthritis.
DATA SOURCES: Trials were identified from Medline, Embase, and Central databases from inception to 19 January 2016; abstracts from two major rheumatology meetings from 2009 to 2015; two trial registers; and hand searches of Cochrane reviews.
STUDY SELECTION CRITERIA: Randomized or quasi-randomized trials that compared methotrexate with any other DMARD or combination of DMARDs and contributed to the network of evidence between the treatments of interest.
MAIN OUTCOMES: American College of Rheumatology (ACR) 50 response (major clinical improvement), radiographic progression, and withdrawals due to adverse events. A comparison between two treatments was considered statistically significant if its credible interval excluded the null effect, indicating >97.5% probability that one treatment was superior.
RESULTS: 158 trials were included, with between 10 and 53 trials available for each outcome. In methotrexate naive patients, several treatments were statistically superior to oral methotrexate for ACR50 response: sulfasalazine and hydroxychloroquine ("triple therapy"), several biologics (abatacept, adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab, tocilizumab), and tofacitinib. The estimated probability of ACR50 response was similar between these treatments (range 56-67%), compared with 41% with methotrexate. Methotrexate combined with adalimumab, etanercept, certolizumab, or infliximab was statistically superior to oral methotrexate for inhibiting radiographic progression, but the estimated mean change over one year with all treatments was less than the minimal clinically important difference of 5 units on the Sharp-van der Heijde scale. Triple therapy had statistically fewer withdrawals due to adverse events than methotrexate plus infliximab. After an inadequate response to methotrexate, several treatments were statistically superior to oral methotrexate for ACR50 response: triple therapy, methotrexate plus hydroxychloroquine, methotrexate plus leflunomide, methotrexate plus intramuscular gold, methotrexate plus most biologics, and methotrexate plus tofacitinib. The probability of response was 61% with triple therapy and ranged widely (27-70%) with other treatments. No treatment was statistically superior to oral methotrexate for inhibiting radiographic progression. Methotrexate plus abatacept had a statistically lower rate of withdrawals due to adverse events than several treatments.
CONCLUSIONS: Triple therapy (methotrexate plus sulfasalazine plus hydroxychloroquine) and most regimens combining biologic DMARDs with methotrexate were effective in controlling disease activity, and all were generally well tolerated in both methotrexate naive and methotrexate exposed patients.
ANTECEDENTES: El metotrexato es un antagonista del ácido fólico ampliamente utilizado para el tratamiento de trastornos neoplásicos. El metotrexato inhibe la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN), ácido ribonucleico (ARN) y proteínas mediante la unión a la dihidrofolato reductasa. Actualmente, el metotrexato es uno de los fármacos más utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR). Esta es una actualización de la revisión sistemática Cochrane anterior publicado en 1997.
OBJETIVOS: Evaluar los beneficios y los daños de metotrexato a corto plazo para el tratamiento de la AR en comparación con el placebo.
BUSCAR MÉTODOS: Los ensayos Cochrane Musculoskeletal Group Register, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE y EMBASE desde 1966 hasta 1997 y luego se actualizan a noviembre de 2013. La búsqueda se complementó con una búsqueda bibliográfica de las listas de referencias de los estudios identificados por la búsqueda electrónica.
Ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos controlados que compararon metotrexato (MTX) en monoterapia frente a placebo solo en las personas con AR. Se incluyeron Cualquier duración del ensayo y dosis de MTX.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores de forma independiente determinó que los estudios fueron elegibles para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los resultados se agruparon mediante las diferencias de medias (MD) para las variables continuas o las diferencias de medias estandarizadas (DME) cuando se utilizaron diferentes escalas para medir el mismo resultado. Razón de riesgo (RR) se utilizó para las variables dicotómicas. Se utilizaron modelos de efectos fijos en todo, aunque se utilizaron modelos de efectos aleatorios para los resultados que muestran la heterogeneidad.
Resultados principales: Cinco ensayos con 300 pacientes fueron incluidos en la versión original de la revisión. Se añadieron dos ensayos adicionales con 432 pacientes a la actualización 2013 de la revisión para un total de 732 participantes. Los ensayos fueron en general de claro en bajo riesgo de sesgo con una duración de seguimiento de 12 a 52 semanas. Todos los ensayos incluyeron pacientes que han fracasado el tratamiento previo (por ejemplo, la terapia de oro, D-penicilamina, la azatioprina o antipalúdicos); la duración media de la enfermedad que osciló entre 1 y 14 años con seis ensayos que informaron más de 4 años; y dosis semanales que oscilaron entre 5 mg y 25 mg.
