OBJECTIVE: Studies suggest that parenteral MTX may be more efficacious than the oral form at equivalent doses for the treatment of rheumatoid arthritis. We carried out a meta-analysis to compare the efficacy of oral versus parenteral MTX in RA.
METHODS: PubMed, Web of Science and Embase were systematically searched from inception to June 8th 2017 and reviewed following PRISMA 2009 guidelines, by two independent reviewers. To be included, trials had to study adults with RA randomized to the same dose of either oral or parenteral MTX. The primary endpoint was ACR20 at 6 months. Intention-to-treat analysis results were used when possible. Data from direct comparisons between oral and parenteral methotrexate quantitatively analyzed using maximum likelihood random effects meta-analysis. Relative treatment effects were generated as an odds ratio [OR] (OR>1 indicated a benefit for parenteral therapy).
RESULTS: The search yielded 357 papers or abstracts. After review of titles or abstracts and full text papers, we found 4 that met inclusion criteria with 703 patients randomized. Dose of MTX started at 15mg/week and increased up to 25mg/week. The summary OR for achieving ACR20 using parenteral vs. oral MTX was 3.02 (95% CI 1.41, 6.46), with no significant difference in the risk for all adverse events.
CONCLUSION: Parenteral MTX therapy had significantly higher odds than oral MTX of achieving reduction in disease activity. We propose that parenteral MTX is more effective than weekly oral MTX; its widespread use may lead to better control of disease and a decrease in demand for biologic agents.
BACKGROUND: Treat to target (TTT) is a broad concept for treating patients with rheumatoid arthritis (RA). It involves setting a treatment target, usually remission or low disease activity (LDA). This is often combined with frequent patient assessment and intensive and rapidly adjusted drug treatment, sometimes based on a formal protocol.
OBJECTIVE: To investigate the clinical effectiveness and cost-effectiveness of TTT compared with routine care.
DATA SOURCES: Databases including EMBASE and MEDLINE were searched from 2008 to August 2016.
REVIEW METHODS: A systematic review of clinical effectiveness was conducted. Studies were grouped according to comparisons made: (1) TTT compared with usual care, (2) different targets and (3) different treatment protocols. Trials were subgrouped by early or established disease populations. Study heterogeneity precluded meta-analyses. Narrative synthesis was undertaken for the first two comparisons, but was not feasible for the third. A systematic review of cost-effectiveness was also undertaken. No model was constructed as a result of the heterogeneity among studies identified in the clinical effectiveness review. Instead, conclusions were drawn on the cost-effectiveness of TTT from papers relating to these studies.
RESULTS: Sixteen clinical effectiveness studies were included. They differed in terms of treatment target, treatment protocol (where one existed) and patient visit frequency. For several outcomes, mixed results or evidence of no difference between TTT and conventional care was found. In early disease, two studies found that TTT resulted in favourable remission rates, although the findings of one study were not statistically significant. In established disease, two studies showed that TTT may be beneficial in terms of LDA at 6 months, although, again, in one case the finding was not statistically significant. The TICORA (TIght COntrol for RA) trial found evidence of lower remission rates for TTT in a mixed population. Two studies reported cost-effectiveness: in one, TTT dominated usual care; in the other, step-up combination treatments were shown to be cost-effective. In 5 of the 16 studies included the clinical effectiveness review, no cost-effectiveness conclusion could be reached, and in one study no conclusion could be drawn in the case of patients denoted low risk. In the remaining 10 studies, and among patients denoted high risk in one study, cost-effectiveness was inferred. In most cases TTT is likely to be cost-effective, except where biological treatment in early disease is used initially. No conclusions could be drawn for established disease.
LIMITATIONS: TTT refers not to a single concept, but to a range of broad approaches. Evidence reflects this. Studies exhibit substantial heterogeneity, which hinders evidence synthesis. Many included studies are at risk of bias.
FUTURE WORK: Future studies comparing TTT with usual care must link to existing evidence. A consistent definition of remission in studies is required. There may be value in studies to establish the importance of different elements of TTT (the setting of a target, the intensive use of drug treatments and protocols pertaining to those drugs and the frequent assessment of patients).
