BACKGROUND: Hepatorenal syndrome is a condition that occurs in people with chronic liver disease (such as alcoholic hepatitis, advanced cirrhosis, or fulminant liver failure) and portal hypertension. The prognosis is dismal, often with a survival of weeks to months. Hepatorenal syndrome is characterised by the development of intense splanchnic vasodilation favouring ascites and hypotension leading to renal vasoconstriction and acute renal failure. Therefore, treatment attempts focus on improving arterial pressure through the use of vasopressors, paracentesis, and increasing renal perfusion pressure. Several authors have reported that the placement of transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) may be a therapeutic option because it decreases portal pressure and improves arterial and renal pressures. However, the evidence is not clearly documented and TIPS may cause adverse events. Accordingly, it is necessary to evaluate the evidence of the benefits and harms of TIPS to assess its value in people with hepatorenal syndrome.
OBJECTIVES: To evaluate the benefits and harms of transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) in adults with hepatorenal syndrome compared with sham, no intervention, conventional treatment, or other treatments.
SEARCH METHODS: We used standard, extensive Cochrane search methods. The latest search date was 2 June 2023.
SELECTION CRITERIA: We included only randomised clinical trials with a parallel-group design, which compared the TIPS placement with sham, no intervention, conventional therapy, or other therapies, in adults aged 18 years or older, regardless of sex or ethnicity, diagnosed with chronic liver disease and hepatorenal syndrome. We excluded trials of adults with kidney failure due to causes not related to hepatorenal syndrome, and we also excluded data from quasi-randomised, cross-over, and observational study designs as we did not design a separate search for such studies.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used standard Cochrane methods. Our primary outcomes were 1. all-cause mortality, 2. morbidity due to any cause, and 3. serious adverse events. Our secondary outcomes were 1. health-related quality of life, 2. non-serious adverse events, 3. participants who did not receive a liver transplant, 4. participants without improvement in kidney function, and 5. length of hospitalisation. We performed fixed-effect and random-effects meta-analyses using risk ratio (RR) or Peto odds ratio (Peto OR), with 95% confidence intervals (CI) for the dichotomous outcomes and mean difference (MD) or standardised mean difference (SMD) for the continuous outcomes. We used GRADE to assess certainty of evidence.
MAIN RESULTS: We included two randomised clinical trials comparing TIPS placement (64 participants) versus conventional treatment (paracentesis plus albumin 8 g/L of removed ascites) (66 participants). The co-interventions used in the trials were dietary treatment (sodium less than 60 mmoL/day), spironolactone (300 mg/day to 400 mg/day), and furosemide (120 mg/day). Follow-up was up to 24 months. Both were multicentre trials from Spain and the USA, and Germany, conducted between 1993 and 2002. Most participants were men (aged 18 to 75 years). We are uncertain about the effect of TIPS placement compared with conventional treatment, during the first 24 months of follow-up, on all-cause mortality (RR 0.88, 95% CI 0.55 to 1.38; 2 trials, 130 participants; I2 = 58%; very low-certainty evidence) and on the development of any serious adverse event (RR 1.60, 95% CI 0.10 to 24.59; 2 trials, 130 participants; I2 = 78%; very low-certainty evidence). The use of TIPS may or may not result in a decrease in overall morbidity such as bacterial peritonitis, encephalopathy, or refractory ascites, during the first 24 months of follow-up, compared with the conventional treatment (RR 0.95, 95% CI 0.77 to 1.18; 2 trials, 130 participants; I2 = 0%; low-certainty evidence). We are uncertain about the effect of TIPS placement versus conventional treatment on the number of people who did not receive a liver transplant (RR 1.03, 95% CI 0.93 to 1.14; 2 trials, 130 participants; I2 = 0%; very low-certainty evidence) or on the length of hospitalisation (MD -20.0 days, 95% CI -39.92 to -0.08; 1 trial, 60 participants; very low-certainty evidence). Kidney function may improve in participants with TIPS placement (RR 0.53, 95% CI 0.27 to 1.02; 1 trial, 70 participants; low-certainty evidence). No trials reported health-related quality of life, non-serious adverse events, or number of participants with improvement in liver function associated with the TIPS placement. Funding No trials reported sources of commercial funding or conflicts of interest between researchers. Ongoing studies We found one ongoing trial comparing TIPS with conventional therapy (terlipressin plus albumin) and listed one study as awaiting classification as no full-text article could be found.
