Revista»European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology
Cancer predisposition genes are rare mutations that confer a high risk of cancer. For many hereditary cancer syndromes, risk reducing surgery is the single most effective strategy for preventing cancer, but it is irreversible. It has recently attracted significant media attention, following celebrity endorsement, which has led to a perceived lack of ill-effect and guaranteed successful outcome by the general public. Given these high expectations for risk-reducing surgery, a systematic review was performed to evaluate the reported complications for patients undergoing risk-reducing surgery. A systematic review of MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED and PubMed work was conducted using PRISMA for risk-reducing surgery in adults for cancer predisposition genes in breast, ovary, stomach, thyroid and colorectal. The main outcomes were 30-day morbidity and mortality associated with these procedures. Twenty-five studies (2366 patients) reporting on outcomes following risk-reducing surgery were analysed, 5 related to breast and/or ovary, 3 for stomach, 2 for thyroid and the remaining 15 were colorectal. Risk-reducing surgery was uniformly associated with 30-day morbidity, particularly for breast (variable rates), colorectal (311/1400 patients (22%)) and stomach (35/75 patients (47%)) surgery. The 30-day morbidity for ovarian risk-reducing surgery was relatively low (11/244 patients (5%)). There was also a small mortality risk associated with colorectal (1/1400 patients) and stomach (1/75 patients). This study provides an important and necessary summary of the current data, enabling clinicians to better inform patients of the associated short and long-term outcomes in risk-reducing surgery for cancer predisposition genes.
BACKGROUND: Recent progress in understanding the genetic basis of breast cancer and widely publicized reports of celebrities undergoing risk-reducing mastectomy (RRM) have increased interest in RRM as a method of preventing breast cancer. This is an update of a Cochrane Review first published in 2004 and previously updated in 2006 and 2010.
OBJECTIVES: (i) To determine whether risk-reducing mastectomy reduces death rates from any cause in women who have never had breast cancer and in women who have a history of breast cancer in one breast, and (ii) to examine the effect of risk-reducing mastectomy on other endpoints, including breast cancer incidence, breast cancer mortality, disease-free survival, physical morbidity, and psychosocial outcomes.
SEARCH METHODS: For this Review update, we searched Cochrane Breast Cancer's Specialized Register, MEDLINE, Embase and the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) on 9 July 2016. We included studies in English.
SELECTION CRITERIA: Participants included women at risk for breast cancer in at least one breast. Interventions included all types of mastectomy performed for the purpose of preventing breast cancer.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: At least two review authors independently abstracted data from each report. We summarized data descriptively; quantitative meta-analysis was not feasible due to heterogeneity of study designs and insufficient reporting. We analyzed data separately for bilateral risk-reducing mastectomy (BRRM) and contralateral risk-reducing mastectomy (CRRM). Four review authors assessed the methodological quality to determine whether or not the methods used sufficiently minimized selection bias, performance bias, detection bias, and attrition bias.
MAIN RESULTS: All 61 included studies were observational studies with some methodological limitations; randomized trials were absent. The studies presented data on 15,077 women with a wide range of risk factors for breast cancer, who underwent RRM.Twenty-one BRRM studies looking at the incidence of breast cancer or disease-specific mortality, or both, reported reductions after BRRM, particularly for those women with BRCA1/2 mutations. Twenty-six CRRM studies consistently reported reductions in incidence of contralateral breast cancer but were inconsistent about improvements in disease-specific survival. Seven studies attempted to control for multiple differences between intervention groups and showed no overall survival advantage for CRRM. Another study showed significantly improved survival following CRRM, but after adjusting for bilateral risk-reducing salpingo-oophorectomy (BRRSO), the CRRM effect on all-cause mortality was no longer significant.Twenty studies assessed psychosocial measures; most reported high levels of satisfaction with the decision to have RRM but greater variation in satisfaction with cosmetic results. Worry over breast cancer was significantly reduced after BRRM when compared both to baseline worry levels and to the groups who opted for surveillance rather than BRRM, but there was diminished satisfaction with body image and sexual feelings.Seventeen case series reporting on adverse events from RRM with or without reconstruction reported rates of unanticipated reoperations from 4% in those without reconstruction to 64% in participants with reconstruction.In women who have had cancer in one breast, removing the other breast may reduce the incidence of cancer in that other breast, but there is insufficient evidence that this improves survival because of the continuing risk of recurrence or metastases from the original cancer. Additionally, thought should be given to other options to reduce breast cancer risk, such as BRRSO and chemoprevention, when considering RRM.
