BACKGROUND: Critically ill people may lose fluid because of serious conditions, infections (e.g. sepsis), trauma, or burns, and need additional fluids urgently to prevent dehydration or kidney failure. Colloid or crystalloid solutions may be used for this purpose. Crystalloids have small molecules, are cheap, easy to use, and provide immediate fluid resuscitation, but may increase oedema. Colloids have larger molecules, cost more, and may provide swifter volume expansion in the intravascular space, but may induce allergic reactions, blood clotting disorders, and kidney failure. This is an update of a Cochrane Review last published in 2013.
OBJECTIVES: To assess the effect of using colloids versus crystalloids in critically ill people requiring fluid volume replacement on mortality, need for blood transfusion or renal replacement therapy (RRT), and adverse events (specifically: allergic reactions, itching, rashes).
SEARCH METHODS: We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase and two other databases on 23 February 2018. We also searched clinical trials registers.
SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs of critically ill people who required fluid volume replacement in hospital or emergency out-of-hospital settings. Participants had trauma, burns, or medical conditions such as sepsis. We excluded neonates, elective surgery and caesarean section. We compared a colloid (suspended in any crystalloid solution) versus a crystalloid (isotonic or hypertonic).
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Independently, two review authors assessed studies for inclusion, extracted data, assessed risk of bias, and synthesised findings. We assessed the certainty of evidence with GRADE.
MAIN RESULTS: We included 69 studies (65 RCTs, 4 quasi-RCTs) with 30,020 participants. Twenty-eight studied starch solutions, 20 dextrans, seven gelatins, and 22 albumin or fresh frozen plasma (FFP); each type of colloid was compared to crystalloids.Participants had a range of conditions typical of critical illness. Ten studies were in out-of-hospital settings. We noted risk of selection bias in some studies, and, as most studies were not prospectively registered, risk of selective outcome reporting. Fourteen studies included participants in the crystalloid group who received or may have received colloids, which might have influenced results.We compared four types of colloid (i.e. starches; dextrans; gelatins; and albumin or FFP) versus crystalloids.Starches versus crystalloidsWe found moderate-certainty evidence that there is probably little or no difference between using starches or crystalloids in mortality at: end of follow-up (risk ratio (RR) 0.97, 95% confidence interval (CI) 0.86 to 1.09; 11,177 participants; 24 studies); within 90 days (RR 1.01, 95% CI 0.90 to 1.14; 10,415 participants; 15 studies); or within 30 days (RR 0.99, 95% CI 0.90 to 1.09; 10,135 participants; 11 studies).We found moderate-certainty evidence that starches probably slightly increase the need for blood transfusion (RR 1.19, 95% CI 1.02 to 1.39; 1917 participants; 8 studies), and RRT (RR 1.30, 95% CI 1.14 to 1.48; 8527 participants; 9 studies). Very low-certainty evidence means we are uncertain whether either fluid affected adverse events: we found little or no difference in allergic reactions (RR 2.59, 95% CI 0.27 to 24.91; 7757 participants; 3 studies), fewer incidences of itching with crystalloids (RR 1.38, 95% CI 1.05 to 1.82; 6946 participants; 2 studies), and fewer incidences of rashes with crystalloids (RR 1.61, 95% CI 0.90 to 2.89; 7007 participants; 2 studies).Dextrans versus crystalloidsWe found moderate-certainty evidence that there is probably little or no difference between using dextrans or crystalloids in mortality at: end of follow-up (RR 0.99, 95% CI 0.88 to 1.11; 4736 participants; 19 studies); or within 90 days or 30 days (RR 0.99, 95% CI 0.87 to 1.12; 3353 participants; 10 studies). We are uncertain whether dextrans or crystalloids reduce the need for blood transfusion, as we found little or no difference in blood transfusions (RR 0.92, 95% CI 0.77 to 1.10; 1272 participants, 3 studies; very low-certainty evidence). We found little or no difference in allergic reactions (RR 6.00, 95% CI 0.25 to 144.93; 739 participants; 4 studies; very low-certainty evidence). No studies measured RRT.Gelatins versus crystalloidsWe found low-certainty evidence that there may be little or no difference between gelatins or crystalloids in mortality: at end of follow-up (RR 0.89, 95% CI 0.74 to 1.08; 1698 participants; 6 studies); within 90 days (RR 0.89, 95% CI 0.73 to 1.09; 1388 participants; 1 study); or within 30 days (RR 0.92, 95% CI 0.74 to 1.16; 1388 participants; 1 study). Evidence