AUTHORS' CONCLUSIONS: TIPS placement was compared with conventional treatment, with a follow-up of 24 months, in adults with hepatorenal syndrome type 2. Based on two trials with insufficient sample size and trial limitations, we assessed the overall certainty of evidence as low or very low. We are unsure if TIPS may decrease all-cause mortality, serious adverse events, the number of people who did not receive a liver transplant, and the days of hospitalisation because of the very low-certainty evidence. We are unsure if TIPS, compared with conventional treatment, has better effects on overall morbidity (bacterial peritonitis, encephalopathy, or refractory ascites). TIPS may improve kidney function, but the certainty of evidence is low. The trials included no data on health-related quality of life, non-serious adverse events, and liver function associated with the TIPS placement. We identified one ongoing trial and one study awaiting classification which may contribute to the review when information becomes available.
OBJETIVOS :: El objetivo de este estudio fue explorar si el uso profiláctico de la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) podría ayudar en el tratamiento de la ascitis refractaria sobre la base de los ensayos controlados aleatorios en curso.
ANTECEDENTES :: TIPS es más eficaz para la ascitis refractaria frente paracentesis de gran volumen. En la actualidad, sin embargo, la ventaja de supervivencia no es clara dentro de las poblaciones de pacientes no diferenciadas.
ESTUDIO :: estudios correlativos Se realizaron búsquedas en bases de datos de revistas en línea, y una búsqueda manual se realizó desde 1974 hasta 2012. Se incluyeron seis ensayos con 390 pacientes.
RESULTADOS :: CONSEJOS podría aliviar la ascitis refractaria sobre la base de análisis de corto plazo [odds ratio (OR) 8,66, 95% intervalo de confianza (IC) 5,27 a 14,24] y el análisis de largo plazo (o 6,07, IC del 95%: 3,60 -10.22). La encefalopatía hepática (EH) se presentó más frecuente en el grupo de TIPS (OR 2.95, IC, 1,87-4,66 95%). La mortalidad en los 2 grupos no mostró diferencias (OR 0.82, IC, 0,46-1,50 95%). El análisis secuencial de los ensayos confirmó el efecto de TIPS en el control de la ascitis y riesgo de recurrencia HE, mientras que los ensayos disponibles son insuficientes para distinguir entre los brazos sobre la mortalidad. Metarregresión análisis mostró que el nivel de sodio en la orina, la bilirrubina sérica, y el valor de la reducción del gradiente de presión portal podría ser utilizado como predictores de supervivencia. El análisis de subgrupos mostró un efecto de supervivencia elevada en TIPS (OR 0.45, IC del 95%: 0,24 a 0,81), y los pacientes sobrevivieron más tiempo con ascitis recurrente (OR 0.40, IC, 0,19 a 0,83 95%).
Conclusiones :: CONSEJOS fue confirmado para mejorar el control de la ascitis, tanto a corto plazo como a largo plazo. A pesar de que apareció con frecuencia en el grupo de TIPS, los pacientes con una mejor función hepática y renal sobrevivieron más tiempo cuando fueron tratados con TIPS. Bilirrubina sérica de sodio y orina podrían ser utilizados como predictores pre-Consejos para la supervivencia del paciente. Valores de reducción del gradiente de presión portal se podrían utilizar como post-TIPS predictores de supervivencia.
OBJETIVO: Comparar los (LTF) las tasas de hígado-trasplante libre de supervivencia entre los pacientes que se sometieron a derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) y los que fueron sometidos a paracentesis por un meta-análisis actualizado que reúne los efectos tanto de número de muertes y el tiempo hasta la muerte.
