BACKGROUND: People with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) show considerable variation in symptoms, limitations, and well-being; this often complicates medical care. A multi-disciplinary and multi-component programme that addresses different elements of care could improve quality of life (QoL) and exercise tolerance, while reducing the number of exacerbations.
OBJECTIVES: To compare the effectiveness of integrated disease management (IDM) programmes versus usual care for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in terms of health-related quality of life (QoL), exercise tolerance, and exacerbation-related outcomes.
SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Airways Group Register of Trials, CENTRAL, MEDLINE, Embase, and CINAHL for potentially eligible studies. Searches were current as of September 2020.
SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials (RCTs) that compared IDM programmes for COPD versus usual care were included. Interventions consisted of multi-disciplinary (two or more healthcare providers) and multi-treatment (two or more components) IDM programmes of at least three months' duration.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently assessed trial quality and extracted data. If required, we contacted study authors to request additional data. We performed meta-analyses using random-effects modelling. We carried out sensitivity analyses for the quality of included studies and performed subgroup analyses based on setting, study design, dominant intervention components, and region.
MAIN RESULTS: Along with 26 studies included in the 2013 Cochrane Review, we added 26 studies for this update, resulting in 52 studies involving 21,086 participants for inclusion in the meta-analysis. Follow-up periods ranged between 3 and 48 months and were classified as short-term (up to 6 months), medium-term (6 to 15 months), and long-term (longer than 15 months) follow-up. Studies were conducted in 19 different countries. The mean age of included participants was 67 years, and 66% were male. Participants were treated in all types of healthcare settings, including primary (n =15), secondary (n = 22), and tertiary care (n = 5), and combined primary and secondary care (n = 10). Overall, the level of certainty of evidence was moderate to high. We found that IDM probably improves health-related QoL as measured by St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) total score at medium-term follow-up (mean difference (MD) -3.89, 95% confidence interval (CI) -6.16 to -1.63; 18 RCTs, 4321 participants; moderate-certainty evidence). A comparable effect was observed at short-term follow-up (MD -3.78, 95% CI -6.29 to -1.28; 16 RCTs, 1788 participants). However, the common effect did not exceed the minimum clinically important difference (MCID) of 4 points. There was no significant difference between IDM and control for long-term follow-up and for generic QoL. IDM probably also leads to a large improvement in maximum and functional exercise capacity, as measured by six-minute walking distance (6MWD), at medium-term follow-up (MD 44.69, 95% CI 24.01 to 65.37; 13 studies, 2071 participants; moderate-certainty evidence). The effect exceeded the MCID of 35 metres and was even greater at short-term (MD 52.26, 95% CI 32.39 to 72.74; 17 RCTs, 1390 participants) and long-term (MD 48.83, 95% CI 16.37 to 80.49; 6 RCTs, 7288 participants) follow-up. The number of participants with respiratory-related admissions was reduced from 324 per 1000 participants in the control group to 235 per 1000 participants in the IDM group (odds ratio (OR) 0.64, 95% CI 0.50 to 0.81; 15 RCTs, median follow-up 12 months, 4207 participants; high-certainty evidence). Likewise, IDM probably results in a reduction in emergency department (ED) visits (OR 0.69, 95%CI 0.50 to 0.93; 9 RCTs, median follow-up 12 months, 8791 participants; moderate-certainty evidence), a slight reduction in all-cause hospital admissions (OR 0.75, 95%CI 0.57 to 0.98; 10 RCTs, median follow-up 12 months, 9030 participants; moderate-certainty evidence), and fewer hospital days per person admitted (MD -2.27, 95% CI -3.98 to -0.56; 14 RCTs, median follow-up 12 months, 3563 participants; moderate-certainty evidence). Statistically significant improvement was noted on the Medical Research Council (MRC) Dyspnoea Scale at short- and medium-term follow-up but not at long-term follow-up. No differences between groups were reported for mortality, courses of antibiotics/prednisolone, dyspnoea, and depression and anxiety scores. Subgroup analysis of dominant intervention components and regions of study suggested context- and intervention-specific effects. However, some subgroup analyses were marked by considerable heterogeneity or included few studies. These results should therefore be interpreted with caution.
