BACKGROUND: Heavy menstrual bleeding (HMB) impacts the quality of life of otherwise healthy women. The perception of HMB is subjective and management depends upon, among other factors, the severity of the symptoms, a woman's age, her wish to get pregnant, and the presence of other pathologies. Heavy menstrual bleeding was classically defined as greater than or equal to 80 mL of blood loss per menstrual cycle. Currently the definition is based on the woman's perception of excessive bleeding which is affecting her quality of life. The intrauterine device was originally developed as a contraceptive but the addition of progestogens to these devices resulted in a large reduction in menstrual blood loss: users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) reported reductions of up to 90%. Insertion may, however, be regarded as invasive by some women, which affects its acceptability.
OBJECTIVES: To determine the effectiveness, acceptability and safety of progestogen-releasing intrauterine devices in reducing heavy menstrual bleeding.
SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Gynaecology and Fertility Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO and CINAHL (from inception to June 2019); and we searched grey literature and for unpublished trials in trial registers.
SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials (RCTs) in women of reproductive age treated with LNG-IUS devices versus no treatment, placebo, or other medical or surgical therapy for heavy menstrual bleeding.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two authors independently extracted data, assessed risk of bias and conducted GRADE assessments of the certainty of evidence.
MAIN RESULTS: We included 25 RCTs (2511 women). Limitations in the evidence included risk of attrition bias and low numbers of participants. The studies compared the following interventions. LNG-IUS versus other medical therapy The other medical therapies were norethisterone acetate, medroxyprogesterone acetate, oral contraceptive pill, mefenamic acid, tranexamic acid or usual medical treatment (where participants could choose the oral treatment that was most suitable). The LNG-IUS may improve HMB, lowering menstrual blood loss according to the alkaline haematin method (mean difference (MD) 66.91 mL, 95% confidence interval (CI) 42.61 to 91.20; 2 studies, 170 women; low-certainty evidence); and the Pictorial Bleeding Assessment Chart (MD 55.05, 95% CI 27.83 to 82.28; 3 studies, 335 women; low-certainty evidence). We are uncertain whether the LNG-IUS may have any effect on women's satisfaction up to one year (RR 1.28, 95% CI 1.01 to 1.63; 3 studies, 141 women; I² = 0%, very low-certainty evidence). The LNG-IUS probably leads to slightly higher quality of life measured with the SF-36 compared with other medical therapy if (MD 2.90, 95% CI 0.06 to 5.74; 1 study: 571 women; moderate-certainty evidence) or with the Menorrhagia Multi-Attribute Scale (MD 13.40, 95% CI 9.89 to 16.91; 1 trial, 571 women; moderate-certainty evidence). The LNG-IUS and other medical therapies probably give rise to similar numbers of women with serious adverse events (RR 0.91, 95% CI 0.63 to 1.30; 1 study, 571 women; moderate-certainty evidence). Women using other medical therapy are probably more likely to withdraw from treatment for any reason (RR 0.49, 95% CI 0.39 to 0.60; 1 study, 571 women, moderate-certainty evidence) and to experience treatment failure than women with LNG-IUS (RR 0.34, 95% CI 0.26 to 0.44; 6 studies, 535 women; moderate-certainty evidence). LNG-IUS versus endometrial resection or ablation (EA) Bleeding outcome results are inconsistent. We are uncertain of the effect of the LNG-IUS compared to EA on rates of amenorrhoea (RR 1.21, 95% CI 0.85 to 1.72; 8 studies, 431 women; I² = 21%; low-certainty evidence) and hypomenorrhoea (RR 0.98, 95% CI 0.73 to 1.33; 4 studies, 200 women; low-certainty evidence) and eumenorrhoea (RR 0.55, 95% CI 0.30 to 1.00; 3 studies, 160 women; very low-certainty evidence). We are uncertain whether both treatments may have similar rates of satisfaction with treatment at 12 months (RR 0.95, 95% CI 0.85 to 1.07; 5 studies, 317 women; low-certainty evidence). We are uncertain if the LNG-IUS compared to EA has any effect on quality of life, measured with SF-36 (MD -14.40, 95% CI -22.63 to -6.17; 1 study, 33 women; very low-certainty evidence). Women with the LNG-IUS compared with EA are probably more likely to have any adverse event (RR 2.06, 95% CI 1.44 to 2.94; 3 studies, 201 women; moderate-certainty evidence). Women with the LNG-IUS may experience more treatment failure compared to EA at one year follow up (persistent HMB or requirement of additional treatment) (RR 1.78, 95% CI 1.09 to 2.90; 5 studies, 320 women; low-certainty evidence); or requirement of hysterectomy may be higher at one year follow up (RR 2.56, 95% CI 1.48 to 4.42; 3 studies, 400 women; low-certainty evidence). LNG-IUS versus hysterectomy We are uncertain whether the LNG-IUS has any effect on HMB compared with hysterectomy (RR for amenorrhoea 0.52, 95% CI 0.39 to 0.70; 1 study, 75 women; very low-certainty evidence). We are uncertain whether there is difference between LNG-IUS and hysterectomy in satisfaction at five years (RR 1.01, 95% CI 0.94 to 1.08; 1 study, 232 women; low-certainty evidence) and quality of life (SF-36 MD 2.20, 95% CI -2.93 to 7.33; 1 study, 221 women; low-certainty evidence). Women in the LNG-IUS group may be more likely to have treatment failure requiring hysterectomy for HMB at 1-year follow-up compared to the hysterectomy group (RR 48.18, 95% CI 2.96 to 783.22; 1 study, 236 women; low-certainty evidence). None of the studies reported cost data suitable for meta-analysis.
