CONTEXTE: Les personnes développant des thromboembolies veineuses (TEV) sont généralement traitées pendant cinq jours par héparine non fractionnée intraveineuse ou par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) par voie sous-cutanée, puis au moyen d'antagonistes de la vitamine K (AVK) pendant trois mois. Le traitement aux AVK nécessite des examens de laboratoire réguliers et comporte un risque de saignement ; certaines personnes présentent des contre-indications pour ce type de traitement. Le traitement par HBPM a été proposé comme option pour minimiser le risque de complications hémorragiques. Cet article est la deuxième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001.
OBJECTIFS: L'objectif de cette revue était d'évaluer l'efficacité et l'innocuité du traitement à long terme (trois mois) au moyen d'HBPM par rapport à un traitement à long terme (trois mois) avec des AVK pour les TEV symptomatiques.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Pour cette mise à jour, le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a réalisé des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche en novembre 2016) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2016, numéro 10), le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a également réalisé des recherches dans des registres d'essais cliniques pour identifier des études en cours.
CRITÈRES DE SÉLECTION: Les essais contrôlés randomisés comparant l'HBPM par rapport aux AVK pour le traitement à long-terme (trois mois) des TEV symptomatiques. Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure ainsi que leur qualité méthodologique.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Les auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons résolu les désaccords par la discussion et effectué une méta-analyse en utilisant des modèles à effets fixes avec des rapports de cotes de Peto (RC de Peto) et des intervalles de confiance à 95 % (IC). Les critères de jugement d'intérêt étaient les récurrences des TEV, les hémorragies majeures, et la mortalité. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité globale des preuves étayant ces critères de jugement.
RÉSULTATS PRINCIPAUX: Seize essais, avec un total combiné de 3299 participants ont rempli nos critères d'inclusion. Conformément à l'approche GRADE, la qualité des preuves était modérée pour les récurrences des TEV, faible pour les hémorragies majeures, et modérée pour la mortalité. Nous avons rabaissé la qualité des preuves en raison des imprécisions (récurrences des TEV, mortalité) et du risque de biais et du manque de cohérence (hémorragies majeures).Nous n'avons trouvé aucune différence claire au niveau des récurrences des TEV entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,83, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,60 à 1,15 ; P = 0,27 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée). Nous avons trouvé moins de saignements avec l'HBPM par rapport aux AVK (RC de Peto 0,51, IC à 95 % 0,32 à 0,80 ; P = 0,004 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de faible qualité). Toutefois, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité, nous n'avons observé aucune différence claire au niveau des saignements entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,62, IC à 95 % 0,36 à 1,07 ; P = 0,08 ; 1872 participants ; sept études). Nous n'avons identifié aucune différence notable entre l'HBPM et les AVK en termes de mortalité (RC de Peto 1,08, IC à 95 % 0,75 à 1,56 ; P = 0,68 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée).
CONCLUSIONS DES AUTEURS: Des données de qualité modérée ne montrent aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK dans la prévention des TEV symptomatiques et des décès après un épisode de TVP symptomatique. Des preuves de faible qualité suggèrent moins de cas d'hémorragies majeures avec l'HBPM par rapport aux AVK. Cependant, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité il n'y avait aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK au niveau des saignements. Les HBPM peuvent faire office d'alternative pour certaines personnes, par exemple, celles résidant dans des zones géographiquement inaccessibles, celles qui ne sont pas en mesure de se rendre régulièrement dans des services ou ne souhaitent pas le faire, et celles ayant des contre-indications à la prise d'un AVK.
NOTES DE TRADUCTION: Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France
IMPORTANCE: De nombreuses stratégies anticoagulantes sont disponibles pour le traitement de la thromboembolie veineuse aiguë, mais peu d'indications existe au sujet de laquelle le médicament est le plus efficace et sécuritaire.
OBJECTIF: Pour résumer et de comparer les résultats d'efficacité et de sécurité associés aux options 8 anticoagulation (héparine non fractionnée [HNF], à faible poids moléculaire héparine [HBPM], ou fondaparinux en combinaison avec des antagonistes de la vitamine K); HBPM avec dabigatran ou edoxaban; rivaroxaban; apixaban; et HBPM seule) pour le traitement de la thromboembolie veineuse.
SOURCES DE DONNÉES: Une recherche systématique de la littérature a été réalisée en utilisant MEDLINE, EMBASE, et les examens de médecine fondée sur des données probantes de création au 28 Février 2014.
SÉLECTION DES ÉTUDES: Les études admissibles ont été randomisés essais faisant état de taux de thromboembolie veineuse récurrente et saignements majeurs chez les patients atteints de thromboembolie veineuse aiguë. Parmi les 1197 études identifiées, 45 essais dont 44,989 patients ont été inclus dans les analyses.
