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Revisión sistemática

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Early versus delayed antiretroviral treatment in HIV-positive people with cryptococcal meningitis

Revista Cochrane Database of Systematic Reviews
Año 2018
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BACKGROUND: There remains uncertainty about the optimum timing of antiretroviral therapy (ART) initiation in HIV-positive people with cryptococcal meningitis. This uncertainty is the result of conflicting data on the mortality risk and occurrence of immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) when ART is initiated less than four weeks after cryptococcal meningitis treatment is commenced. OBJECTIVES: To compare the outcomes of early initiation of ART (less than four weeks after starting antifungal treatment) versus delayed initiation of ART (four weeks or more after starting antifungal treatment) in HIV-positive people with concurrent cryptococcal meningitis. SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, and Embase for trials published between 1 January 1980 and 7 August 2017. We additionally searched international trial registries, including ClinicalTrials.gov and WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), and conference abstracts from the International AIDS Society (IAS) and the Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) for ongoing or unpublished studies between 2015 and 2017. We reviewed reference lists of included studies to identify additional studies. SELECTION CRITERIA: We included randomized controlled trials (RCTs) that compared early versus delayed ART initiation in HIV-positive people with cryptococcal meningitis. Children, adults, and adolescents from any setting were eligible for inclusion. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently applied the inclusion criteria and extracted data. We presented dichotomous outcomes as risk ratios (RR) with 95% confidence intervals (CIs). We presented time-to-death data as hazard ratios with 95% CIs. We assessed the certainty of the evidence using the GRADE approach. MAIN RESULTS: Four trials including 294 adult participants met the inclusion criteria of this review. Participants were predominantly from low- and middle-income countries. Two trials treated cryptococcal meningitis with amphotericin B and fluconazole; a third trial used fluconazole monotherapy; and the fourth trial did not specify the antifungal used.Early ART initiation may increase all-cause mortality compared to delayed ART initiation (RR 1.42, 95% CI 1.02 to 1.97; 294 participants, 4 trials; low-certainty evidence). Early ART initiation may reduce relapse of cryptococcal meningitis compared to delayed ART initiation (RR 0.27, 95% CI 0.07 to 1.04; 205 participants, 2 trials, low-certainty evidence). We are uncertain whether early ART initiation increases or reduces cryptococcal IRIS events compared to delayed ART initiation (RR 3.56, 95% CI 0.51 to 25.02; 205 participants, 2 trials; I2 = 54%; very low-certainty evidence). We are uncertain if early ART initiation increases or reduces virological suppression at six months compared to delayed ART initiation (RR 0.93, 95% CI 0.72 to 1.22; 205 participants, 2 trials; I2 statistic = 0%; very low-certainty evidence).We were unable to pool results related to rate of fungal clearance for the two trials that reported this outcome; individual trial results indicated that there was no difference in cerebrospinal fluid fungal clearance between trial arms. Similarly, we were unable to pool results on adverse events for the trials reporting on this outcome; individual trial results indicated no difference in the occurrence of grade 3 to 5 adverse events between trial arms.Three of the four included trials had an overall low or unclear risk of bias related to the primary outcome of all-cause mortality. However, we assessed one trial as at high risk of bias due to selective outcome reporting and other bias. This, in addition to the few clinical events and imprecision of effect estimates, led to downgrading of the evidence to low or very low certainty. AUTHORS' CONCLUSIONS: The results of this review are relevant to HIV-positive adults with cryptococcal meningitis in low- and middle-income countries. These data suggest a higher risk of mortality among people who initiate ART within four weeks of cryptococcal meningitis diagnosis. However, it is unclear if this higher mortality risk is related to cryptococcal meningitis-IRIS.

Revisión sistemática

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Is there continued evidence for an association between abacavir usage and myocardial infarction risk in individuals with HIV? A cohort collaboration.