Se observaron diferencias estadísticamente significativas y clínicamente importantes para la mayoría de los resultados de eficacia. MTX en monoterapia mostró una mejoría clínicamente importante y estadísticamente significativa en el Colegio Americano de Reumatología (ACR) 50 la tasa de respuesta en comparación con el placebo a las 52 semanas (RR 3,0; intervalo de confianza del 95% (IC) 1,5-6,0; número necesario a tratar (NNT ) 7, 95% CI 4-22). Quince pacientes más de 100 tuvieron una importante mejora en el resultado ACR 50, en comparación con el placebo (beneficio absoluto del tratamiento (ATB) 15%, IC del 95% al 8% a 23%).
Mejoría estadísticamente significativa en la función física (escala de 0 a 3) también se observó en los pacientes que recibieron MTX solo en comparación con el placebo a las 12 a 52 semanas (DM -0,27; IC del 95%: -0,39 a -0,16; odds ratio (OR) de 2,8, IC del 95% 0,23 a 32,2; NNT 4; IC del 95%: 3 a 7). Nueve pacientes más de 100 mejora de la función física en comparación con el placebo (ATB -9%, IC del 95% -13% a -5,3%). Del mismo modo, la proporción de pacientes que mejoraron al menos 20% en el Short Form-36 (SF-36) componente físico fue mayor en el grupo tratado con MTX en comparación con el placebo a las 52 semanas (RR 1,5, 95% CI 1,0 a 2,1; NNT 9; IC del 95%: 4 a 539). Doce pacientes más de 100 mostraron una mejora de al menos el 20% en el componente físico de la medida de calidad de vida en comparación con placebo (ATB 12%, IC 95% 1% a 24%). No se observaron diferencias clínicamente importantes o estadísticamente significativas en el componente mental del SF-36.
Aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones radiográficas (es decir, la puntuación total de Sharp, la puntuación de la erosión, la disminución del espacio articular), las tasas de progresión radiográfica (medida por un incremento en las puntuaciones de erosión de más de 3 unidades en una escala que va desde 0 hasta 448 ) fueron estadísticamente significativamente menor para los pacientes en el grupo de MTX en comparación con los pacientes tratados con placebo (RR 0,31; IC del 95%: 0,11 a 0,86; NNT 13; IC del 95%: 10 a 60). Ocho pacientes más de 100 mostraron menos daño a las articulaciones medido por un aumento en los puntajes de erosión en comparación con el placebo (ATB -8%; IC del 95% -16% a -1%). En la remisión medir un estudio, no hay participantes de ambos grupos se reunieron los criterios de remisión. Estos se definen por lo menos cinco de (≥ 2 meses): rigidez matutina de <15 minutos, sin fatiga, sin dolor en las articulaciones por la historia, sin dolor articular, sin hinchazón de las articulaciones, y Westergren velocidad de sedimentación globular (VSG) de <20 mm / hora en los varones y <30 mm / hora en las mujeres.
Los pacientes en el grupo de monoterapia con MTX tenían el doble de probabilidad de interrumpir el estudio debido a eventos adversos en comparación con los pacientes en el grupo de placebo, a las 12 a 52 semanas (16% frente al 8%; RR 2,1; IC del 95%: 1.3 a 3.3; NNT 13, 95% IC: 6 a 44). En comparación con el placebo, nueve personas más de las 100 que tomaron MTX se retiraron de los estudios debido a los efectos secundarios (ATB 9%; IC del 95%: 3% a 14%). Tasas de eventos adversos totales a las 12 semanas fueron mayores en el grupo de monoterapia con MTX en comparación con el grupo placebo (45% versus 15%; RR 3,0; IC del 95% 01/04 a 06/04; NNT 4; IC del 95%: 2 a 17). Treinta personas más de las 100 que tomaron MTX en comparación con aquellos que tomaron placebo experimentaron ningún tipo de efecto secundario (comunes o raros) (ATB 30; IC del 95%: 13% a 47%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número total de eventos adversos graves entre el grupo de MTX y el grupo placebo a las 27 y 52 semanas. Tres personas de las 100 que tomaron MTX solo experimentaron efectos secundarios poco comunes pero graves en comparación con 2 de cada 100 personas que tomaron un placebo (un 3% frente al 2%, respectivamente).
