BACKGROUND: Low molecular weight heparins (LMWHs) have been shown to be effective and safe in preventing venous thromboembolism (VTE). They may also be effective for the initial treatment of VTE. This is the third update of the Cochrane Review first published in 1999.
OBJECTIVES: To evaluate the efficacy and safety of fixed dose subcutaneous low molecular weight heparin compared to adjusted dose unfractionated heparin (intravenous or subcutaneous) for the initial treatment of people with venous thromboembolism (acute deep venous thrombosis or pulmonary embolism).
SEARCH METHODS: For this update the Cochrane Vascular Information Specialist (CIS) searched the Cochrane Vascular Specialised Register (15 September 2016). In addition the CIS searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 8) in the Cochrane Library (searched 15 September 2016) and trials' registries.
SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials comparing fixed dose subcutaneous LMWH with adjusted dose intravenous or subcutaneous unfractionated heparin (UFH) in people with VTE.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently selected trials for inclusion, assessed for quality and extracted data.
MAIN RESULTS: Six studies were added to this update resulting in a total of 29 included studies (n = 10,390). The quality of the studies was downgraded as there was a risk of bias in some individual studies relating to risk of attrition and reporting bias; in addition several studies did not adequately report on the randomisation methods used nor on how the treatment allocation was concealed.During the initial treatment period, the incidence of recurrent venous thromboembolic events was lower in participants treated with LMWH than in participants treated with UFH (Peto odds ratio (OR) 0.69, 95% confidence intervals (CI) 0.49 to 0.98; 6238 participants; 18 studies; P = 0.04; moderate-quality evidence). After a follow-up of three months, the period in most of the studies for which oral anticoagulant therapy was given, the incidence of recurrent VTE was lower in participants treated with LMWH than in participants with UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.56 to 0.90; 6661 participants; 16 studies; P = 0.005; moderate-quality evidence). Furthermore, at the end of follow-up, LMWH was associated with a lower rate of recurrent VTE than UFH (Peto OR 0.72, 95% CI 0.59 to 0.88; 9489 participants; 22 studies; P = 0.001; moderate-quality evidence). LMWH was also associated with a reduction in thrombus size compared to UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.61 to 0.82; 2909 participants; 16 studies; P < 0.00001; low-quality evidence), but there was moderate heterogeneity (I² = 56%). Major haemorrhages occurred less frequently in participants treated with LMWH than in those treated with UFH (Peto OR 0.69, 95% CI 0.50 to 0.95; 8780 participants; 25 studies; P = 0.02; moderate-quality evidence). There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (Peto OR 0.84, 95% CI 0.70 to 1.01; 9663 participants; 24 studies; P = 0.07; moderate-quality evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS: This review presents moderate-quality evidence that fixed dose LMWH reduced the incidence of recurrent thrombotic complications and occurrence of major haemorrhage during initial treatment; and low-quality evidence that fixed dose LMWH reduced thrombus size when compared to UFH for the initial treatment of VTE. There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (moderate-quality evidence). The quality of the evidence was assessed using GRADE criteria and downgraded due to concerns over risk of bias in individual trials together with a lack of reporting on the randomisation and concealment of treatment allocation methods used. The quality of the evidence for reduction of thrombus size was further downgraded because of heterogeneity between studies.
