BACKGROUND: As a source of readily available evidence, rigorously synthesized and interpreted by expert clinicians and methodologists, clinical guidelines are part of an evidence-based practice toolkit, which, transformed into practice recommendations, have the potential to improve both the process of care and patient outcomes. In Brazil, the process of development and updating of the clinical guidelines for the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde, SUS) is already well systematized by the Ministry of Health. However, the implementation process of those guidelines has not yet been discussed and well structured. Therefore, the first step of this project and the primary objective of this study was to summarize the evidence on the effectiveness of strategies used to promote clinical practice guideline implementation and dissemination.
METHODS: This overview used systematic review methodology to locate and evaluate published systematic reviews regarding strategies for clinical practice guideline implementation and adhered to the PRISMA guidelines for systematic review (PRISMA).
RESULTS: This overview identified 36 systematic reviews regarding 30 strategies targeting healthcare organizations, healthcare providers and patients to promote guideline implementation. The most reported interventions were educational materials, educational meetings, reminders, academic detailing and audit and feedback. Care pathways-single intervention, educational meeting-single intervention, organizational culture, and audit and feedback-both strategies implemented in combination with others-were strategies categorized as generally effective from the systematic reviews. In the meta-analyses, when used alone, organizational culture, educational intervention and reminders proved to be effective in promoting physicians' adherence to the guidelines. When used in conjunction with other strategies, organizational culture also proved to be effective. For patient-related outcomes, education intervention showed effective results for disease target results at a short and long term.
CONCLUSION: This overview provides a broad summary of the best evidence on guideline implementation. Even if the included literature highlights the various limitations related to the lack of standardization, the methodological quality of the studies, and especially the lack of conclusion about the superiority of one strategy over another, the summary of the results provided by this study provides information on strategies that have been most widely studied in the last few years and their effectiveness in the context in which they were applied. Therefore, this panorama can support strategy decision-making adequate for SUS and other health systems, seeking to positively impact on the appropriate use of guidelines, healthcare outcomes and the sustainability of the SUS.
ANTECEDENTES: Uno de los mayores retos en la atención sanitaria es cómo traducir mejor evidencia de la investigación a la práctica clínica, que incluye cómo cambiar comportamientos profesionales de los servicios sanitarios. Una opinión generalizada es que las intervenciones multifacéticas son más efectivas que las intervenciones de un solo componente. El propósito de este estudio fue realizar una descripción general de las revisiones sistemáticas para evaluar la efectividad de las intervenciones multifacéticas en comparación con las intervenciones de un solo componente en el cambio de conducta de los profesionales de los servicios sanitarios en el ámbito clínico.
MÉTODOS: La Rx para el Cambio de base de datos, que consiste en revisiones sistemáticas de calidad-tasación de las intervenciones para cambiar el comportamiento profesional de la salud, se utilizan para identificar las revisiones sistemáticas para la visión de conjunto. Se llevó a cabo Dual, independiente de selección y extracción de datos. Incluye comentarios utilizaron tres enfoques diferentes (de diferente robustez metodológica) para evaluar la efectividad de las intervenciones multifacéticas: análisis estadísticos (1) tamaño del efecto / dosis-respuesta, (2) directos (no estadístico) la comparación del multifacético a las intervenciones individuales y (3 ) comparaciones indirectas de múltiples facetas a las intervenciones individuales.