Conclusiones de los revisores: En base principalmente moderada a pruebas de alta calidad, el metotrexato (dosis semanales entre 5 mg y 25 mg) mostraron un beneficio clínico y estadísticamente significativo sustancial en comparación con el placebo en el tratamiento a corto plazo (12 a 52 semanas) de las personas con AR, aunque su uso se asoció con una tasa de abandono del 16% debido a eventos adversos.
La evidencia apoya el uso temprano de FARME no biológicos para evitar daños irreversibles en artritis inflamatorias, incluyendo la artritis reumatoide (AR), artritis psoriásica (APs), y, posiblemente, la espondilitis anquilosante (EA). Sin embargo, hay una escasez de datos que exploran sus efectos sobre el dolor como un resultado primario en estas condiciones. Esta revisión de la literatura sistemática investigó el efecto de FARME no biológicos en los niveles de dolor en IA y examinó si la duración de la enfermedad afectada la eficacia. Se hicieron búsquedas en Medline, Embase, Cochrane Central y Base de Datos Cochrane de,, las listas de referencias de publicaciones recuperados Revisiones Sistemáticas resúmenes de la American College of Rheumatology congresos anuales 2008-2010 y. Se analizaron los ensayos controlados Sólo aleatorizados, doble ciegos. La calidad se evaluó con la herramienta de riesgo de sesgo. Se utilizó estadística descriptiva en el metanálisis. Se identificaron 9.860 artículos, con 33 requisitos para la inclusión: 8 en el autómata, 6 en la artritis psoriásica, 9 en la AR temprana (ERA), y 10 en la AR establecida. En la era de la AR establecida, todos los estudios de FAME (monoterapia y tratamientos combinados) revelaron sistemáticamente reducciones estadísticamente significativas en el dolor, excepto tres estudios oro orales. En AS, sulfasalazina estudios mostraron una reducción significativa del dolor, mientras que el uso de otros FARME no. En la artritis psoriásica, 5 de 6 estudios informaron mejoría VAS-dolor. De los estudios incluidos, no fue posible evaluar la influencia de la duración de la enfermedad en los resultados de dolor en las enfermedades reumáticas. FAME mejorar el dolor en la primera y la AR establecida. La sulfasalazina puede mejorar el dolor en la EA y APs. Se necesitan más estudios para evaluar la relación entre la duración de la enfermedad y la eficacia DMARD para reducir el dolor en estas condiciones.
INTRODUCCIÓN: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica crónica del tejido conectivo que conduce a la progresiva destrucción de las articulaciones, discapacidad, retiro de la actividad profesional, y muerte prematura.
OBJETIVOS: El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con leflunomida en comparación con el placebo, el metotrexato, la sulfasalazina y en monoterapia de la AR.
Pacientes y métodos: Se realizó una búsqueda sistemática de las bases de datos (MEDLINE, EMBASE, Cochrane CENTRAL) se ha realizado. Sólo los ensayos ciegos aleatorios se incluyeron en el análisis. La calidad de los ensayos se evaluó mediante la escala de Jadad. Una síntesis cuantitativa de los resultados se realizó (meta-análisis).
RESULTADOS: El análisis incluyó siete ensayos que incluían a 2861 pacientes (1432 en la leflunomida, 312 en el grupo placebo, 922 sobre el metotrexato, la sulfasalazina y 133). La leflunomida en comparación con el placebo, el aumento de la probabilidad de la American College of Rheumatology mejora del 20% (ACR20) Respuesta 2 veces (riesgo relativo [RR], 2,02, 95% CI, 1.46-2.80) y la probabilidad de respuesta ACR50 4 - veces (RR, 4,36, 95% CI, 2,33 a 8,17), después de 1 año de tratamiento. La eficacia de la leflunomida no fue diferente de la de metotrexato con referencia a la mayoría de los puntos finales. La leflunomida mostraron superioridad parcial sobre el metotrexato en el porcentaje de pacientes que obtuvieron ACR50 y la respuesta ACR70, la evaluación del médico de la actividad de la enfermedad, la reducción de la proteína C reactiva (PCR), y la mejora de la calidad de vida (evaluada con el cuestionario de evaluación de salud modificados [HAQ]). La sulfasalazina mostraron superioridad parcial en la reducción de la velocidad de sedimentación globular, mientras que la leflunomida fue superior a la sulfasalazina el ACR20 y ACR50 respuesta clínica, la calidad de vida (evaluada con el HAQ), médico y evaluación del paciente de la actividad de la enfermedad, y la reducción en los niveles de PCR.