CONCLUSION: In early RA and studies of mixed early and established RA populations, evidence suggests that TTT improves remission rates. In established disease, TTT may lead to improved rates of LDA. It remains unclear which element(s) of TTT (the target, treatment protocols or increased frequency of patient visits) drive these outcomes. Future trials comparing TTT with usual care and/or different TTT targets should use outcomes comparable with existing literature. Remission, defined in a consistent manner, should be the target of choice of future studies.
STUDY REGISTRATION: This study is registered as PROSPERO CRD42015017336.
FUNDING: The National Institute for Health Research Health Technology Assessment programme.
BACKGROUND: Methotrexate is considered the preferred disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD) for the treatment of rheumatoid arthritis, but controversy exists on the additional benefits and harms of combining methotrexate with other DMARDs.
OBJECTIVES: To compare methotrexate and methotrexate-based DMARD combinations for rheumatoid arthritis in patients naïve to or with an inadequate response (IR) to methotrexate.
METHODS: We systematically identified all randomised controlled trials with methotrexate monotherapy or in combination with any currently used conventional synthetic DMARD , biologic DMARDs, or tofacitinib. Three major outcomes (ACR50 response, radiographic progression and withdrawals due to adverse events) and multiple minor outcomes were evaluated. Treatment effects were summarized using Bayesian random-effects network meta-analyses, separately for methotrexate-naïve and methotrexate-IR trials. Heterogeneity was explored through meta-regression and subgroup analyses. The risk of bias of each trial was assessed using the Cochrane risk of bias tool, and trials at high risk of bias were excluded from the main analysis. The quality of evidence was evaluated using the GRADE approach. A comparison between two treatments was considered statistically significant if its credible interval excluded the null effect, indicating >97.5% probability that one treatment was superior.
MAIN RESULTS: 158 trials with over 37,000 patients were included. Methotrexate-naïve: Several treatment combinations with methotrexate were statistically superior to oral methotrexate for ACR50 response: methotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine (“triple therapy”), methotrexate + several biologics (abatacept, adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab, tocilizumab), and tofacitinib. The estimated probability of ACR50 response was similar between these treatments (range 56-67%, moderate to high quality evidence), compared with 41% for methotrexate. Methotrexate combined with adalimumab, etanercept, certolizumab, or infliximab was statistically superior to oral methotrexate for inhibiting radiographic progression (moderate to high quality evidence) but the estimated mean change over one year with all treatments was less than the minimal clinically important difference of five units on the Sharp-van der Heijde scale. Methotrexate + azathioprine had statistically more withdrawals due to adverse events than oral methotrexate, and triple therapy had statistically fewer withdrawals due to adverse events than methotrexate + infliximab (rate ratio 0.26, 95% credible interval: 0.06 to 0.91). Methotrexate-inadequate response: In patients with an inadequate response to methotrexate, several treatments were statistically significantly superior to oral methotrexate for ACR50 response: triple therapy (moderate quality evidence), methotrexate + hydroxychloroquine (low quality evidence), methotrexate + leflunomide (moderate quality evidence), methotrexate + intramuscular gold (very low quality evidence), methotrexate + most biologics (moderate to high quality evidence), and methotrexate + tofacitinib (high quality evidence). There was a 61% probability of an ACR50 response with triple therapy, compared to a range of 27% to 64% for the combinations of methotrexate + biologic DMARDs that were statistically significantly superior to oral methotrexate. No treatment was statistically significantly superior to oral methotrexate for inhibiting radiographic progression. Methotrexate + cyclosporine and methotrexate + tocilizumab (8 mg/kg) had a statistically higher rate of withdrawals due to adverse events than oral methotrexate and methotrexate + abatacept had a statistically lower rate of withdrawals due to adverse events than several treatments.
AUTHORS' CONCLUSIONS: We found moderate to high quality evidence that combination therapy with methotrexate + sulfasalazine+ hydroxychloroquine (triple therapy) or methotrexate + most biologic DMARDs or tofacitinib were similarly effective in controlling disease activity and generally well tolerated in methotrexate-naïve patients or after an inadequate response to methotrexate. Methotrexate + some biologic DMARDs were superior to methotrexate in preventing joint damage in methotrexate-naïve patients, but the magnitude of these effects was small over one year.
OBJECTIVE: To compare methotrexate based disease modifying antirheumatic drug (DMARD) treatments for rheumatoid arthritis in patients naive to or with an inadequate response to methotrexate.