for blood transfusion was very low certainty (3 studies), with a low event rate or data not reported by intervention. Data for RRT were not reported separately for gelatins (1 study). We found little or no difference between groups in allergic reactions (very low-certainty evidence).Albumin or FFP versus crystalloidsWe found moderate-certainty evidence that there is probably little or no difference between using albumin or FFP or using crystalloids in mortality at: end of follow-up (RR 0.98, 95% CI 0.92 to 1.06; 13,047 participants; 20 studies); within 90 days (RR 0.98, 95% CI 0.92 to 1.04; 12,492 participants; 10 studies); or within 30 days (RR 0.99, 95% CI 0.93 to 1.06; 12,506 participants; 10 studies). We are uncertain whether either fluid type reduces need for blood transfusion (RR 1.31, 95% CI 0.95 to 1.80; 290 participants; 3 studies; very low-certainty evidence). Using albumin or FFP versus crystalloids may make little or no difference to the need for RRT (RR 1.11, 95% CI 0.96 to 1.27; 3028 participants; 2 studies; very low-certainty evidence), or in allergic reactions (RR 0.75, 95% CI 0.17 to 3.33; 2097 participants, 1 study; very low-certainty evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS: Using starches, dextrans, albumin or FFP (moderate-certainty evidence), or gelatins (low-certainty evidence), versus crystalloids probably makes little or no difference to mortality. Starches probably slightly increase the need for blood transfusion and RRT (moderate-certainty evidence), and albumin or FFP may make little or no difference to the need for renal replacement therapy (low-certainty evidence). Evidence for blood transfusions for dextrans, and albumin or FFP, is uncertain. Similarly, evidence for adverse events is uncertain. Certainty of evidence may improve with inclusion of three ongoing studies and seven studies awaiting classification, in future updates.
ANTECEDENTES :: Positivo balance de líquidos se ha asociado con peores resultados, y el conocimiento de las diferencias en las cantidades de diferentes tipos de líquidos necesarios para lograr los mismos criterios de valoración puede tener importantes implicaciones clínicas. Las moléculas grandes persisten más tiempo en los vasos sanguíneos que las moléculas más pequeñas, de tal manera que puede ser necesario menos coloides IV para lograr puntos finales hemodinámica similares en comparación con cristaloides. Datos clínicos recientes han, sin embargo, desafiado este concepto fisiológico, con los investigadores de informes cristaloides / coloides proporciones menores a las esperadas en varias poblaciones.
MÉTODOS :: Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL y hasta al 18 de diciembre de 2013, para recuperar todos los estudios que comparan (cualquiera) cristaloide con (cualquiera) coloide en todo tipo de pacientes. La relación de cristaloides / coloide se calculó para cada estudio. Se realizó un análisis descriptivo de todos los estudios y un meta-análisis se realizó en los estudios que informaron datos completos (en términos de medias y desviaciones estándar) de los volúmenes de líquido infundido. Los estudios se agruparon de acuerdo a las características del estudio y población. A continuación, un análisis de meta-regresión se realizó para evaluar algunas de las posibles razones de las diferencias en las tasas de cristaloides / coloides entre los estudios.
RESULTADOS :: De 976 estudios, 48 fueron seleccionadas para el análisis final; 24 de los estudios tenían datos suficientes para el metanálisis. La relación cristaloides / coloides en todos los estudios incluidos en el meta-análisis fue de 1,5 (intervalo de confianza del 95%, 1,36-1,65), con marcada heterogeneidad entre los estudios (I = 94%). A partir del análisis de meta-regresión, década de la publicación a través de todas las publicaciones (p = 0,001) y la concentración (tonicidad) en el subgrupo de estudios de albúmina (p = 0,001) se asociaron con la relación de cristaloides / coloides administrada. La reducción de la heterogeneidad entre los estudios para todas las publicaciones de la meta-regresión fue mínima, con la disminución máxima obtenida cuando década de publicación fue considerado (R = 12%).
Se requieren CONCLUSIONES :: Mayores volúmenes de fluido que cumplir los mismos objetivos con los cristaloides que con coloides, con una proporción estimada de 1,5 (1,36 a 1,65), pero hay una marcada heterogeneidad entre los estudios. La relación cristaloides / coloides parece haber disminuido en los últimos años, y las diferencias en los coeficientes se correlacionan con la concentración de las soluciones de albúmina; Sin embargo, las principales razones de la alta heterogeneidad entre los estudios siguen sin estar claros.