EXTRACTION DE DONNÉES ET SYNTHÈSE: Deux auteurs ont extrait indépendamment les données au niveau du procès, y compris nombre de patients, la durée du suivi, et les résultats. Les données ont été rassemblées en utilisant le réseau méta-analyse.
LES RÉSULTATS ET MESURES PRINCIPALES: Les résultats cliniques et de sécurité primaires étaient la thromboembolie veineuse récurrente et saignement majeur, respectivement.
RÉSULTATS: Par rapport à la combinaison K antagoniste HBPM-vitamine, une stratégie de traitement utilisant la combinaison K antagoniste HNF-vitamine a été associée à un risque accru de thromboembolie veineuse récurrente (risque relatif [RR], 1,42; 95% intervalle de crédibilité [ICr], 1,15 à 1,79). La proportion de patients ayant présenté une thromboembolie veineuse récurrente pendant 3 mois de traitement était de 1,84% (95% ICr, 1,33% -2,51%) pour la K combinaison antagoniste UFH-vitamine et 1,30% (95% ICr, 1,02% -1,62%) pour la combinaison K antagoniste HBPM-vitamine. Rivaroxaban (HR, 0,55; 95% ICr, de 0,35 à 0,89) et apixaban (HR, 0,31; 95% ICr, de 0,15 à 0,62) ont été associés à un risque moindre de saignements que était la combinaison K antagoniste HBPM-vitaminique, avec une plus faible proportion de patients ayant présenté un événement de saignement majeur pendant 3 mois de anticoagulation: 0,49% (95% ICr, 0,29% -0,85%) pour rivaroxaban, 0,28% (95% ICr, 0,14% -0,50%) pour apixaban, et 0,89% ( 95% ICr, 0,66% -1,16%) pour la K combinaison antagoniste HBPM-vitamine.
CONCLUSIONS ET PERTINENCE: Utilisation de la mise en commun méta-analyse, il n'y avait pas de différence statistiquement significative pour l'efficacité et la sécurité associée à la plupart des stratégies de traitement utilisés pour traiter la maladie thromboembolique veineuse aiguë par rapport à la K combinaison antagoniste HBPM-vitamine. Toutefois, les résultats suggèrent que la combinaison K antagoniste UFH-vitamine est associée à la stratégie moins efficace et que le rivaroxaban et l'apixaban peut être associé au risque le plus faible pour le saignement.
This article reviews updated evidence-based knowledge on long-term treatment of deep-vein thrombosis (DVT) with low-molecular-weight heparin (LMWH) or vitamin K antagonists (VKAs). Eleven trials were identified comparing the two treatments in a broad spectrum of patients with DVT and with >100 study participants. Four comparative trials were identified in patients with cancer and DVT (in whom anticoagulation treatment is more complex and bleeding complications more frequent). In the 11 trials in broad patient populations, LMWHs were as effective as VKAs in preventing recurrent venous thromboembolism (VTE), and there were no consistent differences in the incidence of bleeding complications during long-term treatment. In patients with cancer, VTE recurrence was significantly reduced with LMWH versus VKA in two studies, while major bleeding complications did not differ between groups in any of the four trials. Current evidence-based European and American guidelines recommend LMWH over VKA for the long-term treatment of DVT in patients with cancer. LMWH and VKA are recommended over the new oral anticoagulant drugs, for which there are limited data on use in long-term treatment. Post-thrombotic syndrome (PTS), a common complication of DVT, causes considerable morbidity. Long-term use of tinzaparin reduced the risk of PTS compared with VKA in one trial, and a meta-analysis of nine studies in total demonstrated a consistently favourable effect of LMWHs versus VKA on PTS-related outcomes. Given the limited treatment options available for PTS, this suggests that LMWHs provide a useful therapeutic option in any patient particularly at risk of developing PTS.