AUTHORS' CONCLUSIONS: While published observational studies demonstrated that BRRM was effective in reducing both the incidence of, and death from, breast cancer, more rigorous prospective studies are suggested. BRRM should be considered only among those at high risk of disease, for example, BRCA1/2 carriers. CRRM was shown to reduce the incidence of contralateral breast cancer, but there is insufficient evidence that CRRM improves survival, and studies that control for multiple confounding variables are recommended. It is possible that selection bias in terms of healthier, younger women being recommended for or choosing CRRM produces better overall survival numbers for CRRM. Given the number of women who may be over-treated with BRRM/CRRM, it is critical that women and clinicians understand the true risk for each individual woman before considering surgery. Additionally, thought should be given to other options to reduce breast cancer risk, such as BRRSO and chemoprevention when considering RRM.
Las mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 producen un riesgo elevado de desarrollar cánceres de mama y de ovario a lo largo de la vida de los portadores afectados. Los cirujanos generales pueden tener preguntas sobre la reducción del riesgo quirúrgico y el beneficio de supervivencia de la cirugía profiláctica. MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática de la literatura utilizando las bases de datos electrónicas PubMed, OVID MEDLINE y Scopus comparando la cirugía profiláctica versus la observación con respecto a la reducción del riesgo de cáncer de mama y ovario y la mortalidad en portadores de mutación BRCA. RESULTADOS: La mastectomía bilateral reductora del riesgo proporciona una reducción del riesgo del 90% al 95% en los portadores de mutaciones BRCA, aunque los datos no demuestran una mejoría en la mortalidad. La reducción de los riesgos de cáncer ovárico y de mama con la salpingo-ooforectomía bilateral que reduce el riesgo se ha traducido en una mejoría en la supervivencia. CONCLUSIONES: El manejo clínico de pacientes con mayor riesgo de cáncer de mama requiere considerar el riesgo, la preferencia del paciente y la calidad de vida.
ANTECEDENTES: Las mujeres con mutaciones BRCA1 y BRCA2 tienen elevado sustancialmente el riesgo de desarrollar cáncer de mama. El objetivo de este estudio fue aclarar el papel de la mastectomía bilateral de reducción de riesgo (MBRR) en la reducción del riesgo de cáncer de mama en mujeres portadoras de mutaciones BRCA1 y BRCA2.
MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en las bases de datos de Pubmed, Medline y Scopus para recuperar artículos escritos en el idioma Inglés. Dos investigadores extrajeron de forma independiente las características y resultados de los estudios seleccionados. Sólo se incluyeron ensayos prospectivos con números absolutos disponibles de cáncer de mama y casos de muerte. El hazard ratio agrupado (HR) con un intervalo de confianza del 95% (IC) se calculó utilizando un modelo de efectos fijos o aleatorios.
RESULTADOS: El metanálisis de cuatro estudios prospectivos, incluyendo 2.635 pacientes, demostró una reducción significativa del riesgo de incidencia de cáncer de mama en portadoras de la mutación BRCA1 y BRCA2 al recibir MBRR (HR 0,07; IC del 95%: 0,01 a 0,44; p = 0,004). Entre los pacientes sin previa salpingooforectomía de reducción de riesgo, se registró de manera similar un beneficio significativo (HR 0.06, IC 95% 0,01-0,41; p = 0,005).
CONCLUSIONES: La realización de una MBRR puede conducir a una reducción del riesgo de cáncer de mama altamente significativa en portadoras de la mutación BRCA1 y BRCA2. Estos datos permiten a los médicos discutir más a fondo con los pacientes sobre todas las opciones disponibles con el fin de diseñar mejores estrategias de manejo.
