Revisión sistemática de la literatura sobre la exactitud de las nuevas tecnologías propuestas para la detección del cáncer de mama. Cuatro pruebas de potenciales fueron identificados (ecografía, resonancia magnética nuclear (RMN), todo el campo de la mamografía digital (mamografía digital), y la detección asistida por ordenador (CAD)) para los que se reunieron los estudios primarios de calidad y criterios de aplicabilidad y proporcionó datos suficientes sobre la exactitud de la prueba. Estas tecnologías se han evaluado en estudios de corte transversal de la exactitud de la prueba, donde se compara la nueva prueba de la mamografía. El ultrasonido, usado como complemento de la mamografía en mujeres con mamas radiológicamente densas, detecta otros tipos de cáncer y provoca falsos positivos adicionales. La resonancia magnética puede tener una mejor sensibilidad (pero menor especificidad) que la mamografía en determinadas mujeres de alto riesgo, pero los estudios de esta tecnología incluyen pequeño número de cánceres. Detección asistida por ordenador puede aumentar la sensibilidad de la mamografía y la evaluación en series más grandes estudios prospectivos. Un estudio de mamografía digital indica que se pueden identificar algunos tipos de cáncer que no se identifican en la mamografía convencional y puede resultar en una tasa de repetición más baja. La evidencia es insuficiente para apoyar el uso de cualquiera de estas nuevas tecnologías en el cribado de la población, sino que apoyaría una evaluación adicional.
Breast self-examination (BSE) is widely recommended for breast cancer prevention. Following recent controversy over the efficacy of mammography, it may be seen as an alternative. We present a meta-analysis of the effect of regular BSE on breast cancer mortality. From a search of the medical literature, 20 observational studies and three clinical trials were identified that reported on breast cancer death rates or rates of advanced breast cancer (a marker of death) according to BSE practice. A lower risk of mortality or advanced breast cancer was only found in studies of women with breast cancer who reported practising BSE before diagnosis (mortality: pooled relative risk 0.64, 95% CI 0.56-0.73; advanced cancer, pooled relative risk 0.60, 95% CI 0.46-0.80). The results are probably due to bias and confounding. There was no difference in death rate in studies on women who detected their cancer during an examination (pooled relative risk 0.90, 95% CI 0.72-1.12). None of the trials of BSE training (in which most women reported practising it regularly) showed lower mortality in the BSE group (pooled relative risk 1.01, 95% CI 0.92-1.12). They did show that BSE is associated with considerably more women seeking medical advice and having biopsies. Regular BSE is not an effective method of reducing breast cancer mortality.
BACKGROUND: Because approximately 1 in 10 women with a breast lump or abnormal mammography result will have breast cancer, a series of decisions must be taken by a primary care practitioner to exclude or establish a diagnosis of breast cancer among these women.
PURPOSE: To determine the most accurate and least invasive means to evaluate an abnormal mammography result and a palpable breast abnormality.
DATA SOURCE: MEDLINE search (January 1966 to March 2003) for articles and reviews describing the accuracy of clinical examination, biopsy procedures, and radiographic examination for patients with abnormal mammography results or palpable breast abnormalities.
STUDY SELECTION: The authors reviewed abstracts and selected articles that provided relevant primary data. Studies were included if 1) mammography, fine-needle aspiration biopsy, or core-needle biopsy was performed before a definitive diagnosis was obtained; 2) the study sample included 100 or more women; and 3) breast cancer status was determined from histopathology review of excisional biopsy specimens, from linkage with a state cancer registry or the Surveillance, Epidemiology, and End Results program, or from clinical follow-up of 95% or more of the study sample.
DATA EXTRACTION: One investigator abstracted results. Methods were evaluated for major potential biases, but methodologic scoring was not performed.
DATA SYNTHESIS: Likelihood ratios for first screening mammography were 0.1 for the Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) assessment category "negative or benign finding," 1.2 for "probably benign finding," 7 for "need additional imaging evaluation," 125 for "suspicious abnormality," and 2200 for "highly suggestive of malignancy." For fine-needle aspiration biopsy of a palpable lump performed by formally trained physicians, the likelihood ratio was infinity for an assessment of "malignant," 2.6 for "atypical/suspicious," and 0.02 for "benign." When diagnostic mammography was used to evaluate a palpable lump or nonpalpable breast abnormality, the positive likelihood ratios were 5.6 and 9.4, and the negative likelihood ratios were 0.15 and 0.19, respectively.
