BACKGROUND: Chronic pain is common in adults, and often has a detrimental impact upon physical ability, well-being, and quality of life. Previous reviews have shown that certain antidepressants may be effective in reducing pain with some benefit in improving patients' global impression of change for certain chronic pain conditions. However, there has not been a network meta-analysis (NMA) examining all antidepressants across all chronic pain conditions.
OBJECTIVES: To assess the comparative efficacy and safety of antidepressants for adults with chronic pain (except headache).
SEARCH METHODS: We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, AMED and PsycINFO databases, and clinical trials registries, for randomised controlled trials (RCTs) of antidepressants for chronic pain conditions in January 2022.
SELECTION CRITERIA: We included RCTs that examined antidepressants for chronic pain against any comparator. If the comparator was placebo, another medication, another antidepressant, or the same antidepressant at different doses, then we required the study to be double-blind. We included RCTs with active comparators that were unable to be double-blinded (e.g. psychotherapy) but rated them as high risk of bias. We excluded RCTs where the follow-up was less than two weeks and those with fewer than 10 participants in each arm. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors separately screened, data extracted, and judged risk of bias. We synthesised the data using Bayesian NMA and pairwise meta-analyses for each outcome and ranked the antidepressants in terms of their effectiveness using the surface under the cumulative ranking curve (SUCRA). We primarily used Confidence in Meta-Analysis (CINeMA) and Risk of Bias due to Missing Evidence in Network meta-analysis (ROB-MEN) to assess the certainty of the evidence. Where it was not possible to use CINeMA and ROB-MEN due to the complexity of the networks, we used GRADE to assess the certainty of the evidence. Our primary outcomes were substantial (50%) pain relief, pain intensity, mood, and adverse events. Our secondary outcomes were moderate pain relief (30%), physical function, sleep, quality of life, Patient Global Impression of Change (PGIC), serious adverse events, and withdrawal.
MAIN RESULTS: This review and NMA included 176 studies with a total of 28,664 participants. The majority of studies were placebo-controlled (83), and parallel-armed (141). The most common pain conditions examined were fibromyalgia (59 studies); neuropathic pain (49 studies) and musculoskeletal pain (40 studies). The average length of RCTs was 10 weeks. Seven studies provided no useable data and were omitted from the NMA. The majority of studies measured short-term outcomes only and excluded people with low mood and other mental health conditions. Across efficacy outcomes, duloxetine was consistently the highest-ranked antidepressant with moderate- to high-certainty evidence. In duloxetine studies, standard dose was equally efficacious as high dose for the majority of outcomes. Milnacipran was often ranked as the next most efficacious antidepressant, although the certainty of evidence was lower than that of duloxetine. There was insufficient evidence to draw robust conclusions for the efficacy and safety of any other antidepressant for chronic pain. Primary efficacy outcomes Duloxetine standard dose (60 mg) showed a small to moderate effect for substantial pain relief (odds ratio (OR) 1.91, 95% confidence interval (CI) 1.69 to 2.17; 16 studies, 4490 participants; moderate-certainty evidence) and continuous pain intensity (standardised mean difference (SMD) -0.31, 95% CI -0.39 to -0.24; 18 studies, 4959 participants; moderate-certainty evidence). For pain intensity, milnacipran standard dose (100 mg) also showed a small effect (SMD -0.22, 95% CI -0.39 to 0.06; 4 studies, 1866 participants; moderate-certainty evidence). Mirtazapine (30 mg) had a moderate effect on mood (SMD -0.5, 95% CI -0.78 to -0.22; 1 study, 406 participants; low-certainty evidence), while duloxetine showed a small effect (SMD -0.16, 95% CI -0.22 to -0.1; 26 studies, 7952 participants; moderate-certainty evidence); however it is important to note that most studies excluded participants with mental health conditions, and so average anxiety and depression scores tended to be in the 'normal' or 'subclinical' ranges at baseline already. Secondary efficacy outcomes Across all secondary efficacy outcomes (moderate pain relief, physical function, sleep, quality of life, and PGIC), duloxetine and milnacipran were the highest-ranked antidepressants with moderate-certainty evidence, although effects were small. For both duloxetine and milnacipran, standard doses were as efficacious as high doses. Safety There was very low-certainty evidence for all safety outcomes (adverse events, serious adverse events, and withdrawal) across all antidepressants. We cannot draw any reliable conclusions from the NMAs for these outcomes.