ANTECEDENTES: Las mutaciones en los genes de susceptibilidad al cáncer de mama (BRCA1 y BRCA2) se asocian a un mayor riesgo de cáncer de mama, ovario y otros tipos de cáncer.
PROPÓSITO: Revisar nueva evidencia sobre los beneficios y desventajas de la evaluación de riesgo, consejo genético y pruebas genéticas para el cáncer relacionado a BRCA en las mujeres.
FUENTES DE INFORMACIÓN: MEDLINE y PsycINFO entre el 2004 y el 30 de julio de 2013, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas desde el 2004 hasta el segundo trimestre del 2013, la Health Technology Assessment durante el cuarto trimestre del 2012, Scopus, y listas de referencias.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Estudios en idioma Inglés sobre la precisión de la evaluación de riesgo y los beneficios y desventajas del consejo genético, pruebas genéticas, e intervenciones para reducir la incidencia y mortalidad del cáncer.
EXTRACCIÓN DE DATOS: Investigadores individuales extrajeron los datos sobre los participantes, el diseño del estudio, análisis, seguimiento y resultados, y un segundo investigador confirmó los datos clave. Los investigadores de forma independiente calificaron dual la calidad del estudio y la aplicabilidad usando criterios establecidos.
SÍNTESIS DE DATOS: Cinco modelos de referencia estimaron con precisión el riesgo individual por mutaciones de BRCA. El consejo genético aumenta la precisión de la percepción del riesgo y disminuye la intención para pruebas genéticas entre las portadoras improbables y la preocupación relacionada con el cáncer, ansiedad y depresión. Ningún ensayo evaluó la efectividad del cribado intensivo o medicación de reducción de riesgo en las portadoras de mutaciones, aunque las tasas de falsos positivos, imágenes innecesarias y cirugías innecesarias fueron mayores con el cribado. Entre las mujeres de alto riesgo y portadoras de la mutación, la mastectomía de reducción del riesgo redujo el cáncer de mama en un 85% a 100% y la mortalidad por cáncer de mama en un 81% a 100% en comparación con las mujeres sin cirugía; la salpingooforectomía de reducción del riesgo redujo la incidencia de cáncer de mama en un 37 % a 100%, el cáncer de ovario en un 69% a 100%, y la mortalidad por todas las causas en un 55% a 100%.
LIMITACIONES: El análisis incluyó sólo artículos en idioma Inglés; los ensayos de eficacia en las portadoras de la mutación fueron escasos.
CONCLUSIÓN: Los estudios de evaluación de riesgos, consejo genético, pruebas genéticas, e intervenciones para reducir el cáncer y la mortalidad indican potenciales beneficios y daños que varían de acuerdo al riesgo.
PRINCIPAL FUENTE DE FINANCIAMIENTO: Agencia para la Investigación y Calidad de Salud. Este artículo fue publicado en línea por primera vez en www.annals.org el 24 de diciembre de 2013.
ANTECEDENTES: El riesgo de reducción de la salpingo-ooforectomía bilateral (RRSO) es ampliamente utilizado por los portadores de BRCA1 o BRCA2 (BRCA1 / 2) mutaciones para reducir sus riesgos de cáncer de mama y de ovario. Para guiar a las mujeres y sus médicos en la optimización de las estrategias de prevención del cáncer, que resume la magnitud de las reducciones del riesgo en mujeres con mutaciones BRCA1 / 2 mutaciones que se han sometido RRSO en comparación con aquellos que no tienen.
MÉTODOS: Todos los informes de RRSO y de mama y / o cáncer de ovario o trompas de Falopio en BRCA1 / 2 portadores de mutaciones publicadas entre 1999 y 2007 se obtuvieron a partir de una búsqueda en PubMed. Hazard ratio (HR) las estimaciones fueron identificados directamente de los artículos originales. Los resultados combinados fueron calculados a partir de estudios que no se superponen con efectos fijos meta-análisis.