La reanimación con líquidos, junto con la administración precoz de antibióticos, es la piedra angular del tratamiento para los pacientes con sepsis. Sin embargo, si las diferencias en los fluidos de resucitación impacto sobre los requisitos para la terapia de reemplazo renal (TSR) sigue siendo poco clara. Para examinar esta cuestión, se realizó un meta-análisis de redes (NMA), incluyendo comparaciones directas e indirectas, que abordó el efecto de diferentes fluidos de resucitación en el uso de TSR en pacientes con sepsis. Las fuentes de datos MEDLINE, EMBASE, ACPJC, CINAHL y Cochrane Central de Registro se realizaron búsquedas hasta marzo de 2014. Los estudios elegibles incluyeron ensayos aleatorios publicados en cualquier idioma que incluyó pacientes adultos con sepsis o shock séptico y se dirigió a la utilización de RRT asociada con fluidos de resucitación alternativas. El riesgo de sesgo de los estudios individuales y la certeza general de las pruebas se evaluaron. Se evaluaron diez estudios (6.664 pacientes) que incluyeron un total de nueve comparaciones directas. NMA a nivel de cuatro nodos mostró que un mayor riesgo de recibir RRT se asoció con la reanimación con líquidos con almidón de cristaloide versus [odds ratio (OR) 1,39; intervalo de 95% de credibilidad (CRI) 1,17-1,66, alta seguridad]. Los datos sugirieron ninguna diferencia entre la reanimación con líquidos con albúmina y cristaloide (OR 1.04, 95% CrI 0,78-1,38, certeza moderada) o almidón (OR 0.74, 95% CrI 0,53-1,04, bajo la certeza). NMA a nivel de seis nodos mostró una disminución del riesgo de TSR con cristaloide equilibrada en comparación con el almidón pesada (OR 0.50, 95% CrI 0,34 hasta 0,74, certeza moderada) o almidón de luz (OR 0.70, 95% CrI 0,49-0,99, alta certeza). No hubo diferencia significativa entre cristaloide equilibrada y solución salina (OR 0.85, 95% CrI 0,56-1,30, bajo la certeza) o albúmina (OR 0.82, 95% CrI 0,49-1,37, bajo la certeza). Es de destacar que estos ensayos varían en función de la casuística, fluidos evaluados, duración de la exposición de líquidos y el riesgo de sesgo. Estimaciones imprecisas contribuyeron a la baja confianza en la mayoría de las estimaciones del efecto. Entre los pacientes con sepsis, la reanimación con líquidos con cristaloides en comparación con el almidón se tradujo en un menor uso de TSR; el mismo puede ser cierto para la albúmina en comparación con el almidón.
Fondo. Los estudios sobre el efecto de la terapia intensiva de insulina (IIT) en pacientes sépticos con la hiperglucemia han dado resultados inconsistentes. El propósito principal de este meta-análisis fue evaluar si es eficaz en la reducción de la mortalidad. Métodos. Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase, la Biblioteca Cochrane, clinicaltrials.gov, y listas de referencias relevantes hasta septiembre de 2013 y que incluye los ensayos controlados aleatorios que compararon el IIT con la administración de glucosa convencional en pacientes sépticos. La calidad del estudio se evaluó mediante el Riesgo Cochrane de Herramienta Bias. Y la medida de resultado primaria se agruparon en el modelo de efectos aleatorios. Resultados. Se identificaron doce ensayos controlados aleatorios que incluyeron 4100 pacientes. Meta-análisis mostró que el IIT no redujo cualquiera de los resultados: la mortalidad global (cociente de riesgos [RR] = 0,98; IC del 95% [0,85, 1,15], p = 0,84), mortalidad a los 28 días (RR = 0,66, 95% CI [0,40, 1,10], p = 0,11), la mortalidad de 90 días (RR = 1,10, 95% CI [0,97, 1,26], p = 0,13), la mortalidad en la UCI (RR = 0,94 IC del 95% [0,77, 1,14] , p = 0,52), la mortalidad hospitalaria (RR = 0,98; IC del 95% [0,86, 1,11], p = 0,71), la gravedad de la enfermedad, y la duración de la estancia en UCI. Por el contrario, la incidencia de hipoglucemia fue notablemente superior en el IIT (CI RR = 2,93, 95% [1,69, 5,06], P = 0,0001). Conclusiones. Para los pacientes con sepsis, IIT y la gestión conservadora de la glucosa muestran una eficacia similar, pero ITT se asocia con una mayor incidencia de hipoglucemia.
