BACKGROUND: Although clozapine is the most effective medication for treatment refractory schizophrenia, only 40% of people will meet response criteria. We therefore undertook a systematic review and meta-analysis of global literature on clozapine augmentation strategies.
METHODS: We systematically reviewed PubMed, PsycInfo, Embase, Cochrane Database, Chinese Biomedical Literature Service System and China Knowledge Resource Integrated Database for randomised control trials of augmentation strategies for clozapine resistant schizophrenia. We undertook pairwise meta-analyses of within-class interventions and, where possible, frequentist mixed treatment comparisons to differentiate treatment effectiveness Results: We identified 46 studies of 25 interventions. On pairwise meta-analyses, the most effective augmentation agents for total psychosis symptoms were aripiprazole (standardised mean difference: 0.48; 95% confidence interval: -0.89 to -0.07) fluoxetine (standardised mean difference: 0.73; 95% confidence interval: -0.97 to -0.50) and, sodium valproate (standardised mean difference: 2.36 95% confidence interval: -3.96 to -0.75). Memantine was effective for negative symptoms (standardised mean difference: -0.56 95% confidence interval: -0.93 to -0.20). However, many of these results included poor-quality studies. Single studies of certain antipsychotics (penfluridol), antidepressants (paroxetine, duloxetine), lithium and Ginkgo biloba showed potential, while electroconvulsive therapy was highly promising. Mixed treatment comparisons were only possible for antipsychotics, and these gave similar results to the pairwise meta-analyses.
CONCLUSIONS: On the basis of the limited data available, the best evidence is for the use of aripiprazole, fluoxetine and sodium valproate as augmentation agents for total psychosis symptoms and memantine for negative symptoms. However, these conclusions are tempered by generally short follow-up periods and poor study quality.
Opciones limitadas están disponibles para la esquizofrenia resistente a la clozapina y los efectos secundarios intolerables de la clozapina. Se realizó una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA) para determinar la eficacia y seguridad de aumento de aripiprazol de la clozapina para la esquizofrenia. Bases de datos electrónicas buscados incluyen PubMed, Scopus, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Cumulative Index de Enfermería y Salud Aliada Literature (CINAHL) y Web of Science. Esta revisión sintetiza los datos de cuatro a corto plazo (8-24 semanas), ensayos controlados con placebo (N = 347). El riesgo relativo general (RR, intervalo de confianza del 95%) de las tasas de interrupción no fue significativamente diferente entre los grupos (RR = 1,41; IC del 95% = 0,78-2,56). Las diferencias de medias estandarizada (DME, IC del 95%) (Z-test; número de estudio; I (2) -índice) sugirieron tendencias de beneficios de aumento de aripiprazol en general psicótico [-0,40 (-0,87 a 0,07) (n = 3 ; Z = 1,68, p = 0,09; I (2) = 68%)], positivo [-1,05 (-2,39 a 0,29) (n = 3; Z = 1,54, p = 0,12; I (2) = 94%) ], y negativa [-0,36 (-0,77 a 0,05) (n = 3; Z = 1,74, p = 0,08; I (2) = 54%)] síntomas. A pesar de ningún beneficio en tres índices cardiometabólico (es decir, la glucemia en ayunas, triglicéridos y lipoproteínas de alta densidad), aumento de aripiprazol fue superior para el cambio de peso con una diferencia media (IC del 95%) de -1,36 kg (-2,35 a -0,36 ) (n = 3; Z = 2,67, p = 0,008; I (2) = 39%) y el colesterol LDL con una diferencia media de -11,06 mg / dl (-18,25--3,87) (n = 3; Z = 3,02, p = 0,003; I (2) = 31%). Aumento de aripiprazol no se correlacionó con dolor de cabeza y el insomnio, pero significativamente asociado con agitación / acatisia (RR = 7,59; IC del 95% = 1,43-40,18) (n = 3; Z = 2,38, p = 0,02; I (2) = 0%) y la ansiedad (RR = 2,70; IC del 95% = 1.2 a 7.15) (n = 1; Z = 2,00, p = 0,05). El limitado de datos a corto plazo sugirió que el aumento de aripiprazol de la clozapina puede minimizar el riesgo cardiometabólico, provoca agitación / acatisia, y puede ser eficaz en la atenuación de los síntomas psicóticos.
INTRODUCCIÓN: Aunque la clozapina (CLZ) se considera la mejor opción terapéutica basada en la evidencia para el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia resistente, una proporción significativa de los pacientes tratados con CLZ muestran una respuesta parcial o inadecuada al tratamiento, lo que aumenta el costo de la salud y la mala calidad de vida para las personas afectadas.