CONCLUSIONS: Women whose screening mammography results are interpreted as "suspicious abnormality" or "highly suggestive of malignancy" have a high risk for breast cancer and should undergo core-needle biopsy or needle localization with surgical biopsy. Women whose screening mammography results are interpreted as "need additional imaging evaluation" have a moderate risk for breast cancer and should undergo diagnostic mammography or ultrasonography to decide whether a nonpalpable breast lesion should be biopsied. Women whose screening mammography results are interpreted as "probably benign finding" have a low risk for breast cancer and can undergo follow-up mammography in 6 months. Either fine-needle aspiration biopsy or ultrasonography is recommended as the first diagnostic test of a palpable breast abnormality to distinguish simple cysts from solid masses. Fine-needle aspiration biopsy also allows characterization of a solid mass. Diagnostic mammography does not help determine whether a palpable breast mass should be biopsied and should not affect the decision to perform a biopsy.
BACKGROUND: Variations in mammography interpretations may have important clinical and economic implications. To evaluate international variability in mammography interpretation, we analyzed published reports from community-based screening programs from around the world.
METHODS: A total of 32 publications were identified in MEDLINE that fit the study inclusion criteria. Data abstracted from the publications included features of the population screened, examination technique, and clinical outcomes, including the percentage of mammograms judged to be abnormal, positive predictive value of an abnormal mammogram (PPV(A)), positive predictive value of a biopsy performed (PPV(B)), and percentages of breast cancer patients with ductal carcinoma in situ (DCIS) and minimal disease (DCIS and/or tumor size < or =10 mm). North American screening programs were compared with those from other countries using meta-regression analysis. All statistical tests were two-sided.
RESULTS: Wide ranges were noted for the percentage of mammograms judged to be abnormal (1.2%-15.0%), for PPV(A) (3.4%-48.7%), for PPV(B) (5.0%-85.2%), for percentage diagnosed with DCIS (4.3%-68.1%), and for percentage diagnosed with minimal disease (14.0%-80.6%). The percentage of mammograms judged to be abnormal were 2-4 percentage points higher in North American screening programs than they were in programs from other countries, after adjusting for covariates such as percentage of women who were less than 50 years of age and calendar year in which the mammogram was performed. The percentage of mammograms judged to be abnormal had a negative association with PPV(A) and PPV(B) (both P<.001) and a positive association with the frequency of DCIS cases diagnosed (P =.008) and the number of DCIS cases diagnosed per 1000 screens (P =.024); no consistent relationship was observed with the proportion of breast cancer diagnoses reported as having minimal disease or the number of minimal disease cases diagnosed per 1000 screens.
CONCLUSION: North American screening programs appear to interpret a higher percentage of mammograms as abnormal than programs from other countries without evident benefit in the yield of cancers detected per 1000 screens, although an increase in DCIS detection was noted.
PROPÓSITO: Para sintetizar nuevos datos sobre el cribado del cáncer de mama para el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos.
FUENTES DE INFORMACIÓN: MEDLINE; el Registro Cochrane de Ensayos Controlados; y las listas de referencias de revisiones, editoriales y estudios originales.
ESTUDIO DE SELECCIÓN: Se incluyeron ocho ensayos aleatorizados y controlados de la mamografía y 2 ensayos que evaluaron el autoexamen de mamas. Ciento cincuenta y cuatro publicaciones de los resultados de estos ensayos, así como los artículos seleccionados sobre las características de la prueba y los daños asociados con la investigación, se examinaron.
EXTRACCIÓN DE DATOS: Se utilizaron criterios predefinidos para evaluar la calidad de cada estudio. Meta-análisis utilizando un modelo de efectos aleatorios bayesiano se llevaron a cabo para proporcionar estimaciones de riesgo relativo de resumen y los intervalos creíbles (CRIS) para la eficacia del cribado con mamografía para reducir la mortalidad por cáncer de mama.