AUTHORS' CONCLUSIONS: This review shows that IDM probably results in improvement in disease-specific QoL, exercise capacity, hospital admissions, and hospital days per person. Future research should evaluate which combination of IDM components and which intervention duration are most effective for IDM programmes, and should consider contextual determinants of implementation and treatment effect, including process-related outcomes, long-term follow-up, and cost-effectiveness analyses.
BACKGROUND: Despite advances in treatment, the increasing and ageing population makes heart failure an important cause of morbidity and death worldwide. It is associated with high healthcare costs, partly driven by frequent hospital readmissions. Disease management interventions may help to manage people with heart failure in a more proactive, preventative way than drug therapy alone. This is the second update of a review published in 2005 and updated in 2012.
OBJECTIVES: To compare the effects of different disease management interventions for heart failure (which are not purely educational in focus), with usual care, in terms of death, hospital readmissions, quality of life and cost-related outcomes.
SEARCH METHODS: We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase and CINAHL for this review update on 9 January 2018 and two clinical trials registries on 4 July 2018. We applied no language restrictions.
SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials (RCTs) with at least six months' follow-up, comparing disease management interventions to usual care for adults who had been admitted to hospital at least once with a diagnosis of heart failure. There were three main types of intervention: case management; clinic-based interventions; multidisciplinary interventions.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used standard methodological procedures expected by Cochrane. Outcomes of interest were mortality due to heart failure, mortality due to any cause, hospital readmission for heart failure, hospital readmission for any cause, adverse effects, quality of life, costs and cost-effectiveness.
MAIN RESULTS: We found 22 new RCTs, so now include 47 RCTs (10,869 participants). Twenty-eight were case management interventions, seven were clinic-based models, nine were multidisciplinary interventions, and three could not be categorised as any of these. The included studies were predominantly in an older population, with most studies reporting a mean age of between 67 and 80 years. Seven RCTs were in upper-middle-income countries, the rest were in high-income countries.Only two multidisciplinary-intervention RCTs reported mortality due to heart failure. Pooled analysis gave a risk ratio (RR) of 0.46 (95% confidence interval (CI) 0.23 to 0.95), but the very low-quality evidence means we are uncertain of the effect on mortality due to heart failure. Based on this limited evidence, the number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) is 12 (95% CI 9 to 126).Twenty-six case management RCTs reported all-cause mortality, with low-quality evidence indicating that these may reduce all-cause mortality (RR 0.78, 95% CI 0.68 to 0.90; NNTB 25, 95% CI 17 to 54). We pooled all seven clinic-based studies, with low-quality evidence suggesting they may make little to no difference to all-cause mortality. Pooled analysis of eight multidisciplinary studies gave moderate-quality evidence that these probably reduce all-cause mortality (RR 0.67, 95% CI 0.54 to 0.83; NNTB 17, 95% CI 12 to 32).We pooled data on heart failure readmissions from 12 case management studies. Moderate-quality evidence suggests that they probably reduce heart failure readmissions (RR 0.64, 95% CI 0.53 to 0.78; NNTB 8, 95% CI 6 to 13). We were able to pool only two clinic-based studies, and the moderate-quality evidence suggested that there is probably little or no difference in heart failure readmissions between clinic-based interventions and usual care (RR 1.01, 95% CI 0.87 to 1.18). Pooled analysis of five multidisciplinary interventions gave low-quality evidence that these may reduce the risk of heart failure readmissions (RR 0.68, 95% CI 0.50 to 0.92; NNTB 11, 95% CI 7 to 44).Meta-analysis of 14 RCTs gave moderate-quality evidence that case management probably slightly reduces all-cause readmissions (RR 0.92, 95% CI 0.83 to 1.01); a decrease from 491 to 451 in 1000 people (95% CI 407 to 495). Pooling four clinic-based RCTs gave low-quality and somewhat heterogeneous evidence that these may result in little or no difference in all-cause readmissions (RR 0.90, 95% CI 0.72 to 1.12). Low-quality evidence from five RCTs indicated that multidisciplinary interventions may slightly reduce all-cause readmissions (RR 0.85, 95% CI 0.71 to 1.01); a decrease from 450 to 383 in 1000 people (95% CI 320 to 455).Neither case management nor clinic-based intervention RCTs reported adverse effects. Two multidisciplinary interventions reported that no adverse events occurred. GRADE assessment of moderate quality suggested that there may be little or no difference in adverse effects between multidisciplinary interventions and usual care.Quality of life was generally poorly reported, with high attrition. Low-quality evidence means we are uncertain about the effect of case management and multidisciplinary interventions on quality of life. Four clinic-based studies reported quality of life but we could not pool them due to differences in reporting. Low-quality evidence indicates that clinic-based interventions may result in little or no difference in quality of life.Four case management programmes had cost-effectiveness analyses, and seven reported cost data. Low-quality evidence indicates that these may reduce costs and may be cost-effective. Two clinic-based studies reported cost savings. Low-quality evidence indicates that clinic-based interventions may reduce costs slightly. Low-quality data from one multidisciplinary intervention suggested this may be cost-effective from a societal perspective but less so from a health-services perspective.