Hidroxietil almidón (HES) es un coloide que ha sido ampliamente utilizado para la reanimación con líquidos durante décadas. La nueva generación de HES, tetra almidón, se cree que proporciona una expansión de volumen eficiente sin causar los efectos secundarios observados con ex soluciones de HES. Sin embargo, esta creencia se basa en modelos fisiológicos y estudios pequeños en lugar de en la evidencia clínica firme. Nuestro objetivo fue evaluar la seguridad y eficacia de tetra almidón en un ensayo clínico aleatorizado y en una revisión sistemática. En primer lugar, realizamos un ensayo clínico ciego, en el que se asignó aleatoriamente a los pacientes con sepsis grave en la unidad de cuidados intensivos para la reanimación con líquidos, ya sea con un 6% HES 130 / 0,42 (Tetraspan) o acetato de Ringer. La medida de resultado primaria fue la muerte o la diálisis-dependencia a los 90 días después de la aleatorización. Los resultados secundarios describen la función renal y reacciones adversas graves. En segundo lugar, se identificaron sistemáticamente todos los ensayos clínicos aleatorios que comparaban tetra almidón, ya sea con cristaloides o albúmina en pacientes con sepsis y combinaron sus resultados en metaanálisis y análisis secuencial de los ensayos. De los 804 pacientes que se sometieron a la asignación al azar, 798 se incluyeron en la población por intención de tratar modificado. A los 90 días después de la aleatorización, 201 de 398 pacientes (51%) asignados a HES 130 / 0,42 habían muerto, en comparación con 172 de 400 pacientes (43%) asignados al acetato de Ringer (riesgo relativo 1,17, p = 0,03); 1 paciente de cada grupo era dependiente de diálisis a los 90 días. En el período de observación de 90 días, 87 pacientes (22%) asignados a HES recibieron terapia de reemplazo renal vs 65 pacientes (16%) asignados al acetato de Ringer (riesgo relativo 1,35, p = 0,04), y 38 pacientes (10%) vs . 25 pacientes (6%) tuvieron hemorragia grave (riesgo relativo 1,52, p = 0,09). Análisis de sensibilidad-hoc Publicar mostró un aumento del riesgo fuertemente significativa de cualquier sangrado con HES vs Ringer etilo (riesgo relativo 1,56, p = 0,003). En la revisión sistemática, se identificaron nueve ensayos que asignaron al azar 3456 pacientes con sepsis. En los metanálisis, tetra almidón vs. plomo cristaloides o albúmina a un mayor uso de la terapia de reemplazo renal (riesgo relativo 1,36, p = 0,009) y las células rojas de la sangre (riesgo relativo 1,29, p = 0,0002) y para los eventos adversos más graves (riesgo relativo 1,30, p = 0,03). Los ensayos con bajo riesgo de sesgo sugirieron un 11% mayor riesgo de muerte. Después de ajustar los resultados con señales de análisis secuencial de los ensayos por los daños persistido. Nuestro ensayo clínico aleatorizado es uno de varios ensayos de alta calidad en los pacientes críticamente enfermos con y sin sepsis que ahora proporcionan evidencia de que el uso de tetra almidón deteriora la función renal y la hemostasia e incluso puede aumentar la mortalidad. Si los resultados son extrapolables a otro tipo de pacientes no está clara, pero hasta el momento ningún grupo de pacientes con un beneficio general de HES allá marcadores indirectos ha sido identificado. En línea con esto, el Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia de la Agencia Europea del Medicamento recomienda ahora que las autorizaciones de comercialización de todas las soluciones de HES se suspenden en la Unión Europea.
ANTECEDENTES: Fluid reanimación es la piedra angular del tratamiento de sepsis. Sin embargo, si cristaloides equilibradas o desequilibradas o coloides naturales o sintéticos confieren una ventaja de supervivencia no está claro.
OBJETIVO: Analizar el efecto de diferentes fluidos de resucitación en la mortalidad en pacientes con sepsis.
FUENTES DE INFORMACIÓN: MEDLINE, EMBASE, ACP Journal Club, CINAHL, HealthSTAR, las Potencias Aliadas y Base de datos de Medicina Complementaria y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados hasta marzo de 2014.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: ensayos controlados aleatorios que evaluaron diferentes fluidos de resucitación en pacientes adultos con sepsis o shock séptico y la muerte. No se aplicó ninguna restricción de idioma.
EXTRACCIÓN DE DATOS: Dos revisores extrajeron los datos sobre las características del estudio, métodos y resultados. Riesgo de sesgo para los estudios individuales y calidad de las pruebas fueron evaluados.
SÍNTESIS: 14 estudios (18.916 pacientes) se incluyeron con 15 comparaciones directas. Red de meta-análisis a nivel de 4 nodos mostró mayor mortalidad con almidones que con cristaloides (confianza alta) y una menor mortalidad con albúmina que con cristaloides (confianza moderada) o almidones (confianza moderada). Red de meta-análisis a nivel de 6 nodos mostró una menor mortalidad con albúmina que con solución salina (confianza moderada) y almidón de bajo peso molecular (confianza baja) y con cristaloides equilibradas que con solución salina (confianza baja) y de baja y alta almidones de peso molecular (de confianza moderada).
LIMITACIONES: Estos ensayos fueron heterogéneos en la casuística, líquidos evaluados, la duración de la exposición a fluidos, y el riesgo de sesgo. Estimaciones imprecisas para varias comparaciones en esta red de meta-análisis contribuyen a la poca confianza en la mayoría de las estimaciones del efecto.
