BACKGROUND: Myomectomy has potential risks of complications. To reduce these risks, medical pre-treatment can be applied to reduce fibroid size and thereby potentially decrease intra-operative blood loss, the need for blood transfusion and emergency hysterectomy. The aim of this systematic review and meta-analysis is to study the effectiveness of medical pre-treatment with Gonadotropin-releasing hormone agonists (GnRHa) or ulipristal acetate prior to laparoscopic or laparotomic myomectomy on intra-operative and post-operative outcomes.
METHODS: We performed an extensive search in Embase.com, Wiley/Cochrane Library and PubMed in accordance with the Prisma guidelines. All studies published as full papers in peer reviewed journals using GnRHa or ulipristal acetate as medical pre-treatment independent of route of administration or dosage before laparotomic or laparoscopic myomectomy were included. The primary outcome was duration of surgery. Secondary outcomes were duration of enucleation, blood loss, degree of difficulty of surgery, identification of cleavage planes, proportion of vertical incisions, conversion rate, frequency of blood transfusions, post-operative complications, duration of hospital stay, frequency of recurrence of fibroids, frequency of uterine adhesions, recovery time and quality of life. No language restrictions were applied. Meta-analysis were performed where possible.
FINDINGS: Twenty-three studies were included. In laparotomic myomectomy, pre-treatment with GnRHa decreases intra-operative blood loss with 97.39ml (95% CI -111.80 to -82.97) compared to no pre-treatment or placebo. Pre-treatment with GnRHa before laparoscopic myomectomies also shows a reduction in intra-operative blood loss by 23.03ml (95% CI -40.79 to -5.27) and in the frequency of blood transfusions (OR 0.17, 95% CI 0.05 to 0.55) compared to no pre-treatment. Only two retrospective cohort studies reported on pre-treatment with ulipristal acetate compared to no pre-treatment before laparoscopic myomectomy showing a statistically significant reduction in intra-operative blood loss, duration of surgery and frequency of blood transfusions after pre-treatment with ulipristal acetate.
CONCLUSION: Administration of GnRHa prior to laparotomic myomectomy reduces blood loss and might decrease uterine adhesion formation. Pre-treatment with GnRHa before laparoscopic myomectomy reduces blood loss, the frequency of blood transfusions and might increase recurrence rate of fibroids, however it should be taken into account that some results are mainly based on cohort studies. Other pre-treatment agent ulipristal acetate has not been investigated sufficiently for relevant surgical outcomes.
BACKGROUND: Uterine fibroids are common, often symptomatic and a third of women need repeated time off work. Consequently 25% to 50% of women with fibroids receive surgical treatment, namely myomectomy or hysterectomy. Hysterectomy is the definitive treatment as fibroids are hormone dependent and frequently recurrent. Medical treatment aims to control symptoms in order to replace or delay surgery. This may improve the outcome of surgery and prevent recurrence.
PURPOSE: To determine whether any medical treatment can be recommended in the treatment of women with fibroids about to undergo surgery and in those for whom surgery is not planned based on currently available evidence.
STUDY SELECTION: Two authors independently identified randomised controlled trials (RCT) of all pharmacological treatments aimed at the treatment of fibroids from a list of references obtained by formal search of MEDLINE, EMBASE, Cochrane library, Science Citation Index, and ClinicalTrials.gov until December 2013.
DATA EXTRACTION: Two authors independently extracted data from identified studies.
DATA SYNTHESIS: A Bayesian network meta-analysis was performed following the National Institute for Health and Care Excellence-Decision Support Unit guidelines. Odds ratios, rate ratios, or mean differences with 95% credible intervals (CrI) were calculated.
RESULTS AND LIMITATIONS: A total of 75 RCT met the inclusion criteria, 47 of which were included in the network meta-analysis. The overall quality of evidence was very low. The network meta-analysis showed differing results for different outcomes.
CONCLUSIONS: There is currently insufficient evidence to recommend any medical treatment in the management of fibroids. Certain treatments have future promise however further, well designed RCTs are needed.
BACKGROUND: fibromi uterini (noti anche come leiomiomi) sono i tumori pelvici benigni più comuni tra le donne. Essi possono essere asintomatici, o possono essere associata a sintomi pelvici, come sanguinamento e dolore. Il trattamento medico di questa condizione è limitata e l'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) analoghi sono gli agenti più efficaci. Il trattamento a lungo termine con tali agenti, tuttavia, è limitato a causa dei loro effetti collaterali. L'aggiunta di altri farmaci durante il trattamento con analoghi del GnRH, una strategia nota come terapia add-back, può limitare questi effetti collaterali. Si teme, tuttavia, che la terapia add-back può anche limitare l'efficacia degli analoghi del GnRH e che potrebbe non essere in grado di prevenire completamente gli effetti negativi.