RESULTADOS: Veinticinco comentarios fueron incluidos en el resumen. Tres opiniones análisis estadísticos tamaño del efecto / dosis-respuesta proporcionada de la eficacia de las intervenciones multifacéticas; no se encontró evidencia estadística de una relación entre el número de componentes de la intervención y el tamaño del efecto. Ocho opiniones informaron directos (no estadístico) la comparación del multifacético a las intervenciones de un solo componente; cuatro de estas revisiones encontraron intervenciones multidisciplinares sean generalmente eficaz en comparación con intervenciones individuales, mientras que los restantes cuatro exámenes encontrado que las intervenciones multifacéticas tuvieron tanto efectos mixtos o eran generalmente ineficaces en comparación con las intervenciones individuales. Veintitrés opiniones indirectamente compararon la efectividad del multifacético para intervenciones individuales; nueve de los cuales también informó ya sea un análisis estadístico (dosis-respuesta) (N = 2) o una comparación directa no estadística (N = 7). La mayoría (N = 15) de los exámenes de informes comparaciones indirectas de múltiples facetas a las intervenciones individuales mostró una eficacia similar para intervenciones multifacéticas e individuales, en comparación con los controles. De los restantes ocho exámenes, lo encontraron intervenciones individuales que generalmente eficaz mientras multifacético tuvieron efectividad mixta.
CONCLUSIÓN: Este resumen de las revisiones sistemáticas no ofrece pruebas convincentes de que las intervenciones multifacéticas son más efectivas que las intervenciones de un solo componente.
Esta guía presenta recomendaciones para el manejo escalonado de los pacientes con hemorragia digestiva alta manifiesta. Estado hemodinámico se evalúa primero, y reanimación iniciada según sea necesario. Los pacientes son en base a características tales como el estado hemodinámico, comorbilidades, edad y pruebas de laboratorio de riesgo-estratificado. Eritromicina Pre-endoscópica se considera que aumenta el rendimiento diagnóstico en la primera endoscopia. Inhibidor de la bomba de protones pre-endoscópica (PPI) puede ser considerado para disminuir la necesidad de terapia endoscópica pero no mejora los resultados clínicos. La endoscopia superior se lleva a cabo generalmente dentro de 24 horas. Las características endoscópicas de úlceras dirigen su manejo ulterior. Los pacientes con hemorragia activa o no destiñen vasos visibles reciben terapia endoscópica (por ejemplo, la electrocoagulación bipolar, sonda de calor, esclerosante, videoclips) y los que tienen un coágulo adherido pueden recibir la terapia endoscópica, estos pacientes reciben entonces IBP por vía intravenosa con un bolo seguido de infusión continua . Los pacientes con manchas planas o úlceras basados limpias no requieren terapia endoscópica o terapia intensiva PPI. Sangrado recurrente después de la terapia endoscópica es tratado con un segundo tratamiento endoscópico, si la hemorragia persiste o se repite, se lleve a cabo el tratamiento con cirugía o radiología intervencionista. Prevención de la hemorragia recurrente se basa en la etiología de la úlcera sangrante. H. pylori es erradicada y no se le da generalmente la terapia anti-úlcera después se documenta cura. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son detenidos, y si deben reanudarse las dosis bajas de AINE COX-2 selectivo más PPI se utiliza. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que requiere la aspirina deben comenzar PPI y generalmente aspirina reincorporar poco después de la hemorragia cesa (dentro de 7 días y lo ideal es de 1-3 días). Los pacientes con úlceras idiopáticas reciben terapia anti-úlcera a largo plazo.
MENSAJES CLAVES: - En la actualidad existe una amplia evidencia que demuestra que existe una brecha entre la atención sanitaria que reciben los pacientes y la práctica que se recomienda. En la atención primaria y secundaria existen variaciones injustificadas en la práctica y en consecuencia los resultados que no se pueden explicar por las características de los pacientes.
- Si bien es difícil encontrar ejemplos de medidas para hacer frente a este problema de los 53 países de la Región Europea de la Organización Mundial de la Salud, hay intervenciones que pueden ser identificados en los 27 Estados miembros de la Unión Europea. Sin embargo, la naturaleza de estas medidas y el grado en que su aplicación varían considerablemente.
- Auditoría y retroalimentación define como "cualquier resumen del desempeño clínico de la atención de salud a lo largo de un período de tiempo específico destinado a proporcionar información a los profesionales sanitarios para que puedan evaluar y ajustar su rendimiento" es un término general usado para describir algunas de las medidas que se utilizan para mejorar la práctica profesional.