DESIGN: Systematic review and Bayesian random effects network meta-analysis of trials assessing methotrexate used alone or in combination with other conventional synthetic DMARDs, biologic drugs, or tofacitinib in adult patients with rheumatoid arthritis.
DATA SOURCES: Trials were identified from Medline, Embase, and Central databases from inception to 19 January 2016; abstracts from two major rheumatology meetings from 2009 to 2015; two trial registers; and hand searches of Cochrane reviews.
STUDY SELECTION CRITERIA: Randomized or quasi-randomized trials that compared methotrexate with any other DMARD or combination of DMARDs and contributed to the network of evidence between the treatments of interest.
MAIN OUTCOMES: American College of Rheumatology (ACR) 50 response (major clinical improvement), radiographic progression, and withdrawals due to adverse events. A comparison between two treatments was considered statistically significant if its credible interval excluded the null effect, indicating >97.5% probability that one treatment was superior.
RESULTS: 158 trials were included, with between 10 and 53 trials available for each outcome. In methotrexate naive patients, several treatments were statistically superior to oral methotrexate for ACR50 response: sulfasalazine and hydroxychloroquine ("triple therapy"), several biologics (abatacept, adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab, tocilizumab), and tofacitinib. The estimated probability of ACR50 response was similar between these treatments (range 56-67%), compared with 41% with methotrexate. Methotrexate combined with adalimumab, etanercept, certolizumab, or infliximab was statistically superior to oral methotrexate for inhibiting radiographic progression, but the estimated mean change over one year with all treatments was less than the minimal clinically important difference of 5 units on the Sharp-van der Heijde scale. Triple therapy had statistically fewer withdrawals due to adverse events than methotrexate plus infliximab. After an inadequate response to methotrexate, several treatments were statistically superior to oral methotrexate for ACR50 response: triple therapy, methotrexate plus hydroxychloroquine, methotrexate plus leflunomide, methotrexate plus intramuscular gold, methotrexate plus most biologics, and methotrexate plus tofacitinib. The probability of response was 61% with triple therapy and ranged widely (27-70%) with other treatments. No treatment was statistically superior to oral methotrexate for inhibiting radiographic progression. Methotrexate plus abatacept had a statistically lower rate of withdrawals due to adverse events than several treatments.
CONCLUSIONS: Triple therapy (methotrexate plus sulfasalazine plus hydroxychloroquine) and most regimens combining biologic DMARDs with methotrexate were effective in controlling disease activity, and all were generally well tolerated in both methotrexate naive and methotrexate exposed patients.
OBJETIVOS: Este estudio se realizó para determinar si subcutánea (SC) de metotrexato (MTX) hace un mejor rendimiento en la biodisponibilidad, eficacia clínica, los efectos secundarios ocurrencia, y el fracaso del tratamiento en el tratamiento de la AR en comparación con MTX oral.
MÉTODOS: Las bases de datos PubMed, Web of Science, Embase y Cochrane Library se realizaron búsquedas sistemáticas. Siete estudios con 1335 pacientes fueron elegibles para la extracción de datos y meta-análisis. Los resultados del meta-análisis se presentaron como diferencia de medias (DM) o ración impar (OR) con un intervalo de confianza del 95% (IC del 95%).
RESULTADOS: Meta-análisis mostraron que el MTX SC puede aumentar significativamente el AUC 0-t (área bajo la curva de concentración plasmática de la administración a durar concentración observada en el tiempo t) (MD = 506,84; IC del 95%: 80,80 a 932,89), acortar el tiempo de alcanzar la concentración máxima observada (Tmáx) (MD = -0.13; IC del 95%: -0,25 a la -0.01) y la eliminación terminal aparente vida media (t (1/2)) (MD = -0,39; IC del 95%: - IC del 95%; 0,70 a -0,08), reducir la incidencia de náuseas (OR = 0,53: 0,28 a 0,97) y diarrea (OR = 0,43; IC del 95%: 0,20 a 0,95), mejorar la American College of Rheumatology criterios para el 20% mejoría (ACR20) (OR = 1,68; IC del 95%: 1,09 a 2,61) y ACR70 (OR = 1,52; IC del 95%: 1.2 a 2.26), y aliviar el dolor (MD = -0,65; IC del 95%: -0,93 a -0,37) en comparación con MTX oral. Sin embargo, las diferencias en la concentración plasmática máxima (Cmáx), la aparición de dolor de cabeza, vómitos y dispepsia, ACR50, el fracaso del tratamiento no fueron significativas entre los dos grupos.