SÍNTESIS: Para los estudios de calidad razonable o mejor, el resumen del riesgo relativo fue de 0,84 (95% CrI, 0,77 a 0,91) y el número necesario a la pantalla para prevenir una muerte por cáncer de mama después de aproximadamente 14 años de observación fue de 1.224 (CRI, 665 a 2.564). Entre las mujeres menores de 50 años de edad, el riesgo relativo asociado con la mamografía fue de 0,85 (CRI, 0,73 a 0,99) y el número necesario a la pantalla para prevenir una muerte por cáncer de mama después de 14 años de observación fue 1,792 (CRI, 764 a 10 540). Para el examen clínico de los senos y el autoexamen de mama, pruebas de ensayos aleatorios no son concluyentes.
CONCLUSIONES: En los ensayos controlados aleatorios, la mamografía reduce las tasas de mortalidad por cáncer de mama entre las mujeres de 40 a 74 años de edad. Una mayor reducción absoluta del riesgo se observó entre las mujeres mayores. Debido a que estos resultados incorporan varias rondas de cribado, el número real de mamografías necesario para prevenir una muerte por cáncer de mama es más alto. Además, cada proyección ha asociado riesgos y costes.
Hay una falta de pruebas directas sobre la eficacia de la doble lectura de mamografías de cribado de mama en el marco de programas nacionales de detección a pesar de que aproximadamente la mitad de los países que utilizan la mamografía de cribado han puesto en práctica la doble lectura. Una revisión sistemática se realizó para comparar la doble lectura con la sola lectura de las mamografías de cribado para la exactitud, los resultados del paciente y los costos. Se realizaron búsquedas en una amplia gama de bases de datos electrónicas, bibliografías de los estudios se analizaron y se estableció contacto con expertos. La extracción de datos y la evaluación de la calidad se llevó a cabo de forma independiente por dos revisores. Las estimaciones de la precisión diagnóstica se calcularon para los estudios con un seguimiento para identificar cánceres de intervalo. Sólo 10 estudios de cohorte cumplieron con los criterios de inclusión con los datos reportados extraíbles sobre la eficacia de la doble en comparación con una sola lectura. La combinación de metodologías significó que pocas conclusiones se pueden extraer sobre el efecto de la doble lectura independiente del número de puntos de vista, o los efectos sobre el tamaño y el tipo de tumores detectados. En general, la doble lectura aumenta la tasa de detección de cáncer por 3.11 por cada 10.000 mujeres evaluadas, y tiene un doble impacto sobre las tasas de retorno en función de la política de recuperación utilizado. El beneficio podría ser principalmente en la detección de cánceres pequeños, y podría ser mayor que dos lectores tienen diferentes fortalezas y debilidades, o en donde los lectores tienen menos experiencia. La doble lectura puede mejorar la precisión en comparación con una sola lectura. En particular, la doble lectura por consenso o arbitraje logra un aumento en la tasa de detección del cáncer, junto con una reducción en la tasa de las mujeres recuperadas para su evaluación. Las investigaciones futuras deberían cuantificar el beneficio relativo de la doble lectura de acuerdo a recordar la política y el número de mamografías, y estimar el impacto en los resultados del paciente.
CONTEXTO: El examen clínico del seno (CBE) es ampliamente recomendado y practicado como una herramienta para la detección del cáncer de mama, sin embargo, su eficacia depende de su precisión y exactitud.
OBJETIVO: Reunir evidencia sobre la efectividad de la CBE en el cribado de cáncer de mama y la información sobre la mejor técnica a utilizar.
FUENTES DE INFORMACIÓN: Se realizaron búsquedas en la literatura en idioma Inglés utilizando la base de datos MEDLINE (1966-1997) y revisión manual de todas las listas de referencia, así como investigadores de contacto de varios estudios publicados para aclaraciones y datos inéditos.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y EXTRACCIÓN DE DATOS: Para estudiar la eficacia de la CBE, se incluyeron todos los ensayos controlados y estudios de casos y controles en el que la CBE fue al menos parte de la modalidad de selección, para la técnica, se incluyeron dos estudios clínicos y aquellos que usaron modelos de silicona. Todas las 3 autores revisaron y acordaron los estudios seleccionados para su inclusión en los análisis combinados.