OBJECTIFS: évaluer si l'incidence des récidives thromboemboliques veineux (ETEV) événements postérieurs à la thérapie diffère chez les patients traités à long terme à faible poids moléculaire d'héparine (HBPM) ou un traitement anticoagulant par voie orale (OAT). Méthodes: Toutes les études randomisées ont été fouillés à travers des requêtes informatisées MEDLINE, la Cochrane Controlled Trials Register, l'American Society of Hematology base de données abstrait, et la Société américaine d'oncologie clinique de base de données abstrait. Résultats: Onze études, y compris 2,907 patients ont été identifiés. Sept études ont évalué une période de 3 à 9 mois après l'arrêt du traitement alloué: 5,4% des patients dans le groupe HBPM vs 4% dans le bras affecté à OAT eu un épisode de TEV symptomatique récurrente. L'analyse combinée a montré une tendance non significative à faire baisser la TEV symptomatique récurrente en faveur de l'OAT (risque relatif [RR], 1,29, intervalle de confiance 95% [IC], 0,82 à 2,02, p = 0,27). En revanche, pendant le traitement actif, une réduction statistiquement significative du risque de TEV symptomatique récurrente en faveur des HBPM sur OAT a été enregistrée (RR, 0,63, IC 95%, de 0,47 à 0,83, p = 0,001). En ce qui concerne les patients cancéreux que, 37 des 569 patients (6,5%) dans le groupe HBPM avait la TEV symptomatique récurrente vs 69 de 546 patients (12,6%) dans le groupe OAT, avec une réduction statistiquement significative du risque de TEV symptomatique récurrente en faveur de la HBPM (RR, 0,52, IC 95%, de 0,35 à 0,76, p = 0,001). CONCLUSIONS: Malgré la réduction significative du risque de TEV symptomatique récurrente en faveur des HBPM sur OAT au cours du traitement, les patients traités par HBPM à long terme ne semblent pas avoir événements thromboemboliques veineux plus fréquemment récurrentes par rapport aux OAT après l'arrêt du traitement. La différence significative en faveur HBPM sur OAT chez tous les patients recevant un traitement provient principalement de patients études sur le cancer à inscrire.
BACKGROUND: Heparin has been the main subject of intensive investigation and clinical use because of its therapeutic anticoagulant properties. It also exhibits many other biological activities, and it was claimed that it shows a beneficial effect on cancer spreading. Searching for papers investigating the effect of low-molecular-weight heparin (LMWH) on cancer mortality we found clinical trials and meta-analyses which showed a reduction in the mortality rate in cancer patients. However, the biological rationale of this effect for a short treatment with LMWH remains unclear. We wanted to check if similar results were achieved in cancer patients treated with LMWH for a longer period of time.
AIM: To evaluate the effect on cancer mortality of a 3-month treatment with LMWH by performing a meta-analysis of published studies comparing LMWH and oral anticoagulants (OA) in the prevention of recurrent venous thromboembolism (VTE).
MATERIALS AND METHODS: Computerized searches of Medline and Embase were performed; clinical trials were also located through colleagues and hand scanning of meeting proceedings. Eligibility of the studies and extraction of data were performed by two authors using a standard form. The meta-analysis was performed assuming a fixed-effect model.
RESULTS: Eight studies were identified that fulfilled our predefined criteria for a total of 1,726 patients. After a mean of 8.6 months of follow-up, 327 patients had died of cancer, 160 in the LMWH group and 167 in the OA control group (OR 0.95, 95% CI 0.73-1.23; z = 0.42; p = 0.67). Considering cancer mortality in 948 cancer patients the figures were 160/472 in the LMWH group and 167/476 in the OA control group (OR 0.96, 95% CI 0.73-1.25; z = 0.33; p = 0.74).
CONCLUSIONS: In 1,726 patients randomized to receive a long-term course of at least 3 months of LMWH or OA for the treatment of VTE, no effect on cancer mortality was found.
CONTEXTE: La gestion de la thromboembolie veineuse (TEV) nécessite un traitement initial par héparine non fractionnée (HNF) ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM), suivi par anticoagulants oraux (OA) pendant au moins 3 mois. traitement de l'arthrose nécessite toutefois un suivi en laboratoire de l'anticoagulation, comporte un risque certain de saignement, et peut être contre-indiqué chez certains patients. Comme alternative aux antivitamines K, HBPM sous-cutanée a été proposé et évalué dans des essais cliniques randomisés, mais elles sont toutes petites études qui n'ont pas le pouvoir d'établir si ces deux modalités de traitement sont équivalents en efficacité ou l'innocuité. OBJECTIFS: L'objectif de cette étude était d'évaluer l'efficacité (récidive TEV) et de la sécurité (saignements et les décès) de traitement à long terme de la TEV par HBPM contre l'arthrose. Un critère secondaire était d'évaluer l'effet des HBPM sur la mortalité par cancer. METHODES: recherches informatisées de Medline et Embase ont été réalisées. En outre, les essais cliniques randomisés ont été localisés grâce à une communication personnelle avec les collègues, et à travers le balayage manuel des procédures de réunion et listes de référence des études pertinentes. Si nécessaire, les auteurs des articles sélectionnés ont été invités à obtenir des informations supplémentaires. Deux examinateurs (AI et FG) a examiné et extrait les données indépendamment en utilisant un formulaire standard. L'analyse principale a été effectuée pour les paramètres d'efficacité et de sécurité en intention de traiter de base pour la période d'étude de traitement randomisé. Une méta-analyse de régression a été utilisée pour étudier la relation entre la dose quotidienne et les résultats cliniques. RÉSULTATS: Sept études fulfillled nos critères prédéfinis ont été identifiés, pour un total de 1379 patients. Lorsque toutes les études ont été combinées, une réduction statistiquement non significative du risque de TEV (OR 0,66; 95% intervalle de confiance [IC] 0,41, 1,07) et dans le risque de saignement majeur (OR 0,45, IC 95% 0,18, 1,11) en faveur du traitement par HBPM a été trouvé. Aucune différence dans la mortalité totale (OR 1,19, IC 95% 0,78, 1,83) ou de la mortalité liée au cancer a été observée entre les HBPM et le traitement de l'arthrose. CONCLUSIONS: Les résultats de cette méta-analyse indiquent que un cours de 3 mois de HBPM est aussi efficace et sûr en tant que période correspondante de traitement de l'arthrose, et peut donc être considérée comme une option alternative pour les patients chez lesquels un traitement contre l'arthrose apparaît ou problématique.