AUTHORS' CONCLUSIONS: Our review and NMAs show that despite studies investigating 25 different antidepressants, the only antidepressant we are certain about for the treatment of chronic pain is duloxetine. Duloxetine was moderately efficacious across all outcomes at standard dose. There is also promising evidence for milnacipran, although further high-quality research is needed to be confident in these conclusions. Evidence for all other antidepressants was low certainty. As RCTs excluded people with low mood, we were unable to establish the effects of antidepressants for people with chronic pain and depression. There is currently no reliable evidence for the long-term efficacy of any antidepressant, and no reliable evidence for the safety of antidepressants for chronic pain at any time point.
BACKGROUND: Pain comorbid with depression is frequently encountered in clinical settings and often leads to significant impaired functioning. Given the complexity of comorbidities, it is important to address both pain and depressive symptoms when evaluating treatment options.
AIM: To review studies addressing pain comorbid with depression, and to report the impact of current treatments.
METHOD: A systematic search of the literature databases was conducted according to predefined criteria. Two authors independently conducted a focused analysis of the full-text articles and reached a consensus on 28 articles to be included in this review.
RESULTS: Overall, studies suggested that pain and depression are highly intertwined and may co-exacerbate physical and psychological symptoms. These symptoms could lead to poor physical functional outcomes and longer duration of symptoms. An important biochemical basis for pain and depression focuses on serotonergic and norepinephrine systems, which is evident in the pain-ameliorating properties of serotonergic and norepinephrine antidepressants. Alternative pharmacotherapies such as ketamine and cannabinoids appear to be safe and effective options for improving depressive symptoms and ameliorating pain. In addition, cognitive-behavioral therapy may be a promising tool in the management of chronic pain and depression.
CONCLUSION: The majority of the literature indicates that patients with pain and depression experience reduced physical, mental, and social functioning as opposed to patients with only depression or only pain. In addition, ketamine, psychotropic, and cognitive-behavioral therapies present promising options for treating both pain and depression.
ANTECEDENTES: El tratamiento del dolor es una alta prioridad para los pacientes con artritis reumatoide (AR). Los relajantes musculares son medicamentos que reducen los espasmos musculares (por ejemplo, benzodiazepinas como el diazepam (Valium), alprazolam (Xanax), lorazepam (Ativan) y no las benzodiazepinas como metaxalone (Skelaxin) o una combinación de paracetamol y orfenadrina (Muscol)) y medicamentos que previenen aumento del tono muscular (baclofeno y dantroleno). A pesar de la escasez de evidencia que apoya su uso, los relajantes musculares antiespasmódicas y antiespasmódico han ganado amplia aceptación clínica como adyuvantes en el tratamiento de pacientes con dolor musculoesquelético crónico.
OBJETIVOS: El objetivo de esta revisión fue determinar la eficacia y seguridad de los relajantes musculares en el manejo del dolor en pacientes con AR. Los relajantes musculares que se incluyeron en esta revisión son las benzodiazepinas antiespasmódico (bromazepam alprazolam, clordiazepóxido, cinolazepam, clonazepam, cloxazolam, clorazepato, diazepam, flunitrazepam estazolam, el flurazepam, flutoprazepam, halazepam, ketazolam, lorazepam loprazolam, lormetazepam, medazepam, midazolam, nimetazepam, nitrazepam, nordazepam, oxazepam, pinazepam, prazepam, quazepam, temazepam, tetrazepam, triazolam), antiespasmódicos no benzodiazepinas (ciclobenzaprina, carisoprodol, clorzoxazona, meprobamato, metocarbamol, metaxalone, orfenadrina, tizanidina y zopiclona), y antiespasmódico drogas (baclofeno y dantroleno sódico).
MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizó una búsqueda en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library, 4 º trimestre de 2010), MEDLINE (1950 hasta la semana 01 de noviembre 2010), EMBASE (Semana 44 de 2010) y PsycINFO (1806 hasta 2 semanas de noviembre de 2010). También se buscó en la universidad desde 2008 hasta 2009 Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR), resúmenes y realizó una búsqueda manual de las listas de referencias de artículos relevantes.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon un relajante muscular a otra terapia (activa, incluyendo las terapias no farmacológicas, o placebo) en pacientes adultos con AR y que informaron de al menos uno de los resultados clínicamente relevantes.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos revisores cegados extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los ensayos. Los meta-análisis se utilizaron para examinar la eficacia de los relajantes musculares sobre el dolor, la depresión, el sueño y la función, así como su seguridad.