Zonas cubiertas: Este trabajo comprende una revisión de la investigación principal en estrategias de aumento CLZ para la esquizofrenia resistente al tratamiento, con un enfoque en la investigación llevada a cabo entre 1990 y 2014. Las bases de datos que se buscó incluyen: PubMed, CINAHL, EMBASE PsychINFO, AgeLine y Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. Términos de búsqueda primarios fueron «el aumento de la clozapina ',' clozapina y add-on" y "esquizofrenia resistente al tratamiento", con referencia cruzada a agentes específicos tratados en este artículo. Se revisaron las pruebas disponibles sobre la estimulación CLZ con antipsicóticos, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y otros agentes.
DICTAMEN DE EXPERTOS: Muchas drogas han sido evaluados como CLZ complemento terapias sin demostrar eficacia convincente en el tratamiento de los síntomas de esquizofrenia refractaria. Se necesita más investigación para definir mejor los resultados en la esquizofrenia, se requiere que el tema del trato de la resistencia y ensayos bien diseñados para establecer la verdadera eficacia y seguridad de estrategias de aumento CLZ.
Síntomas negativos persistentes y deterioro cognitivo son problemas clínicos importantes en el tratamiento de la esquizofrenia. No hay evidencia convincente respecto a la eficacia del aumento de la clozapina con un segundo antipsicótico, etilo ácido eicosapentaenoico (E-EPA), un antidepresivo, un estabilizador del ánimo o el extracto de Ginkgo biloba en la esquizofrenia resistente a la clozapina. Se presenta una visión general de estudios en los que se evalúa el potencial utilidad clínica de la adición de agentes no glutamatérgicas a la clozapina. Se realizó un meta-análisis sobre la eficacia de ambos risperidona y el aripiprazol en comparación con el placebo. Se compararon los efectos de la adición de un segundo antipsicótico o un antidepresivo a la clozapina sobre los síntomas positivos, negativos, en general y afectivos de la esquizofrenia en los ensayos controlados con placebo, doble ciego. (Derecho de autor) Georg Thieme Verlag KG.
Una proporción significativa de pacientes con esquizofrenia que reciben clozapina permanecen con respuesta parcial. En este grupo de pacientes los hallazgos sobre la adición de varios psicotrópicos al tratamiento de clozapina en curso para el aumento son controvertidos. En esta revisión, se examina la literatura sobre la eficacia y la seguridad de agentes adyuvantes en pacientes esquizofrénicos resistentes a clozapina. Los agentes de aumento de la clozapina en pacientes esquizofrénicos resistentes al tratamiento consisten en antipsicóticos, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo, otros agentes (por ejemplo, ácidos grasos omega 3 y agentes glutamatérgicos) y la terapia electroconvulsiva (ECT) en esta revisión. El número de estudios controlados que evalúan el aumento de la clozapina en los pacientes con esquizofrenia es mayor para los tratamientos con risperidona y lamotrigina. Sin embargo, los resultados de estudios recientes de metanálisis no apoyan ningún beneficio de ninguno de los agentes como complemento del tratamiento con clozapina. Se han obtenido algunas pruebas con respecto al éxito del aumento de clozapina con amisulprida, aripiprazol, mirtazapina, ácidos grasos omega 3 y ECT, lo que requiere mayor investigación clínica. Los hallazgos actuales de estudios clínicos relevantes indican que estos estudios tienen limitaciones de tamaño de muestra pequeño, definiciones variables de resistencia a clozapina, heterogeneidad de medidas de resultado y diseños metodológicos y que todavía no existen pruebas suficientes sobre el éxito de varios tratamientos adyuvantes para pacientes resistentes a clozapina.
ANTECEDENTES: La pimozida, formulada en la década de 1960, sigue siendo comercializado para el cuidado de las personas con esquizofrenia o psicosis relacionadas, tales como el trastorno delirante. Se ha asociado con cardiotoxicidad y la muerte súbita inexplicada. Monitoreo Electrocardiograma ahora se requiere antes y durante su uso.
OBJETIVOS: Analizar los efectos de la pimozida para las personas con esquizofrenia o psicosis relacionadas en comparación con placebo, ningún tratamiento u otro medicamento antipsicótico.
Un objetivo secundario fue examinar los efectos de la pimozida para personas con trastorno delirante.
