Abstract: BACKGROUND: Hospitalization for low‐risk pulmonary embolism (PE) is common, expensive, and of questionable benefit. OBJECTIVE: The objective was to determine if low‐risk PE patients discharged from the emergency department (ED) on rivaroxaban require fewer hospital days compared to standard of care (SOC). METHODS: Multicenter, open‐label randomized trial in low‐risk PE defined by Hestia criteria. Adult subjects were randomized to early ED discharge on rivaroxaban or SOC. Primary outcome was total number of initial hospital hours, plus hours of hospitalization for bleeding or venous thromboembolism (VTE), 30 days after randomization. A 90‐day composite safety endpoint was defined as major bleeding, clinically relevant nonmajor bleeding, and mortality. RESULTS: Of 114 randomized subjects, 51 were early discharge and 63 were SOC. Of 112 (98.2%) receiving at least one dose of study drug, 99 (86.8%) completed the study. Initial hospital LOS was 4.8 hours versus 33.6 hours, with a mean difference of –28.8 hours (95% confidence interval [CI] = –42.55 to –15.12 hours) for early discharge versus SOC, respectively. At 90 days, mean total hospital days (for any reason) were less for early discharge than SOC, 19.2 hours versus 43.2 hours, with a mean difference of 26.4 hours (95% CI = –46.97 to –3.34 hours). At 90 days, there were no bleeding events, recurrent VTE, or deaths. The composite safety endpoint was similar in both groups, with a difference in proportions of 0.005 (95% CI = –0.18 to 0.19). Total costs were $1,496 for early discharge and $4,234 for SOC, with a median difference of $2,496 (95% CI = –$2,999 to –$2,151). CONCLUSIONS: Low‐risk ED PE patients receiving early discharge on rivaroxaban have similar outcomes to SOC, but fewer total hospital days and lower costs over 30 days.
Objectives Traditionally, patients with pulmonary embolism ( PE) are admitted from the emergency department and treated with low-molecular-weight heparin followed by warfarin. Several studies now demonstrate that it is possible to identify low-risk PE patients that can safely be treated as outpatients. The advent of the direct-acting oral anticoagulants such as rivaroxaban has made it easier than ever to manage patients outside of the hospital. This article describes the design of a randomized controlled trial aimed at testing the hypothesis that low-risk PE patients can be safely and effectively managed at home using rivaroxaban, resulting in fewer days of hospitalization than standard-of-care treatment. Methods We have initiated a multicenter, open-label, randomized clinical trial in which low-risk adult PE patients (identified by the Hestia criteria) are randomized to outpatient management with oral rivaroxaban 15 mg twice daily for 21 days followed by 20 mg once daily for 90 days versus standard care, determined by the treating physician and based on local practices. The primary clinical endpoint will be the total number of inpatient hospital days (including the index admission) for venous thromboembolic or bleeding-related events during the first 30 days after randomization. A total of 150 subjects per group will provide 82% power to detect a difference of 1 day or greater in the primary outcome. Results Patient enrollment is ongoing at present in 45 of 60 planned sites. No interim analysis is planned and the study is being monitored by a data safety management board. Conclusions The MERCURY PE study is designed to test the hypothesis that outpatient management of low-risk PE patients with rivaroxaban reduces the number of hospitalization days from venous thromboembolism and bleeding compared with standard care. This article describes the rationale and methodology for this study.
The purpose of the study is to evaluate that low risk Pulmonary Embolism (PE) participants who are discharged from the Emergency Department (ED) to the home environment and treated with rivaroxaban as outpatients have fewer total days in the hospital for bleeding and/or venous thromboembolism (VTE) events through Day 30 compared to participants who are treated with initial hospitalization and standard-of-care.