OBJECTIFS DE L'ÉTUDE: faible poids moléculaire héparines ont été comparé à l'héparine non fractionnée (HNF) pour le traitement de thrombose veineuse profonde (TVP). Toutefois, une comparaison de leur efficacité dans la présence ou l'absence d'une embolie pulmonaire (PE) n'a pas été étudiée. Nous avons estimé l'efficacité et la sécurité de l'énoxaparine vs HNF chez les patients présentant une TVP proximale avec / sans embolie pulmonaire symptomatique à l'aide d'une méta-analyse des données individuelles issues d'études randomisées contrôlées. CONCEPTION ET CONTEXTE: Les essais contrôlés randomisés ont été identifiés à partir de Medline, Embase, des résumés de réunions internationales sur la thromboembolie veineuse (TEV), les précédentes méta-analyses, et les données d'essais fournis par le promoteur. PARTICIPANTS: Pour l'inclusion, les essais contrôlés randomisés ont dû être convenablement randomisé, les patients ayant une TVP include objectivement diagnostiqué; comparer l'énoxaparine deux fois quotidiennement avec l'HNF; utiliser des méthodes objectives pour évaluer récurrente événements thromboemboliques veineux symptomatiques, les saignements majeurs, et la mort à 3 mois et comprennent évaluation à l'aveugle des événements cliniques. MESURES: Une méta-analyse a été réalisée en utilisant le logarithme du risque relatif (RR) méthode. L'énoxaparine dans le traitement de la TVP avec / sans EP symptomatique a été considéré comme non inférieur à l'héparine non fractionnée pour prévenir la TEV à 3 mois si la limite supérieure de l'intervalle de confiance de 95% (IC) du RR (énoxaparine / HNF) était inférieur à celui de non-infériorité d'une marge prédéfinie (1,61 ). Pas d'augmentation des saignements majeurs ou de la mortalité devrait être observée. RÉSULTATS: La méta-analyse a inclus des données individuelles de trois essais contrôlés randomisés (749 patients et 754 patients dans les groupes énoxaparine et l'HNF, respectivement). Le observée RR (énoxaparine / HNF) de TEV était de 0,81 (IC à 95%, 0,52 à 1,26) à l'intention de traiter la population (RR: 0,70, IC 95%, de 0,43 à 1,13; pour analyse per protocole). Résultats ne diffèrent pas pour les patients présentant des signes cliniques PE (235 patients; RR, 0,84) et sans clinique PE (1268 patients; RR, 0,71), avec un test d'hétérogénéité non significative entre les groupes (p = 0,76). Une tendance en faveur de l'énoxaparine a été observée pour la mortalité réduite et les saignements majeurs. CONCLUSIONS: L'efficacité et la sécurité de l'énoxaparine vs HNF pour le traitement TVP n'est pas modifié par la présence de PE symptomatique.
CONTEXTE: Les héparines de bas poids moléculaire a grandement simplifié la gestion de la thrombose veineuse profonde. Toutefois, pour les patients qui présentent une embolie pulmonaire, le rôle des héparines de bas poids moléculaire est incertaine et l'héparine non fractionnée reste largement utilisé. OBJECTIF: Comparer l'efficacité et la sécurité des sous-cutanée à dose fixe héparine de bas poids moléculaire à celle de la dose ajustée d'héparine non fractionnée par voie intraveineuse pour traiter une embolie pulmonaire aiguë. SOURCES DE DONNÉES: MEDLINE, EMBASE, et Cochrane Library bases de données ont été fouillés jusqu'au 1 er août 2003. D'autres sources de données ont été des recherches manuelles de procédures abstraites et des contacts personnels avec les chercheurs et les compagnies pharmaceutiques. SÉLECTION DES ÉTUDES: Les essais randomisés comparant à dose fixe sous-cutanée héparine de bas poids moléculaire avec la dose ajustée héparine non fractionnée par voie intraveineuse pour le traitement de nonmassive une embolie pulmonaire symptomatique ou asymptomatique embolie pulmonaire dans le cadre de la thrombose veineuse profonde symptomatique. EXTRACTION DE DONNÉES: Deux réviseurs indépendants ont sélectionné les études et extrait les données sur la conception de l'étude, la qualité, et les résultats cliniques, y compris les thromboembolies veineuses, la mort, et les grands et les petits saignements. Les rapports de cotes pour les résultats individuels ont été calculés pour chaque essai et ont été regroupées en utilisant la méthode de Mantel-Haenszel. SYNTHÈSE DES DONNÉES: Les essais impliquant 2110 patients Quatorze une embolie pulmonaire a rencontré les critères d'inclusion. Séparez les données sur les résultats pour les patients avec embolie pulmonaire ne sont pas disponibles à partir de 2 essais (159 patients), laissant 12 essais pour une méta-analyse. Par rapport à l'héparine non fractionnée, héparine de bas poids moléculaire a été associée à une diminution non statistiquement significative de la récidive thromboembolique veineux symptomatiques à la fin du traitement (1,4% vs 2,4%; odds ratio 0,63 [IC 95%: 0,33 à 1,18 ]) et à 3 mois (3,0% vs 4,4%; odds ratio: 0,68 [IC, 0,42 à 1,09]). Des estimations similaires ont été obtenus pour les patients ayant présenté une embolie pulmonaire symptomatique (1,7% vs 2,3%; odds ratio, 0,72 [IC, 0,35 à 1,48]) ou une embolie pulmonaire asymptomatique (1,2% vs 3,2%; odds ratio, 0,53 [IC , de 0,15 à 1,88]). Pour complications hémorragiques majeures, l'odds ratio favorisant héparine de bas poids moléculaire (1,3% vs 2,1%; odds ratio: 0,67 [IC, 0,36 à 1,27]) était statistiquement non significative. traitement CONCLUSIONS: Fixed-dose d'héparine à faible poids moléculaire semble être aussi efficace et sûre que la dose ajustée héparine non fractionnée par voie intraveineuse pour le traitement initial de l'embolie pulmonaire nonmassive.