BUSCAR MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en el Grupo Cochrane de Esquizofrenia Registro (28 de enero de 2013).
Criterios de selección Se buscaron todos los ensayos relevantes clínicos aleatorios (ECA) que compararon la pimozida con otros tratamientos.
Recopilación y análisis de datos: De forma independiente, inspeccionamos citas, pedimos papeles y luego re-inspeccionados y evaluó la calidad de los estudios y de los datos extraídos. Para los datos dicotómicos homogéneos, se calculó el riesgo relativo (RR), el intervalo de confianza del 95% (IC) y la media de las diferencias (MDS) para los datos continuos. Se excluyeron los datos en caso de pérdida durante el seguimiento fue superior al 50%. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y utilizamos GRADE para evaluar la calidad de las pruebas.
Resultados principales: Se incluyeron 32 estudios en total: Entre los cinco estudios que compararon la pimozida versus placebo, sólo un estudio presentó datos de recaída estado global, para los que no se observaron diferencias entre los grupos en el mediano plazo (1 ECA n = 20; RR 0,22 IC 0,03-1,78, muy baja calidad de las pruebas). Ninguno de los cinco estudios proporcionaron datos para ningún síntoma de mejora o de primer rango en el estado mental. Los datos para los síntomas extrapiramidales demuestran ninguna diferencia entre los grupos para parkinsonismo (rigidez) a corto plazo (1 ECA, n = 19, RR 5.50 IC 0,30 a 101,28, muy baja calidad de las pruebas) o al mediano plazo (1 ECA n = 25, RR 1,33 IC 0,14 a 12,82, de muy baja calidad de las pruebas), o para parkinsonismo (temblor) a medio plazo (1 ECA n = 25, RR 1 CI 0,2 a 4,95, muy baja calidad de las pruebas). No se informaron datos para la calidad de vida en el medio plazo.
De los 26 estudios que compararon la pimozida versus cualquier antipsicótico, siete estudios proporcionaron datos para la recaída estado global a mediano plazo, para los que no se observaron diferencias (7 ECA n = 227, RR 0,82 IC 0,57-1,17, calidad de evidencia moderada). Los datos de un estudio demostraron ninguna diferencia en el estado mental (sin mejoría) a medio plazo (1 ECA n = 23, RR 1.09 IC 0,08-15,41, evidencia muy baja calidad); otro estudio no mostró diferencias en la presencia de síntomas de primer rango a mediano plazo (1 ECA n = 44; RR 0,53 IC 0,25-1,11, calidad de evidencia baja). Los datos para los síntomas extrapiramidales demuestran ninguna diferencia entre los grupos para parkinsonismo (rigidez) a corto plazo (6 ECA n = 186, RR 1,21 IC 0,71-2,05, calidad de evidencia baja) o mediano plazo (5 ECA n = 219, RR 1.12 IC 0.24 a 5.25, la baja calidad de evidencia), o para parkinsonismo (temblor) a medio plazo (4 ECA n = 174, RR 1,46 IC 0,68-3,11, muy baja calidad de las pruebas). No se informaron datos para la calidad de vida en el medio plazo.
En el único estudio que pimozida comparación más cualquier antipsicótico versus el mismo antipsicótico, se observaron significativamente menos recaídas en el grupo de pimozida aumentada en el mediano plazo (1 ECA n = 69, RR 0.28 IC 0,15 a 0,50, pruebas de baja calidad). No se informaron datos para los resultados del estado mental o para los síntomas extrapiramidales (EPS). Los datos fueron sesgados por puntuaciones de calidad de vida, que no se incluyeron en el meta-análisis, pero se presentaron por separado.
Dos estudios pimozida comparación, además de los antipsicóticos versus placebo antipsicótico más; ningún estudio informó los datos de los resultados de interés, además de parkinsonismo en mediano plazo y la calidad de vida mediante el específico Nivel de la escala de Funcionamiento (SLOF); Sin embargo, los datos fueron asimétricos.
Sólo un estudio pimozida comparación más cualquier antipsicótico en comparación con los antipsicóticos más antipsicótico; no se informaron datos para los resultados del estado del estado y mentales globales de interés. Se proporcionaron datos para parkinsonismo (rigidez y temblor) utilizando la Escala de Evaluación de Síntomas extrapiramidales (ESRS); sin embargo, estos datos fueron asimétricos.