AUTHORS' CONCLUSIONS: We found limited evidence for the effect of disease management programmes on mortality due to heart failure, with few studies reporting this outcome. Case management may reduce all-cause mortality, and multidisciplinary interventions probably also reduce all-cause mortality, but clinic-based interventions had little or no effect on all-cause mortality. Readmissions due to heart failure or any cause were probably reduced by case-management interventions. Clinic-based interventions probably make little or no difference to heart failure readmissions and may result in little or no difference in readmissions for any cause. Multidisciplinary interventions may reduce the risk of readmission for heart failure or for any cause. There was a lack of evidence for adverse effects, and conclusions on quality of life remain uncertain due to poor-quality data. Variations in study location and time of occurrence hamper attempts to review costs and cost-effectiveness.The potential to improve quality of life is an important consideration but remains poorly reported. Improved reporting in future trials would strengthen the evidence for this patient-relevant outcome.
atención multidisciplinaria integrada es difícil de lograr entre los servicios clínicos especialistas y médicos de atención primaria, pero debe mejorar los resultados para los pacientes con enfermedades crónicas y / o enfermedades físicas crónicas complejas. Esta revisión sistemática identifica los resultados de diferentes modelos que integran médicos especialistas y de atención primaria, y las características de los modelos que se entregan los resultados clínicos favorables. Para la evaluación de la calidad, se utilizó el Riesgo de Cochrane herramienta de Bias. Los datos se presentan como una síntesis narrativa debido a una marcada heterogeneidad en los resultados del estudio. Se incluyeron diez estudios. El sesgo de publicación no puede ser descartada. A pesar de algunas mejoras en los resultados clínicos, se registraron mejoras significativas en los resultados del proceso con respecto al control de la enfermedad y la prestación de servicios. Ningún estudio informó efectos negativos en comparación con la atención habitual. Los resultados económicos mostraron un modesto incremento en los costos de la atención primaria a la secundaria integrada. Seis elementos fueron identificados que eran comunes a estos modelos de atención primaria a la secundaria integrada: (1) el trabajo en equipo interdisciplinario; (2) intercambio de comunicación / información; (3) pautas de atención compartida o caminos; (4) la formación y la educación; (5) el acceso y la aceptabilidad de los pacientes; y (6) un modelo de financiación viable. En comparación con la atención habitual, la atención primaria a la secundaria integrada puede mejorar los elementos de control de la enfermedad y la prestación de servicios a un modesto aumento en el costo, aunque el impacto en los resultados clínicos es limitada. Los ensayos futuros de atención integral deben incorporar elementos de diseño que puedan maximizar la eficacia.
ANTECEDENTES: Los usuarios frecuentes de los servicios de salud son un grupo relativamente pequeño de pacientes que representan una cantidad desproporcionada de la utilización de servicios de salud. Hemos llevado a cabo un meta-análisis de la eficacia de las intervenciones para mejorar la coordinación de la atención para reducir la utilización de servicios de salud en este grupo de pacientes.
MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase y Cochrane Library desde su inicio hasta mayo de 2014 para los ensayos clínicos aleatorios (ECA) que evaluaron las estrategias de mejora de la calidad de la coordinación de la atención de los usuarios habituales del sistema de atención de salud. Los artículos fueron seleccionados, y resumieron los datos y evaluaron la calidad por 2 revisores, de forma independiente. Los efectos aleatorios se realizaron metanálisis.
RESULTADOS: Se identificaron 36 ECA y 14 informes de compañía (en total 7.494 pacientes). Significativamente menos pacientes en el grupo de intervención que en el grupo control fueron ingresados en el hospital (riesgo relativo [RR] 0,81, 95% intervalo de confianza [IC] 0,72 a 0,91). En los análisis de subgrupos, un efecto similar se observó en los pacientes con condiciones médicas crónicas distintas de la enfermedad mental, pero no entre los pacientes con enfermedad mental. Además, un número significativamente menor de pacientes mayores de 65 años en el grupo de intervención que en el grupo de control visitaron los servicios de urgencias (RR 0,69; IC del 95%: 0,54 hasta 0,89).
INTERPRETACIÓN: Se encontró que las estrategias de mejora de la calidad de la coordinación de la atención reducido los ingresos hospitalarios de los pacientes con enfermedades crónicas distintas de la enfermedad mental y las visitas a urgencias reducidos entre los pacientes de mayor edad. Nuestros resultados pueden ayudar a los médicos y los responsables políticos reducen la utilización a través del uso de las estrategias que se dirigen al sistema (cambios de equipo, manejo de casos) y el paciente (promoción de la autogestión).
ANTECEDENTES: El asma se define como la presencia de obstrucción variable del flujo aéreo con los síntomas (más de una de las sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho, tos). Cada vez es más común a nivel mundial y esto es especialmente cierto en los países de mayores ingresos. En varios de estos países ha habido un movimiento hacia la entrega de la atención del asma a través de centros de atención primaria del asma con base. Estas clínicas ofrecen cuidado del asma activo situado en la atención primaria, a través de períodos ordinarios de sesiones y dedicados, que suelen ser dirigidas por enfermeras y el médico apoyado. Estos incluyen memoria organizada de los pacientes en un registro del asma y el cuidado por lo general comprende la educación, la revisión de los síntomas y la gestión según las guías. A pesar de la proliferación de estas clínicas, especialmente en países como el Reino Unido (Reino Unido), hay una escasez de pruebas para apoyar su uso. Esta revisión tiene por objeto examinar la evidencia de la efectividad de las clínicas del asma.
OBJETIVOS: Determinar la eficacia de la atención organizada del asma entrega a través de centros de atención primaria del asma con base.
MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias Especializado de Ensayos Controlados (última búsqueda 12 2011) y revisó las listas de referencias de todos los estudios primarios para obtener referencias adicionales.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios de las clínicas de atención primaria del asma con base con un diseño de grupos paralelos, donde las clínicas se llevó a cabo dentro de las ranuras de tiempo dedicados e incluyó cara a cara, la interacción con el médico o la enfermera y el grupo control recibió la atención habitual la práctica clínica por un médico de cabecera.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos revisores evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y realizó la extracción de datos y análisis. Todos los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.
RESULTADOS PRINCIPALES: Un total de tres estudios con 466 participantes. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo clínico, el asma y el grupo de control para la mayoría de los resultados (resultados primarios: las reagudizaciones del asma que conducen a la hospitalización o accidente y de emergencia (A & E) visitar, el uso de analgésico y medicación preventiva, la calidad de vida; secundaria resultados: los síntomas, el tiempo perdido de trabajo y los retiros de la intervención o la atención habitual). Sin embargo, los intervalos de confianza fueron amplios para todos los resultados y no hubo heterogeneidad significativa entre los estudios, tanto para A & E visitas y el tiempo de trabajo perdidos. Un estudio (101 pacientes) estudiaron despertares nocturnos debido al asma y se encontró una reducción estadísticamente significativa en el número de pacientes que informaron de este síntoma en el grupo de clínica de asma en comparación con el grupo de atención habitual (OR 0,31, IC 95%: 0,12 a 0,77). No hubo estudios que analicen el resultado secundario de exacerbaciones que requirieron esteroides orales.