Les personnes développant des thromboembolies veineuses (TEV) sont généralement traitées pendant cinq jours par héparine non fractionnée intraveineuse ou par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) par voie sous-cutanée, puis au moyen d'antagonistes de la vitamine K (AVK) pendant trois mois. Le traitement aux AVK nécessite des examens de laboratoire réguliers et comporte un risque de saignement ; certaines personnes présentent des contre-indications pour ce type de traitement. Le traitement par HBPM a été proposé comme option pour minimiser le risque de complications hémorragiques. Cet article est la deuxième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001.
OBJECTIFS:
L'objectif de cette revue était d'évaluer l'efficacité et l'innocuité du traitement à long terme (trois mois) au moyen d'HBPM par rapport à un traitement à long terme (trois mois) avec des AVK pour les TEV symptomatiques.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE:
Pour cette mise à jour, le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a réalisé des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche en novembre 2016) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2016, numéro 10), le spécialiste Cochrane de l'information dans le domaine vasculaire a également réalisé des recherches dans des registres d'essais cliniques pour identifier des études en cours.
CRITÈRES DE SÉLECTION:
Les essais contrôlés randomisés comparant l'HBPM par rapport aux AVK pour le traitement à long-terme (trois mois) des TEV symptomatiques. Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure ainsi que leur qualité méthodologique.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES:
Les auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons résolu les désaccords par la discussion et effectué une méta-analyse en utilisant des modèles à effets fixes avec des rapports de cotes de Peto (RC de Peto) et des intervalles de confiance à 95 % (IC). Les critères de jugement d'intérêt étaient les récurrences des TEV, les hémorragies majeures, et la mortalité. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité globale des preuves étayant ces critères de jugement.
RÉSULTATS PRINCIPAUX:
Seize essais, avec un total combiné de 3299 participants ont rempli nos critères d'inclusion. Conformément à l'approche GRADE, la qualité des preuves était modérée pour les récurrences des TEV, faible pour les hémorragies majeures, et modérée pour la mortalité. Nous avons rabaissé la qualité des preuves en raison des imprécisions (récurrences des TEV, mortalité) et du risque de biais et du manque de cohérence (hémorragies majeures).Nous n'avons trouvé aucune différence claire au niveau des récurrences des TEV entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,83, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,60 à 1,15 ; P = 0,27 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée). Nous avons trouvé moins de saignements avec l'HBPM par rapport aux AVK (RC de Peto 0,51, IC à 95 % 0,32 à 0,80 ; P = 0,004 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de faible qualité). Toutefois, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité, nous n'avons observé aucune différence claire au niveau des saignements entre l'HBPM et les AVK (RC de Peto 0,62, IC à 95 % 0,36 à 1,07 ; P = 0,08 ; 1872 participants ; sept études). Nous n'avons identifié aucune différence notable entre l'HBPM et les AVK en termes de mortalité (RC de Peto 1,08, IC à 95 % 0,75 à 1,56 ; P = 0,68 ; 3299 participants ; 16 études ; preuves de qualité modérée).
CONCLUSIONS DES AUTEURS:
Des données de qualité modérée ne montrent aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK dans la prévention des TEV symptomatiques et des décès après un épisode de TVP symptomatique. Des preuves de faible qualité suggèrent moins de cas d'hémorragies majeures avec l'HBPM par rapport aux AVK. Cependant, dans la comparaison portant seulement sur les études de haute qualité il n'y avait aucune différence claire entre l'HBPM et les AVK au niveau des saignements. Les HBPM peuvent faire office d'alternative pour certaines personnes, par exemple, celles résidant dans des zones géographiquement inaccessibles, celles qui ne sont pas en mesure de se rendre régulièrement dans des services ou ne souhaitent pas le faire, et celles ayant des contre-indications à la prise d'un AVK.
NOTES DE TRADUCTION:
Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France
Systematic Review Question»Systematic review of interventions