OBIETTIVI: valutare a breve termine (entro 12 mesi) l'efficacia e la sicurezza della terapia add-back per le donne che usano analoghi del GnRH per fibromi uterini connessi con eccessivo sanguinamento uterino, dolore pelvico, o sintomi urinari.
METODI DI RICERCA: Abbiamo cercato database elettronici, compresi i disturbi mestruali e Cochrane Subfertility Group (MDSG) specialistica Register, CENTRAL, MEDLINE, PubMed, EMBASE, lillà, CINAHL, PsycINFO; e registri elettronici di processi in corso, tra cui ClinicalTrials.gov, Controlled Trials correnti, Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Clinical Trials Registry Platform internazionali. Tutte le ricerche sono stati da database di nascita a 16 Giugno 2014.
CRITERI DI SELEZIONE: studi controllati randomizzati (RCT) che includeva le donne con fibromi uterini sperimentare sanguinamento irregolare o intenso uterino, dolore pelvico ciclico o non ciclico, o sintomi urinari, e che la terapia di trattamento rispetto ad un analogo del GnRH più add-back contro un GnRH da solo o in combinazione con il placebo analogica erano eleggibili per l'inclusione.
RACCOLTA DATI E ANALISI: Due autori recensione indipendente i titoli identificati e abstract per i record potenzialmente ammissibili. Due revisori recensione studi eleggibili e dati estratti in modo indipendente. Due autori hanno valutato indipendentemente rischio degli studi »di parzialità. Hanno valutato la qualità delle prove utilizzando criteri GRADO.
PRINCIPALI RISULTATI: Quattordici RCT sono stati inclusi nella revisione. I dati sono stati estratti da 12 studi (622 donne). L'outcome primario era la qualità della vita (QoL).Aggiungere-back la terapia con medrossiprogesterone (MPA): studi riportati QoL o sanguinamento uterino. Non c'è stata evidenza di effetti in relazione alla massa ossea (differenza media standardizzata (SMD) 0,38, 95% intervallo di confidenza (IC) -0,62 a 1,38, 1 studio, 16 donne, P = 0,45, la prova di bassa qualità) e MPA è stato associato con un volume uterino più grande (differenza media (MD) 342,19 centimetri (3), 95% CI 77,58-606,80, 2 studi, 32 donne, I (2) = 0%, le prove di bassa qualità).Tibolone: questo è stato associato ad una più alta qualità di vita, ma la stima era imprecisa e l'effetto potrebbe essere clinicamente insignificante, piccolo o grande (SMD 0,47, 95% CI 0,09-0,85, 1 studio, 110 donne, P = 0,02, la prova di bassa qualità) . E 'stato anche associato ad una diminuzione della perdita di massa ossea, che potrebbe essere insignificante, piccola o moderata (SMD 0,36, 95% CI 0,03-0,7, 3 studi, 160 donne, I (2) = 7%, le prove di qualità moderata). Tibolone può, tuttavia, sono stati associati a volumi più grandi uterini (MD 23,89 centimetri (3), 95% CI = 8,13-39,66, 6 studi, 365 donne, I (2) = 0%, la prova di qualità moderata) e più sanguinamento uterino (risultati non sono stati combinati, ma tre studi hanno dimostrato una maggiore sanguinamento con tibolone, mentre gli altri due studi hanno dimostrato nessun sanguinamento in entrambi i gruppi). Quattro studi (268 donne; non in pool a causa della estrema eterogeneità) hanno riportato un grande vantaggio sui sintomi vasomotori nel gruppo tibolone.Raloxifene: non vi era alcuna prova di un effetto sulla qualità di vita (SMD 0,11, 95% CI -0,57 a 0,34, 1 studio, 74 donne, P = 0,62, la prova di bassa qualità), mentre c'è stato un impatto benefico sulla massa ossea (SMD 1.01 , 95% CI 0,57-1,45, 1 studio, 91 donne, P <0,00001, la prova di bassa qualità). Non c'erano prove evidenti di effetto sul volume uterino (MD 27,1 centimetri (3), 95% CI -17,94 a 72,14, 1 studio, 91 donne, P = 0,24, la prova di bassa qualità), sanguinamento uterino o la gravità dei sintomi vasomotori (MD 0,2 vampate di calore / giorno, il 95% CI -0,34 a 0,74, 1 studio, 91 donne, P = 0,46, prove di bassa qualità).Estriolo: studi hanno riportato QoL, formato uterino, sanguinamento uterino e sintomi vasomotori. Aggiungere-back con estriolo può aver portato ad una diminuzione la perdita di massa ossea, dai risultati di un singolo studio (SMD 3,93, 95% CI 1,7-6,16, 1 studio, 12 donne, P = 0,0005, prove di bassa qualità).Ipriflavone: studi hanno riportato QoL, dimensioni dell'utero o sanguinamento