MÉTODOS: MEDLINE, EMBASE y la Biblioteca Cochrane se buscaron desde el inicio hasta octubre de 2012. Supervivencia LTF, el trasplante de hígado, la muerte relacionada con la enfermedad de hígado, la muerte relacionada con la enfermedad no-hepática, ascitis recurrentes, la encefalopatía hepática (EH) y grave HE, y el síndrome hepatorrenal se evaluaron como resultados. LTF supervivencia se estimó mediante un HR con un IC del 95%. Otros resultados se estimaron utilizando OR con IC del 95%. Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar los efectos de los posibles valores atípicos en los estudios de acuerdo con el riesgo de sesgo y las características de los estudios.
RESULTADOS: Seis ensayos controlados aleatorios con 390 pacientes fueron incluidos. En comparación con la paracentesis, CONSEJOS mejoraron significativamente la supervivencia LTF (HR = 0,61 IC del 95%: 0,46 hasta 0,82, P <0,001). CONSEJOS también disminuyeron significativamente la muerte relacionada con la enfermedad hepática (OR = 0,62; IC del 95%: 0,39 a 0,98; p = 0,04), ascitis recurrentes (OR = 0,15; IC del 95%: 0,09-0,24; p <0,001) y el síndrome hepatorrenal ( O CI = 0,32, 95%: 0,12-0,86, P = 0,02). Sin embargo, los TIPS aumentaron el riesgo de HE (OR = 2,95; IC del 95%: 1,87 a 4,66; p = 0,02) y grave HE (OR = 2,18; IC del 95%: 1,27 a 3,76; p = 0,005).
CONCLUSIÓN: CONSEJOS mejoraron significativamente la supervivencia LTF de los pacientes cirróticos con ascitis refractaria y disminuyeron el riesgo de ascitis recurrentes y síndrome hepatorrenal con el costo de un mayor riesgo de HE en comparación con la paracentesis. Se necesitan más estudios para validar el beneficio de supervivencia de TIPS en entornos de práctica clínica.
ANTECEDENTES Y OBJETIVOS: Diversos estudios clínicos controlados aleatorizados han comparado una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) con una paracentesis de gran volumen en pacientes cirróticos con ascitis refractaria. Aunque todos coinciden en que CONSEJOS reduce la tasa de recurrencia de la ascitis, la supervivencia es controvertido. El objetivo de este estudio fue comparar los efectos de los TIPS y paracentesis de gran volumen en pacientes cirróticos con ascitis refractaria por medio de un meta-análisis de los datos de pacientes individuales de 4 ensayos controlados aleatorios. MÉTODOS: La población estudiada consistió en 305 pacientes: 149 asignados a consejos y 156 a la paracentesis. Las probabilidades acumuladas de supervivencia libre de trasplante y de la encefalopatía hepática (EH) se calcula por el método de Kaplan-Meier y las diferencias evaluadas por la prueba de log-rank. El número total de episodios por paciente HE También se comparó entre los TIPS y paracentesis. RESULTADOS: ascitis a tensión se repitieron en el 42% de los pacientes asignados a consejos y el 89% asignado a paracentesis (P <.0001). Sesenta y cinco pacientes en el grupo TIPS y 78 en el grupo de paracentesis murió. La probabilidad actuarial de supervivencia libre de trasplante fue significativamente mejor en el grupo de TIPS (p = 0,035). El análisis de regresión de Cox realizado en un subgrupo de 235 pacientes (114 asignados a consejos y 121 de la paracentesis) mostraron que la edad, el nivel de la bilirrubina sérica, los niveles plasmáticos de sodio, y la asignación al tratamiento se asociaron independientemente con la supervivencia libre de trasplante. El número medio de episodios de HE fue significativamente mayor en el grupo TIPS (1,13 + / - 1.93 vs 0.63 + / - 1,18, p = 0,006), aunque la probabilidad acumulada de desarrollar el primer episodio de la SE fue similar entre los grupos (p = .19). CONCLUSIONES: El presente meta-análisis de datos de pacientes individuales es una prueba más de los últimos metaanálisis de los datos de la literatura que muestran que CONSEJOS mejora significativamente la supervivencia libre de trasplante de los pacientes cirróticos con ascitis refractaria.