Revista BMC medicine
Año 2016
Enlaces Pubmed DOI PubMed Central

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BACKGROUND: In March 2008, the D:A:D study published results demonstrating an increased risk of myocardial infarction (MI) for patients on abacavir (ABC). We describe changes to the use of ABC since this date, and investigate changes to the association between ABC and MI with subsequent follow-up. METHODS: A total of 49,717 D:A:D participants were followed from study entry until the first of an MI, death, 1 February 2013 or 6 months after last visit. Associations between a person's 10-year cardiovascular disease (CVD) risk and the likelihood of initiating or discontinuing ABC were assessed using multivariable logistic/Poisson regression. Poisson regression was used to assess the association between current ABC use and MI risk, adjusting for potential confounders, and a test of interaction was performed to assess whether the association had changed in the post-March 2008 period. RESULTS: Use of ABC increased from 10 % of the cohort in 2000 to 20 % in 2008, before stabilising at 18-19 %. Increases in use pre-March 2008, and subsequent decreases, were greatest in those at moderate and high CVD risk. Post-March 2008, those on ABC at moderate/high CVD risk were more likely to discontinue ABC than those at low/unknown CVD risk, regardless of viral load (≤1,000 copies/ml: relative rate 1.49 [95 % confidence interval 1.34-1.65]; >1,000 copies/ml: 1.23 [1.02-1.48]); no such associations were seen pre-March 2008. There was some evidence that antiretroviral therapy (ART)-naïve persons at moderate/high CVD risk post-March 2008 were less likely to initiate ABC than those at low/unknown CVD risk (odds ratio 0.74 [0.48-1.13]). By 1 February 2013, 941 MI events had occurred in 367,559 person-years. Current ABC use was associated with a 98 % increase in MI rate (RR 1.98 [1.72-2.29]) with no difference in the pre- (1.97 [1.68-2.33]) or post- (1.97 [1.43-2.72]) March 2008 periods (interaction P = 0.74). CONCLUSIONS: Despite a reduction in the channelling of ABC for patients at higher CVD risk since 2008, we continue to observe an association between ABC use and MI risk. Whilst confounding cannot be fully ruled out, this further diminishes channelling bias as an explanation for our findings.

Revisión sistemática

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Identificación de intervenciones basadas en la evidencia para la promoción de adherencia a la medicación del VIH: resultados de una revisión sistemática de estudios con Base, 1996-2011.

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Revista AIDS and behavior
Año 2014
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Una revisión sistemática se realizó para identificar las intervenciones basadas en la evidencia (Ebis) para aumentar los comportamientos de adhesión medicamentos contra el VIH o la disminución de la carga viral del VIH entre las personas que viven con el VIH (PVVS). Realizamos búsquedas automáticas de bases de datos electrónicas (por ejemplo, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL) y búsquedas manuales de revistas, listas de referencias y listas de correo. Las intervenciones fueron elegibles para la revisión si se tratara de la estadounidense, publicados entre 1996 y 2011, destinado a mejorar los comportamientos de adhesión medicamentos contra el VIH de las PVVS, que se evalúa la intervención con un grupo de comparación, y no informó datos de resultado sobre los comportamientos de adhesión o de la carga viral del VIH. Cada intervención se evaluó la calidad del diseño del estudio, la aplicación, el análisis, y la fuerza de los hallazgos. De las 65 intervenciones elegibles, 10 son Ebis. Las 55 intervenciones restantes no cumplieron con los criterios de eficacia, debido principalmente a los resultados nulos, los pequeños tamaños de muestra, o las tasas de retención bajas. Se discuten las lagunas de investigación y las orientaciones futuras para el desarrollo de Ebis adherencia.

Revisión sistemática

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Inmunológicos y virológicos resultaron de beneficios a corto plazo contra la infección por el VIH durante el tratamiento primario: Un meta-análisis.

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Autores Chen J , Han X , An M , Liu J , Xu J , Geng W , Ji Y , Shang H
Revista PloS one
Año 2013
Enlaces Pubmed DOI PubMed Central

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OBJETIVOS: Evaluar los posibles efectos inmunológicos y virológicos que resultan de la corta duración del tratamiento antirretroviral durante la infección primaria por el VIH (PHI). Y para investigar si el tiempo de inicio del tratamiento, duración del tratamiento y el tiempo de seguimiento después de la interrupción del tratamiento podrían afectar estos resultados inmunovirológicos post-tratamiento. MÉTODOS: Se realizaron búsquedas sistemáticas en PubMed, Cochrane Library (hasta septiembre 2013) y se recuperaron los resúmenes de congresos para los estudios sobre los efectos de un tratamiento precoz durante la PHI sobre recuento de CD4 y de carga viral (CV). Utilizando el método de cálculo de las diferencias de medias ponderadas con Stata11.0, se realizó metanálisis sobre el efecto del tratamiento temprano en el recuento de CD4 y VL. Luego se realizó un análisis de subgrupos por el tiempo de seguimiento después de la interrupción del tratamiento, tiempo de inicio del tratamiento y la duración del tratamiento. También se analizaron las características basales inmunovirológicos para explicar el sesgo potencial. RESULTADOS: En comparación con el grupo sin tratamiento, el tratamiento durante el PHI no sólo aumentó el recuento de CD4 por 85,92 células / ly pero también redujo la carga viral en 0,30 log copias / ml dentro de un año después de la interrupción del tratamiento. Sin embargo, los beneficios disminuyeron gradualmente, alcanzando significación 12-24 meses después de la interrupción del tratamiento. Las características basales inmunovirológicos y análisis de sensibilidad de los ensayos controlados aleatorios indican que los beneficios antes mencionados fueron subestimados. Extender la duración del tratamiento más allá de 12 meses no aumentó la eficacia. Conclusiones: El tratamiento de corta duración durante el PHI se asoció con beneficios inmunológicos y virológicos que duran por lo menos durante un año después de la interrupción del tratamiento. Las conclusiones de este estudio ayudarán a la toma de decisiones en el manejo clínico de la IPS.

