La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (IC-FEC) es una complicación bien conocida de la hipertensión de larga data. Sin embargo, más allá del control de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, hay pocas otras recomendaciones para su manejo. Para examinar el potencial beneficio de la inhibición del sistema renina-angiotensina (SRA) en la IC-FEC, se realizó una revisión sistemática de la literatura médica publicada. Las bases de datos MEDLINE, EMBASE y COCHRANE se buscaron entre 1966-2011 para estudios longitudinales examinando pacientes con IC-FEC en tratamiento con inhibidores del SRA, ya sean inhibidores de la ECA (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA-II), además de su tratamiento estándar en comparación con los que recibieron solo el tratamiento estándar. Se examinó la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Un total de 12 estudios con 11.259 participantes fueron incluidos en el análisis. En los ensayos controlados aleatorizados, con el uso de inhibidores de SRA más el tratamiento estándar, no hubo mejoría en la mortalidad por cualquier causa (RR: 0,99, IC 95%: 0,88 a 1,12, p = 0,88), mientras que se observó una tendencia hacia la baja de las tasas de hospitalización (RR: 0,93, IC 95%: 0,86 a 1,01, p = 0,08). No hubo diferencias importantes en los resultados entre los IECA o ARA-II. Sin embargo, en los estudios observacionales con el uso de inhibidores del SRA, hubo un beneficio significativo en la mortalidad por cualquier causa (RR: 0,76, IC 95%: 0,62 a 0,93, p = 0,009), con un impacto no significativo en las tasas de hospitalización. Inhibición del SRA en la IC-FEC no se asoció con una reducción significativa en la mortalidad por cualquier causa o cardiovascular, pero los ensayos controlados aleatorizados parecen mostrar una tendencia hacia la reducción del riesgo de hospitalización subsiguiente. Más ensayos aleatorizados prospectivos asegurarán la confirmación de los efectos de la inhibición del SRA sobre la mortalidad y la hospitalización.
ANTECEDENTES: La insuficiencia cardíaca crónica (IC) es un prevalente en todo el mundo. Bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) son ampliamente prescritos para la insuficiencia cardiaca crónica, aunque su papel es controvertido.
OBJETIVOS: Evaluar el beneficio y el daño de los ARA II en comparación con los inhibidores de la ECA (IECA) o placebo en la mortalidad, la morbilidad y abandonos por efectos adversos en pacientes con IC sintomática y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o de la función sistólica conservada.
MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Los ensayos clínicos se identificaron mediante búsquedas en CENTRAL, HTA, y DARE, (The Cochrane Library 2010, número 3), así como en MEDLINE (2002 a julio de 2010) y EMBASE (2002 a julio de 2010). Las listas de referencias de artículos recuperados y las revisiones sistemáticas en busca de estudios adicionales no identificados por las búsquedas electrónicas.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: doble ciego ensayos controlados aleatorios en los hombres y mujeres de todas las edades que tienen sintomática (NYHA clase II-IV) y HF: 1) la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, que se define como la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤ 40% o 2) la fracción de eyección conservada, definida como FEVI> 40%.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los estudios incluidos.
RESULTADOS PRINCIPALES: Veinte dos estudios evaluaron los efectos de los ARA II en 17.900 pacientes con FEVI ≤ 40% (promedio 2.2 años). ARA-II no redujo la mortalidad total (RR 0,87 [IC 95% 0,76, 1,00]) o la morbilidad total, medido por el total de hospitalizaciones (RR 0,94 [IC 95% 0,88, 1,01]) en comparación con el placebo.
La mortalidad total (RR 1,05 [IC 95% 0,91, 1,22]), el total de hospitalizaciones (RR 1,00 [IC 95% 0,92, 1,08]), IM (RR 1,00 [IC 95%: 0,62 a 1,63]), y el accidente cerebrovascular (RR 1,63 [ 0,77, 3,44]) no difirió entre los ARA II y los IECA, pero los retiros debidos a efectos adversos fueron menores con los ARA II (RR 0,63 [IC 95% 0,52, 0,76]). Las combinaciones de los ARA II más IECA aumenta el riesgo de retiros debidos a efectos adversos (RR 1,34 [IC 95%: 1,19 a 1,51]) pero no redujo la mortalidad total o los ingresos totales del hospital en comparación con IECA solo.