Conclusiones de los revisores: Aunque las deficiencias en los datos son evidentes coherencia general, lo suficientemente sobre diferentes resultados y escalas de tiempo se presente para confirmar que la pimozida es un fármaco con una eficacia similar a la de otros fármacos antipsicóticos, más comúnmente usados tales como la clorpromazina para las personas con esquizofrenia . Apoyan pero no los datos o refutar su uso para las personas con trastorno delirante.
ANTECEDENTES: La clozapina (CLZ) no es eficaz en más del 50% de los pacientes esquizofrénicos resistentes al tratamiento. En estos casos, varias estrategias farmacológicas se utilizan en la práctica clínica, con diferentes niveles de evidencia para la seguridad y la eficacia.
OBJETIVOS: En el presente trabajo se revisan críticamente los datos científicos sobre la eficacia y seguridad de los agentes coadyuvantes en los esquizofrénicos CLZ-resistente. Se consideraron las siguientes clases de agentes: 1) antipsicóticos, antidepresivos, 2) 3) estabilizadores del ánimo, 4) agentes de otros agentes (por ejemplo, los suplementos de ácidos grasos y glutamatérgicas), 5), la terapia electroconvulsiva (TEC). Para lamotrigina y risperidona estaban disponibles para realizar un metanálisis de datos suficientes.
MÉTODOS: Una búsqueda bibliográfica en Medline que cubre un período de 20 años se llevó a cabo. Para el meta-análisis, los datos fueron introducidos y analizados con el programa informático Cochrane Collaboration Review (RevMan versión 5).
Resultados: 62 estudios pertinentes fueron identificados, incluyendo 1.556 pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Entre tratamientos investigados, hay pruebas para el aumento de CLZ con 1) amisulprida y aripiprazol, 2) mirtazapina y 3) el ácido eicosapentaenoico acetato de (E-EPA). Aunque prometedor, ECT aumento necesita una validación adicional. Los metanálisis no apoyaron o bien el uso de risperidona o lamotrigina como CLZ adjunto.
CONCLUSIÓN: En general, hay escasa evidencia de eficacia y seguridad en cuanto a las estrategias complementarias para los pacientes CLZ-resistente. Sin embargo, varias limitaciones no permiten llegar a ninguna conclusión definitiva; Entre ellos destacamos el pequeño tamaño de la muestra de los ensayos clínicos, las definiciones de las variables de resistencia CLZ, la heterogeneidad de las medidas de resultado y diseños metodológicos.
ANTECEDENTES: Cuando los pacientes con esquizofrenia tienen una respuesta insuficiente a la clozapina, aumento farmacológico es a menudo aplicada. Este meta-análisis resume la evidencia disponible sobre la eficacia de aumento farmacológico del tratamiento con clozapina en el trastorno de espectro de la esquizofrenia.
MÉTODOS: Sólo se incluyeron estudios doble ciego controlados aleatorios. Medida de resultado primaria fue la severidad de síntomas totales, y las medidas de resultado secundarias fueron subscores para los síntomas positivos y negativos. Los tamaños del efecto se calcularon a partir de estudios individuales y se combinan con las diferencias de medias estandarizadas (g de Hedges).
RESULTADOS: Veintinueve estudios que informan sobre 15 aumentos diferentes fueron incluidos. Se observó significativa mayor eficacia que el placebo en la severidad de síntomas totales de lamotrigina, citalopram, sulpirida, y CX516 (un agonista glutamatérgico). El efecto positivo de la lamotrigina desapareció después de la eliminación de valores atípicos. Los otros resultados positivos se basan en estudios individuales. Se observó una eficacia significativamente mayor en la gravedad de los síntomas positivos para el topiramato y la sulpirida. El efecto de topiramato desapareció después de eliminación de las demás. Resultados para sulpirida se basaron en un único ensayo controlado aleatorio. Citalopram, sulpirida, y CX516 mostraron una mayor eficacia para los síntomas negativos que el placebo, todos ellos basados en los estudios individuales.
CONCLUSIONES: La evidencia de la eficacia de aumento de la clozapina es actualmente escasa. La eficacia de la lamotrigina y topiramato fueron ambos dependientes de los estudios individuales con los resultados que se desvían. El efecto de citalopram, sulpirida, y CX516 se basaron en estudios individuales. Por lo tanto, a pesar de su popularidad, aumentos farmacológicas de la clozapina no son (todavía) demostró ser superior al placebo.
ANTECEDENTES:
La sulpirida puede utilizarse en combinación con otros fármacos antipsicóticos con la esperanza de que la suplementación sea efectiva – especialmente en personas con esquizofrenia resistente al tratamiento.