RESULTADOS PRINCIPALES: Seis ensayos (126 participantes) fueron incluidos en esta revisión. Todos los ensayos fueron calificados de alto riesgo de sesgo. Cinco ensayos cruzados evaluó una benzodiazepina diazepam, cuatro evaluados (n = 71) y una evaluación triazolam (n = 15). El sexto ensayo evaluó la zopiclona (un no-benzodiazepina) (n = 40) y fue un estudio de grupos paralelos. No la duración del ensayo fue de más de dos semanas, mientras que tres ensayos de dosis única evaluaron los resultados a las 24 horas solamente. En general, los ensayos incluidos no lograron encontrar evidencia de un efecto beneficioso de los relajantes musculares sobre el placebo, solo (a las 24 horas, 1 o 2 semanas), o además de no esteroides anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) (a las 24 horas), en la intensidad del dolor, la función o la calidad de vida. Los datos de dos ensayos de más de 24 horas de duración (n = 74) (diazepam y zopiclona) encontró que los participantes que recibieron un relajante muscular tenían significativamente más eventos adversos en comparación con aquellos que recibieron placebo (número necesario para dañar (NND) 3, 95 %: 2 a 7). Estos fueron principalmente centrales efectos secundarios del sistema nervioso, incluyendo mareos y somnolencia (NND 3, IC 95%: 2 a 11).
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: Basado en la evidencia actualmente disponible en los pacientes con AR, las benzodiacepinas (diazepam y triazolam) no parecen ser beneficiosos para mejorar el dolor durante 24 horas o una semana. La zopiclona agente no benzodiazepinas también no redujo significativamente el dolor más de dos semanas. Sin embargo, los músculos, incluso a corto plazo el uso relajante (24 horas a 2 semanas) se asocia con efectos adversos significativos, principalmente somnolencia y vértigo.
Objetivo. Determinar la eficacia y seguridad de neuromoduladores para el manejo del dolor en pacientes con artritis inflamatoria. Métodos. Se realizó una revisión sistemática Cochrane como parte de la Iniciativa 3e sobre el manejo del dolor en la artritis inflamatoria. Se realizaron búsquedas en Medline, Embase y Cochrane Central para los estudios hasta noviembre de 2010, y los resúmenes de reuniones de la American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism publicados en 2008DS2009. Se incluyeron estudios si eran ensayos controlados aleatorios o cuasirandomizados que comparaban cualquier neuromodulador (excluyendo cannabis) con otro tratamiento (activo o placebo, incluyendo terapias no farmacológicas) para el dolor en pacientes con AR, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante o espondiloartritis. Los resultados primarios de interés fueron alivio del dolor informado por el paciente de 30% o más y retiros debido a eventos adversos. Dos autores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad metodológica. Se realizó un análisis de riesgo de sesgo utilizando los métodos recomendados por la Colaboración Cochrane. Resultados. En esta revisión se incluyeron tres ensayos, todos en RA y todos con alto riesgo de sesgo. Dos ensayos controlados con placebo evaluaron nefopam (52 participantes) y un ensayo controlado con placebo evaluó capsaicina tópica 0,025% (31 participantes). El análisis combinado mostró una reducción significativa de los niveles de dolor que favorecían el nefopam sobre el placebo después de 2 semanas [diferencia de medias ponderada -21,2; IC del 95%: -35,6 a -6,7; Número necesario para tratar (NNT) 2, IC del 95%: 1,4 a 9,5]. Sin embargo, el nefopam se asoció con significativamente más eventos adversos (RR 4,1, IC del 95%: 1,6 a 10,7, número necesario para dañar 9, IC del 95% 2 a 367), predominantemente náuseas y sudoración. En un ensayo, la capsaicina redujo el dolor más que el placebo a las 1 y 2 semanas (MD -23,8; IC del 95%: -44,8 a -2,8; NNT 3; IC del 95%: 2DS47; -34,4; IC del 95%: -54,7 a -14,14; NNT _ {2}, IC del 95%: 1,4 a 6, respectivamente). De los que recibieron capsaicina, el 44% desarrolló quemaduras en el sitio de aplicación y el 2% se retiró como resultado. Conclusión. Basándose en 3 ensayos pequeños, todos ellos con alto riesgo de sesgo, existe poca evidencia de que el nefopam y la capsaicina son superiores al placebo en la reducción del dolor en pacientes con AR, pero ambos están asociados con un perfil de efectos secundarios significativo. No existen datos disponibles para otros tipos de AI o para nuevos agentes como la gabapentina o la pregabalina.