AUTHORS' CONCLUSIONS: The LNG-IUS may improve HMB and quality of life compared to other medical therapy; the LNG-IUS is probably similar for HMB compared to endometrial destruction techniques; and we are uncertain if it is better or worse than hysterectomy. The LNG-IUS probably has similar serious adverse events to other medical therapy and it is more likely to have any adverse events than EA.
L'isterectomia è una delle più comuni procedure operative nel mondo sviluppato, per lo più si verificano tra le donne in pre-menopausa, con risultati contraddittori riguardo post-operatorio benessere psicologico. La revisione mira a informare pratica esaminando se isterectomia predicts depressione o ansia i risultati. Abbiamo cercato PubMed, EMBASE e PsycINFO banche dati elettroniche per articoli pubblicati prima del novembre 2012. Liste di riferimento di articoli rilevanti erano mano cercato, e sono state cercate perizie. Studies referee indagano un'associazione tra isterectomia per benigne (non cancerose) condizioni e sintomi post-operatorie di depressione o ansia sono stati scelti per questa recensione. Due autori astratte autonomamente i dati da articoli originali. Gli autori di studi rilevanti sono stati contattati per i dati che non possono essere estratti dagli articoli pubblicati. Review Manager 5.1 è stato utilizzato in tutto il meta-analisi per calcolare i rischi relativi (RR) di sintesi, e la differenza ponderata standardizzata media (WstdMD), ei corrispondenti intervalli di confidenza al 95% (CI). Un modello a effetti casuali è stato utilizzato in analisi dei dati e verificato utilizzando un modello effetti fissi. Nel complesso, l'isterectomia è stato associato ad una diminuzione del rischio di depressione clinicamente rilevante (RR = 1.69, 95% CI 1,19-2,38). Inoltre, isterectomia è stato associato ad una diminuzione della depressione risultati standardizzati (differenza media standardizzata (SMD) 0,38 (95% CI ,27-0,49)). Al contrario, non vi era alcuna associazione significativa tra isterectomia e il rischio di ansia clinicamente rilevante (RR = 1.41, 95% CI 0,72-2,75). In conclusione, i dati prima e dopo gli studi suggeriscono che l'isterectomia per disturbi ginecologici benigne non è negativamente associata con l'ansia e può essere positivamente, piuttosto che negativamente associata alla depressione.
BACKGROUND: Una varietà di trattamenti farmacologici e chirurgici sono stati sviluppati per sanguinamento mestruale pesante (HMB), che possono avere conseguenze negative fisiche, sociali, psicologici ed economici. Abbiamo condotto una revisione sistematica della letteratura e-trattamento-confronto misto (MTC) meta-analisi dei dati disponibili di studi clinici controllati randomizzati (RCT) di ricavare stime di efficacia per 8 classi di trattamenti per l'HMB, per informare l'analisi salute-economica e studi futuri .