OBJETIVOS:
Evaluar los efectos de la suplementación con sulpirida versus monoterapia en pacientes con esquizofrenia.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
Se buscó en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (julio de 2009), el cual se basa en búsquedas regulares en CINAHL, EMBASE, MEDLINE y PsycINFO.
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Todos los ensayos clínicos aleatorios pertinentes (ECAs).
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:
Se extrajeron los datos de forma independiente. Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% sobre la base de un modelo de efectos fijos. Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP), nuevamente mediante un modelo de efectos fijos.
RESULTADOS PRINCIPALES:
Se incluyeron tres ensayos a corto plazo y uno a largo plazo (total N = 221). Todos los participantes padecían esquizofrenia resistente al tratamiento o con síntomas negativos prominentes. Todos los estudios que compararon sulpirida más clozapina con clozapina (+/ - placebo) fueron pequeños y el riesgo de sesgo fue considerable.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
La sulpirida más la clozapina son, probablemente, más efectivas que la clozapina sola sí se desea lograr una mejoría clínica en algunas personas cuya enfermedad es resistente a otros fármacos antipsicóticos como la clozapina. Sin embargo, se requieren datos más consistentes.
OBJETIVO: La respuesta inadecuada al tratamiento con clozapina se encuentra con frecuencia en la práctica y se han desarrollado estrategias de aumento en un intento por mejorar la respuesta. Los objetivos del estudio fueron evaluar el efecto terapéutico de la adición de un fármaco antipsicótico al tratamiento con clozapina.
MÉTODO: Meta-análisis de estudios aleatorizados, controlados con placebo, sobre el aumento del antipsicótico del tratamiento con clozapina.
Resultados: Diez estudios (incluidos 522 sujetos) cumplieron los criterios de inclusión. El aumento antipsicótico mostró un beneficio significativo sobre la adición de placebo en sólo una medida de resultado examinada [tamaño del efecto de la media para la puntuación de la escala de calificación (BPRS / PANSS) -0.180, IC del 95%: -0.356 a -0.004]. El aumento de los antipsicóticos no mostró ninguna ventaja en los retiros de los ensayos (cociente de riesgo 1,261; IC del 95%: 0,679-2,345) o en las puntuaciones del CGI (tamaño del efecto -0,661; IC del 95%: -1,475 a 0,151). La duración del estudio no se asoció con el resultado (P = 0,95). No hubo evidencia de sesgo de publicación.
Conclusión: En estudios con una duración de hasta 16 semanas, la adición de un tratamiento antipsicótico a la clozapina tiene un beneficio terapéutico marginal. Se necesitan ensayos más largos y más grandes para demostrar la utilidad terapéutica precisa de la co-terapia antipsicótica con clozapina.
Although clozapine is the most effective medication for treatment refractory schizophrenia, only 40% of people will meet response criteria. We therefore undertook a systematic review and meta-analysis of global literature on clozapine augmentation strategies.
METHODS:
We systematically reviewed PubMed, PsycInfo, Embase, Cochrane Database, Chinese Biomedical Literature Service System and China Knowledge Resource Integrated Database for randomised control trials of augmentation strategies for clozapine resistant schizophrenia. We undertook pairwise meta-analyses of within-class interventions and, where possible, frequentist mixed treatment comparisons to differentiate treatment effectiveness Results: We identified 46 studies of 25 interventions. On pairwise meta-analyses, the most effective augmentation agents for total psychosis symptoms were aripiprazole (standardised mean difference: 0.48; 95% confidence interval: -0.89 to -0.07) fluoxetine (standardised mean difference: 0.73; 95% confidence interval: -0.97 to -0.50) and, sodium valproate (standardised mean difference: 2.36 95% confidence interval: -3.96 to -0.75). Memantine was effective for negative symptoms (standardised mean difference: -0.56 95% confidence interval: -0.93 to -0.20). However, many of these results included poor-quality studies. Single studies of certain antipsychotics (penfluridol), antidepressants (paroxetine, duloxetine), lithium and Ginkgo biloba showed potential, while electroconvulsive therapy was highly promising. Mixed treatment comparisons were only possible for antipsychotics, and these gave similar results to the pairwise meta-analyses.
CONCLUSIONS:
On the basis of the limited data available, the best evidence is for the use of aripiprazole, fluoxetine and sodium valproate as augmentation agents for total psychosis symptoms and memantine for negative symptoms. However, these conclusions are tempered by generally short follow-up periods and poor study quality.
Pregunta de la revisión sistemática»Revisión sistemática de intervenciones