ANTECEDENTES: La ascitis refractaria (es decir, la ascitis que no puede movilizarse a pesar de la restricción de sodio y el tratamiento diurético) ocurre en el 10 por ciento de los pacientes con cirrosis. Se asocia con una morbilidad y la mortalidad con una tasa de supervivencia a un año de menos de 50 por ciento. Pocas opciones terapéuticas actualmente existen para la gestión de la ascitis refractaria.
OBJETIVOS: Comparar portosistémica intrahepática transyugular stent shunts (TIPS) versus paracentesis para el tratamiento de la ascitis refractaria en pacientes con cirrosis.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en The Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register (enero de 2006), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados en The Cochrane Library (número 4, 2005), MEDLINE (1950 hasta enero 2006), EMBASE (1980 hasta enero 2006), CINAHL (1982 hasta agosto 2004) y Science Citation Index Expanded (1945 hasta enero 2006).
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios que comparaban la DPIT con la paracentesis con o sin expansores de volumen en pacientes cirróticos con ascitis refractaria.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Se evaluó la calidad metodológica de los ensayos clínicos aleatorios mediante la generación de la asignación, el ocultamiento de la asignación y el seguimiento. Dos autores de forma independiente extrajeron los datos de cada ensayo. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información adicional. Los resultados dicotómicos se informaron como odds ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95% (IC).
Se incluyeron cinco ensayos clínicos aleatorios, con 330 pacientes, cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría de los ensayos tuvieron una ocultación adecuada de la asignación, pero sólo uno empleó una evaluación cegada de los resultados. La mortalidad a los 30 días (OR 1,00, IC del 95%: 0,10 a 10,06; P = 1,0) y 24 meses (OR 1,29, IC del 95%: 0,65 a 2,56, P = 0,5) no difirió significativamente entre los TIPS y paracentesis. Portosistémica intrahepática transyugular desvía redujo significativamente la reacumulación de ascitis a los 3 meses (OR 0,07, IC del 95%: 0,03 a 0,18, P <0,01) y 12 meses (OR 0,14, IC del 95%: 0,06 a 0,28, P <0,01). La encefalopatía hepática fue significativamente más frecuente en el grupo de TIPS (OR 2,24, IC del 95%: 1,39 a 3,6, P <0,01), pero el sangrado gastrointestinal, infecciones e insuficiencia renal aguda no difirió significativamente entre los dos grupos.
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: El metanálisis sostiene que la DPIT fue más eficaz para eliminar la ascitis, en comparación con la paracentesis, sin una diferencia significativa en la mortalidad, la hemorragia gastrointestinal, infecciones e insuficiencia renal aguda. Sin embargo, los pacientes CONSEJOS desarrollar encefalopatía hepática con mayor frecuencia.
FONDO / OBJETIVOS: meta-análisis diseñado para proporcionar guía basada en evidencia sobre el efecto de DPIT y la paracentesis sobre la mortalidad y encefalopatía en pacientes cirróticos con ascitis refractaria. MÉTODOS: Cinco ensayos aleatorios publicados entre 1989 y 2005 fueron identificados. RESULTADOS: Los cinco ensayos incluyeron 330 pacientes, y ninguno incluía pacientes mayores de 76 años, con bilirrubina> 10.5 mg / dl o creatinina> 3 mg / dl. Recurrencia de la ascitis fue menor en el grupo de TIPS (RR 0,56, IC 95% 0.47-0.66). CONSEJOS se asoció con un mayor riesgo de encefalopatía (RR 1,36, IC 95% 1,1-1,68) y encefalopatía grave (RR 1,72, IC 95% 1.14-2.58). CONSEJOS no afectó la mortalidad, según las estimaciones del RR (0,93, IC 95% 0.67-1.28, modelo de efectos aleatorios) y se agruparon cociente de riesgo (RR 1,09, IC 95% 0,84-1,88). El análisis de esta medida de resultado fue limitada por la heterogeneidad significativa entre los ensayos. Mortalidad por enfermedad hepática fue homogénea y similar en ambos brazos. Los resultados fueron afectados por exclusión de los ensayos de baja calidad o con un mayor número de alcohólicos. Meta-análisis de ensayos que incluyeron pacientes con ascitis recidivantes reveló una menor mortalidad en el grupo de TIPS (RR 0,68, IC 95% 0.49-0.93). CONCLUSIONES: En pacientes con ascitis refractaria, un mejor control de la ascitis por las puntas no se traduce en una mejor supervivencia y la encefalopatía empeora.