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: No hay evidencia limitada de la eficacia de las clínicas de atención primaria del asma con base y conclusiones definitivas no se pueden formar hasta que las pruebas de calidad más bien han llevado a cabo.
OBJETIVO: Revisar la evidencia publicada sobre la rentabilidad de los programas EPOC multicomponentes y para ilustrar cómo potencialmente cuestan programas eficaces pueden ser identificados.
Métodos: Búsqueda sistemática de las bases de datos Medline y Cochrane para las evaluaciones de la gestión de la enfermedad de múltiples componentes o programas de atención crónica en adultos con EPOC, proceso que describen, intermedios, y los resultados finales de la atención. Los datos fueron extraídos de forma independiente por dos revisores y descriptivamente resumidos.
RESULTADOS: Veinte artículos que describen 17 programas únicos EPOC fueron incluidos. Hay poca evidencia de mejoras significativas en los procesos y resultados intermedios, a excepción de una mayor provisión de educación para el autocuidado del paciente y mejorar el conocimiento específico de la enfermedad. En general, los programas de EPOC generan resultados finales equivalentes a la atención habitual, pero los programas que contiene> o = 3 componentes muestran los riesgos relativos más bajos de hospitalización. Hay pocas posibilidades de programas al punto de equilibrio o ahorrar dinero.
CONCLUSIÓN: La identificación de programas con EPOC de varios componentes de costo efectivo sigue siendo un desafío debido a la escasez de estudios metodológicamente sólidos que demuestran una mejora significativa sobre el proceso, los resultados intermedios y finales de la atención. Las estimaciones del potencial de rentabilidad de los programas específicos ilustran en este documento puede, en ausencia de «datos perfectos ', apoyar la oportuna toma de decisiones con respecto a estos programas. Sin embargo, se necesitan estudios bien diseñados economía de la salud para reducir la incertidumbre en la toma de corriente.
ANTECEDENTES: La efectividad de las intervenciones múltiples en el asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es poco clara.
OBJETIVO: Analizar la efectividad de las intervenciones múltiples en comparación con las intervenciones individuales o la atención habitual en los resultados sanitarios y la utilización de atención de la salud en el contexto del manejo integrado de enfermedades en el asma y la EPOC.
MÉTODOS: MEDLINE y la Cochrane Library (1995-mayo de 2008) Se realizaron búsquedas de ensayos controlados. Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad del estudio. Meta-análisis se realizaron sobre la calidad de vida y los datos de salud de utilización. Por otra parte, los efectos de las intervenciones múltiples en comparación con las intervenciones individuales y el cuidado general fueron evaluados cualitativamente.
RESULTADOS: De los 36 estudios incluidos, 17 intervenciones específicas dobles (relacionada con el paciente y las intervenciones de la organización); 19 estudios llevados a cabo intervenciones de triples (relacionados con los pacientes, profesionales y organizativas dirigidas las intervenciones). Ellos fueron heterogéneos en términos de (combinaciones de) las intervenciones, el diseño de estudio de los resultados medidos, y el ambiente. Los datos combinados mostraron que estudiaron los programas de manejo de la enfermedad mejoró significativamente la calidad de vida en varios dominios. Los pacientes dentro de los programas de intervención triples tenían menos posibilidades de ingreso en el hospital al menos una comparación con la atención habitual. No se encontraron efectos significativos en el número de visitas a urgencias. El análisis cualitativo reveló tendencias positivas en la mejora de los procesos y la satisfacción. Los resultados no concluyentes se informó sobre los síntomas, no se encontraron efectos en la función pulmonar.
CONCLUSIÓN: A pesar de la heterogeneidad de los estudios de manejo de enfermedades en el tratamiento del asma y la EPOC, esta revisión mostró mejoras prometedoras en la calidad de vida y la reducción de las hospitalizaciones, especialmente para los programas de intervención triples.
Antecedentes: el manejo de enfermedades programas pueden mejorar la calidad de la atención prestada a los pacientes con enfermedades crónicas, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la efectividad de manejo de la enfermedad EPOC-programas.