SÍNTESIS DE DATOS: Los ensayos clínicos aleatorios demostraron una reducción de las tasas de mortalidad de mama por cáncer entre las mujeres evaluadas tanto por CBE y la mamografía. La evidencia de la contribución independiente de ECM fue menos directa; CBE solo detecta entre 3% y el 45% de los cánceres de mama encontró que las mamografías de cribado se perdió. La precisión de la CBE era difícil de determinar debido a la falta de técnicas de exploración consistentes y estandarizados. Los estudios sobre la precisión CBE informó acerca del acuerdo justo (kappa = 0.22-.59). Puesta en común de datos de prueba, se estimó la sensibilidad CBE en el 54% y una especificidad del 94%. El cociente de probabilidad de un resultado positivo es 10.6 CBE (95% intervalo de confianza [IC]: 5,8 a 19,2), mientras que el cociente de probabilidad de un resultado negativo de la prueba es de 0,47 (IC del 95%, 0,40-0,56). Mayor duración de la CBE y un mayor número de técnicas específicas utilizadas se asociaron con una mayor precisión. La técnica preferida para CBE incluye la posición adecuada del paciente, la rigurosidad de búsqueda, el uso de una tira vertical patrón de búsqueda, la posición correcta y el movimiento de los dedos, y una duración CBE de al menos 3 minutos por pecho. El valor de la inspección no está probada. Profesionales y no profesionales examinadores mejorar su sensibilidad en los modelos de silicona en los senos después de haber aprendido esta técnica.
CONCLUSIONES: La evidencia indirecta apoya la eficacia de la CBE en el cribado de cáncer de mama. Aunque el examen de detección clínica por sí sola no descarta la enfermedad, la alta especificidad de ciertos hallazgos anormales incrementa en gran medida la probabilidad de cáncer de mama.
ANTECEDENTES: Ha habido muchos ensayos aleatorios de tratamiento adyuvante con tamoxifeno en mujeres con cáncer de mama temprano, y un panorama actualizado de los resultados se presenta.
MÉTODOS: En 1995, se buscó la información de cada mujer en cualquier ensayo aleatorio que comenzó antes de 1990, de tamoxifeno adyuvante versus no tamoxifeno antes de la recurrencia. La información fue obtenida y analizada de forma centralizada en cada una de 37000 mujeres en 55 ensayos de este tipo, que comprende alrededor del 87% de las pruebas en todo el mundo. En comparación con el panorama general, tales anterior, esta se duplica la cantidad de pruebas de los ensayos de cerca de 5 años de tamoxifeno y, teniendo todos los ensayos juntos, en los eventos que ocurren más de 5 años después de la aleatorización.
RESULTADOS: cerca de 8000 las mujeres tenían un nivel bajo o cero, el nivel de la proteína del receptor de estrógeno (ER) se mide en el tumor primario. Entre ellos, los efectos globales del tamoxifeno parecieron ser pequeños, y los análisis posteriores de la recurrencia y la mortalidad total se limitan a las mujeres restantes (18.000 con tumores ER-positivos, además de cerca de 12.000 más con tumores no, de los cuales se estima que 8000 tendría sido ER-positivo). Para los ensayos de 1 año, 2 años, y cerca de 5 años de tamoxifeno adyuvante, las reducciones proporcionales de las recaídas se producen entre estos 30.000 mujeres durante aproximadamente 10 años de seguimiento fueron 21% (DS 3), el 29% (DE 2), y 47% (DS 3), respectivamente, con una tendencia altamente significativa a un efecto mayor con un tratamiento más prolongado (c2 (1) = 52.0, 2p <0,00001). Las reducciones de la mortalidad proporcional correspondientes fueron del 12% (DS 3), el 17% (DS 3), y el 26% (DE 