ANTECEDENTES Y OBJETIVOS: Varios estudios mostraron que descubrió derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) es superior a la paracentesis para el control de la ascitis refractaria. Sin embargo, los resultados de la encefalopatía y la mortalidad no fueron consistentes entre los ensayos. Se realizó una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios de consejos para la ascitis refractaria para evaluar los efectos del tratamiento en general y para explorar las posibles razones de la heterogeneidad. MÉTODOS: Los estudios pertinentes se recuperaron a través MEDLINE (1968-2004), EMBASE (1986-2004), la Cochrane Library (2004, 4), y listas de referencias de artículos clave. Las medidas de resultado fueron la recurrencia de la ascitis, encefalopatía, y la mortalidad. Análisis de metarregresión fue utilizado para explorar la heterogeneidad. RESULTADOS: Se identificaron cinco ensayos con 330 pacientes. La colocación de la exitosa varió de 77% a 100% y la reducción del gradiente de presión portosistémica varió de 6,0 a 14,0 mm Hg. Análisis de metarregresión mostró que los niveles de bilirrubina y las tasas de éxito de la colocación de se asociaron significativamente con log-odds ratio de muerte después de TIPS, explica la heterogeneidad de los ensayos para la mortalidad, y sugirió un juicio atípico. Tras la exclusión de la prueba atípico, odds ratio de conjunto para la recurrencia de la ascitis con los consejos fue 0,14 (intervalo de confianza del .07 a .27), la encefalopatía fue de 2,26 (intervalo de confianza, 1,35 a 3,76), y la de mortalidad fue de 0.74 ( intervalo de confianza, 0.40-1.37), sin ninguna heterogeneidad significativa. CONCLUSIONES: CONSEJOS Uncovered es significativamente mejor que la paracentesis para el control de la ascitis refractaria. A pesar de que aumenta la encefalopatía, sino que también se asocia con una tendencia hacia la mejora de la supervivencia. CONSEJOS ensayos futuros deben seleccionar a los pacientes sobre la base de los niveles de bilirrubina y predictores de riesgo de encefalopatía post-TIPS y evaluar los costos y la calidad de vida.
Hepatorenal syndrome is a condition that occurs in people with chronic liver disease (such as alcoholic hepatitis, advanced cirrhosis, or fulminant liver failure) and portal hypertension. The prognosis is dismal, often with a survival of weeks to months. Hepatorenal syndrome is characterised by the development of intense splanchnic vasodilation favouring ascites and hypotension leading to renal vasoconstriction and acute renal failure. Therefore, treatment attempts focus on improving arterial pressure through the use of vasopressors, paracentesis, and increasing renal perfusion pressure. Several authors have reported that the placement of transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) may be a therapeutic option because it decreases portal pressure and improves arterial and renal pressures. However, the evidence is not clearly documented and TIPS may cause adverse events. Accordingly, it is necessary to evaluate the evidence of the benefits and harms of TIPS to assess its value in people with hepatorenal syndrome.
OBJECTIVES:
To evaluate the benefits and harms of transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) in adults with hepatorenal syndrome compared with sham, no intervention, conventional treatment, or other treatments.
SEARCH METHODS:
We used standard, extensive Cochrane search methods. The latest search date was 2 June 2023.