BACKGROUND: Dabigatran and warfarin have been compared for the treatment of acute venous thromboembolism (VTE) in a previous trial. We undertook this study to extend those findings. METHODS AND RESULTS: In a randomized, double-blind, double-dummy trial of 2589 patients with acute VTE treated with low-molecular-weight or unfractionated heparin for 5 to 11 days, we compared dabigatran 150 mg twice daily with warfarin. The primary outcome, recurrent symptomatic, objectively confirmed VTE and related deaths during 6 months of treatment occurred in 30 of the 1279 dabigatran patients (2.3%) compared with 28 of the 1289 warfarin patients (2.2%; hazard ratio, 1.08; 95% confidence interval [CI], 0.64-1.80; absolute risk difference, 0.2%; 95% CI, -1.0 to 1.3; P<0.001 for the prespecified noninferiority margin for both criteria). The safety end point, major bleeding, occurred in 15 patients receiving dabigatran (1.2%) and in 22 receiving warfarin (1.7%; hazard ratio, 0.69; 95% CI, 0.36-1.32). Any bleeding occurred in 200 dabigatran (15.6%) and 285 warfarin (22.1%; hazard ratio, 0.67; 95% CI, 0.56-0.81) patients. Deaths, adverse events, and acute coronary syndromes were similar in both groups. Pooled analysis of this study RE-COVER II and the RE-COVER trial gave hazard ratios for recurrent VTE of 1.09 (95% CI, 0.76-1.57), for major bleeding of 0.73 (95% CI, 0.48-1.11), and for any bleeding of 0.70 (95% CI, 0.61-0.79). CONCLUSION: Dabigatran has similar effects on VTE recurrence and a lower risk of bleeding compared with warfarin for the treatment of acute VTE. CLINICAL TRIAL REGISTRATION URL: www.clinicaltrials.gov. Unique identifiers: NCT00680186 and NCT00291330.
BACKGROUND: Whether the oral factor Xa inhibitor edoxaban can be an alternative to warfarin in patients with venous thromboembolism is unclear.
METHODS: In a randomized, double-blind, noninferiority study, we randomly assigned patients with acute venous thromboembolism, who had initially received heparin, to receive edoxaban at a dose of 60 mg once daily, or 30 mg once daily (e.g., in the case of patients with creatinine clearance of 30 to 50 ml per minute or a body weight below 60 kg), or to receive warfarin. Patients received the study drug for 3 to 12 months. The primary efficacy outcome was recurrent symptomatic venous thromboembolism. The principal safety outcome was major or clinically relevant nonmajor bleeding.
RESULTS: A total of 4921 patients presented with deep-vein thrombosis, and 3319 with a pulmonary embolism. Among patients receiving warfarin, the time in the therapeutic range was 63.5%. Edoxaban was noninferior to warfarin with respect to the primary efficacy outcome, which occurred in 130 patients in the edoxaban group (3.2%) and 146 patients in the warfarin group (3.5%) (hazard ratio, 0.89; 95% confidence interval [CI], 0.70 to 1.13; P<0.001 for noninferiority). The safety outcome occurred in 349 patients (8.5%) in the edoxaban group and 423 patients (10.3%) in the warfarin group (hazard ratio, 0.81; 95% CI, 0.71 to 0.94; P=0.004 for superiority). The rates of other adverse events were similar in the two groups. A total of 938 patients with pulmonary embolism had right ventricular dysfunction, as assessed by measurement of N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels; the rate of recurrent venous thromboembolism in this subgroup was 3.3% in the edoxaban group and 6.2% in the warfarin group (hazard ratio, 0.52; 95% CI, 0.28 to 0.98).
CONCLUSIONS: Edoxaban administered once daily after initial treatment with heparin was noninferior to high-quality standard therapy and caused significantly less bleeding in a broad spectrum of patients with venous thromboembolism, including those with severe pulmonary embolism. (Funded by Daiichi-Sankyo; Hokusai-VTE ClinicalTrials.gov number, NCT00986154.).
BACKGROUND: Apixaban, an oral factor Xa inhibitor administered in fixed doses, may simplify the treatment of venous thromboembolism.
METHODS: In this randomized, double-blind study, we compared apixaban (at a dose of 10 mg twice daily for 7 days, followed by 5 mg twice daily for 6 months) with conventional therapy (subcutaneous enoxaparin, followed by warfarin) in 5395 patients with acute venous thromboembolism. The primary efficacy outcome was recurrent symptomatic venous thromboembolism or death related to venous thromboembolism. The principal safety outcomes were major bleeding alone and major bleeding plus clinically relevant nonmajor bleeding.