Dos estudios controlados con placebo evaluó los ARA II en 7151 pacientes con FEVI> 40% (media 3,7 años). ARA-II no redujo la mortalidad total (RR 1,02 [IC 95% 0,93, 1,12]) o la morbilidad total medido por el total de hospitalizaciones (RR 1,00 [IC 95% 0,97, 1,05]) en comparación con el placebo. Las retiradas por efectos adversos fueron mayores con los ARA II en comparación con el placebo cuando todos los pacientes fueron agrupados independientemente de la FEVI (RR 1,06 [IC 95% 1,01, 1,12]).
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: En los pacientes con IC sintomática y la disfunción sistólica o con fracción de eyección conservada, los ARA II frente a placebo o IECA no reducen la mortalidad total o la morbilidad. ARA se toleran mejor que IECA, pero no parece ser tan seguro y bien tolerado como el placebo en términos de los retiros debido a efectos adversos. Adición de un ARA-II en combinación con un IECA no reduce la mortalidad total o la hospitalización total, pero aumenta la retirada debido a efectos adversos en comparación con IECA solo.
ANTECEDENTES: El efecto de los inhibidores de la ECA en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada sigue siendo controvertido.
OBJETIVOS: Evaluar el impacto de los inhibidores de la ECA en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada.
MÉTODOS Y RESULTADOS: Siete estudios prospectivos que evaluaron el efecto de los inhibidores de la ECA en comparación con placebo u otras clases de fármacos, como monoterapia o como terapia de primera línea, en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada fueron incluidos. Un total de 2.554 pacientes (edad promedio: 75,1 años, mujeres: 58%) fueron incluidos con un seguimiento promedio de 20,9 meses. La etiología primaria de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada fue la cardiopatía isquémica (33,7%), hipertensión (69,1%) y la diabetes mellitus (25,8%). Nuestros resultados demuestran que los inhibidores de la ECA redujeron significativamente la mortalidad por todas las causas (odds ratio, OR = 0,52, intervalo de confianza (IC) 95%, 0,41 a 0,64; P<0,01). Además, los inhibidores de la ECA fueron capaces de reducir la rehospitalización o tratamiento relacionado a insuficiencia cardiaca durante 20,9 meses (p<0,05) en un subgrupo de pacientes mayores de 75 años. Sin embargo, la muerte debido a un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, rehospitalización relacionada a insuficiencia cardíaca y readmisión por cualquier causa no se vieron afectadas (OR = 0,88, IC 95%: 0,66 a 1,17, P = 0,37 para la muerte debido a un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca; OR = 0,81, IC 95%: 0,63 a 1,05, P = 0,11 para la rehospitalización relacionada con la insuficiencia cardíaca y OR = 0,88, IC 95%: 0,68 a 1,14, P = 0,33 para readmisión por cualquier causa, respectivamente).
CONCLUSIONES: En los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección conservada, los inhibidores de la ECA reducen la mortalidad por todas las causas, sin afectar la mortalidad por insuficiencia cardiaca y la rehospitalización por cualquier causa.
ANTECEDENTES: Insuficiencia cardíaca (IC) con una fracción de eyección (FE) ventricular izquierda (VI) conservada es la principal causa de hospitalización luego de los 65 años. Ensayos aleatorizados individuales no han mostrado beneficios conferidos por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA) en estos pacientes. Para superar esta limitación, elaboramos un metanálisis de ensayos aleatorizados de inhibidores de ECA o BRA en pacientes con IC y FEVI conservada.
MÉTODOS: Nuestra búsqueda identificó 4 ensayos aleatorizados, comprendiendo un total de 8152 pacientes, que investigaron los efectos de inhibidores de ECA (n = 1), BRA (n = 2), o ambos tratamientos (n = 1). Riesgos relativos (RR) e intervalo de confianza (IC) de 95% fueron calculados usando un método de estimación de efectos fijos en los ensayos aleatorizados.
RESULTADOS: Comparado con el pacebo o con ausencia de tratamiento, tratamiento con inhibición de ECA o BRA fue asociado con menores tasas de hospitalización para IC (RR 0.90; 95% IC 0.81-0.99, P=0.32), aunque no para la mortalidad cardiovascular (RR 1.01; 95% IC 0.90-1.13, P = 0.858). En 3 estudios donde estos parámetros fueron combinados, la incidencia de 1 año de muerte cardiovascular u hospitalización por IC fue disminuida por inhibición de ECA o BRA (RR 0.74; 95% IC 0.58-0.94, P = 0.14).