BACKGROUND: There are few population-based data regarding the effectiveness of inferior vena cava filter use in the prevention of symptomatic pulmonary embolism.
OBJECTIVE: To determine the 1-year cumulative incidence of rehospitalization for venous thrombosis or pulmonary embolism among patients with thromboembolism treated with a vena cava filter compared with the incidence in a control population with thromboembolism.
PATIENTS AND METHODS: Population-based retrospective analysis of linked hospital discharge abstracts in California. From January 1, 1991, through December 30, 1995, 3632 patients were treated with a filter and 64,333 controls were admitted with a principal diagnosis of venous thromboembolism.
RESULTS: Filter-treated patients had significantly greater comorbidity, with a higher frequency of previous pulmonary embolism, recent major bleeding, malignant neoplasm, and stroke. Patients who initially manifested pulmonary embolism were significantly more likely to be rehospitalized for pulmonary embolism than patients with an initial diagnosis of venous thrombosis alone, among filter-treated patients (relative risk, 6.72; 95% confidence interval, 3.61-12.49) and controls (relative risk, 5.30; 95% confidence interval, 4.61-6.10). Risk-adjusted proportional hazards modeling showed no significant difference between filter-treated patients and controls in the relative hazard of rehospitalization for pulmonary embolism. However, filter placement was associated with a significantly higher relative hazard of rehospitalization for venous thrombosis among patients who initially manifested pulmonary embolism (relative hazard, 2.62; 95% confidence interval, 2.09-3.29), but not among those who presented with venous thrombosis (relative hazard, 1.14; 95% confidence interval, 0.92-1.43).
CONCLUSIONS: Insertion of a vena cava filter was not associated with a significant reduction in the 1-year incidence of rehospitalization for pulmonary embolism. Use of a filter was associated with a higher incidence of rehospitalization for venous thrombosis, but only among patients who initially manifested pulmonary embolism. A prospective clinical study is needed to determine the efficacy of filter use among patients with pulmonary embolism who do not meet strict guidelines for insertion of a vena cava filter.
Composés héparine de bas poids moléculaire ont été utilisés dans le traitement des patients atteints de la maladie thromboembolique veineuse pendant environ 15 ans. Depuis leur introduction, il ya eu discussion pour savoir si les composés héparine de bas poids moléculaire diffèrent dans leur efficacité et la sécurité. La meilleure réponse serait fournie par la comparaison directe des différentes préparations d'héparine à faible poids moléculaire, mais ces essais n'ont pas été menées. Classique méta-analyse a ses limites pour une telle comparaison puisque seul un très petit nombre d'essais avec les composés respectifs héparine de bas poids moléculaire sont disponibles. L'objectif de la présente analyse a été l'utilisation de méta-régression pour comparer l'efficacité et la sécurité des différents faible poids moléculaire d'héparine dans le traitement initial des patients atteints de la maladie thromboembolique veineuse. Nous avons utilisé des recherches documentaires informatisés pour identifier les études que, par rapport à la dose ajustée traitement héparine non fractionnée, avec la dose fixe de traitement sous-cutané des héparines de bas poids moléculaire chez les patients souffrant de thromboembolie veineuse constituée. Les ratios individuels de cotes des études ont été tracées par rapport au pourcentage absolu des principaux résultats du groupe de contrôle l'héparine non fractionnée. La régression linéaire a été utilisé pour trouver des différences entre les différents composés héparine de bas poids moléculaire. Il semble y avoir une certaine variation dans l'efficacité et la sécurité parmi les préparations actuellement disponibles héparine de bas poids moléculaire.