ANTECEDENTES: El tratamiento del dolor es una gran prioridad para los pacientes con artritis reumatoide (AR). Los antidepresivos se utilizan en ocasiones como agentes coadyuvantes para aumentar el alivio del dolor, ayudar con el sueño y reducir la depresión. Estos antidepresivos incluyen los antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina noradrenalina (ISRSN) y los inhibidores de la recaptación de norepinefrina (IRN). Desafortunadamente la prescripción de antidepresivos en esta población aún es polémica debido a las pruebas científicas contradictorias.
OBJETIVOS: El objetivo de esta revisión fue determinar la eficacia y la seguridad de los antidepresivos para el tratamiento del dolor en pacientes con AR.
MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizó una búsqueda electrónica en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) ( Cochrane Library 2010, cuarto trimestre); MEDLINE (1950 hasta noviembre, semana 1, 2010); EMBASE (2010, semana 44); y en PsycINFO (1806 hasta noviembre, semana 2, 2010). También se buscó en los resúmenes del American College of Rheumatology (ACR) de 2008 a 2009 y de la European League Against Rheumatism (EULAR) y se realizó una búsqueda manual de las listas de referencias de los artículos.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron ensayos controlados con asignación aleatoria (ECAs) que compararon un tratamiento antidepresivo con otro tratamiento (activo o placebo, incluidos los tratamientos no farmacológicos) en pacientes adultos con AR que tenían al menos una medida de resultado clínicamente relevante. Las medidas de resultado de interés fueron dolor, efectos adversos, función, sueño, depresión y calidad de vida.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos revisores cegados extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos de forma independiente. Se realizaron metanálisis para examinar la eficacia de los antidepresivos en el dolor, la depresión y la función, así como su seguridad.
RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron ocho ECAs (652 participantes) en esta revisión. Todos los ensayos evaluaron los ATC y dos ensayos evaluaron un ISRS como comparador. Siete de los ocho ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo. No hubo datos suficientes para calcular el número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB) para el resultado primario de dolor. Los análisis cualitativos no encontraron pruebas de un efecto de los antidepresivos sobre la intensidad del dolor ni la depresión a corto plazo (menos de una semana) y encontraron pruebas contradictorias de un efecto beneficioso a medio (de una a seis semanas) o largo plazo (más de seis semanas). Hubo significativamente más eventos adversos leves en los pacientes que recibieron ATC comparados con los que recibieron placebo (cociente de riesgos [CR] 2,27; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,17 a 4,42), pero no hubo un aumento significativo de los retiros debido a un evento adverso (CR 1,09; IC del 95%: 0,49 a 2,42).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Actualmente no hay pruebas suficientes para apoyar la prescripción habitual de antidepresivos como analgésicos en los pacientes con AR, ya que no es posible establecer conclusiones confiables acerca de su eficacia a partir de ocho ECAs con placebo. El uso de estos agentes se puede asociar con eventos adversos que son generalmente leves y no dan lugar a la interrupción del tratamiento. Se necesitan más ensayos de alta calidad en esta área.
ANTECEDENTES: A pesar de la terapia óptima con drogas antirreumático de modificación de la enfermedad, muchas personas con artritis inflamatoria (IA) siguen teniendo dolor persistente que puede requerir tratamiento adicional.
OBJETIVOS: Evaluar los beneficios y la seguridad de la terapia de combinación dolor para las personas con IA (artritis reumatoide (ar), espondilitis anquilosante (EA), artritis psoriásica (PsA) y otros spondyloarthritis (SpA)). Se planificó evaluar las diferencias en los efectos entre los pacientes de enfermedad-modificación de fondo tratamiento farmacológico antirreumático (FARME) y pacientes en ninguna terapia de fondo en el análisis de subgrupos.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Cochrane Central Register de ensayos controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library); MEDLINE; y EMBASE. No imponemos restricciones de fecha o lenguaje en la búsqueda. También se realizaron búsquedas manuales en Conferencia actas del colegio estadounidense de Reumatología y la Liga Europea contra el reumatismo (2008-10).