RESULTS: The primary efficacy outcome occurred in 59 of 2609 patients (2.3%) in the apixaban group, as compared with 71 of 2635 (2.7%) in the conventional-therapy group (relative risk, 0.84; 95% confidence interval [CI], 0.60 to 1.18; difference in risk [apixaban minus conventional therapy], -0.4 percentage points; 95% CI, -1.3 to 0.4). Apixaban was noninferior to conventional therapy (P<0.001) for predefined upper limits of the 95% confidence intervals for both relative risk (<1.80) and difference in risk (<3.5 percentage points). Major bleeding occurred in 0.6% of patients who received apixaban and in 1.8% of those who received conventional therapy (relative risk, 0.31; 95% CI, 0.17 to 0.55; P<0.001 for superiority). The composite outcome of major bleeding and clinically relevant nonmajor bleeding occurred in 4.3% of the patients in the apixaban group, as compared with 9.7% of those in the conventional-therapy group (relative risk, 0.44; 95% CI, 0.36 to 0.55; P<0.001). Rates of other adverse events were similar in the two groups.
CONCLUSIONS: A fixed-dose regimen of apixaban alone was noninferior to conventional therapy for the treatment of acute venous thromboembolism and was associated with significantly less bleeding (Funded by Pfizer and Bristol-Myers Squibb; ClinicalTrials.gov number, NCT00643201).
CONTEXTE: Un régime à dose fixe de rivaroxaban, un inhibiteur du facteur Xa par voie orale, a été montré pour être aussi efficace qu'un traitement anticoagulant standard pour le traitement de la thrombose veineuse profonde, sans la nécessité d'une surveillance en laboratoire. Cette approche peut également simplifier le traitement de l'embolie pulmonaire.
Méthodes: Dans une, open-label, essai de non infériorité event-driven randomisé portant sur 4832 patients ayant subi une embolie pulmonaire symptomatique aiguës avec ou sans thrombose veineuse profonde, nous avons comparé le rivaroxaban (15 mg deux fois par jour pendant 3 semaines, suivie par 20 mg une fois par jour) avec un traitement standard par énoxaparine suivie par un antagoniste dose ajustée vitamine K pendant 3, 6 ou 12 mois. Le critère principal d'efficacité était la maladie thromboembolique veineuse symptomatique récurrente. Le résultat principal de sécurité était importante ou des saignements de nonmajor cliniquement pertinente.
RÉSULTATS: Le rivaroxaban était non inférieur au traitement standard (marge de non-infériorité, 2,0, p = 0,003) pour le critère principal d'efficacité, avec 50 événements dans le groupe rivaroxaban (2,1%) versus 44 événements dans le groupe de thérapie standard (1,8%) (risque ratio 1,12, intervalle de confiance à 95% [IC], 0,75 à 1,68). Le résultat principal de sécurité a eu lieu dans 10,3% des patients dans le groupe rivaroxaban et 11,4% de ceux dans le groupe de thérapie standard (hazard ratio 0,90, IC 95%, 0,76 à 1,07, p = 0,23). Les saignements majeurs a été observée chez 26 patients (1,1%) dans le groupe rivaroxaban et 52 patients (2,2%) dans le groupe de thérapie standard (hazard ratio 0,49, IC 95%, de 0,31 à 0,79, p = 0,003). Tarif des autres événements indésirables étaient similaires dans les deux groupes.
CONCLUSIONS: un régime à dose fixe de rivaroxaban seul était non inférieur au traitement standard pour le traitement initial et à long terme de l'embolie pulmonaire et a eu une amélioration potentielle profil bénéfice-risque. (Financé par Bayer HealthCare et Janssen Pharmaceuticals;. EINSTEIN-PE nombre ClinicalTrials.gov, NCT00439777).
CONTEXTE: Le traitement de l'embolie pulmonaire avec de l'héparine de faible poids moléculaire et des antagonistes de la vitamine K comme la warfarine, n'est pas idéal. Nous avons cherché à évaluer la non-infériorité de idrabiotaparinux, un inhibiteur réversible longlasting indirect du facteur X activé, à la warfarine chez les patients ayant une embolie pulmonaire aiguë symptomatique.