uterino. Iproflavone è risultato associato ad una diminuzione perdita di massa ossea in un singolo studio (SMD 2,71, 95% CI 2,14-3,27, 1 studio, 95 donne, P <0,00001, la prova di bassa qualità); non vi era alcuna prova di un effetto sul tasso di sintomi vasomotori (RR 0.67, 95% CI 0,44-1,02, 1 studio, 95 donne, P = 0,06, la prova di bassa qualità).Estrogeni coniugati: studi riportati QoL, dimensione uterina, sanguinamento uterino e sintomi vasomotori. Uno studio ha suggerito che l'aggiunta di estrogeni coniugati agli analoghi del GnRH portato ad una diminuzione più grande del volume uterino nel gruppo placebo (MD 105,2 centimetri (3), il 95% CI 27,65-182,75, 1 studio, 27 donne, P = 0.008, di qualità molto bassa prova).Nove di 12 studi erano ad alto rischio di bias in almeno un dominio, più comunemente la mancanza di cecità. Tutti gli studi hanno seguito i partecipanti per un massimo di sei mesi. Questo breve termine di follow-up è generalmente insufficiente per osservare alcun effetto significativo del trattamento sulla salute delle ossa (come il verificarsi di fratture), limitando i risultati.
Conclusioni degli autori: C'erano prove bassa o moderata di qualità che tibolone, raloxifene, estriolo e ipriflavone aiutano a preservare la densità ossea e che MPA e tibolone può ridurre i sintomi vasomotori. Volume uterino ingrandita di un effetto pregiudizievole associato ad alcune terapie add-back (MPA, tibolone e estrogeni coniugati). Per gli altri confronti, esiti di interesse non sono stati segnalati o di studio i risultati sono stati inconcludenti.
BACKGROUND: I fibromi uterini sono tumori benigni che derivano da singole cellule della muscolatura liscia dell'utero. Modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni (SERM) sono recettori degli estrogeni (ER) ligandi che agiscono come estrogeni in alcuni tessuti, mentre bloccare l'attività degli estrogeni in altri. Ci sono stati molti studi clinici di vari SERM per fibromi uterini. Tuttavia, la loro efficacia è controversa.
OBIETTIVI: Per valutare l'efficacia e la sicurezza dei modulatori selettivi del recettore degli estrogeni in donne con fibromi uterini.
Metodi di ricerca: Abbiamo cercato i disturbi mestruali e Subfertility Cochrane Group Trials Register, il Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, PubMed, EMBASE, il registro dei processi cinesi sviluppati dal Centro Cochrane cinese, ei cinesi Med Database ( Cinese Disc biomedica), VIP, e la Cina National Knowledge Infrastructure. Abbiamo handsearched un certo numero di riviste e cercato liste di riferimento, e cercato database di processi in corso e di Internet. Le ricerche sono state condotte tra marzo e aprile 2012.
CRITERI DI SELEZIONE: Sono stati inclusi studi randomizzati controllati di modulatori selettivi del recettore degli estrogeni rispetto ad altre forme di terapia medica, placebo o nessun trattamento nelle donne in età riproduttiva (18-45 anni) con confermata fibromi uterini.
Raccolta dati e analisi: Due autori della revisione indipendente estratto i dati e valutato la qualità degli studi. Come gli studi identificati non sono sufficientemente simili, non abbiamo fatto una meta-analisi, ma ha riassunto i dati in un formato narrativo.
Risultati principali: tre studi condotti su 215 partecipanti sono stati inclusi, la dimensione di prova varia 25-100 donne. Il SERM in tutti i casi raloxifene. In uno studio le donne in entrambi i bracci ricevuto l'ormone di rilascio della gonadotropina (GnRH) analogico. Interventi di confronto non ha previsto alcuna trattamento e placebo. Due dei tre studi inclusi trovato un beneficio significativo raloxifene, ma il terzo studio non hanno trovato beneficio a tre o sei mesi di follow-up. La qualità complessiva delle prove era basso o molto basso. Tutti e tre gli studi di cui reazioni avverse, ma i dati sono limitati.
Conclusioni degli autori: Non vi è alcuna evidenza coerente dal numero limitato di studi che SERM ridurre le dimensioni dei fibromi o di migliorare i risultati clinici. Sono necessari ulteriori studi per stabilire evidenza di beneficio nel trattamento dei SERM donne con fibromi uterini. Questa recensione aggiornato non ha trovato nessun nuovo studio per l'inclusione.