Revisión sistemática

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Monitorización de la carga viral como una herramienta para reforzar la adhesión: una revisión sistemática.

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Revista Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999)
Año 2013
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OBJETIVO: monitorización de la carga viral se ha propuesto como una herramienta para reforzar la adherencia, pero los resultados no han sido evaluados sistemáticamente. DISEÑO: Un meta-análisis se realizó para analizar sistemáticamente la investigación sobre la monitorización de la carga viral como una herramienta para reforzar la adherencia. Resuppression virémicos se define aquí como una disminución de la carga viral por debajo de un umbral particular a raíz de los niveles de carga viral que se han elevado a pesar del tratamiento antirretroviral. MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en seis bases de datos de los estudios publicados hasta noviembre de 2012, que reportó el uso de control de la carga viral como herramienta para identificar a los pacientes con necesidad de apoyo a la adhesión. Tres sitios abstractos conferencias se revisaron estudios publicados en los últimos 2 años. Estudios clínicos aleatorizados y cuasi aleatorizados y estudios observacionales, fueron elegibles. No se aplicaron restricciones de idioma o geográficas. RESULTADOS: Seis retrospectivos y 2 estudios observacionales prospectivos informaron datos de 8 países: Sudáfrica, Estados Unidos, Tailandia, Malí, Burkina Faso, Swazilandia, India y Francia. Cinco estudios informaron sobre resuppression viremia, con una estimación combinada del 70,5% (intervalo de confianza del 95%: 56,6% a 84,4%) resuppressed. Los 3 estudios restantes todas registraron descensos de la carga viral media. Retraso en la aparición de la monitorización de la carga viral de rutina se asoció con la aparición de resistencia a los medicamentos. Conclusiones: La tendencia clara de resuppression, tras las pruebas de carga viral y de apoyo a la adhesión, demuestra la utilidad de la carga viral como herramienta para identificar a los pacientes que necesitan mayor apoyo a la adhesión.

Revisión sistemática

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Los resultados del tratamiento de los pacientes en tratamiento antirretroviral de segunda línea en entornos con recursos limitados: una revisión sistemática y meta-análisis.

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Revista AIDS (London, England)
Año 2012
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ANTECEDENTES: Una proporción cada vez mayor de pacientes en tratamiento antirretroviral en entornos con recursos limitados han cambiado a regímenes de segunda línea. Se realizó una revisión sistemática para resumir las tasas y las razones de fracaso virológico en personas bajo terapia de segunda línea en entornos de recursos limitados reportados. MÉTODOS: Dos revisores buscaron de forma independiente cuatro bases de datos y tres sitios web de la conferencia. Artículos de texto completo se seleccionaron y extrajeron los datos mediante un formulario de extracción de datos estandarizado. RESULTADOS: Se recuperaron 5.812 citas, de las cuales 19 estudios que informan tasas de fallo de segunda línea en 2035 pacientes en los países de ingresos bajos y medianos ingresos fueron elegibles para su inclusión. La proporción combinada acumulada de pacientes adultos que fallan virológica fue del 21,8, el 23,1, el 26,7 y el 38,0% a los 6, 12, 24 y 36 meses, respectivamente. La mayoría de los estudios no informaron la información adecuada para permitir la discriminación entre la resistencia a las drogas y la mala adherencia como razones para el fracaso virológico, pero para los que lo hicieron mal cumplimiento parecían ser el principal motor de fracaso virológico. La mortalidad en la segunda línea fue baja en todos los puntos temporales. CONCLUSIÓN: Las tasas de fracaso virológico de la terapia de segunda línea son elevados en entornos con recursos limitados y se asocian con la duración de la exposición a los regímenes farmacológicos previos y la falta de adherencia. La principal preocupación parece ser una mala adherencia, en lugar de resistencia a los medicamentos, a partir del número limitado de estudios con el acceso ambos factores. El acceso a las opciones de tratamiento más allá de segunda línea sigue siendo limitado y, por lo tanto, una causa para una preocupación para aquellos pacientes en los que la resistencia a los fármacos es la causa identificada de fracaso virológico.

Revisión sistemática

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No se encontró asociación del uso de abacavir con infarto de miocardio: resultados de un meta-análisis de la FDA.