- Auditoría y retroalimentación puede ser utilizado en todos los entornos de atención de salud, involucrando a todos los profesionales de la salud, ya sea como profesionales individuales o en equipos multiprofesionales.
- En términos prácticos, los profesionales de la salud pueden recibir retroalimentación sobre su desempeño basado en los datos derivados de su práctica habitual. Profesionales de la salud involucrados en la auditoría y la retroalimentación pueden trabajar bien en equipo o en forma individual y en la atención primaria, secundaria o terciaria.
- Si bien parece intuitivo que los profesionales sanitarios se le pedirá que modifique su práctica clínica si recibe retroalimentación que era incompatible con la de sus compañeros o directrices aceptadas, esto es, de hecho, no siempre es así.
- La evidencia disponible sugiere que la auditoría y la retroalimentación pueden ser eficaces en la mejora de la práctica profesional, sino que los efectos son generalmente de pequeños a moderados. Sin embargo, dependiendo del contexto, dichos efectos pequeños, particularmente si se demuestra que ser rentable, todavía puede ser considerada como la pena.
- Los beneficios de la auditoría y retroalimentación son más probable que ocurra cuando la práctica existente es más lejos de lo que se desea, y cuando la retroalimentación es más intensiva.
- Incluso en la base de la mejor evidencia disponible, no hay recomendaciones fuertes se puede dar con respecto a la mejor manera de introducir la auditoría y la retroalimentación en la práctica habitual. Sin embargo, las decisiones acerca de si, y cómo, este enfoque puede ser utilizado resumen Política para mejorar la práctica profesional debe estar guiada por el pragmatismo y la consideración de las circunstancias locales. Los siguientes escenarios, por ejemplo, puede indicar que es adecuado para este tipo de enfoque: el nivel conocido (o anticipados) de la adhesión inicial a las directrices o la práctica deseada es baja, es posible llevar a cabo una auditoría y los costes asociados a la recogida de los datos son bajos ; datos recopilados son fiables y apropiados para su uso en una auditoría, y pequeñas mejoras moderadas en la calidad valdría la pena.
- El costo de la auditoría y la retroalimentación es muy variable y está determinado por las condiciones locales, incluyendo la disponibilidad de datos fiables recogidos de manera sistemática y costes de personal.
- El impacto de la auditoría y la retroalimentación, con o sin intervenciones adicionales, deben ser controlados rutinariamente por la práctica de la auditoría después de la intervención.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
En la actualidad existe una gran cantidad de diferentes estrategias de mejora de la calidad (QIS) para optimizar el cuidado de la salud, algunos médico / paciente, impulsado, otros gerente / responsable político impulsado. ¿Cuál de estos restos son más eficaces claro a pesar de las preocupaciones expresadas sobre el potencial de daño al paciente relacionada con el QIS y el despilfarro de recursos. El objetivo de este estudio fue revisar la literatura publicada para evaluar la eficacia relativa de los diferentes QIS. Las fuentes de datos que comprenden PubMed Clinical Queries, Cochrane Library y su práctica efectiva y Organización de la base de datos de atención, y HEALTHSTAR en busca de estudios de QIS entre enero de 1985 y febrero de 2008 usando términos de búsqueda sobre la base de una clasificación a priori QIS sugerido por los expertos. Las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados fueron seleccionados en la determinación de los tamaños del efecto para el QIS específicos, que se compararon como una narración de meta-revisión. QIS impulsadas por médico / paciente, se asociaron con una mayor evidencia de eficacia y mayores tamaños del efecto que QIS gerente / responsable político impulsadas. Las estrategias más efectivas (> 10% de aumento absoluto en la atención adecuada o la medida equivalente) incluye ciclos clínico dirigido por la auditoría y la retroalimentación, los sistemas de apoyo a las decisiones clínicas, programas especiales de divulgación, programas de manejo de enfermedades crónicas, la