METODI: Una revisione sistematica ha identificato studi randomizzati che hanno fornito dati sulla perdita di sangue mestruale (MBL) al basale e una o più volte di follow-up. Sono state considerate otto classi di trattamento: COC, danazolo, ablazione endometriale, LNG-IUS, placebo, progestinici dato per meno di 2 settimane di 4 durante il ciclo mestruale, progestinici dato per quasi tre settimane di 4, e TXA. La misura primaria di efficacia era la percentuale di donne che hanno raggiunto MBL <80 ml per ciclo (al mese), misurata con il metodo ematina alcalino. Un punteggio inferiore a 100 su un grafico pittorico valutazione di sangue perdita consolidata (PBAC) era considerato un sostituto accettabile per MBL <80 mL. Stime di efficacia per classe di trattamento e il tempo sono stati ottenuti da un modello bayesiano MTC. Il modello include anche gli effetti per classe di trattamento, lo studio, e la combinazione di classe di trattamento e di studio e di un adeguamento per valore basale medio di MBL. Diverse sfide metodologiche complicato l'analisi. Alcuni studi hanno riportato varie statistiche riassuntive per MBL o PBAC, che richiede la stima (con minore precisione) del% MBL <80 ml o% PBAC <100. Inoltre, ha riferito il follow-up volte variavano notevolmente.
RISULTATI: La rete prove coinvolti 34 studi randomizzati, con follow-up tempi di 1-36 mesi. Efficacia a 3 mesi di follow-up (stimato come la mediana posteriore) variava dal 87,5% per il sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel (LNG-IUS), al 14,2% per i progestinici somministrati per meno di 2 settimane su 4 a ciclo mestruale. Gli intervalli credibili al 95% per la maggior parte delle stime erano piuttosto ampia, soprattutto a causa della limitata evidenza per molte combinazioni di classe trattamento e follow-up tempo e l'incertezza di fare previsioni% MBL <80 ml o% PBAC <100 da statistiche riassuntive.
CONCLUSIONI: LNG-IUS e ablazione endometriale sono molto efficaci nel trattamento di HMB. Lo studio ha dato indicazioni utili sull'utilizzo di MTC in reti di prove sparse. La diversità delle misure di risultato e dei tempi di follow-up in letteratura HMB presentato notevoli sfide. Gli intervalli credibili bayesiani riflettono le varie fonti di incertezza.
STUDIO OBIETTIVO: Per confrontare isterectomia con alternative meno invasive per sanguinamento uterino anomalo (AUB) in 7 domini clinicamente importanti.
DESIGN: revisione sistematica.
IMPOSTAZIONE: studi clinici randomizzati di confronto sanguinamento, la qualità della vita, il dolore, la salute sessuale, la soddisfazione, la necessità di un intervento chirurgico successivo, e gli eventi avversi tra isterectomia e opzioni di trattamento meno invasive.
PAZIENTI: Donne con AUB, prevalentemente da disturbi ovulatori e cause endometriali.
INTERVENTI: revisione sistematica della letteratura (da inizio a gennaio 2011), confrontando l'isterectomia con alternative per il trattamento AUB. Prove ammissibili sono stati estratti in forme standardizzate. Le prove sono state classificate con un rating di 3 livello predefinito, ed i punti di forza di prova per ogni risultato sono stati valutati con i gradi di raccomandazione, la valutazione, lo sviluppo e il sistema di valutazione.
Misure e risultati principali: nove studi clinici randomizzati (18 articoli) erano ammissibili. Ablazione endometriale, sistema di levonorgestrel intrauterino, e farmaci sono stati associati con un minor rischio di eventi avversi, ma più alto rischio di trattamenti aggiuntivi rispetto a isterectomia. Rispetto alla ablazione, isterectomia aveva dolore superiore a lungo termine e il controllo di sanguinamento. Rispetto al sistema di levonorgestrel intrauterino, isterectomia aveva il controllo superiore di sanguinamento. Non sono state trovate altre differenze tra i trattamenti.
CONCLUSIONE: opzioni di trattamento meno invasive per risultato AUB in un miglioramento della qualità della vita, ma portano un rischio significativo di ritrattamento causata da risultati insoddisfacenti. Anche se l'isterectomia è il trattamento più efficace per AUB, porta il più alto rischio di eventi avversi.
OBIETTIVO: Per confrontare gli effetti del sistema levonorgestrel intrauterino e ablazione endometriale nel ridurre ciclo mestruale abbondante.
FONTI DI DATI: Medline ed EMBASE sono stati perquisiti on-line utilizzando Ovidio fino al gennaio 2009, così come le liste di riferimento di articoli pubblicati, per individuare studi randomizzati controllati che hanno confrontato il sistema intrauterino levonogestrel associato ablazione endometriale nel trattamento del ciclo mestruale abbondante.
Metodi di selezione STUDIO: Questa revisione sistematica ed una meta-analisi è stata limitata a studi randomizzati e controllati in cui è stata riportata la perdita di sangue mestruale using pittoriche perdita di sangue tabella assegna un punteggio di valutazione.