MÉTODOS: Se realizó una búsqueda computarizada en MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsychINFO, y la Cochrane Library (CENTRAL) para las intervenciones de los estudios que evalúan cumplen nuestra definición operativa de la gestión de la enfermedad: la educación del paciente, 2 o más componentes de intervención diferentes, dos o más atención de la salud profesionales involucrados en la atención de los pacientes y la intervención dura 12 meses o más. Programas realizados en el único hospital y los pacientes que reciben cuidados paliativos dirigidos fueron excluidos. Dos revisores evaluaron 12.749 títulos y una revisión exhaustiva 139 artículos, entre éstos, los datos de 13 estudios fueron incluidos y se extrae. Los resultados clínicos considerados fueron muerte por cualquier causa, la función pulmonar, la capacidad de ejercicio (a pie), la salud relacionados con la calidad de vida, los síntomas, exacerbaciones de la EPOC y el uso de servicios de salud. Un meta-análisis de la capacidad de ejercicio y la mortalidad por cualquier causa se ha realizado mediante modelos de efectos aleatorios.
RESULTADOS: Los estudios incluidos fueron 9 ensayos controlados aleatorios, un ensayo controlado, y 3 controlados antes-después del proceso. Los resultados indican que los programas de manejo de la enfermedad estudiada mejoró significativamente la capacidad de ejercicio (32,2 m, 95% intervalo de confianza [IC], 4,1 hasta 60,3), la disminución del riesgo de hospitalización, y moderada mejora de la salud relacionados con la calidad de vida. Todas las causas de la mortalidad no difirió entre los grupos (odds-ratio 0,84, IC del 95%, 0,54-1,40).
Conclusión: el manejo de enfermedades EPOC programas modesta mejora de la capacidad de ejercicio, la salud relacionados con la calidad de vida, y los ingresos hospitalarios, pero no todas las causas de mortalidad. Los estudios futuros deberían explorar los elementos o características específicas de estos programas que llevan el mayor beneficio.
ANTECEDENTES: La implementación del modelo de atención crónica (CCM) ha demostrado ser una estrategia eficaz de prevención para mejorar los resultados en la diabetes mellitus, la depresión y la insuficiencia cardíaca congestiva, pero se carece de datos sobre la eficacia de este modelo en la prevención de complicaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, CINAHL y Cochrane desde el inicio hasta agosto de 2005 e incluyó artículos en el idioma Inglés, que incluyeron adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y (1) la intervención contenida (s) con el componente de CCM (s), (2) incluye un grupo de comparación o de las medidas a los 2 puntos (antes / después), y (3) tuvieron resultados relevantes. Dos revisores extrajeron los datos.
RESULTADOS: Los síntomas y la calidad de vida, la función pulmonar, y el estado funcional no fueron significativamente diferentes entre los grupos de intervención y de control. Sin embargo, agruparon los riesgos relativos (95% intervalos de confianza) en caso de emergencia / visitas no programadas y las hospitalizaciones por el grupo que recibió por lo menos 2 componentes del MCP fueron 0.58 (0.42-0.79) y 0.78 (0.66-0.94), respectivamente. La diferencia de medias ponderada (95% intervalo de confianza) para la estancia hospitalaria fue de -2,51 (-3,40 a -1,61) días más cortos para el grupo que recibió 2 o más componentes. No hubo diferencias significativas para los que recibieron sólo un componente de CCM.
CONCLUSIONES: Los limitados datos publicados existen para evaluar la eficacia de los componentes de la gestión de CCM en la crónica enfermedad pulmonar obstructiva. Sin embargo, los datos combinados demostraron que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que recibieron intervenciones con 2 o más componentes del MCP tenían menores tasas de hospitalización y de emergencia / visitas no programadas y un menor tiempo de estancia en comparación con grupos de control. Los resultados de esta revisión destacan la necesidad de ensayos bien diseñados en esta población.
People with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) show considerable variation in symptoms, limitations, and well-being; this often complicates medical care. A multi-disciplinary and multi-component programme that addresses different elements of care could improve quality of life (QoL) and exercise tolerance, while reducing the number of exacerbations.
OBJECTIVES:
To compare the effectiveness of integrated disease management (IDM) programmes versus usual care for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in terms of health-related quality of life (QoL), exercise tolerance, and exacerbation-related outcomes.