Conclusiones: No hubo diferencias significativas entre los efectos del tratamiento con leflunomida y metotrexato o sulfasalazina, leflunomida pero monoterapia demostró ser más eficaz que el placebo para aliviar los síntomas y signos de la artritis reumatoide.
Evaluar la eficacia y seguridad de las drogas sintéticas modificadores de la enfermedad antirreumáticos (DMARD) en adultos con artritis reumatoide (AR): un primer paso en una iniciativa de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) para producir recomendaciones para el tratamiento de la AR.
MÉTODOS: Una revisión sistemática de la literatura utilizando PubMed, Embase y la biblioteca Cochrane se llevó a cabo hasta enero de 2009. Se seleccionaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que informaron la eficacia de los DMARD sintéticos (vs placebo u otros FARME sintéticos) en los signos y síntomas, la discapacidad y / o daños estructurales radiográfica en pacientes con AR. Se excluyeron los estudios de agentes biológicos o glucocorticoides. Un tamaño del efecto combinado (ES) se calculó mediante el metanálisis. También se evaluó la seguridad y la aparición de infecciones y neoplasias.
RESULTADOS: 97 ECAs (14 159 pacientes) fueron analizados para la eficacia. El análisis agrupado indicó que el metotrexato (MTX) fue más eficaz en la reducción de los signos y síntomas, la discapacidad y daño estructural radiográfica que los otros FARME sintéticos agruparon: ES para el recuento de articulaciones inflamadas (SJC) versus FARME combinado = 1,42 (95% CI 0,65 a 2,18) . Leflunomida parecía ser tan eficaz como MTX. La sulfasalazina y oro inyectable fueron eficaces en la reducción de los signos y síntomas y el daño estructural. Ciclosporina, minociclina, tacrolimus y la hidroxicloroquina mostró alguna eficacia en la reducción de SJC. Auranofina y D-penicilamina no mostraron superioridad significativa sobre el placebo. Los riesgos de cáncer y de infección se incrementaron con ciclofosfamida y azatioprina.
CONCLUSIONES: MTX fue bien tolerado y eficaz en la reducción de los signos y síntomas, la discapacidad y daño estructural. Una comparación con otros DMARDs sintéticos estaba a favor de MTX, aunque en dosis de MTX probado y leflunomida fueron igualmente eficaces.
OBJETIVO: definir las diferencias en los efectos sobre la destrucción de las articulaciones en la artritis reumatoide (AR) entre la terapia de pacientes con una sola y la combinación de la enfermedad, fármacos antirreumáticos modificadores (FAME), los glucocorticoides y agentes biológicos. MÉTODOS: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios en pacientes con AR, que investigan los efectos del tratamiento farmacológico en el porcentaje de la tasa de progresión anual radiográfica (PARPR) fueron incluidos en un meta-análisis realizado con el uso de software Review Manager 5.0 de acuerdo con los artículos preferidos para la Información Revisiones Sistemáticas y Meta Análisis (PRISMA) Declaración de protocolo. RESULTADOS: Los datos de 70 ensayos (112 comparaciones, 16 intervenciones) se resumieron en 21 meta-análisis. En comparación con el placebo, el PARPR fue de 0,65% menor en el grupo de un solo DMARD (P <0,002) y menor al 0,54% en el grupo de los glucocorticoides (p <0,00001). En comparación con un solo tratamiento con DMARD, la PARPR fue 0,62% menor en el grupo de combinación-FAME (P <0,001) y menor del 0,61% en el agente biológico más metotrexato (MTX) grupo (p <0,00001). El efecto de una combinación de 2 FARME más abajo glucocorticoides paso no difieren de los efectos de un agente biológico más MTX (porcentaje medio de -0,07% de diferencia [95% intervalo de confianza del -0,25, 0,11]) (p = 0,44). CONCLUSIÓN: El tratamiento con FARME, los glucocorticoides, agentes biológicos y agentes de combinación redujo significativamente la progresión radiológica a 1 año, con un efecto relativo de 48-84%. Una comparación directa entre la combinación de un agente biológico, más MTX y la combinación de FAME 2, además de los glucocorticoides iniciales no revelaron ninguna diferencia. En consecuencia, los agentes biológicos aún debe reservarse para los pacientes con AR es resistente a la terapia DMARD. Los ensayos futuros de los efectos de agentes biológicos en artritis reumatoide debe comparar dichos agentes con la combinación de tratamientos relacionados con FARME y glucocorticoides.