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Aleatorios y controlados clínicos (ECA y ECC) evaluación terapia combinada (al menos dos fármacos de las clases siguientes: analgésicos, fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), opioides, opiáceos como drogas y neuromoduladores (antidepresivos, anticonvulsivos y relajantes musculares)) en comparación con la monoterapia, para adultos con IA (RA, AS, PsA y otro SpA). Tenemos estudios que speficically excluido que no informaron de dolor o sin una escala estandarizada de dolor como una medida de resultado.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos autores independientemente seleccionaron los ensayos para su inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos.
PRINCIPALES RESULTADOS: Veintitrés ensayos (un total de 912 pacientes) cumplieron los criterios de inclusión (22 en RA; en una población mixta de RA y artrosis). todos excepto uno fueron publicados antes de 1990. La mayoría de las poblaciones estudiadas no estaban tomando FARME (por ejemplo, metotrexato, sulfasalazina, la hidroxicloroquina y leflunomide) y todos los estudios fueron realizados antes de la introducción de terapias biológicas (por ejemplo, etanercept, infliximab y adalimumab). Todos los ensayos fueron de alto riesgo de sesgo, heterogeneidad impedido metanálisis, y sólo pudimos dar una descripción general de los resultados.
La mayoría (78%, 18 estudios) no encontraron diferencias entre la combinación y tratamientos de monoterapia estudiaron, mientras cinco (22%) informaron resultados contradictorios, favoreciendo la monoterapia o la combinación de armas.
De los 12 juicios sobre AINE + vs analgésicos AINE, nueve no informó ninguna diferencia significativa entre las intervenciones, mientras que tres lo hizo: en dos, la terapia de combinación logra mejor control del dolor; y el tercer juicio en comparación con la terapia de combinación con dos dosis diferentes de monoterapia (AINE solos) informó que un Fenilbutazona de alta dosis era superior a la terapia de combinación (paracetamol + aspirina), que fue superior a la Fenilbutazona de dosis bajas.
De los cinco estudios sobre la combinación de dos AINE vs un AINE, cuatro informaron diferencias significativas entre las intervenciones y uno informó significativamente mejor control del dolor con terapia combinada.
El único ensayo comparando una combinación de opiáceos + opiáceos de neuromodulator vs informó mejor control del dolor con monoterapia.
Los ensayos restantes (AINE + neuromodulator vs AINE (3 ensayos); opiáceo + AINE vs AINE (1 prueba); y analgésicos opiáceos + analgésico vs (1 prueba)) no encontró ninguna diferencia significativa entre la terapia de combinación y monoterapia.
Información sobre retiros debido a la inadecuada analgesia y seguridad informó de forma incompleta, pero en general no hubo diferencias entre la terapia de combinación y monoterapia.
No hubo datos disponibles que abordó el valor de la terapia combinada de dolor o monoterapia para personas con IA supresión óptima de la enfermedad. No hubo ningún estudio que incluyó a pacientes con AS, PsA o SpA.
LAS CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Basado en 23 ensayos, todos con alto riesgo de sesgo, no hay pruebas suficientes para establecer el valor de la terapia de combinación en monoterapia para las personas con IA Lo importante, no existen estudios abordar el valor de la terapia de combinación para pacientes con IA que tienen dolor persistente a pesar de la represión de óptimo de la enfermedad. Se necesitan ensayos bien diseñados para abordar esta cuestión.
ANTECEDENTES: La matrícula enriquecido al azar retiro (EERW) Diseño excluye los posibles participantes que son pacientes que no responden o no pueden tolerar el fármaco experimental antes de la asignación aleatoria. No está claro si el diseño EERW tiene una influencia sobre la eficacia y seguridad de los opioides para el dolor crónico no oncológico (CNCP).
OBJETIVOS: El objetivo primario fue comparar los resultados de los ensayos EERW y no EERW-de opioides para el dolor crónico no oncológico. Los objetivos secundarios fueron comparar los opioides débiles frente a fuerte, los subgrupos de pacientes con diferentes tipos de dolor, y la eficacia de los opiáceos en comparación con placebo en comparación con otras drogas.
MÉTODOS: MEDLINE, EMBASE y CENTRAL se buscaron hasta julio de 2009, para los ensayos controlados aleatorios de cualquier opiáceo para CNCP. Metaanálisis y meta-regresiones se realizaron para comparar los resultados. La eficacia del tratamiento se evaluó por tamaños del efecto (pequeño, mediano y grande) y la incidencia de efectos adversos fue evaluada por una diferencia de medias clínicamente relevante de 10% o mayor.