Méthodes: Dans notre, en double aveugle et double placebo, essai de non-infériorité randomisée, nous avons recruté des adultes avec l'embolie pulmonaire aiguë symptomatique objectivement documenté fréquentant les centres 291 dans 37 pays. Nous avons exclus les patients qui étaient enceintes, eu un saignement actif, une insuffisance rénale ou d'hypertension maligne, ou étaient à risque élevé de décès, saignement, ou de réactions indésirables aux médicaments étudiés. Nous avons réparti au hasard les patients à recevoir l'énoxaparine 1.0 mg / kg de 5-10 jours deux fois par jour, suivie par voie sous-cutanée idrabiotaparinux (dose initiale de 3,0 mg) ou de warfarine à dose ajustée (rapport international normalisé 2.0 -3 · 0) ; schémas duré 3 mois ou 6 mois dépendant de la présentation clinique. Bloquer randomisation a été réalisée avec un système informatisé interactif central, stratifiées par centre d'études et la durée de traitement prévue. Le critère principal d'efficacité était la thromboembolie veineuse récidivante à 99 jours après la randomisation. Nous avons estimé les odds ratios et IC à 95% avec un χ (2) analyse Mantel-Haenzsel (marge de non-infériorité 2.0) dans l'intention de traiter la population. Le résultat principal de sécurité était saignements cliniquement importants (majeur ou non majeur) chez tous les patients au jour 99. Cette étude est inscrit sur ClinicalTrials.gov, numéro NCT00345618.
RÉSULTATS: entre le 1 août 2006 et le 31 janv. 2010, nous avons recruté 3202 patients âgés de 18 à 96 ans. 34 (2%) sur 1599 patients répartis au hasard pour recevoir l'énoxaparine idrabiotaparinux et 43 (3%) sur 1603 patients répartis au hasard pour recevoir l'énoxaparine-warfarine a thromboembolie veineuse récidivante (odds ratio 0,79, IC 0,50 -1 95% · 25; p (non-infériorité) = 0,0001). 72 (5%) sur 1599 patients dans le groupe énoxaparine idrabiotaparinux et 106 (7%) sur 1603 patients dans le groupe énoxaparine-warfarine eu des saignements cliniquement pertinente (0.67, 0.49 -0 · 91; p (supériorité) = 0,0098). On remarqué des différences similaires au niveau des résultats dans les patients traités 6 mois.
Interprétation: Idrabiotaparinux pourrait offrir une alternative intéressante à la warfarine pour le traitement à long terme de l'embolie pulmonaire, et semble être associé à des saignements réduite.
FINANCEMENT: Sanofi-Aventis (Paris, France).
CONTEXTE: Chez les patients hémodynamiquement stables avec embolie pulmonaire aiguë symptomatique (PE), les études n'ont pas évalué l'utilité de combiner la mesure de la troponine cardiaque, une échocardiographie transthoracique (ETT), et inférieure échographie de compression extrémité complète (CCUS) test pour prédire le risque de PE liée à la mort.
Méthodes: L'étude a évalué la capacité des trois tests de diagnostic (troponine I cardiaque (cTnI), échocardiographie, et CCUS) de pronostiquer le résultat principal de PE-mortalité liée au cours des 30 jours de suivi après un diagnostic de PE par des tests objectifs.
RÉSULTATS: Parmi les 591 patients normotendus atteints de PE, le résultat principal a été observé chez 37 patients (6,3%, IC 95% 4,3% à 8,2%). Les patients ayant une dysfonction ventriculaire droite (DRV) par TTE et concomitante thrombose veineuse profonde (TVP) par CCUS avaient une mortalité liée au PE de 19,6%, contre 17,1% des patients atteints de cTnI élevée et TVP concomitante et 15,2% des patients avec élévation de troponine Ic et RVD. L'utilisation d'une stratégie à deux essai avait une plus grande spécificité et la valeur prédictive positive par rapport à l'utilisation d'un test en lui-même. Un combiné de trois essais stratégie n'a pas encore améliorer le pronostic. Pour une analyse sous-groupe de patients à haut risque, en fonction de l'indice de gravité embolie pulmonaire (classes IV et V), une valeur prédictive positive des deux stratégies de test pour PE mortalité liée étaient de 25,0%, 24,4% et 20,7%, respectivement.