Objective: To carry out a meta-analysis designed to compare the discriminant capacities of American College of Rheumatology 50% (ACR50) with 20% (ACR20) responses in clinical trials on rheumatoid arthritis reported after 1997 and to analyse whether ACR50 can be as informative as ACR20 in distinguishing active from control treatments in more recent trials. Methods: Clinical trials on rheumatoid arthritis reported since 1997 were identified, which included aggressive combinations of disease-modifying antirheumatic drugs and glucocorticoids, as well as powerful new agents-leflunomide, etanercept, infliximab, anakinra, adalimumab, abatacept, tacrolimus and rituximab. A meta-analysis of ACR20 compared with ACR50 responses for 21 clinical trials was carried out on differences in proportions of responders for active and control treatments and corresponding odds ratios (ORs). Results: In all but one clinical trial on rheumatoid arthritis published since 1997 with data available on ACR20 and ACR50, more than 50% of patients who were ACR20 responders among those randomised to active treatment were also ACR50 responders. This phenomenon was seen for control groups in 38% of trials, many of which included treatment with methotrexate. A meta-analysis of the clinical trials indicated a slight advantage to ACR50 for quantifying treatment comparisons, not significant for differences in proportions but significant for ORs. Conclusion: ACR20 and ACR50 seem to be similar in distinguishing active from control treatments in clinical trials on rheumatoid arthritis reported since 1997. As ACR50 represents a considerably stronger clinical response, ACR50 may be a preferred end point for contemporary clinical trials on rheumatoid arthritis.
Objetivo: Evaluar la eficacia y los efectos secundarios del metotrexato o la leflunomida en pacientes con AR como primer fármaco modificador de la enfermedad (FAME). Métodos: Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de estudios clínicos que incluyeron a pacientes que tomaron metotrexato, leflunomida, placebo u otro FAME para el tratamiento de la AR. Después de una revisión sistemática, se encontraron 1.971 artículos, una vez revisados completamente, se seleccionaron 73 ensayos que completaron los criterios de inclusión. En talleres estructurados para el debate y la evaluación de cada artículo, 6 pudieron ser metaanalizados para los resultados primarios y secundarios: logro de ACR 20 y sus componentes básicos, así como el cambio de los niveles séricos de PCR, HAQ-DI, enzimas hepáticas AST/ALT, nuevos efectos secundarios gastrointestinales (GI) e infecciones. Resultados: Se incluyó a un total de 1.984 pacientes, 986 tomaron leflunomida y 998 metotrexato. La probabilidad de alcanzar ACR 20 reveló una OR 0,88 (IC del 95%: 0,74; 1,06) con una tendencia a favorecer el metotrexato; la reducción del recuento de articulaciones inflamadas fue mayor para metotrexato: diferencia de medias (MD)=0,82 (IC del 95%: 0,24, 1,39); el recuento de articulaciones sensibles, la evaluación global de médicos, el HAQ-DI, y los niveles séricos de PCR no revelaron diferencias entre los grupos. El aumento de las enzimas hepáticas fue más frecuente en el grupo con leflunomida, OR=0,38 (IC del 95%: 0,27, 0,53) y las nuevas quejas GI fueron más frecuentes en el metotrexato, OR=1,44 (IC del 95% 1,17, 1,79). No hubo diferencias en la incidencia de infecciones no graves. Conclusión: La leflunomida utilizada como el primer FAME en la AR parece ser tan eficaz como el metotrexato; solo la reducción de las articulaciones inflamadas fue mayor para el metotrexato. La leflunomida está relacionada con una mayor elevación de las enzimas hepáticas, pero presenta menos molestias GI