educación profesional continua basada en pequeños grupos interactivos caso discusiones, y el paciente mediadas recordatorios clínico. Pago por rendimiento esquemas dirigidos a los grupos clínico y el rediseño de procesos de organización eran moderadamente eficaz. Otros gerente / responsable político QIS impulsadas con continuos programas de mejora de la calidad, el riesgo y los sistemas de gestión de la seguridad pública, cuadros de mandos e informes de rendimiento, la acreditación externa, y los acuerdos de gobierno clínico no han sido adecuadamente evaluados con respecto a la eficacia. QIS son heterogéneos y los defectos metodológicos de gran parte de la literatura límite de la validez de evaluación y generalización de los resultados. Sobre la base de mejores pruebas científicas actualmente disponibles, el clínico / paciente QIS impulsadas parece ser más eficaz que el gerente / responsable político impulsado QIS aunque estos últimos tienen, en muchos casos, atrajo a suficientes evaluaciones robustas para determinar con exactitud su eficacia comparativa.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
OBJETIVO: Establecer la eficacia de las estrategias de implantación de guías clínicas. Fuentes de datos y / o estudiar la creación revisiones sistemáticas a texto completo, Idioma Inglés, 1987-2007, informar sobre cualquier medida de cambio en el proceso clínico o análisis costo-beneficio. Diseño del estudio: Descripción de datos secundarios de toma de muestras / métodos de extracción: análisis crítico independiente con AMSTAR, autor principal de llevar a cabo la extracción de datos mediante un formulario diseñado para ello. Principales resultados Se identificaron 144 artículos potenciales, de los cuales 33 se incluyeron revisiones sistemáticas. Estos reflejan los estudios primarios que implican 714 22 512 médicos, en una amplia gama de entornos de atención de salud. Las estrategias de ejecución fueron variadas, rara vez comparable, con resultados variables. Las estrategias eficaces de aplicación incluye las intervenciones multifacéticas, la educación interactiva y los sistemas clínicos de recordatorio. Educación didáctica y las estrategias pasivas de difusión fueron ineficaces. Los estudios de costo-efectividad son poco frecuentes. CONCLUSIONES: El éxito de las estrategias de implementación de guías debe ser multifacética, y comprometer activamente a los médicos en todo el proceso.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
Hay muchas revisiones sistemáticas de los programas de educación continua y las estrategias educativas para la mejora de la calidad en la atención de la salud. La mayoría de los estudios revisados son excepcionales las evaluaciones en lugar de evaluaciones de impacto a largo plazo con seguimiento. Hay pocas revisiones sistemáticas de intervenciones de organización, financieras y regulatorias, y pocos estudios de alta calidad. Estas intervenciones son probablemente tan o más importante que las estrategias educativas, a pesar de que no están tan bien evaluada. Pocos estudios se han llevado a cabo en países de bajos y medianos ingresos (PBMI) o que la dirección de salud materno-infantil (SMI). Así, los resultados de los estudios disponibles y críticas deben interpretarse con cautela cuando se aplica a PBMI. Los talleres interactivos, los recordatorios y las intervenciones multifacéticas pueden mejorar la práctica profesional, y por lo general tienen efectos moderados. Visitas de extensión educativas constantemente mejorar la prescripción, pero tienen efectos variables en otros comportamientos. Las intervenciones de auditoría y la retroalimentación tienen efectos variables sobre la práctica profesional, pero más a menudo son pequeños a los efectos moderados. Mass-media e intervenciones mediadas por el paciente puede cambiar la práctica profesional. Las intervenciones multifacéticas que combinan varias estrategias de mejora de la calidad también son eficaces, pero no puede ser más que las intervenciones individuales. Si bien todas estas estrategias son aplicables a la SMI en los PBMI, la aplicabilidad de los resultados a los entornos rurales, en particular, puede ser limitada. El uso de estas estrategias podrían