SELECTION CRITERIA:
We included only randomised clinical trials with a parallel-group design, which compared the TIPS placement with sham, no intervention, conventional therapy, or other therapies, in adults aged 18 years or older, regardless of sex or ethnicity, diagnosed with chronic liver disease and hepatorenal syndrome. We excluded trials of adults with kidney failure due to causes not related to hepatorenal syndrome, and we also excluded data from quasi-randomised, cross-over, and observational study designs as we did not design a separate search for such studies.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
We used standard Cochrane methods. Our primary outcomes were 1. all-cause mortality, 2. morbidity due to any cause, and 3. serious adverse events. Our secondary outcomes were 1. health-related quality of life, 2. non-serious adverse events, 3. participants who did not receive a liver transplant, 4. participants without improvement in kidney function, and 5. length of hospitalisation. We performed fixed-effect and random-effects meta-analyses using risk ratio (RR) or Peto odds ratio (Peto OR), with 95% confidence intervals (CI) for the dichotomous outcomes and mean difference (MD) or standardised mean difference (SMD) for the continuous outcomes. We used GRADE to assess certainty of evidence.
MAIN RESULTS:
We included two randomised clinical trials comparing TIPS placement (64 participants) versus conventional treatment (paracentesis plus albumin 8 g/L of removed ascites) (66 participants). The co-interventions used in the trials were dietary treatment (sodium less than 60 mmoL/day), spironolactone (300 mg/day to 400 mg/day), and furosemide (120 mg/day). Follow-up was up to 24 months. Both were multicentre trials from Spain and the USA, and Germany, conducted between 1993 and 2002. Most participants were men (aged 18 to 75 years). We are uncertain about the effect of TIPS placement compared with conventional treatment, during the first 24 months of follow-up, on all-cause mortality (RR 0.88, 95% CI 0.55 to 1.38; 2 trials, 130 participants; I2 = 58%; very low-certainty evidence) and on the development of any serious adverse event (RR 1.60, 95% CI 0.10 to 24.59; 2 trials, 130 participants; I2 = 78%; very low-certainty evidence). The use of TIPS may or may not result in a decrease in overall morbidity such as bacterial peritonitis, encephalopathy, or refractory ascites, during the first 24 months of follow-up, compared with the conventional treatment (RR 0.95, 95% CI 0.77 to 1.18; 2 trials, 130 participants; I2 = 0%; low-certainty evidence). We are uncertain about the effect of TIPS placement versus conventional treatment on the number of people who did not receive a liver transplant (RR 1.03, 95% CI 0.93 to 1.14; 2 trials, 130 participants; I2 = 0%; very low-certainty evidence) or on the length of hospitalisation (MD -20.0 days, 95% CI -39.92 to -0.08; 1 trial, 60 participants; very low-certainty evidence). Kidney function may improve in participants with TIPS placement (RR 0.53, 95% CI 0.27 to 1.02; 1 trial, 70 participants; low-certainty evidence). No trials reported health-related quality of life, non-serious adverse events, or number of participants with improvement in liver function associated with the TIPS placement. Funding No trials reported sources of commercial funding or conflicts of interest between researchers. Ongoing studies We found one ongoing trial comparing TIPS with conventional therapy (terlipressin plus albumin) and listed one study as awaiting classification as no full-text article could be found.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
TIPS placement was compared with conventional treatment, with a follow-up of 24 months, in adults with hepatorenal syndrome type 2. Based on two trials with insufficient sample size and trial limitations, we assessed the overall certainty of evidence as low or very low. We are unsure if TIPS may decrease all-cause mortality, serious adverse events, the number of people who did not receive a liver transplant, and the days of hospitalisation because of the very low-certainty evidence. We are unsure if TIPS, compared with conventional treatment, has better effects on overall morbidity (bacterial peritonitis, encephalopathy, or refractory ascites). TIPS may improve kidney function, but the certainty of evidence is low. The trials included no data on health-related quality of life, non-serious adverse events, and liver function associated with the TIPS placement. We identified one ongoing trial and one study awaiting classification which may contribute to the review when information becomes available.