Resultados: Diez estudios de mama o los resultados de investigación del cáncer ginecológico en BRCA1 / 2 portadores de mutaciones que se habían sometido RRSO. Los resultados de cáncer de mama se han investigado en tres estudios que no se superponen de BRCA1 / 2 portadores de la mutación, cuatro de los portadores de la mutación BRCA1, BRCA2 y tres de portadores de la mutación. Los resultados del cáncer ginecológico se han investigado en tres estudios que no se superponen de BRCA1 / 2 portadores de la mutación y uno de los portadores de la mutación BRCA1. RRSO se asoció con una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de cáncer de mama en portadoras de mutaciones BRCA1 / 2 (HR = 0,49, IC del 95% intervalo de confianza [IC] = 0,37 a 0,65). Reducciones de riesgo similares se observaron en los portadores de la mutación BRCA1 (HR = 0,47, IC 95% = 0,35 a 0,64) y en portadores de mutaciones BRCA2 (HR = 0,47, IC 95% = 0,26 a 0,84). RRSO también se asoció con una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de cáncer de ovario o cáncer de BRCA1/2-associated las trompas de Falopio (HR = 0,21, IC 95% = 0,12 a 0,39). Los datos fueron insuficientes para obtener estimaciones separadas para cáncer de ovario o trompas de Falopio con la reducción del riesgo RRSO en BRCA1 o BRCA2 portadores de la mutación.
CONCLUSIÓN: Las estimaciones generales presentados aquí indican que RRSO está fuertemente asociado con reducciones en el riesgo de cáncer de mama, de ovario y cáncer de las trompas de Falopio y debería ofrecer orientación a las mujeres en la planificación de las estrategias de reducción de riesgo de cáncer.
Se realizó una revisión sistemática de la literatura para evaluar los resultados de las intervenciones preventivas (cirugía profiláctica, cribado intensivo del cáncer y quimioprevención) en mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 / 2, en términos de reducción de la incidencia y / o mortalidad del cáncer de seno y ginecología . La búsqueda de artículos relevantes publicados entre 1996 y 2005 (inclusive) se realizó en Medline, Embase y otras bases de datos. De los 749 artículos de revistas extraídos de esta estrategia de búsqueda, 18 estudios fueron elegibles para esta revisión (2 revisiones sistemáticas, 10 estudios de cohortes y 6 estudios de casos y controles). La evaluación crítica de los estudios fue realizada por dos revisores independientes con una lista de criterios seleccionados ad hoc. La síntesis de los resultados fue cualitativa. La mastectomía y la cirugía ginecológica profiláctica (ooforectomía o salpingo-ooforectomía) redujeron la incidencia de cáncer de mama y ginecológico en los portadores de mutaciones BRCA, en comparación con la vigilancia. Sin embargo, todos los estudios presentaron defectos en la validez interna y externa, ninguna de estas intervenciones preventivas es libre de riesgo, y la protección contra el cáncer de mama y ginecológico, así como otros cánceres relacionados con las mutaciones BRCA, es incompleta. No se encontraron estudios que compararan programas de vigilancia de intensidad variable. La exposición a fármacos (tamoxifeno, y anticonceptivos orales) en mujeres con mutaciones de BRCA se evaluó a través de un número limitado de artículos. Todos estos fueron estudios de casos y controles con casos prevalentes y presentaron grandes defectos metodológicos.