exacerbar las desigualdades, y esto debería tenerse en cuenta al planificar la ejecución. La ampliación y la sostenibilidad puede ser difícil de lograr en contextos PIMB y la necesidad de una cuidadosa consideración. El uso de las intervenciones financieras no ha sido bien estudiado, los incentivos y desincentivos financieros pueden ser difíciles de utilizar de forma eficaz y eficiente, aunque su impacto en la práctica debe tenerse en cuenta. Las intervenciones institucionales tienden a ser importante, dado que a menudo hay que subyace a los problemas de organización o sistema. Intervenciones reguladoras no han sido bien evaluados, pero a veces puede ser poco costoso y eficaz. No hay 'balas mágicas' o soluciones simples para asegurar la calidad de los servicios de salud. Las intervenciones deben ser seleccionadas o adaptadas para abordar las causas subyacentes de la falta de prestación de servicios eficaces. Los responsables políticos deberían seleccionar las intervenciones más apropiadas para problemas concretos. Esto requiere una estructura de gobierno que asigna claramente la responsabilidad de las actividades de mejora de la calidad, asignación de prioridades, la selección y diseño de las intervenciones, y la evaluación.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
ANTECEDENTES: Hoy en día más y directrices clínicas más para profesionales de la salud se están desarrollando. Sin embargo, esto no significa automáticamente que estas directrices se apliquen efectivamente. El objetivo de este meta-revisión es doble: en primer lugar, para obtener una mejor comprensión de los factores que afectan la aplicación de las directrices, y en segundo lugar, para dar una idea del "estado-del-arte" en relación con la investigación en este campo.
MÉTODOS: Se realizó una búsqueda de cinco bases de datos bibliográficas y de una página web se realizó para encontrar pertinentes revisiones existentes revisiones sistemáticas o meta. Posteriormente, un proceso de inclusión de dos pasos se llevó a cabo: (1) examen sobre la base de las referencias y los resúmenes y (2) de detección basado en documentos de texto completo. Después de eso, los datos relevantes de las revisiones incluidas fueron extraídos y la calidad metodológica de las revisiones se evaluó mediante el uso de la Lista de Evaluación de la Calidad para las revisiones.
RESULTADOS: Doce revisiones sistemáticas cumplieron con los criterios de inclusión. No hay meta-sistemáticos anteriores comentarios que cumplan todos los criterios de inclusión fueron encontrados. Dos de los doce revisiones elevadas puntuaciones en la lista de verificación utilizada, indicando sólo "mínima" o "pequeños defectos". Los otros diez comentarios anotados en el más bajo de los rangos medios, lo que indica "amplia" o "principales" defectos. Una proporción considerable (aunque no todos) de los exámenes indican que las estrategias eficaces a menudo tienen múltiples componentes y que el uso de una estrategia única, como único recuerdo o una intervención educativa, es menos eficaz. Además, las características de los propios directrices afectar el uso real. Por ejemplo, las directrices que sean fáciles de entender, puede ser probado, y no requieren recursos específicos, tienen una mayor probabilidad de ejecución. Además, las características de los profesionales-por ejemplo, el conocimiento de la existencia de la guía y la familiaridad con su contenido - también afectan a la aplicación. Además, las características del paciente parecen ejercer influencia: por ejemplo, co-morbilidad reduce la posibilidad de que las directrices se siguen. Por último, las características medioambientales pueden influir en la aplicación de directrices. Por ejemplo, la falta de apoyo de sus compañeros o superiores, así como el personal suficiente y el tiempo, parecen ser los principales impedimentos.
CONCLUSIÓN: las revisiones existentes describen varios factores que influyen en que las directrices sean utilizadas efectivamente. Sin embargo, la base de pruebas es todavía muy finas, y la investigación futura de sonido - por ejemplo, comparando la combinación de estrategias de implementación en comparación con las estrategias individuales - se necesita.