CONCLUSIÓN: En los pacientes con sepsis, reanimación con cristaloides equilibradas o albúmina en comparación con otros fluidos parece estar asociada con una menor mortalidad.
PRIMARIA FUENTE DE FINANCIAMIENTO: El Hamilton Capítulo de la Fundación de Cuidados Intensivos de Canadá y el Programa de Residencia de Medicina Crítica y de la División de Cuidados Críticos Plan de Financiación Alternativa en la Universidad McMaster.
ANTECEDENTES: El fluido de resucitación se practica ampliamente en las unidades de cuidados intensivos para el tratamiento de la sepsis. Una comparación de la evidencia científica de los diferentes fluidos podrá informar opción terapéutica.
MÉTODOS: Los riesgos de mortalidad y morbilidad (la necesidad de terapias de reemplazo renal (TSR)) fueron evaluados en pacientes con sepsis grave. Una red metanálisis ensayos compararon para cristaloides, albúmina y hidroxietil almidón (HES). Se realizó una búsqueda bibliográfica de ensayos clínicos aleatorios humanos en bases de datos, las bibliografías de otras revisiones sistemáticas relevantes recientes y los datos reportados en las conferencias recientes. Resultados de mortalidad y datos RRT con el período de seguimiento más largo se compararon. Un meta-análisis de la red bayesiana evaluó el riesgo de mortalidad y un metaanálisis por pares evaluaron RRT usando cristaloides como el tratamiento de referencia.
RESULTADOS: Se identificaron 13 estudios. A efectos fijos meta-análisis de los datos de mortalidad en los ensayos demostraron un odds-ratio (OR) de 0,90 entre los cristaloides y albúmina, 1,25 entre cristaloides y HES y 1,40 entre albúmina y HES. La probabilidad de que la albúmina se asocia con la más alta de supervivencia fue de 96,4%, seguido por cristaloide en el 3,6%, con una probabilidad insignificante para HES. Los análisis de subgrupos demostró la robustez de este resultado a las variaciones en la composición del fluido, la fuente de estudio y el origen de shock séptico. Una de efectos aleatorios comparación por pares para el riesgo de RRT proporciona un OR de 1,52 a favor de cristaloides sobre HES.
CONCLUSIÓN: La terapia de fluidos con albúmina se asoció con el mayor beneficio de supervivencia. La mayor morbilidad con HES puede afectar la mortalidad y requiere la consideración de los prescriptores.
OBJETIVO: Evaluar los efectos de la terapia de fluidos con hidroxietil almidón 130 / 0,38-0,45 frente a cristaloides o albúmina en la mortalidad, la insuficiencia renal, el sangrado y los eventos adversos graves en los pacientes con sepsis.
DISEÑO: Revisión sistemática con metaanálisis y análisis secuencial de los ensayos de los ensayos clínicos aleatorios.
FUENTES DE INFORMACIÓN: Cochrane Library, Medline, Embase, Biosis Previews, Science Citation Index Expanded, CINAHL, Current Controlled Trials, Clinicaltrials.gov y Centerwatch a septiembre de 2012; búsqueda manual en las listas de referencias y otras revisiones sistemáticas; en contacto con los autores y las compañías farmacéuticas relevantes.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: ensayos elegibles eran ensayos clínicos aleatorios que comparaban hidroxietil almidón 130 / 0,38 a 0,45, ya sea con la albúmina humana o cristaloides en pacientes con sepsis. Los ensayos publicados y no publicados se incluyeron independientemente del idioma y resultados predefinidos.
EXTRACCIÓN DE DATOS: Dos revisores evaluaron de forma independiente los estudios para la inclusión y extrajeron los datos sobre los métodos, las intervenciones, los resultados y el riesgo de sesgo. Las razones de riesgo y las diferencias de medias con intervalos de confianza del 95% se estimaron con modelos de efectos fijos y aleatorios.