Una revisione sistematica ed una meta-analisi di studi randomizzati e controllati è stata effettuata per valutare gli effetti sugli esiti chirurgici di pre-trattamento con gonadotropina-releasing hormone (GnRH) agonista prima di miomectomia laparoscopica. Il database bibliografico elettronico MEDLINE, EMBASE, Web of Knowledge, Scopus, e Cochrane Library, e le liste di riferimento di articoli rilevanti sono state ricercate pubblicazioni in lingua inglese che descrivono studi randomizzati e controllati vs placebo di GnRH agonisti pretrattamento o nessun trattamento prima di miomectomia laparoscopica. Tre studi, 168 partecipanti sono stati identificati. Il pretrattamento con agonisti del GnRH non ha ridotto tempo operatorio, tuttavia, la perdita di sangue intraoperatorio è stato statisticamente ridotto (differenza media, 60 mL, intervallo di confidenza al 95% [CI], 39-82). Differenza statistica è stata osservata anche della concentrazione di emoglobina post-operatoria (differenza media 1,15 g / dL, 95% CI, 0,46-1,83]) e numero dei globuli rossi (differenza media, 0,65 × 10 (6) cellule / mL, 95% CI, 0,16-1,14]), ma non concentrazione di ferro nel siero. Nessuno dei pazienti negli studi sperimentato un importante intra o di complicanze post-operatorie, e solo 1 paziente su ogni trasfusione necessario del sanguine gruppo. Questo studio non mostrano una differenza nel tempo operativa con pretrattamento agonista del GnRH, che chiarisce le precedenti relazioni contrastanti sugli effetti della terapia con agonisti GnRH per la durata di miomectomia laparoscopica. Inoltre, nonostante precedentemente riportato diminuito sanguinamento conferita dal approccio laparoscopico rispetto laparotomia, questo meta-analisi mostra un'ulteriore riduzione della perdita di sangue intraoperatoria con pretrattamento agonista GnRH in pazienti sottoposti a miomectomia laparoscopica. Ulteriori studi di alta qualità con potenza adeguata e il follow-up sono necessari per confermare questi risultati e di valutare gli effetti del trattamento sugli esiti a breve ea lungo termine, quali complicanze perioperatorie e la fertilità.
Myomectomy has potential risks of complications. To reduce these risks, medical pre-treatment can be applied to reduce fibroid size and thereby potentially decrease intra-operative blood loss, the need for blood transfusion and emergency hysterectomy. The aim of this systematic review and meta-analysis is to study the effectiveness of medical pre-treatment with Gonadotropin-releasing hormone agonists (GnRHa) or ulipristal acetate prior to laparoscopic or laparotomic myomectomy on intra-operative and post-operative outcomes.
METHODS:
We performed an extensive search in Embase.com, Wiley/Cochrane Library and PubMed in accordance with the Prisma guidelines. All studies published as full papers in peer reviewed journals using GnRHa or ulipristal acetate as medical pre-treatment independent of route of administration or dosage before laparotomic or laparoscopic myomectomy were included. The primary outcome was duration of surgery. Secondary outcomes were duration of enucleation, blood loss, degree of difficulty of surgery, identification of cleavage planes, proportion of vertical incisions, conversion rate, frequency of blood transfusions, post-operative complications, duration of hospital stay, frequency of recurrence of fibroids, frequency of uterine adhesions, recovery time and quality of life. No language restrictions were applied. Meta-analysis were performed where possible.
FINDINGS:
Twenty-three studies were included. In laparotomic myomectomy, pre-treatment with GnRHa decreases intra-operative blood loss with 97.39ml (95% CI -111.80 to -82.97) compared to no pre-treatment or placebo. Pre-treatment with GnRHa before laparoscopic myomectomies also shows a reduction in intra-operative blood loss by 23.03ml (95% CI -40.79 to -5.27) and in the frequency of blood transfusions (OR 0.17, 95% CI 0.05 to 0.55) compared to no pre-treatment. Only two retrospective cohort studies reported on pre-treatment with ulipristal acetate compared to no pre-treatment before laparoscopic myomectomy showing a statistically significant reduction in intra-operative blood loss, duration of surgery and frequency of blood transfusions after pre-treatment with ulipristal acetate.
CONCLUSION:
Administration of GnRHa prior to laparotomic myomectomy reduces blood loss and might decrease uterine adhesion formation. Pre-treatment with GnRHa before laparoscopic myomectomy reduces blood loss, the frequency of blood transfusions and might increase recurrence rate of fibroids, however it should be taken into account that some results are mainly based on cohort studies. Other pre-treatment agent ulipristal acetate has not been investigated sufficiently for relevant surgical outcomes.