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Revista Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999)
Año 2012
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ANTECEDENTES: Varios estudios han informado una asociación entre abacavir (ABC) y el riesgo aumentado de infarto de miocardio (MI) entre las personas con VIH. Ensayos controlados aleatorios (ECA) y un análisis conjunto por GlaxoSmithKline, sin embargo, no apoyan esta asociación. Para estimar mejor el efecto del uso de ABC sobre el riesgo de infarto de miocardio, los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) realizó un ensayo a nivel de meta-análisis de los ECA en los que el uso de ABC fue al azar como parte de un régimen antirretroviral combinado. MÉTODOS: A partir de una búsqueda bibliográfica realizada entre 4 bases de datos, se seleccionaron 26 ECA que cumplieron con los siguientes criterios: realizados en adultos, tamaño de muestra de más de 50 temas, el estado completo, no un ensayo farmacocinético, y no llevados a cabo en África. El método de Mantel-Haenszel, con la diferencia de riesgo y el 95% intervalo de confianza, se utilizó el análisis primario, junto con otros análisis alternativos, en base a la FDA solicitó informes de eventos adversos de MI proporcionados por cada investigador. RESULTADOS: Los 26 ECA se realizaron entre 1996 y 2010, e incluyó 9868 sujetos (5028 y 4840 ABC ABC no-). La media de seguimiento fue de 1,43 años-persona en el grupo ABC y 1,49 años-persona en el grupo sin fines de ABC. Cuarenta y seis (0,47%) acontecimientos de IM se informó de [24 (0,48%) ABC y 22 (0,46%) sin fines de ABC], sin diferencias significativas observadas entre los dos grupos (diferencia de riesgo de 0,008% con un intervalo de confianza del 95%: -0,26% a 0,27%). CONCLUSIONES: Según lo mejor de nuestro conocimiento, nuestro estudio representa el mayor estudio a nivel de meta-análisis actualizado de los ensayos clínicos en los que el uso de ABC fue al azar. Nuestro análisis no encontró ninguna asociación entre ABC uso y riesgo de IM.

Revisión sistemática

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Eficacia de la monoterapia con inhibidores de la proteasa en comparación con la terapia de combinación antirretroviral de mantenimiento: un meta-análisis.

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Revista PloS one
Año 2011
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ANTECEDENTES: El éxito sin precedentes de la terapia antirretroviral combinada (TARC) se basa en la combinación de tres medicamentos de dos clases. No hay pruebas suficientes si la simplificación de ritonavir inhibidor de la proteasa (IP / r) en monoterapia en virológicamente suprimidos pacientes infectados por VIH es eficaz y seguro para reducir los efectos secundarios y los costos de CART. MÉTODOS: Se realizaron búsquedas sistemáticas en Medline, Embase, Cochrane Library, actas de congresos y registros de ensayos para identificar todos los ensayos controlados aleatorios que compararon IP / r en monoterapia a la terapia antirretroviral en pacientes suprimidos. Se calculó en una intención de tratar (por pérdida de seguimiento, la interrupción de los medicamentos asignados es igual a fracaso) y análisis por protocolo (protocolo de exclusión de los violadores después de la asignación al azar) y se basa en tres diferentes definiciones de relaciones de riesgo de fracaso virológico agrupados para permanecer virológicamente suprimida. RESULTADOS: Se identificaron 10 ensayos que compararon diferentes inhibidores de la proteasa 3 con terapia antirretroviral basada en inhibidores de la transcriptasa un IP / r más dos de ida y regreso en 1189 pacientes. Con el enfoque más conservador (carga viral <50 copias / ml en dos mediciones consecutivas), los cocientes de riesgo para la supresión viral a las 48 semanas de IP / r en monoterapia en comparación con el carro iban en el análisis ITT 0.94 8 (IC 95%: 0,89 a 1,00 ) p = 0,06; diferencia de riesgo -0,06 (IC del 95%: -0,11 a 0) p = 0,05, p = 0,08 para la heterogeneidad, I (2) = 43,1%) y en el análisis PP 0,93 ((IC 95%: 0,90 a 0,97 ) p <0,001; diferencia de riesgo -0,07 (IC del 95%: -0,10 a -0,03) p <0,001, p = 0,44 para la heterogeneidad, I (2) = 0%). La reintroducción de la terapia antirretroviral en 44 pacientes con fracaso virológico llevó en el 93% de novo supresión viral. INTERPRETACIÓN: virológicamente así suprimida pacientes infectados con VIH tienen una menor probabilidad de mantener la supresión viral cuando se cambia de terapia antirretroviral a los IP / r en monoterapia. Los pacientes que no lograr altas tasas de novo supresión viral después de la reintroducción de los inhibidores de la transcriptasa inversa.