TABULAZIONE, INTEGRAZIONE E RISULTATI: sei studi randomizzati e controllati che hanno incluso 390 Donne sistema levonorgestrel intrauterino, n = 196; ablazione endometriale, n = 194) sono stati recuperati. Tre studi riguardavano prima generazione ablazione endometriale (manuale isteroscopia) e tre di seconda generazione ablazione endometriale (palloncino termico). Caratteristiche di studio e di qualità sono stati registrati in ciascuno studio. I dati relativi l'effetto del trattamento sulla pittoriche punteggi di valutazione perdita di sangue del grafico sono stati estratti, integrato con meta-tecniche di analisi, e presentato come differenze medie ponderate. Entrambe le modalità di trattamento sono stati associati a riduzioni analoghe in perdita di sangue mestruale dopo 6 mesi (differenza media pesata, -31,96 pittorica perdita di sangue punteggio di valutazione chart [intervallo di confidenza 95% (CI), -65,96 a 2,04]), 12 mesi (differenza media pesata , 7,45 pittorica perdita di sangue punteggio di valutazione chart [95% CI, da -12,37 a 27,26]), e 24 mesi (differenza media pesata, -26,70 pittorica perdita di sangue punteggio di valutazione chart [95% CI, da -78,54 a 25,15]). Inoltre, entrambi i trattamenti sono stati generalmente associata a miglioramenti simili nella qualità della vita in cinque studi che hanno riportato questo come un risultato. Non ci sono complicanze maggiori si sono verificati con due modalità di trattamento in questi studi di piccole dimensioni.
CONCLUSIONE: Sulla base della meta-analisi di sei studi clinici randomizzati, l'efficacia del sistema di levonorgestrel intrauterino nella gestione del ciclo mestruale abbondante sembra avere simili effetti terapeutici a quella di ablazione endometriale fino a 2 anni dopo il trattamento.
Sistemi intrauterini a rilascio di Levonorgestrel (LNG-IUS) sono stati originariamente sviluppati come metodo di contraccezione a metà degli anni 1970. L'unica LNG-IUS approvato per l'uso pubblico è il Mirena LNG-IUS, che rilascia 20 mcg di levonorgestrel al giorno direttamente nella cavità uterina. Tuttavia, la nuova dose più bassa (10 e 14 mcg al giorno) e di dimensioni più ridotte LNG-IUS (MLS, FibroPlant-LNG) sono attualmente in fase di sviluppo clinico e di indagine. La ricerca sugli usi non-contraccettivi di LNG-IUS è in rapida espansione. Nel Regno Unito, LNG-IUS è concesso in licenza per l'utilizzo in menorragia e per fornire protezione endometriale di donne in perimenopausa e postmenopausa in terapia estrogenica sostitutiva. Vi è una limitata evidenza per suggerire che LNG-IUS può anche essere utile nelle donne con endometriosi, adenomiosi, fibromi, iperplasia endometriale e carcinoma dell'endometrio in fase iniziale (in cui il paziente viene ritenuto inadatto per la terapia chirurgica primaria). La richiesta e panoramica sistematica valuta la qualità delle prove relative alle non-contraccettivi usi terapeutici di LNG-IUS in ginecologia.
Heavy menstrual bleeding (HMB) impacts the quality of life of otherwise healthy women. The perception of HMB is subjective and management depends upon, among other factors, the severity of the symptoms, a woman's age, her wish to get pregnant, and the presence of other pathologies. Heavy menstrual bleeding was classically defined as greater than or equal to 80 mL of blood loss per menstrual cycle. Currently the definition is based on the woman's perception of excessive bleeding which is affecting her quality of life. The intrauterine device was originally developed as a contraceptive but the addition of progestogens to these devices resulted in a large reduction in menstrual blood loss: users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) reported reductions of up to 90%. Insertion may, however, be regarded as invasive by some women, which affects its acceptability.
OBJECTIVES:
To determine the effectiveness, acceptability and safety of progestogen-releasing intrauterine devices in reducing heavy menstrual bleeding.
SEARCH METHODS:
We searched the Cochrane Gynaecology and Fertility Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO and CINAHL (from inception to June 2019); and we searched grey literature and for unpublished trials in trial registers.
SELECTION CRITERIA:
We included randomised controlled trials (RCTs) in women of reproductive age treated with LNG-IUS devices versus no treatment, placebo, or other medical or surgical therapy for heavy menstrual bleeding.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two authors independently extracted data, assessed risk of bias and conducted GRADE assessments of the certainty of evidence.