RESULTADOS: Nueve ensayos que asignaron al azar 3456 pacientes con sepsis fueron incluidos. En general, hidroxietil almidón 130 / 0,38-0,45 cristaloide versus o albúmina no afectó el riesgo relativo de muerte (1,04, 95% intervalo de confianza 0,89 a 1,22, 3.414 pacientes, ocho ensayos), pero en el análisis predefinido de ensayos con bajo riesgo de sesgar el riesgo relativo de muerte fue de 1,11 (1,00 a 1,23, el análisis secuencial de los ensayos (TSA) ajustado intervalo de confianza del 95% 0,95 a 1,29, 3.016 pacientes, cuatro ensayos). En el grupo de hidroxietil almidón, la terapia de reemplazo renal se utilizó más (1,36, 1,08 a 1,72, TSA ajustado 1,03 a 1,80, 1.311 pacientes, cinco ensayos), y el riesgo relativo de la lesión renal aguda fue 1,18 (0,99 a 1,40, TSA ajustó 0.90 a 1,54, 994 pacientes, cuatro ensayos). Más pacientes del grupo de hidroxietil almidón fueron transfundidas con las células rojas de la sangre (1,29, 1,13 a 1,48, TSA ajustado 1,10 a 1,51, 973 pacientes, tres ensayos), y más pacientes tuvieron eventos adversos graves (1,30, 1,02 a 1,67, TSA ajustó 0.93 a 1.83, 1.069 pacientes, cuatro ensayos). El volumen transfundido de las células rojas de la sangre no fue diferente entre los grupos (diferencia media de 65 ml, intervalo de confianza del 95%: -20 a 149 ml, tres ensayos).
CONCLUSIÓN: En convencional meta-análisis que incluye datos de los ensayos recientes, hidroxietil almidón 130 / 0,38 a 0,45 frente a cristaloides o albúmina aumentó el uso de la terapia de reemplazo renal y transfusión de glóbulos rojos, y dio lugar a reacciones adversas más graves en los pacientes con sepsis. Parece poco probable que hidroxietil almidón 130 / 0,38 hasta 0,45 proporciona beneficio clínico global de los pacientes con sepsis.
ANTECEDENTES: almidones de hidroxietilo (HES) son coloides sintéticos comúnmente usados para la reanimación con líquidos para reponer el volumen intravascular, sin embargo, se han asociado cada vez más con los efectos adversos sobre la función renal. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2010.
OBJETIVOS: Evaluar los efectos de HES sobre la función renal en comparación con otras terapias reanimación con líquidos en diferentes poblaciones de pacientes.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el registro del Grupo Cochrane de Riñón especializado, el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL, en The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, MetaRegister y las listas de referencias de artículos. La búsqueda más reciente se completó el 19 de noviembre de 2012.
Criterios de selección: Ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios en los que se comparó HES a una terapia de fluidos alternativo para la prevención o tratamiento de la depleción del volumen intravascular efectivo. Los resultados primarios fueron la terapia de reemplazo renal (RRT), autor definido insuficiencia renal e insuficiencia renal aguda (IRA), según lo definido por los criterios RIFLE.
Recopilación y análisis de datos: las evaluaciones de detección, selección, extracción de datos y la calidad de cada artículo recuperado fueron realizadas por dos autores mediante formularios estandarizados. Todos los resultados se analizaron mediante el riesgo relativo (RR) y los intervalos de confianza (IC 95%) del 95%. Se contactó con los autores cuando los datos publicados estaban incompletos. Sensibilidad planificada de antemano y los análisis de subgrupos se realizaron después se analizaron los datos con un modelo de efectos aleatorios.
Resultados principales Esta revisión incluyó 42 estudios (11.399 pacientes), incluyendo 19 estudios de la revisión original (2010), así como 23 nuevos estudios. Quince estudios se excluyeron de la revisión original (nueve retractó de la publicación debido a las preocupaciones sobre la integridad de los datos y seis carecen de datos de creatinina en pacientes individuales para el cálculo de los criterios RIFLE). En general, hubo un aumento significativo en la necesidad de TSR en los individuos HES tratados en comparación con los individuos tratados con otras terapias de fluidos (RR 1,31, IC del 95% 1,16 a 1,49; 19 estudios, 9.857 pacientes) y el número con el autor-definido riñón fracaso (RR 1,59, IC 1,26-2,00 95%, 15 estudios, 1.361 pacientes). El RR de AKI basado en RIFLE-F (fracaso) criterios también mostró un aumento del riesgo de AKI en individuos tratados con productos HES (RR 1.14, IC 1.1 a 1.30 del 95%, 15 estudios, 8.402 participantes). El riesgo de la producción de orina reunión y criterios basados RIFLE-R (de riesgo) de creatinina de AKI en contraste a favor de HES tratamientos (RR 0,95, IC 0,91-0,99 95%, 20 estudios, 8.769 pacientes). Sin embargo, cuando los resultados basados en el gasto urinario RIFLE-I fueron excluidos según el protocolo del estudio, el sentido del riesgo AKI volvió a favorecer otro tipo de fluido, con un RR no significativo de AKI en HES pacientes tratados (RR 1,05, IC 0,97 a 95% 1.14, 8.445 pacientes). Un efecto más fuerte se observó para el RIFLE-I (lesión) los resultados, con un RR de AKI de 1,22 (CI 1,08-1,37 95%, 8.338 pacientes). No se observaron diferencias entre los subgrupos para el Tribunal de Revisión y los resultados basados RIFLE-F entre sepsis versus no sepsis, pacientes de alto peso molecular (MW) y el grado de sustitución (DS) versus baja MW y DS (≥ 200 kDa y> 0,4 DS frente a 130 kDa y 0,4 DS) soluciones de HES, o tratamientos de alta versus baja dosis (es decir, ≥ 2 L en comparación con <2 L). Hubo diferencias identificadas entre sepsis frente subgrupos no sepsis para el rifle de I los resultados basados RIFLE-R y sólo, lo que puede reflejar la respuesta renal diferente a la reanimación con líquidos en pre-renal en comparación con sepsis asociada a AKI. La calidad general, metodológica de los estudios fue buena.