CONCLUSIONS: Chez les patients hémodynamiquement stables avec PE symptomatique aiguë, une combinaison de l'échographie (ou tests de troponine) et CCUS pronostic améliorée par rapport à l'utilisation d'un test en lui-même pour l'identification des personnes à risque élevé de décès lié au PE.
OBJECTIF: neutropénie fébrile complique souvent la chimiothérapie du cancer. Le traitement ambulatoire peut réduire les coûts et améliorer le confort mais risque progression des problèmes médicaux non détectées patient.
PATIENTS ET MÉTHODES: En utilisant notre algorithme validé, nous avons identifié les malades hospitalisés médicalement stables admis pour la neutropénie fébrile (neutrophiles <500/μL) après la chimiothérapie et affectés au hasard à l'hospitalisation continue antibiothérapie ou une libération anticipée pour recevoir un traitement antibiotique identique à la maison. Notre résultat principal était la survenue d'une complication médicale grave, définie comme une preuve de l'instabilité médicale nécessitant des soins médicaux urgents.
RÉSULTATS: Nous avons recruté 117 patients avec 121 épisodes de neutropénie fébrile avant la fin de l'étude de la mauvaise comptabilité d'exercice. Nous avons exclu les cinq épisodes comme inéligible et trois en raison de la documentation inadéquate des résultats de l'étude. Les groupes de traitement étaient cliniquement similaire, mais les déséquilibres socio-démographiques ont eu lieu en raison de la randomisation de bloc. La médiane présentant absolu de neutrophiles était 100/μL. Facteurs de croissance hématopoïétiques ont été utilisés dans 38% des épisodes. La durée de la neutropénie médian était de 4 jours (intervalle: 1 à 15 jours). Cinq patients ambulatoires ont été réadmis à l'hôpital. Grandes complications médicales survenues dans cinq épisodes (8%) dans le bras de l'hôpital et quatre (9%) dans le bras de la maison (IC pour la différence, -10% à 13% de 95%, p = .56). Aucune étude patient est décédé. Qualité rapportées par les patients de la vie a été similaire dans les deux bras.
CONCLUSION: Nous n'avons trouvé aucune preuve de conséquences médicales néfastes de soins à domicile, malgré un protocole conçu pour détecter des signes de détérioration clinique. Ces résultats devraient rassurer les cliniciens qui choisissent de traiter les patients à faible risque rigoureusement caractérisée par une neutropénie fébrile en milieu ambulatoire appropriés avec une surveillance appropriée de la détérioration clinique inattendu.
Hospitalization for low‐risk pulmonary embolism (PE) is common, expensive, and of questionable benefit.
OBJECTIVE:
The objective was to determine if low‐risk PE patients discharged from the emergency department (ED) on rivaroxaban require fewer hospital days compared to standard of care (SOC).
METHODS:
Multicenter, open‐label randomized trial in low‐risk PE defined by Hestia criteria. Adult subjects were randomized to early ED discharge on rivaroxaban or SOC. Primary outcome was total number of initial hospital hours, plus hours of hospitalization for bleeding or venous thromboembolism (VTE), 30 days after randomization. A 90‐day composite safety endpoint was defined as major bleeding, clinically relevant nonmajor bleeding, and mortality.
RESULTS:
Of 114 randomized subjects, 51 were early discharge and 63 were SOC. Of 112 (98.2%) receiving at least one dose of study drug, 99 (86.8%) completed the study. Initial hospital LOS was 4.8 hours versus 33.6 hours, with a mean difference of –28.8 hours (95% confidence interval [CI] = –42.55 to –15.12 hours) for early discharge versus SOC, respectively. At 90 days, mean total hospital days (for any reason) were less for early discharge than SOC, 19.2 hours versus 43.2 hours, with a mean difference of 26.4 hours (95% CI = –46.97 to –3.34 hours). At 90 days, there were no bleeding events, recurrent VTE, or deaths. The composite safety endpoint was similar in both groups, with a difference in proportions of 0.005 (95% CI = –0.18 to 0.19). Total costs were $1,496 for early discharge and $4,234 for SOC, with a median difference of $2,496 (95% CI = –$2,999 to –$2,151).
CONCLUSIONS:
Low‐risk ED PE patients receiving early discharge on rivaroxaban have similar outcomes to SOC, but fewer total hospital days and lower costs over 30 days.