4), respectivamente, y de nuevo la prueba de tendencia fue significativa (c2 (1) = 8.8, 2p = 0,003) . La mejora absoluta en la recurrencia fue mayor durante los primeros 5 años, mientras que la mejoría en la supervivencia creció en forma sostenida más grande durante los primeros 10 años. Las reducciones de la mortalidad proporcional fueron similares para las mujeres con enfermedad con ganglios positivos y ganglios negativos, pero las reducciones absolutas de mortalidad fueron mayores en mujeres con ganglios positivos. En las pruebas de los 5 años de tamoxifeno como tratamiento adyuvante de las mejoras absolutas en 10 años de supervivencia fueron del 10,9% (DE 2,5) para el nodo-positivo (61,4% de supervivencia frente al 50,5%, <0,00001 2p) y el 5,6% (DE 1,3) para el nodo negativo (78,9% vs 73,3% de supervivencia, 2p <0,00001). Estos beneficios parecen ser en gran medida independientemente de la edad, el estado menopáusico, dosis diaria de tamoxifeno (que era por lo general de 20 mg), y de si la quimioterapia se había dado a ambos grupos. En cuanto a otros resultados entre todas las mujeres estudiadas (es decir, incluyendo aquellos con "Urgencias de los pobres", los tumores), las reducciones proporcionales en el cáncer de mama contralateral fue de 13% (SD 13), el 26% (DE 9), y el 47% (SD 9) en las pruebas de 1, 2, o alrededor de 5 años de tamoxifeno adyuvante. La incidencia de cáncer de endometrio fue aproximadamente el doble en las pruebas de 1 o 2 años de tamoxifeno y aproximadamente cuadruplicado en los ensayos de 5 años de tamoxifeno (aunque el número de casos era pequeño y estas relaciones no fueron significativamente diferentes entre sí). La disminución absoluta en el cáncer de mama contralateral fue casi dos veces tan grande como el aumento absoluto en la incidencia de cáncer de endometrio. El tamoxifeno no tuvo ningún efecto aparente en la incidencia de cáncer colorrectal o, después de la exclusión de las muertes por cáncer de mama o de endometrio, en cualquiera de las otras categorías principales de la causa de la muerte (un total de cerca de 2000 muertes de este tipo, riesgo relativo global 0,99 [DE 0,05]) .
INTERPRETACIÓN: Para las mujeres con tumores que se han demostrado de forma confiable que son RE negativas, tratamiento adyuvante con tamoxifeno sigue siendo un problema para la investigación. Sin embargo, algunos años de tratamiento con tamoxifeno adyuvante mejora sustancialmente la supervivencia a 10 años de las mujeres con tumores ER-positivos y de las mujeres cuyos tumores son de origen desconocido el estado del RE, con las reducciones proporcionales en la recurrencia del cáncer de mama y la mortalidad que parece ser en gran medida se ve afectada por otras características del paciente o los tratamientos.
ANTECEDENTES: Ha habido muchos estudios clínicos aleatorizados de poliquimioterapia adyuvante prolongada en mujeres con cáncer de mama temprano, y un panorama actualizado de los resultados se presenta.
MÉTODOS: En 1995, se buscó la información de cada mujer en ningún ensayo aleatorio, que comenzó antes de 1990 y participan los grupos de tratamiento que diferían sólo con respecto a los regímenes de quimioterapia que se están comparando. Los análisis involucraron aproximadamente 18.000 mujeres en 47 ensayos de poliquimioterapia prolongada versus ninguna quimioterapia, alrededor de 6000 en 11 ensayos de poliquimioterapia larga versus corta, y unos 6000 en 11 ensayos de regímenes que contienen antraciclina versus CMF (ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo).