ANTECEDENTES: Los responsables políticos se enfrentan a retos para asegurar un suministro adecuado y la distribución de los trabajadores de salud capacitados y gestionar su desempeño en la prestación de servicios, especialmente en los países con ingresos bajos y medios. El objetivo fue identificar todas las opciones políticas disponibles para hacer frente a los recursos humanos para la salud en esos países, y para evaluar la eficacia de estas opciones de política. MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en Medline y Embase de 1979 a septiembre de 2006, la Biblioteca Cochrane y de los Recursos Humanos para la Salud Global de la base de datos del Centro de Recursos. También se realizaron búsquedas hasta 10 años de archivos a partir de cinco revistas relevantes, y los expertos consultados. Se incluyeron revisiones sistemáticas en Inglés, que evaluaron los efectos de las opciones de política que podrían afectar a la formación, la distribución, regulación, financiación, gestión, organización, o el rendimiento de los trabajadores de salud. Dos revisores evaluaron de forma independiente cada revisión de la elegibilidad y calidad, y extrajeron los datos de manera sistemática acerca de los efectos principales. También se evaluó si las opciones políticas eran equitativas en sus efectos, adecuado para la ampliación, y aplicable a los países con ingresos bajos y medios. RESULTADOS: 28 de las 759 revisiones sistemáticas de los efectos que hemos identificado fue elegible de acuerdo a nuestros criterios. De éstos, sólo unos pocos los estudios incluidos de países con ingresos bajos y medianos, y algunas de las críticas eran de baja calidad. La mayoría de las pruebas se centraron en los mecanismos de organización de recursos humanos, tales como la sustitución o cambio de tareas entre los diferentes tipos de trabajadores de salud, o la ampliación de sus funciones; para mejorar el rendimiento, tales como las estrategias de mejora de la calidad o la continuación de las estrategias de educación, la promoción del trabajo en equipo, y los cambios en el flujo de trabajo . De todas las opciones políticas, el uso de trabajadores de la salud tenía la mayor proporción de los exámenes en los países con un rango de ingresos, de mayor a menor. INTERPRETACIÓN: Se ha identificado una necesidad de revisiones más sistemáticas sobre los efectos de las opciones de política para mejorar los recursos humanos para la salud en los países con ingresos bajos y medios, para la evaluación de las intervenciones que los responsables políticos introducen para planificar y gestionar los recursos humanos para la salud, y para otras investigaciones para ayudar a los responsables políticos en estos países.
As a source of readily available evidence, rigorously synthesized and interpreted by expert clinicians and methodologists, clinical guidelines are part of an evidence-based practice toolkit, which, transformed into practice recommendations, have the potential to improve both the process of care and patient outcomes. In Brazil, the process of development and updating of the clinical guidelines for the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde, SUS) is already well systematized by the Ministry of Health. However, the implementation process of those guidelines has not yet been discussed and well structured. Therefore, the first step of this project and the primary objective of this study was to summarize the evidence on the effectiveness of strategies used to promote clinical practice guideline implementation and dissemination.
METHODS:
This overview used systematic review methodology to locate and evaluate published systematic reviews regarding strategies for clinical practice guideline implementation and adhered to the PRISMA guidelines for systematic review (PRISMA).
RESULTS:
This overview identified 36 systematic reviews regarding 30 strategies targeting healthcare organizations, healthcare providers and patients to promote guideline implementation. The most reported interventions were educational materials, educational meetings, reminders, academic detailing and audit and feedback. Care pathways-single intervention, educational meeting-single intervention, organizational culture, and audit and feedback-both strategies implemented in combination with others-were strategies categorized as generally effective from the systematic reviews. In the meta-analyses, when used alone, organizational culture, educational intervention and reminders proved to be effective in promoting physicians' adherence to the guidelines. When used in conjunction with other strategies, organizational culture also proved to be effective. For patient-related outcomes, education intervention showed effective results for disease target results at a short and long term.
CONCLUSION:
This overview provides a broad summary of the best evidence on guideline implementation. Even if the included literature highlights the various limitations related to the lack of standardization, the methodological quality of the studies, and especially the lack of conclusion about the superiority of one strategy over another, the summary of the results provided by this study provides information on strategies that have been most widely studied in the last few years and their effectiveness in the context in which they were applied. Therefore, this panorama can support strategy decision-making adequate for SUS and other health systems, seeking to positively impact on the appropriate use of guidelines, healthcare outcomes and the sustainability of the SUS.