MAIN RESULTS:
We included 25 RCTs (2511 women). Limitations in the evidence included risk of attrition bias and low numbers of participants. The studies compared the following interventions. LNG-IUS versus other medical therapy The other medical therapies were norethisterone acetate, medroxyprogesterone acetate, oral contraceptive pill, mefenamic acid, tranexamic acid or usual medical treatment (where participants could choose the oral treatment that was most suitable). The LNG-IUS may improve HMB, lowering menstrual blood loss according to the alkaline haematin method (mean difference (MD) 66.91 mL, 95% confidence interval (CI) 42.61 to 91.20; 2 studies, 170 women; low-certainty evidence); and the Pictorial Bleeding Assessment Chart (MD 55.05, 95% CI 27.83 to 82.28; 3 studies, 335 women; low-certainty evidence). We are uncertain whether the LNG-IUS may have any effect on women's satisfaction up to one year (RR 1.28, 95% CI 1.01 to 1.63; 3 studies, 141 women; I² = 0%, very low-certainty evidence). The LNG-IUS probably leads to slightly higher quality of life measured with the SF-36 compared with other medical therapy if (MD 2.90, 95% CI 0.06 to 5.74; 1 study: 571 women; moderate-certainty evidence) or with the Menorrhagia Multi-Attribute Scale (MD 13.40, 95% CI 9.89 to 16.91; 1 trial, 571 women; moderate-certainty evidence). The LNG-IUS and other medical therapies probably give rise to similar numbers of women with serious adverse events (RR 0.91, 95% CI 0.63 to 1.30; 1 study, 571 women; moderate-certainty evidence). Women using other medical therapy are probably more likely to withdraw from treatment for any reason (RR 0.49, 95% CI 0.39 to 0.60; 1 study, 571 women, moderate-certainty evidence) and to experience treatment failure than women with LNG-IUS (RR 0.34, 95% CI 0.26 to 0.44; 6 studies, 535 women; moderate-certainty evidence). LNG-IUS versus endometrial resection or ablation (EA) Bleeding outcome results are inconsistent. We are uncertain of the effect of the LNG-IUS compared to EA on rates of amenorrhoea (RR 1.21, 95% CI 0.85 to 1.72; 8 studies, 431 women; I² = 21%; low-certainty evidence) and hypomenorrhoea (RR 0.98, 95% CI 0.73 to 1.33; 4 studies, 200 women; low-certainty evidence) and eumenorrhoea (RR 0.55, 95% CI 0.30 to 1.00; 3 studies, 160 women; very low-certainty evidence). We are uncertain whether both treatments may have similar rates of satisfaction with treatment at 12 months (RR 0.95, 95% CI 0.85 to 1.07; 5 studies, 317 women; low-certainty evidence). We are uncertain if the LNG-IUS compared to EA has any effect on quality of life, measured with SF-36 (MD -14.40, 95% CI -22.63 to -6.17; 1 study, 33 women; very low-certainty evidence). Women with the LNG-IUS compared with EA are probably more likely to have any adverse event (RR 2.06, 95% CI 1.44 to 2.94; 3 studies, 201 women; moderate-certainty evidence). Women with the LNG-IUS may experience more treatment failure compared to EA at one year follow up (persistent HMB or requirement of additional treatment) (RR 1.78, 95% CI 1.09 to 2.90; 5 studies, 320 women; low-certainty evidence); or requirement of hysterectomy may be higher at one year follow up (RR 2.56, 95% CI 1.48 to 4.42; 3 studies, 400 women; low-certainty evidence). LNG-IUS versus hysterectomy We are uncertain whether the LNG-IUS has any effect on HMB compared with hysterectomy (RR for amenorrhoea 0.52, 95% CI 0.39 to 0.70; 1 study, 75 women; very low-certainty evidence). We are uncertain whether there is difference between LNG-IUS and hysterectomy in satisfaction at five years (RR 1.01, 95% CI 0.94 to 1.08; 1 study, 232 women; low-certainty evidence) and quality of life (SF-36 MD 2.20, 95% CI -2.93 to 7.33; 1 study, 221 women; low-certainty evidence). Women in the LNG-IUS group may be more likely to have treatment failure requiring hysterectomy for HMB at 1-year follow-up compared to the hysterectomy group (RR 48.18, 95% CI 2.96 to 783.22; 1 study, 236 women; low-certainty evidence). None of the studies reported cost data suitable for meta-analysis.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
The LNG-IUS may improve HMB and quality of life compared to other medical therapy; the LNG-IUS is probably similar for HMB compared to endometrial destruction techniques; and we are uncertain if it is better or worse than hysterectomy. The LNG-IUS probably has similar serious adverse events to other medical therapy and it is more likely to have any adverse events than EA.