CONCLUSIÓN: Comparado con el placebo, la inhibición de ECA o BRA disminuyó significativamente (a) riesgos de hospitalización por IC y (b) el parámetro combinado de mortalidad cardiovascular y hospitalización por IC en 1 año, en pacientes con IC y FEVI conservada. Sin embargo, no tienen efectos significativos en la mortalidad durante un seguimiento más prolongado; el ancho de 95% de los límites de confianza es compatible con un beneficio tan grande como 10% o un riesgo tan grande como 13%.
ANTECEDENTES: A pesar de que los inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA) poseen poco efecto demostrable sobre la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada (IC-FEC), algunos estudios han sugerido un beneficio en cuanto a a la reducción de la hospitalización por insuficiencia cardíaca.
MÉTODOS Y RESULTADOS: A continuación, se evalúan en forma sistemática estudios clínicos prospectivos que involucraron pacientes con IC-FEC e inhibidores de SRA, incluyendo los 3 grandes ensayos de inhibición del SRA (candesartán en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada [CICC-FEVIC]; irbesartán en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada [I-ICFEC]; y perindopril en pacientes mayores con insuficiencia cardíaca crónica [PPM-ICC]). También se llevó a cabo un análisis agrupado de 8021 pacientes en los 3 grandes ensayos aleatorizados de inhibición del SRA en la IC-FEC (CICC-FEVIC, I-ICFEC y PPM-ICC) en modelos de efectos fijos, no encontrando un claro beneficio en cuanto a mortalidad por cualquier causa (Odds ratio [OR] 1,03, 95% de intervalo de confianza [IC]: 0.92-1.15, p = 0,62), o de hospitalización por insuficiencia cardíaca (OR 0.90, IC de 95% 0.80-1.02, p = .09). CONCLUSIONES: A pesar de que la inhibición del SRA puede ser valiosa en el manejo de las comorbilidades relacionadas con IC-FEC, la inhibición del SRA en la IC-FEC no se asocia con una reducción consistente de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca o mortalidad en este grupo emergente.
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (IC-FEC) es una complicación bien conocida de la hipertensión de larga data. Sin embargo, más allá del control de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, hay pocas otras recomendaciones para su manejo. Para examinar el potencial beneficio de la inhibición del sistema renina-angiotensina (SRA) en la IC-FEC, se realizó una revisión sistemática de la literatura médica publicada. Las bases de datos MEDLINE, EMBASE y COCHRANE se buscaron entre 1966-2011 para estudios longitudinales examinando pacientes con IC-FEC en tratamiento con inhibidores del SRA, ya sean inhibidores de la ECA (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA-II), además de su tratamiento estándar en comparación con los que recibieron solo el tratamiento estándar. Se examinó la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Un total de 12 estudios con 11.259 participantes fueron incluidos en el análisis. En los ensayos controlados aleatorizados, con el uso de inhibidores de SRA más el tratamiento estándar, no hubo mejoría en la mortalidad por cualquier causa (RR: 0,99, IC 95%: 0,88 a 1,12, p = 0,88), mientras que se observó una tendencia hacia la baja de las tasas de hospitalización (RR: 0,93, IC 95%: 0,86 a 1,01, p = 0,08). No hubo diferencias importantes en los resultados entre los IECA o ARA-II. Sin embargo, en los estudios observacionales con el uso de inhibidores del SRA, hubo un beneficio significativo en la mortalidad por cualquier causa (RR: 0,76, IC 95%: 0,62 a 0,93, p = 0,009), con un impacto no significativo en las tasas de hospitalización. Inhibición del SRA en la IC-FEC no se asoció con una reducción significativa en la mortalidad por cualquier causa o cardiovascular, pero los ensayos controlados aleatorizados parecen mostrar una tendencia hacia la reducción del riesgo de hospitalización subsiguiente. Más ensayos aleatorizados prospectivos asegurarán la confirmación de los efectos de la inhibición del SRA sobre la mortalidad y la hospitalización.