RESULTADOS: Sesenta y dos ensayos aleatorios. En 61 ensayos, la duración fue de menos de 16 semanas. No hubo diferencia en la eficacia entre EERW y ensayos no EERW tanto para el dolor (P = 0,6) y la función (P = 0,3). Sin embargo, los ensayos EERW no pudo detectar una diferencia clínicamente relevante para la piel náuseas, vómitos, somnolencia, mareos y seca / prurito en comparación con los no-EERW. Los opiáceos fueron más efectivos que el placebo en pacientes con dolor nociceptivo (tamaño del efecto = 0,60, IC del 95%: 0,49 a 0,72) y dolor neuropático (tamaño del efecto = 0,56, IC del 95%: 0,38 a 0,73).
CONCLUSIÓN: Los diseños EERW ensayo no parece influir en los resultados de eficacia, pero subestiman los efectos adversos. El presente meta-análisis actualizado muestra que los opioides débiles y fuertes son eficaces para CNCP tanto de origen nociceptivo y neuropático.
ANTECEDENTES: A pesar de las mejoras en el tratamiento de la artritis reumatoide (AR), el control del dolor es a menudo insuficiente, incluso cuando la inflamación está bien controlada.
OBJETIVOS: Evaluar la eficacia y seguridad de los analgésicos opioides para el tratamiento del dolor en pacientes con AR.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE y EMBASE para los estudios a mayo de 2010. También se buscó en el Colegio desde 2008 hasta 2009 Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR), resúmenes y realizó una búsqueda manual de las listas de referencias de artículos.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron los estudios si eran aleatorios o cuasialeatorios que los ensayos controlados aleatorios (ECA o ECC) que compararon el tratamiento con opiáceos a otro tratamiento (activo o placebo) para el dolor en pacientes con AR. Los resultados de interés fueron el dolor, los efectos adversos, la función y la calidad de vida.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos revisores evaluaron de forma independiente, seleccionaron los estudios para su inclusión, extrajeron los datos, y se realizó una evaluación del riesgo de sesgo.
RESULTADOS PRINCIPALES: Once estudios (672 participantes) fueron incluidos en la revisión. Cuatro estudios evaluaron la eficacia de dosis únicas de diversos analgésicos opioides y no opioides; un análisis global de estos estudios no se realizó, pero en cada estudio opioides reducen el dolor más que el placebo. No hubo diferencias entre los fármacos analgésicos en estos estudios.Siete estudios tenían entre uno y seis semanas de duración y evaluaron seis diferentes opioides orales (dextropropoxifeno, codeína, tramadol, tilidina, pentazocina, morfina), ya sea solos o en combinación con analgésicos no opioides. El único opioide fuerte investigado fue controlada sulfato de morfina de liberación, en un solo estudio con 20 participantes. Seis estudios compararon un opiáceo con el placebo. Los opiáceos fueron superiores al placebo en el paciente, informó la impresión global de cambio (3 estudios, 324 participantes: el riesgo relativo (RR) 1.44, IC 95%: 1,03 a 2,03) pero no por el número de abandonos debido a la analgesia inadecuada (4 estudios, 345 participantes: RR 0,82, IC 95%: 0,34 a 2,0). Los eventos adversos más comúnmente (náuseas, vómitos, mareos y estreñimiento) fueron más frecuentes en pacientes que reciben opioides en comparación con el placebo (4 estudios, 371 participantes: odds ratio 3,90, IC 95%: 2,31 a 6,56), la razón de riesgo combinada para la retirada debido a la eventos adversos fue de 2,67 (3 estudios, 331 participantes: 95%: 0,52 a 13.75). Un estudio comparó una. Opiáceos (codeína y paracetamol) para un AINE (diclofenaco) y no encontró ninguna diferencia en la eficacia o seguridad entre las intervenciones
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: Existen pruebas limitadas de que la debilidad de los opioides orales pueden ser analgésicos eficaces para algunos pacientes con AR, pero los efectos adversos son frecuentes y pueden contrarrestar los beneficios de esta clase de medicamentos. No hay pruebas suficientes para extraer conclusiones sobre el uso de opioides débiles por más de seis semanas, o el papel de los opioides fuertes.