SEARCH METHODS:
We searched the Cochrane Airways Group Register of Trials, CENTRAL, MEDLINE, Embase, and CINAHL for potentially eligible studies. Searches were current as of September 2020.
SELECTION CRITERIA:
Randomised controlled trials (RCTs) that compared IDM programmes for COPD versus usual care were included. Interventions consisted of multi-disciplinary (two or more healthcare providers) and multi-treatment (two or more components) IDM programmes of at least three months' duration.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two review authors independently assessed trial quality and extracted data. If required, we contacted study authors to request additional data. We performed meta-analyses using random-effects modelling. We carried out sensitivity analyses for the quality of included studies and performed subgroup analyses based on setting, study design, dominant intervention components, and region.
MAIN RESULTS:
Along with 26 studies included in the 2013 Cochrane Review, we added 26 studies for this update, resulting in 52 studies involving 21,086 participants for inclusion in the meta-analysis. Follow-up periods ranged between 3 and 48 months and were classified as short-term (up to 6 months), medium-term (6 to 15 months), and long-term (longer than 15 months) follow-up. Studies were conducted in 19 different countries. The mean age of included participants was 67 years, and 66% were male. Participants were treated in all types of healthcare settings, including primary (n =15), secondary (n = 22), and tertiary care (n = 5), and combined primary and secondary care (n = 10). Overall, the level of certainty of evidence was moderate to high. We found that IDM probably improves health-related QoL as measured by St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) total score at medium-term follow-up (mean difference (MD) -3.89, 95% confidence interval (CI) -6.16 to -1.63; 18 RCTs, 4321 participants; moderate-certainty evidence). A comparable effect was observed at short-term follow-up (MD -3.78, 95% CI -6.29 to -1.28; 16 RCTs, 1788 participants). However, the common effect did not exceed the minimum clinically important difference (MCID) of 4 points. There was no significant difference between IDM and control for long-term follow-up and for generic QoL. IDM probably also leads to a large improvement in maximum and functional exercise capacity, as measured by six-minute walking distance (6MWD), at medium-term follow-up (MD 44.69, 95% CI 24.01 to 65.37; 13 studies, 2071 participants; moderate-certainty evidence). The effect exceeded the MCID of 35 metres and was even greater at short-term (MD 52.26, 95% CI 32.39 to 72.74; 17 RCTs, 1390 participants) and long-term (MD 48.83, 95% CI 16.37 to 80.49; 6 RCTs, 7288 participants) follow-up. The number of participants with respiratory-related admissions was reduced from 324 per 1000 participants in the control group to 235 per 1000 participants in the IDM group (odds ratio (OR) 0.64, 95% CI 0.50 to 0.81; 15 RCTs, median follow-up 12 months, 4207 participants; high-certainty evidence). Likewise, IDM probably results in a reduction in emergency department (ED) visits (OR 0.69, 95%CI 0.50 to 0.93; 9 RCTs, median follow-up 12 months, 8791 participants; moderate-certainty evidence), a slight reduction in all-cause hospital admissions (OR 0.75, 95%CI 0.57 to 0.98; 10 RCTs, median follow-up 12 months, 9030 participants; moderate-certainty evidence), and fewer hospital days per person admitted (MD -2.27, 95% CI -3.98 to -0.56; 14 RCTs, median follow-up 12 months, 3563 participants; moderate-certainty evidence). Statistically significant improvement was noted on the Medical Research Council (MRC) Dyspnoea Scale at short- and medium-term follow-up but not at long-term follow-up. No differences between groups were reported for mortality, courses of antibiotics/prednisolone, dyspnoea, and depression and anxiety scores. Subgroup analysis of dominant intervention components and regions of study suggested context- and intervention-specific effects. However, some subgroup analyses were marked by considerable heterogeneity or included few studies. These results should therefore be interpreted with caution.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
This review shows that IDM probably results in improvement in disease-specific QoL, exercise capacity, hospital admissions, and hospital days per person. Future research should evaluate which combination of IDM components and which intervention duration are most effective for IDM programmes, and should consider contextual determinants of implementation and treatment effect, including process-related outcomes, long-term follow-up, and cost-effectiveness analyses.