Conclusiones de los revisores: La evidencia actual sugiere que todos los productos de HES aumentar el riesgo de AKI y RRT en todas las poblaciones de pacientes y un volumen de seguros de cualquier solución de HES ha aún por determinar. En la mayoría de situaciones clínicas, es probable que estos riesgos son mayores que los beneficios, y terapias de reemplazo de volumen alternativo se debe utilizar en lugar de los productos de HES.
OBJETIVO: Evaluar el impacto de 6% El tetra almidón [hidroxietil almidón (HES) 130/0.4 y 130/0.42] en pacientes con sepsis grave. La medida de resultado primario fue la mortalidad a los 90 días.
MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica estructurada para identificar los ensayos controlados aleatorios prospectivos (ECA) en pacientes adultos con sepsis grave que recibe el 6% tetra almidón (de patata o maíz ceroso origen) como parte de la reanimación con líquidos en comparación con otros fluidos no HES después de la aleatorización en la unidad de cuidados intensivos. Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis.
RESULTADOS: Se incluyeron seis ECA (n = 3033): tres de 2012 (n = 2.913) tenían bajo riesgo de sesgo. Exposición tetra almidón media fue de 37,4 ml / kg (rango de 30 a 43 ml / kg). Mortalidad de noventa días se asoció con tetra almidón exposición [riesgo relativo (RR) 1,13, intervalo de confianza del 95% (IC) 01.02 a 01.25, p = 0,02] en comparación con cristaloides. El número necesario para dañar (NND) fue de 28,8 (IC 95%: 14,6 a 942,5). El sesgo de publicación y la heterogeneidad estadística (I (2) = 0%) no estaban presentes. Tetra almidón exposición también se asoció con la terapia de reemplazo renal (p = 0,01; NNH 15.7) y el apoyo de transfusión alogénica (p = 0,001; NNH 9.9). No se observaron diferencias entre los grupos para la mortalidad a 28 días, para la comparación con coloide como control, o tetra almidón de maíz derivado de cera, pero el poder era deficiente. La mortalidad global se asoció con tetra almidón exposición (RR 1,13, IC del 95%: 01.02 a 01.25, p = 0,02).
Conclusiones: En nuestro análisis, el 6% tetra almidón como parte de la reanimación con líquidos inicial para sepsis grave se asocia con daño y, como existen alternativas, en nuestra opinión, deben ser evitados.
Critically ill people may lose fluid because of serious conditions, infections (e.g. sepsis), trauma, or burns, and need additional fluids urgently to prevent dehydration or kidney failure. Colloid or crystalloid solutions may be used for this purpose. Crystalloids have small molecules, are cheap, easy to use, and provide immediate fluid resuscitation, but may increase oedema. Colloids have larger molecules, cost more, and may provide swifter volume expansion in the intravascular space, but may induce allergic reactions, blood clotting disorders, and kidney failure. This is an update of a Cochrane Review last published in 2013.
OBJECTIVES:
To assess the effect of using colloids versus crystalloids in critically ill people requiring fluid volume replacement on mortality, need for blood transfusion or renal replacement therapy (RRT), and adverse events (specifically: allergic reactions, itching, rashes).
SEARCH METHODS:
We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase and two other databases on 23 February 2018. We also searched clinical trials registers.
SELECTION CRITERIA:
We included randomised controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs of critically ill people who required fluid volume replacement in hospital or emergency out-of-hospital settings. Participants had trauma, burns, or medical conditions such as sepsis. We excluded neonates, elective surgery and caesarean section. We compared a colloid (suspended in any crystalloid solution) versus a crystalloid (isotonic or hypertonic).
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Independently, two review authors assessed studies for inclusion, extracted data, assessed risk of bias, and synthesised findings. We assessed the certainty of evidence with GRADE.