CONTEXTO: El cáncer de mama es el segundo cáncer más común en las mujeres en los Estados Unidos y es la segunda causa principal de muerte por cáncer. Aunque menos común, el cáncer de ovario se asocia con alta morbilidad y mortalidad. Tanto el cáncer de mama como el cáncer de ovario están asociados con antecedentes familiares de estas afecciones y, en algunas familias, el patrón de cáncer sugiere la presencia de un gen de susceptibilidad de cáncer heredado predominantemente. Dos genes, BRCA1 y BRCA2, han sido identificados como genes de susceptibilidad al cáncer de mama, y las mutaciones clínicamente significativas se estima que se producen en alrededor de 1 en 300 a 500 de la población general. OBJETIVO: La detección de la susceptibilidad heredada del cáncer de mama y ovario es un proceso de dos etapas que incluye una evaluación del riesgo de mutaciones BRCA clínicamente significativas, seguida de pruebas genéticas de individuos de alto riesgo. La síntesis de la evidencia describe las fortalezas y los límites de la evidencia acerca de la efectividad de la selección, la prueba y la gestión de los pacientes en el curso de la detección en el entorno de atención primaria. Su objetivo es determinar el balance de los beneficios y los efectos adversos de la detección basada en la evidencia disponible. Se identificaron estudios relevantes a partir de múltiples búsquedas en MEDLINE® (1966 a 1 de octubre de 2004), bases de datos de la Biblioteca Cochrane, listas de referencias de los estudios pertinentes , Revisiones, editoriales y sitios web, y consultando a expertos. SELECCIÓN DEL ESTUDIO: Los investigadores revisaron todos los resúmenes identificados por las búsquedas y determinaron la elegibilidad aplicando criterios de inclusión y exclusión específicos a preguntas clave sobre evaluación de riesgo, pruebas de mutación, intervenciones de prevención y posibles efectos adversos incluyendo implicaciones éticas, jurídicas y sociales. Los estudios elegibles tenían resúmenes en inglés, eran aplicables a la práctica clínica de los Estados Unidos y proporcionaban datos primarios relevantes para preguntas clave. EXTRACCIÓN DE LOS DATOS: Se revisaron todos los estudios elegibles y se extrajeron los datos de cada estudio, se introdujeron tablas de evidencia y se resumieron por métodos descriptivos y estadísticos según corresponda. Dos revisores evaluaron independientemente la calidad de los estudios usando los criterios de USPSTF. SINTESIS DE DATOS: No se ha probado un enfoque de atención primaria para la detección de la susceptibilidad genética de BRCA para cáncer de mama y ovario. Ningún estudio evaluó directamente si el cribado mediante la evaluación del riesgo y las pruebas de mutación BRCA conducen a una reducción de la incidencia de cáncer de mama y ovario y de mortalidad por causa específica y / o por todas las causas. Las herramientas de evaluación que estiman el riesgo de mutaciones BRCA clínicamente significativas están disponibles para los clínicos, pero no se han evaluado ampliamente en los entornos de atención primaria. Se han desarrollado varias pautas de referencia para la atención primaria, pero no hay consenso ni patrón oro para su uso. Los ensayos informaron que el asesoramiento genético puede aumentar la precisión de la percepción del riesgo y disminuir la preocupación y la ansiedad del cáncer de mama. Las estimaciones de la ocurrencia de cáncer de mama y ovario, basadas en estudios de prevalencia de mutación BRCA y penetrancia, pueden ser estratificadas por grupos de riesgo de historia familiar que son aplicables al cribado. Sin embargo, los estudios son heterogéneos y las estimaciones basadas en ellos pueden no ser confiables. Los estudios sobre los efectos adversos potenciales de la evaluación del riesgo, el asesoramiento genético y las pruebas reportadas disminuyeron en lugar de aumentar el malestar. Un metaanálisis de los ensayos de quimioprevención en mujeres con estado de mutación desconocido indicó efectos estadísticamente significativos de los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos en la prevención del cáncer de mama y de los receptores de estrógenos positivos y aumentó significativamente el riesgo de eventos tromboembólicos y cáncer de endometrio. Los estudios observacionales de mastectomía profiláctica y ooforectomía indicaron un menor riesgo de cáncer de mama y ovario en los portadores de mutación BRCA. Los estudios de la satisfacción del paciente con la cirugía tuvieron resultados mixtos; La angustia del cáncer mejoró, pero la autoestima, la imagen corporal y otros resultados se vieron afectados negativamente en algunas mujeres. La aplicación de esta evidencia en una tabla de resultados indicó que las cifras necesarias para detectar un caso de cáncer de mama (4.000-13.000) o de cáncer de ovario (7.000) son altas entre las mujeres con un riesgo promedio de tener una mutación BRCA clínicamente significativa y disminuir El riesgo aumenta. Los efectos adversos también aumentan a medida que más mujeres son sometidas a terapias de prevención. La base de evidencia para la evaluación del riesgo genético y las pruebas de mutación BRCA para la susceptibilidad al cáncer de mama y ovario como estrategia de cribado está limitada por la falta de estudios que demuestren efectividad, sesgos inherentes a estudios realizados en poblaciones altamente seleccionadas e información incompleta sobre efectos adversos. PALABRAS CLAVE: Evaluación del riesgo genético, pruebas genéticas, mutaciones BRCA1 y BRCA2, cáncer de mama, cáncer de ovario.