CONCLUSIÓN: vía SC de MTX a dosis altas hizo un mejor rendimiento en la mejora de la biodisponibilidad y la eficacia clínica, la reducción de los trastornos GI, pero no puede disminuir el fracaso del tratamiento en comparación con la administración oral de MTX.
ANTECEDENTES: El metotrexato es un antagonista del ácido fólico ampliamente utilizado para el tratamiento de trastornos neoplásicos. El metotrexato inhibe la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN), ácido ribonucleico (ARN) y proteínas mediante la unión a la dihidrofolato reductasa. Actualmente, el metotrexato es uno de los fármacos más utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR). Esta es una actualización de la revisión sistemática Cochrane anterior publicado en 1997.
OBJETIVOS: Evaluar los beneficios y los daños de metotrexato a corto plazo para el tratamiento de la AR en comparación con el placebo.
BUSCAR MÉTODOS: Los ensayos Cochrane Musculoskeletal Group Register, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE y EMBASE desde 1966 hasta 1997 y luego se actualizan a noviembre de 2013. La búsqueda se complementó con una búsqueda bibliográfica de las listas de referencias de los estudios identificados por la búsqueda electrónica.
Ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos controlados que compararon metotrexato (MTX) en monoterapia frente a placebo solo en las personas con AR. Se incluyeron Cualquier duración del ensayo y dosis de MTX.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores de forma independiente determinó que los estudios fueron elegibles para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los resultados se agruparon mediante las diferencias de medias (MD) para las variables continuas o las diferencias de medias estandarizadas (DME) cuando se utilizaron diferentes escalas para medir el mismo resultado. Razón de riesgo (RR) se utilizó para las variables dicotómicas. Se utilizaron modelos de efectos fijos en todo, aunque se utilizaron modelos de efectos aleatorios para los resultados que muestran la heterogeneidad.
Resultados principales: Cinco ensayos con 300 pacientes fueron incluidos en la versión original de la revisión. Se añadieron dos ensayos adicionales con 432 pacientes a la actualización 2013 de la revisión para un total de 732 participantes. Los ensayos fueron en general de claro en bajo riesgo de sesgo con una duración de seguimiento de 12 a 52 semanas. Todos los ensayos incluyeron pacientes que han fracasado el tratamiento previo (por ejemplo, la terapia de oro, D-penicilamina, la azatioprina o antipalúdicos); la duración media de la enfermedad que osciló entre 1 y 14 años con seis ensayos que informaron más de 4 años; y dosis semanales que oscilaron entre 5 mg y 25 mg.
Se observaron diferencias estadísticamente significativas y clínicamente importantes para la mayoría de los resultados de eficacia. MTX en monoterapia mostró una mejoría clínicamente importante y estadísticamente significativa en el Colegio Americano de Reumatología (ACR) 50 la tasa de respuesta en comparación con el placebo a las 52 semanas (RR 3,0; intervalo de confianza del 95% (IC) 1,5-6,0; número necesario a tratar (NNT ) 7, 95% CI 4-22). Quince pacientes más de 100 tuvieron una importante mejora en el resultado ACR 50, en comparación con el placebo (beneficio absoluto del tratamiento (ATB) 15%, IC del 95% al 8% a 23%).
Mejoría estadísticamente significativa en la función física (escala de 0 a 3) también se observó en los pacientes que recibieron MTX solo en comparación con el placebo a las 12 a 52 semanas (DM -0,27; IC del 95%: -0,39 a -0,16; odds ratio (OR) de 2,8, IC del 95% 0,23 a 32,2; NNT 4; IC del 95%: 3 a 7). Nueve pacientes más de 100 mejora de la función física en comparación con el placebo (ATB -9%, IC del 95% -13% a -5,3%). Del mismo modo, la proporción de pacientes que mejoraron al menos 20% en el Short Form-36 (SF-36) componente físico fue mayor en el grupo tratado con MTX en comparación con el placebo a las 52 semanas (RR 1,5, 95% CI 1,0 a 2,1; NNT 9; IC del 95%: 4 a 539). Doce pacientes más de 100 mostraron una mejora de al menos el 20% en el componente físico de la medida de calidad de vida en comparación con placebo (ATB 12%, IC 95% 1% a 24%). No se observaron diferencias clínicamente importantes o estadísticamente significativas en el componente mental del SF-36.
Aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones radiográficas (es decir, la puntuación total de Sharp, la puntuación de la erosión, la disminución del espacio articular), las tasas de progresión radiográfica (medida por un incremento en las puntuaciones de erosión de más de 3 unidades en una escala que va desde 0 hasta 448 ) fueron estadísticamente significativamente menor para los pacientes en el grupo de MTX en comparación con los pacientes tratados con placebo (RR 0,31; IC del 95%: 0,11 a 0,86; NNT 13; IC del 95%: 10 a 60). Ocho pacientes más de 100 mostraron menos daño a las articulaciones medido por un aumento en los puntajes de erosión en comparación con el placebo (ATB -8%; IC del 95% -16% a -1%). En la remisión medir un estudio, no hay participantes de ambos grupos se reunieron los criterios de remisión. Estos se definen por lo menos cinco de (≥ 2 meses): rigidez matutina de <15 minutos, sin fatiga, sin dolor en las articulaciones por la historia, sin dolor articular, sin hinchazón de las articulaciones, y Westergren velocidad de sedimentación globular (VSG) de <20 mm / hora en los varones y <30 mm / hora en las mujeres.
Los pacientes en el grupo de monoterapia con MTX tenían el doble de probabilidad de interrumpir el estudio debido a eventos adversos en comparación con los pacientes en el grupo de placebo, a las 12 a 52 semanas (16% frente al 8%; RR 2,1; IC del 95%: 1.3 a 3.3; NNT 13, 95% IC: 6 a 44). En comparación con el placebo, nueve personas más de las 100 que tomaron MTX se retiraron de los estudios debido a los efectos secundarios (ATB 9%; IC del 95%: 3% a 14%). Tasas de eventos adversos totales a las 12 semanas fueron mayores en el grupo de monoterapia con MTX en comparación con el grupo placebo (45% versus 15%; RR 3,0; IC del 95% 01/04 a 06/04; NNT 4; IC del 95%: 2 a 17). Treinta personas más de las 100 que tomaron MTX en comparación con aquellos que tomaron placebo experimentaron ningún tipo de efecto secundario (comunes o raros) (ATB 30; IC del 95%: 13% a 47%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número total de eventos adversos graves entre el grupo de MTX y el grupo placebo a las 27 y 52 semanas. Tres personas de las 100 que tomaron MTX solo experimentaron efectos secundarios poco comunes pero graves en comparación con 2 de cada 100 personas que tomaron un placebo (un 3% frente al 2%, respectivamente).
Conclusiones de los revisores: En base principalmente moderada a pruebas de alta calidad, el metotrexato (dosis semanales entre 5 mg y 25 mg) mostraron un beneficio clínico y estadísticamente significativo sustancial en comparación con el placebo en el tratamiento a corto plazo (12 a 52 semanas) de las personas con AR, aunque su uso se asoció con una tasa de abandono del 16% debido a eventos adversos.
OBJETIVOS: Identificar los factores que diferencian entre los sistemas de soporte de decisiones clínicas informatizadas eficaces e ineficaces en términos de mejoras en el proceso de atención o en los resultados del paciente.
Diseño: Análisis de metarregresión de ensayos controlados aleatorios.
FUENTES DE DATOS: Una base de datos de características y efectos de estos sistemas de apoyo derivadas de 162 ensayos controlados aleatorios identificados en una revisión sistemática reciente. Se estableció contacto con los autores de ensayos para confirmar la exactitud de los datos y para ayudar a priorizar las funciones para la prueba.
Principales medidas de resultado: sistemas "eficaces" se definieron como aquellos sistemas que mejoraron primaria (o el 50% de secundaria) informaron resultados de proceso de atención o salud del paciente. Se utilizaron modelos de regresión logística simple y múltiple para probar las características de asociación con la eficacia del sistema con varios análisis de sensibilidad.
RESULTADOS: Los sistemas que presentan consejos de gráficos o de entrada de pedidos interfaces de sistemas electrónicos tenían menos probabilidades de ser eficaces (odds ratio 0,37, IC del 95% 0,17 a 0,80). Sistemas más probabilidades de tener éxito prestado asesoramiento para los pacientes, además de profesionales (2.77, 1.7 a 7.17), los profesionales que hayan de proporcionar una razón de más de a caballo consejo (11,23, 1,98 a 63,72), o fueron evaluados por sus desarrolladores (4.35, 1.66 a 11,44). Estos resultados fueron consistentes a través de diferentes métodos estadísticos, en la validación interna, y tras ajustar por otros factores potencialmente importantes.