OBJECTIFS: Pour comparer l'efficacité et l'innocuité de l'héparine non fractionnée (HNF) et les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et d'examiner les controverses actuelles dans le traitement de la thromboembolie veineuse (TEV) (c.-à-paramètre, le type de produit, et la fréquence d'administration ). METHODES: Les données ont été extraites de MEDLINE, SANTÉ, les études antérieures, les fichiers personnels, des experts cliniques et des résumés de conférences. Des essais contrôlés randomisés de patients diagnostiqués avec la TEV aiguë que HBPM par rapport à l'HNF ont été inclus. Indépendants double évaluation a été faite pour la qualité méthodologique et l'extraction des données. Les données sont déclarées comme mises en commun les risques relatifs (RR) et intervalles de confiance 95% (IC), comparant HBPM à l'HNF tel que déterminé par le modèle d'effets aléatoires. RÉSULTATS: Treize études ont été incluses. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative du risque entre HNF et HBPM pour TEV récurrentes (RR, 0,85 [IC 95%: 0,65 à 1,12]), l'embolie pulmonaire (RR, 1,02 [IC 95%: 0,64 à 1,62]), les saignements majeurs ( RR, 0,63 [IC 95%: 0,37 à 1.05]), un saignement mineur (RR, 1,18 [IC 95%: 0,87 à 1,61]) et la thrombopénie (RR, 0,85 [IC 95%: 0,45 à 1.62]). Il y avait une différence statistiquement significative du risque de mortalité totale (RR, 0,76 [IC 95%, 0.59 à 0.98]) en faveur des HBPM. traitement en milieu hospitalier peut réduire le risque d'un traitement ambulatoire majeure vs saignements. traitement une fois par jour est aussi sûr et efficace que le traitement deux fois par jour par rapport indirectement. Différents produits peuvent ne pas être statistiquement comparées, mais l'analyse qualitative montre qu'il n'ya pas de différences apparentes dans l'efficacité et la sécurité. CONCLUSIONS: Les héparines de bas poids moléculaire sont au moins aussi efficace que l'héparine non fractionnée dans la prévention de TEV récurrentes. Il est peu probable que les HBPM sont supérieurs dans le traitement de la TEV, mais ils montrent une diminution statistiquement significative de la mortalité totale. Aucune différence n'a été observée dans le développement de récidive TEV sur la mise en charge du traitement. Il n'y avait aucune différence apparente entre la thérapie une fois par jour et deux fois par jour ou entre les produits. traitement en milieu hospitalier peuvent être associées à des saignements majeurs moins, donc, si HBPM sont donnés dans le cadre ambulatoire, les patients doivent être rigoureusement contrôlés.
Dans cette revue, nous analysons les données issues d'essais randomisés dans laquelle l'héparine de bas poids moléculaire a été comparé à l'héparine non fractionnée, les deux pour estimer l'effet du traitement de l'héparine de bas poids moléculaire dans le traitement initial de la maladie thromboembolique veineuse et d'évaluer l'effet de la proportion variée de patients atteints de cancer inclus (6% à 22,7%) sur l'incidence des événements de résultats (récidive des thromboembolies veineuses, des saignements, et la mortalité) et sur l'effet du traitement estimé. Les héparines de bas poids moléculaire a été largement étudié chez les patients présentant une thrombose veineuse profonde, mais peu d'essais ont inclus des patients ayant une embolie pulmonaire. Le risque de récidive de la maladie thromboembolique veineuse (odds ratio, 0,77; IC à 95%, de 0,56 à 1,04), les saignements majeurs (odds ratio, 0,60; IC à 95%, 0.38 à 0,95), et la mortalité (odds ratio, 0,72; IC à 95% , de 0,55 à 0,96) a été moindre avec les héparines de bas poids moléculaire par rapport à l'héparine non fractionnée. La proportion de patients atteints de cancer dans ces études ont eu un effet statistiquement significatif sur l'incidence de la maladie thromboembolique veineuse récidivante (P = 0,03) et la mortalité (p = 0,002), mais aucune influence sur les effets du traitement estimés des héparines de bas poids moléculaire. Les héparines de bas poids moléculaire est efficace et sécuritaire dans le traitement initial de la maladie thromboembolique veineuse.