RESULTADOS: Para la recidiva, poliquimioterapia produjo reducciones proporcionales sustanciales y muy significativas, tanto entre las mujeres menores de 50 años en la asignación al azar (35% [DE 4] de reducción; 2p <0.00001) y entre los de 50-69 (20% [DE 3] de reducción; 2p <0,00001); pocas mujeres de 70 años o más se había estudiado. Para la mortalidad, las reducciones también fueron significativas tanto entre las mujeres menores de 50 años (27% [DE 5] de reducción; 2p <0.00001) y entre las personas de 50 a 69 (11% [DE 3] de reducción; 2p = 0,0001). La reducción de recidivas surgieron principalmente durante los primeros 5 años de seguimiento, mientras que la diferencia en la supervivencia fue aumentando durante los primeros 10 años. Después de la estandarización por edad y tiempo transcurrido desde la asignación al azar, las reducciones proporcionales de riesgo fueron similares para las mujeres con enfermedad con ganglios negativos y con ganglios positivos. La aplicación de la reducción proporcional de mortalidad observada en todas las mujeres menores de 50 años en la asignación al azar, normalmente cambiaría la supervivencia a 10 años del 71% para aquellos con ganglios negativos y el 78% (un beneficio absoluto de 7%), y del 42% para los con ganglios positivos y 53% (un beneficio absoluto de 11%). La menor reducción proporcional de mortalidad observada en todas las mujeres de 50-69 en la asignación al azar se traduciría en menores beneficios absolutos, el cambio de una supervivencia a los 10 años del 67% para aquellos con ganglios negativos y 69% (un beneficio absoluto del 2%) y del 46% para aquellos con ganglios positivos y 49% (un beneficio absoluto del 3%). Los beneficios específicos de la edad de poliquimioterapia que parecía ser en gran medida con independencia de la menopausia en la presentación, los receptores de estrógenos del tumor primario, y de si tamoxifeno adyuvante se había dado. En cuanto a otros resultados, hubo una reducción de alrededor de una quinta parte (2p = 0,05) en el cáncer de mama contralateral, que ya ha sido incluido en los análisis de la recurrencia, y ningún efecto adverso aparente sobre las muertes por causas distintas al cáncer de mama ( tasa de mortalidad de 0,89 [0,09]). Las comparaciones directas con asignación al azar de las duraciones más largas en comparación con cortas de poliquimioterapia no indican ninguna ventaja de supervivencia con el uso de más de alrededor de 3-6 meses de poliquimioterapia. Por el contrario, las comparaciones directas con asignación al azar sugieren que, en comparación con el CMF solo, los regímenes que contienen antraciclina estudiadas producen efectos algo más sobre la recurrencia (2p = 0,006) y mortalidad (69% frente al 72% supervivencia a 5 años; de log-rank = 2p 0,02). Pero esta comparación es uno de los muchos que podrían haber sido seleccionado para el énfasis, el IC del 99% llega a cero, y los resultados de varios de los ensayos pertinentes no están aún disponibles.
INTERPRETACIÓN: Algunos meses de poliquimioterapia adyuvante (por ejemplo, con CMF o un régimen con antraciclina) normalmente produce una mejoría absoluta de alrededor de 11.7% en 10 años de supervivencia para las mujeres menores de 50 años en la presentación de cáncer de mama temprano, y de alrededor de 2.3% para los mayores de 50 a 69 (a menos que su pronóstico es probable que sea muy buena, incluso sin tratamiento). Las decisiones de tratamiento implican la consideración no sólo de las mejoras en la recurrencia del cáncer y la supervivencia, sino también de los efectos secundarios adversos del tratamiento, y este informe no hace recomendaciones en cuanto a quién debe o no debe ser entendido.
Revisión sistemática de la literatura sobre la exactitud de las nuevas tecnologías propuestas para la detección del cáncer de mama. Cuatro pruebas de potenciales fueron identificados (ecografía, resonancia magnética nuclear (RMN), todo el campo de la mamografía digital (mamografía digital), y la detección asistida por ordenador (CAD)) para los que se reunieron los estudios primarios de calidad y criterios de aplicabilidad y proporcionó datos suficientes sobre la exactitud de la prueba. Estas tecnologías se han evaluado en estudios de corte transversal de la exactitud de la prueba, donde se compara la nueva prueba de la mamografía. El ultrasonido, usado como complemento de la mamografía en mujeres con mamas radiológicamente densas, detecta otros tipos de cáncer y provoca falsos positivos adicionales. La resonancia magnética puede tener una mejor sensibilidad (pero menor especificidad) que la mamografía en determinadas mujeres de alto riesgo, pero los estudios de esta tecnología incluyen pequeño número de cánceres. Detección asistida por ordenador puede aumentar la sensibilidad de la mamografía y la evaluación en series más grandes estudios prospectivos. Un estudio de mamografía digital indica que se pueden identificar algunos tipos de cáncer que no se identifican en la mamografía convencional y puede resultar en una tasa de repetición más baja. La evidencia es insuficiente para apoyar el uso de cualquiera de estas nuevas tecnologías en el cribado de la población, sino que apoyaría una evaluación adicional.