CONCLUSIONES: Se identificaron varios factores que podrían explicar parcialmente por qué algunos sistemas tienen éxito y otras fracasan. La presentación de apoyo a las decisiones dentro de sistemas de cartas o de entrada de pedidos electrónicos están asociados con el fracaso en comparación con otras formas de prestar asesoramiento. Las probabilidades de éxito son mayores para los sistemas que requieren los profesionales para proporcionar razones cuando el exceso de montar consejos que para los sistemas que no lo hicieron. Las probabilidades de éxito también fueron mejores para los sistemas que proporcionan asesoramiento al mismo tiempo a los pacientes y los profesionales. Por último, la mayoría de los sistemas fueron evaluados por sus propios desarrolladores y esas evaluaciones eran más propensos a mostrar un beneficio que los realizados por un tercero.
OBJETIVOS: Presentar un panorama actualizado de los estudios de control ajustados con un objetivo de tratamiento fijo («Tratar al objetivo '), al informar sobre (sostenido) la remisión de la artritis reumatoide (AR).
MÉTODOS: Se realizó una búsqueda electrónica de la base de datos Medline (PubMed), Embase y Cochrane se realizó en julio de 2012 para identificar los ensayos y estudios de abordar un estricto control con informes tratar al objetivo en (sostenido) la remisión, independientemente de la definición o la duración. Junto a una revisión narrativa de los estudios identificados, un meta-análisis formal se llevó a cabo la puesta en común los resultados de estudios que comparan los efectos de un estricto control y tratamiento al objetivo brazo estrategia con las de una estrategia de atención habitual.
Resultados: Trece estudios fueron encontrados, 4 efectos de comparación de un control estricto a los de la atención habitual, una comparación de los efectos de las 2 estrategias con los FARME mismos objetivos pero con diferentes tratamientos, y 8 que comparan los efectos de las estrategias de control ajustadas con FARME diferentes pero con el objetivo del tratamiento mismo. Las tasas de remisión diferente en una amplia gama en estos estudios, pero en general, no fueron mayores en los estudios que aplican un DMARD biológico desde el inicio en comparación con los estudios iniciales con las estrategias convencionales DMARD. El meta-análisis de los 4 estudios que compararon un control estricto versus atención habitual demuestra que la aplicación de un tratamiento a la estrategia de objetivo (cualquiera) aparecieron aproximadamente al doble las tasas de remisión de los pacientes participantes AR temprana.
CONCLUSIONES: Los ensayos que comparaban los brazos apretados de control muestran que, en general, cuanto más intensa es la estrategia, la más estricta el objetivo del tratamiento y el más estricto el control estricto, mejores tasas de remisión. No parece obligado a comenzar con un FARME biológico para obtener buenos resultados en los estudios de control estrechos.
Cuestionarios de auto-reporte de pacientes proporcionan un enfoque de fácil implementación, para la evaluación cuantitativa de los pacientes con artritis reumatoide (AR) en los entornos de atención habituales. Paciente informó los resultados (OPIs) en estos cuestionarios y un índice que incluye sólo las medidas de auto-informe del paciente, RAPID3 (evaluación sistemática del paciente Índice de datos), distingue activa de tratamientos de control de la misma eficacia que otras medidas en los ensayos clínicos del metotrexato, leflunomida, adalimumab, abatacept y certolizumab. RAPID3 se correlaciona significativamente con los índices que incluyen el recuento de articulaciones formales y pruebas de laboratorio, como la actividad de la enfermedad anotar 28 (DAS28) y la enfermedad clínica índice de actividad (CDAI), en ensayos clínicos y la atención clínica, incluyendo las categorías de alta moderada, baja gravedad,, y remisión. Paciente de auto-reporte cuestionarios presentan ventajas adicionales que el mismo observador (el paciente) completa puntuaciones cuantitativas en cada encuentro, independientemente del ajuste y el paciente hace la mayoría del trabajo para proporcionar un índice. Finalización de un cuestionario ayuda al paciente a prepararse para la visita, y mejora la comunicación entre médico y paciente. Este artículo resume la evidencia relativa a los OPI en los ensayos clínicos y la atención clínica en la documentación de actividad de la enfermedad bajo y la remisión, incluyendo un meta-análisis de estudios que documentan el valor de usar los OPIs para implementar 'tratar-al objetivo. " Cuestionarios de auto-informe del paciente deben complementarse con un examen cuidadoso y común, y no impiden la realización de un recuento de articulaciones formal o cualquier otra medida por un médico tratante. Cuestionarios de autoinforme del paciente pueden proporcionar un método útil y rentable para implementar tratar para objetivo en pacientes con AR, así como otras enfermedades reumáticas.