Nous avons analysé les essais randomisés comparant l'héparine non fractionnée et les héparines de bas poids moléculaire dans laquelle la maladie thromboembolique veineuse symptomatique récurrente et les saignements majeurs ont été objectivement confirmée. Des études ont été classés au niveau 1, si elles étaient en double aveugle ou si il a été aveuglé l'évaluation des mesures de résultats et de niveau 2 si elles ne donnent pas l'assurance de l'évaluation des résultats en aveugle. Dans les études classées au niveau 1, le risque relatif (RR) de la maladie thromboembolique veineuse récidivante au cours des 15 premiers jours et pendant toute la période du traitement anticoagulant était de 0,24 (intervalle de confiance 95% [IC] 0,06 à 0,08, p = 0,02) et 0,39 (IC à 95% de 0.3 à 0.4, p = 0,006), respectivement, en faveur du traitement par HBPM. Le RR de saignement majeur était de 0,42 (IC à 95% 0,2 à 0,9, p = 0,01), en faveur des HBPM. Dans les études classées au niveau 2, pas de différences significatives dans les taux de thrombo-embolie veineuse récidivante et les saignements majeurs ont été observés. La mise en commun de niveau 1 et niveau 2 études, le RR de mortalité globale et la mortalité chez les patients cancéreux était de 0,51 (IC à 95% 0,2 à 0,9, p = 0,01) et 0,33 (IC à 95% 0.1 à 1.8, p = 0,01), respectivement, en faveur des HBPM.
Low molecular weight heparins (LMWHs) have been shown to be effective and safe in preventing venous thromboembolism (VTE). They may also be effective for the initial treatment of VTE. This is the third update of the Cochrane Review first published in 1999.
OBJECTIVES:
To evaluate the efficacy and safety of fixed dose subcutaneous low molecular weight heparin compared to adjusted dose unfractionated heparin (intravenous or subcutaneous) for the initial treatment of people with venous thromboembolism (acute deep venous thrombosis or pulmonary embolism).
SEARCH METHODS:
For this update the Cochrane Vascular Information Specialist (CIS) searched the Cochrane Vascular Specialised Register (15 September 2016). In addition the CIS searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 8) in the Cochrane Library (searched 15 September 2016) and trials' registries.
SELECTION CRITERIA:
Randomised controlled trials comparing fixed dose subcutaneous LMWH with adjusted dose intravenous or subcutaneous unfractionated heparin (UFH) in people with VTE.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two review authors independently selected trials for inclusion, assessed for quality and extracted data.
MAIN RESULTS:
Six studies were added to this update resulting in a total of 29 included studies (n = 10,390). The quality of the studies was downgraded as there was a risk of bias in some individual studies relating to risk of attrition and reporting bias; in addition several studies did not adequately report on the randomisation methods used nor on how the treatment allocation was concealed.During the initial treatment period, the incidence of recurrent venous thromboembolic events was lower in participants treated with LMWH than in participants treated with UFH (Peto odds ratio (OR) 0.69, 95% confidence intervals (CI) 0.49 to 0.98; 6238 participants; 18 studies; P = 0.04; moderate-quality evidence). After a follow-up of three months, the period in most of the studies for which oral anticoagulant therapy was given, the incidence of recurrent VTE was lower in participants treated with LMWH than in participants with UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.56 to 0.90; 6661 participants; 16 studies; P = 0.005; moderate-quality evidence). Furthermore, at the end of follow-up, LMWH was associated with a lower rate of recurrent VTE than UFH (Peto OR 0.72, 95% CI 0.59 to 0.88; 9489 participants; 22 studies; P = 0.001; moderate-quality evidence). LMWH was also associated with a reduction in thrombus size compared to UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.61 to 0.82; 2909 participants; 16 studies; P < 0.00001; low-quality evidence), but there was moderate heterogeneity (I² = 56%). Major haemorrhages occurred less frequently in participants treated with LMWH than in those treated with UFH (Peto OR 0.69, 95% CI 0.50 to 0.95; 8780 participants; 25 studies; P = 0.02; moderate-quality evidence). There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (Peto OR 0.84, 95% CI 0.70 to 1.01; 9663 participants; 24 studies; P = 0.07; moderate-quality evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS:
This review presents moderate-quality evidence that fixed dose LMWH reduced the incidence of recurrent thrombotic complications and occurrence of major haemorrhage during initial treatment; and low-quality evidence that fixed dose LMWH reduced thrombus size when compared to UFH for the initial treatment of VTE. There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (moderate-quality evidence). The quality of the evidence was assessed using GRADE criteria and downgraded due to concerns over risk of bias in individual trials together with a lack of reporting on the randomisation and concealment of treatment allocation methods used. The quality of the evidence for reduction of thrombus size was further downgraded because of heterogeneity between studies.