El objetivo de nuestro estudio era examinar la evidencia de la eficacia de la vigilancia para la detección precoz, la mastectomía profiláctica bilateral, la ooforectomía profiláctica y la quimioprevención para prevenir el cáncer de mama y mejorar la supervivencia de BRCA1 o BRCA2. Se realizó una revisión crítica de artículos de revistas publicados entre 1998 y 2004 identificadas por búsquedas en MEDLINE, PubMed y referencias de los artículos recuperados. Ninguna de las pruebas actuales se basa en estudios aleatorizados. La eficacia de la vigilancia para la detección precoz del cáncer de mama entre BRCA1 o BRCA2 no se ha establecido. Proyección con el examen clínico de los senos y la mamografía mostró una menor sensibilidad en BRCA1 o BRCA2 que en la población general. Los exámenes con resonancia magnética podría ofrecer mayores tasas de sensibilidad que la mamografía. La mastectomía profiláctica ha demostrado reducir significativamente el riesgo de cáncer de mama en un 89,5 a 100%. Sin embargo, de todas las estrategias revisados, la mastectomía era el menos aceptable para las mujeres en alto riesgo. El uso del tamoxifeno se asoció con la prevención del cáncer de mama entre las portadoras BRCA2 (RR = 0,38 IC del 95%: 0,06 a 1,56). En BRCA1 o BRCA2 con cáncer de mama, el uso de tamoxifeno se asoció con la prevención del cáncer de mama secundaria (OR = 0,50 IC del 95%: 0,28 a 0,89). Ooforectomía profiláctica se asoció con las proporciones de riesgo para el cáncer de mama de 0,47 (IC del 95%: 0,29 a 0,77) y (IC del 95%: 0,08 a 1,20) 0,32, en los estudios de cohorte prospectivos de seguimiento retrospectivo y cortos, respectivamente. Hay una necesidad urgente de más estudios a fin de determinar cuál de las 4 estrategias por sí solas, o en combinación, es el más eficaz para la prevención de cáncer de mama y para la mejora de la supervivencia de los portadores de mutaciones BRCA.
Cancer predisposition genes are rare mutations that confer a high risk of cancer. For many hereditary cancer syndromes, risk reducing surgery is the single most effective strategy for preventing cancer, but it is irreversible. It has recently attracted significant media attention, following celebrity endorsement, which has led to a perceived lack of ill-effect and guaranteed successful outcome by the general public. Given these high expectations for risk-reducing surgery, a systematic review was performed to evaluate the reported complications for patients undergoing risk-reducing surgery. A systematic review of MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED and PubMed work was conducted using PRISMA for risk-reducing surgery in adults for cancer predisposition genes in breast, ovary, stomach, thyroid and colorectal. The main outcomes were 30-day morbidity and mortality associated with these procedures. Twenty-five studies (2366 patients) reporting on outcomes following risk-reducing surgery were analysed, 5 related to breast and/or ovary, 3 for stomach, 2 for thyroid and the remaining 15 were colorectal. Risk-reducing surgery was uniformly associated with 30-day morbidity, particularly for breast (variable rates), colorectal (311/1400 patients (22%)) and stomach (35/75 patients (47%)) surgery. The 30-day morbidity for ovarian risk-reducing surgery was relatively low (11/244 patients (5%)). There was also a small mortality risk associated with colorectal (1/1400 patients) and stomach (1/75 patients). This study provides an important and necessary summary of the current data, enabling clinicians to better inform patients of the associated short and long-term outcomes in risk-reducing surgery for cancer predisposition genes.