MAIN RESULTS:
We included 69 studies (65 RCTs, 4 quasi-RCTs) with 30,020 participants. Twenty-eight studied starch solutions, 20 dextrans, seven gelatins, and 22 albumin or fresh frozen plasma (FFP); each type of colloid was compared to crystalloids.Participants had a range of conditions typical of critical illness. Ten studies were in out-of-hospital settings. We noted risk of selection bias in some studies, and, as most studies were not prospectively registered, risk of selective outcome reporting. Fourteen studies included participants in the crystalloid group who received or may have received colloids, which might have influenced results.We compared four types of colloid (i.e. starches; dextrans; gelatins; and albumin or FFP) versus crystalloids.Starches versus crystalloidsWe found moderate-certainty evidence that there is probably little or no difference between using starches or crystalloids in mortality at: end of follow-up (risk ratio (RR) 0.97, 95% confidence interval (CI) 0.86 to 1.09; 11,177 participants; 24 studies); within 90 days (RR 1.01, 95% CI 0.90 to 1.14; 10,415 participants; 15 studies); or within 30 days (RR 0.99, 95% CI 0.90 to 1.09; 10,135 participants; 11 studies).We found moderate-certainty evidence that starches probably slightly increase the need for blood transfusion (RR 1.19, 95% CI 1.02 to 1.39; 1917 participants; 8 studies), and RRT (RR 1.30, 95% CI 1.14 to 1.48; 8527 participants; 9 studies). Very low-certainty evidence means we are uncertain whether either fluid affected adverse events: we found little or no difference in allergic reactions (RR 2.59, 95% CI 0.27 to 24.91; 7757 participants; 3 studies), fewer incidences of itching with crystalloids (RR 1.38, 95% CI 1.05 to 1.82; 6946 participants; 2 studies), and fewer incidences of rashes with crystalloids (RR 1.61, 95% CI 0.90 to 2.89; 7007 participants; 2 studies).Dextrans versus crystalloidsWe found moderate-certainty evidence that there is probably little or no difference between using dextrans or crystalloids in mortality at: end of follow-up (RR 0.99, 95% CI 0.88 to 1.11; 4736 participants; 19 studies); or within 90 days or 30 days (RR 0.99, 95% CI 0.87 to 1.12; 3353 participants; 10 studies). We are uncertain whether dextrans or crystalloids reduce the need for blood transfusion, as we found little or no difference in blood transfusions (RR 0.92, 95% CI 0.77 to 1.10; 1272 participants, 3 studies; very low-certainty evidence). We found little or no difference in allergic reactions (RR 6.00, 95% CI 0.25 to 144.93; 739 participants; 4 studies; very low-certainty evidence). No studies measured RRT.Gelatins versus crystalloidsWe found low-certainty evidence that there may be little or no difference between gelatins or crystalloids in mortality: at end of follow-up (RR 0.89, 95% CI 0.74 to 1.08; 1698 participants; 6 studies); within 90 days (RR 0.89, 95% CI 0.73 to 1.09; 1388 participants; 1 study); or within 30 days (RR 0.92, 95% CI 0.74 to 1.16; 1388 participants; 1 study). Evidence for blood transfusion was very low certainty (3 studies), with a low event rate or data not reported by intervention. Data for RRT were not reported separately for gelatins (1 study). We found little or no difference between groups in allergic reactions (very low-certainty evidence).Albumin or FFP versus crystalloidsWe found moderate-certainty evidence that there is probably little or no difference between using albumin or FFP or using crystalloids in mortality at: end of follow-up (RR 0.98, 95% CI 0.92 to 1.06; 13,047 participants; 20 studies); within 90 days (RR 0.98, 95% CI 0.92 to 1.04; 12,492 participants; 10 studies); or within 30 days (RR 0.99, 95% CI 0.93 to 1.06; 12,506 participants; 10 studies). We are uncertain whether either fluid type reduces need for blood transfusion (RR 1.31, 95% CI 0.95 to 1.80; 290 participants; 3 studies; very low-certainty evidence). Using albumin or FFP versus crystalloids may make little or no difference to the need for RRT (RR 1.11, 95% CI 0.96 to 1.27; 3028 participants; 2 studies; very low-certainty evidence), or in allergic reactions (RR 0.75, 95% CI 0.17 to 3.33; 2097 participants, 1 study; very low-certainty evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Using starches, dextrans, albumin or FFP (moderate-certainty evidence), or gelatins (low-certainty evidence), versus crystalloids probably makes little or no difference to mortality. Starches probably slightly increase the need for blood transfusion and RRT (moderate-certainty evidence), and albumin or FFP may make little or no difference to the need for renal replacement therapy (low-certainty evidence). Evidence for blood transfusions for dextrans, and albumin or FFP, is uncertain. Similarly, evidence for adverse events is uncertain. Certainty of evidence may improve with inclusion of three ongoing studies and seven studies awaiting classification, in future updates.