ANTECEDENTES: El uso de sistemas computarizados de apoyo a las decisiones clínicas (CCDSSs) puede mejorar el manejo de la enfermedad crónica, que requiere visitas periódicas a varios profesionales de la salud, la enfermedad en curso y seguimiento del tratamiento y modificación de la conducta del paciente. El objetivo de esta revisión fue determinar si CCDSSs mejorar los procesos de atención a enfermos crónicos (como el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad) y los resultados asociados a los pacientes (como los efectos sobre biomarcadores y las exacerbaciones clínicas).
MÉTODOS: Se realizó una revisión de asociación que toma las decisiones-investigador sistemático. Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, EBM Ovidio base de datos de Opiniones, Inspección, y listas de referencias de artículos potencialmente elegibles publicados hasta enero de 2010. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon el uso de CCDSSs a la práctica habitual o los controles no CCDSS. Los ensayos fueron elegibles si al menos uno de los componentes de la CCDSS fue diseñado para apoyar la gestión de enfermedades crónicas. Se consideraron los estudios "positivo" si mostraban una mejoría estadísticamente significativa en al menos el 50% de los resultados relevantes.
RESULTADOS: De los 55 ensayos incluidos, el 87% (n = 48) mide el impacto del sistema en el proceso de atención y 52% (n = 25) de los que demostraron mejorías estadísticamente significativas. Ciento sesenta y cinco (36/55) de los ensayos midieron el impacto en, por lo general, no principales (sustituto) los resultados del paciente, y el 31% (n = 11) de los que demostró los beneficios. Los factores de interés para los tomadores de decisiones, tales como el costo, la satisfacción del usuario, la interfaz del sistema y conjuntos de características, diseño único y las características de implementación, y los efectos sobre el flujo de trabajo de usuario rara vez se investigaron o reportado.
CONCLUSIONES: Una pequeña mayoría (poco más de la mitad) de mejora de los procesos de atención CCDSSs en el manejo de enfermedades crónicas y algunos de la salud al paciente. Los responsables políticos, administradores de salud, y los profesionales deben ser conscientes de que la evidencia de la efectividad de CCDSS es limitada, especialmente en relación con el pequeño número y tamaño de los estudios de medición de resultados de los pacientes.
Studies suggest that parenteral MTX may be more efficacious than the oral form at equivalent doses for the treatment of rheumatoid arthritis. We carried out a meta-analysis to compare the efficacy of oral versus parenteral MTX in RA.
METHODS:
PubMed, Web of Science and Embase were systematically searched from inception to June 8th 2017 and reviewed following PRISMA 2009 guidelines, by two independent reviewers. To be included, trials had to study adults with RA randomized to the same dose of either oral or parenteral MTX. The primary endpoint was ACR20 at 6 months. Intention-to-treat analysis results were used when possible. Data from direct comparisons between oral and parenteral methotrexate quantitatively analyzed using maximum likelihood random effects meta-analysis. Relative treatment effects were generated as an odds ratio [OR] (OR>1 indicated a benefit for parenteral therapy).
RESULTS:
The search yielded 357 papers or abstracts. After review of titles or abstracts and full text papers, we found 4 that met inclusion criteria with 703 patients randomized. Dose of MTX started at 15mg/week and increased up to 25mg/week. The summary OR for achieving ACR20 using parenteral vs. oral MTX was 3.02 (95% CI 1.41, 6.46), with no significant difference in the risk for all adverse events.
CONCLUSION:
Parenteral MTX therapy had significantly higher odds than oral MTX of achieving reduction in disease activity. We propose that parenteral MTX is more effective than weekly oral MTX; its widespread use may lead to better control of disease and a decrease in demand for biologic agents.