ANTECEDENTES:
Existe un aumento del riesgo de depresión en los pacientes con enfermedades físicas. La depresión se asocia con una reducción del cumplimiento con el tratamiento, un pronóstico deficiente, un aumento de la discapacidad y una mayor mortalidad en muchas enfermedades físicas. Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento de la depresión en las poblaciones físicamente sanas, pero su uso es menos claro en los pacientes físicamente enfermos. Esta revisión actualiza la revisión Cochrane de Gill (2000), que encontró que los antidepresivos fueron efectivos para la depresión en las enfermedades físicas. Desde Gill ha habido varios ensayos más grandes que evalúan la eficacia de los antidepresivos en este contexto.
OBJETIVOS:
Determinar la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión en pacientes con una enfermedad física.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
Se realizaron búsquedas electrónicas en los Registros Especializados de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group) (CCDAN), junto con búsquedas complementarias en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) y en las bases de datos bibliográficas estándar MEDLINE, EMBASE y PsycINFO. Se revisaron las listas de los estudios incluidos y se buscó en los registros de ensayos para identificar datos adicionales no publicados. Las últimas búsquedas se realizaron en diciembre 2009.
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Ensayos controlados aleatorios que compararan la eficacia de los antidepresivos y el placebo en el tratamiento de la depresión en pacientes adultos con una enfermedad física. La depresión incluyó los diagnósticos de Depresión grave, Trastorno de ajuste y Distimia según criterios estandarizados.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:
La medida de resultado primaria fue la eficacia seis a ocho semanas después de la asignación al azar. Los datos también se extrajeron en tres puntos temporales adicionales (cuatro a cinco semanas, nueve a 18 semanas, > 18 semanas). La aceptabilidad y tolerabilidad se evaluaron mediante la comparación entre el número de abandonos y eventos adversos. Para los datos dicotómicos se calcularon los odds ratios con intervalos de confianza del 95% (respuesta al tratamiento). Para los datos continuos se calcularon las diferencias de medias estandarizadas con IC del 95% (media de la puntuación de depresión). Los datos se agruparon con un modelo de efectos aleatorios.
RESULTADOS PRINCIPALES:
Se incluyeron 51 estudios con 3 603 participantes en la revisión. Cuarenta y cuatro estudios que incluyeron 3 372 participantes contribuyeron con datos a los análisis de eficacia. Los datos agrupados de eficacia para el resultado primario proporcionaron un OR de 2,33; IC del 95%: 1,80 a 3,00; p
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
Esta revisión proporciona pruebas de que los antidepresivos son superiores al placebo para tratar la depresión en la enfermedad física. Sin embargo, es probable que los sesgos de publicación y de informe exageraren los tamaños del efecto obtenidos. Se necesitan investigaciones adicionales para determinar la eficacia y la aceptabilidad comparativas de los antidepresivos particulares en esta población.
ANTECEDENTES: Los antidepresivos tricíclicos aún se prescriben ampliamente en todo el mundo. Pruebas para la dosis recomendada de los tricíclicos, sin embargo, es pobre.
OBJETIVOS: Comparar los efectos y efectos secundarios de dosis bajas de antidepresivos tricíclicos con placebo y con dosis estándar de tricíclicos en el tratamiento de la fase aguda de la depresión.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Búsqueda electrónica de la Cochrane Collaboration Depression, Ansiedad y Neurosis Controlled Trials Register (CCDANCTR), incorporando los resultados de las búsquedas de grupos de MEDLINE (1966 -), EMBASE (1980 -), CINAHL (1982 -), PsycLIT (1974 -) , PSYNDEX (1977 -) y LILACS (1982-1999) y búsquedas manuales en revistas médicas y psiquiátricas. Búsqueda de referencias y SciSearch de los estudios identificados. El contacto personal con los autores de los documentos importantes.
Criterios de selección: Todos los ensayos controlados aleatorios que comparaban 1) baja dosis TCA (= <100 mg / d en promedio al final del ensayo) con placebo o 2) la comparación de dosis bajas y estándar del mismo ATC, en el tratamiento de la fase aguda del trastorno depresivo
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores independientes examinaron la elegibilidad de los estudios identificados y extrajeron los datos para los resultados menos 1 semana, 2 semanas, 4 semanas, 6-8 semanas y posteriores. Principales medidas de resultados fueron el riesgo relativo de la respuesta en la depresión (modelo de efectos aleatorios), según la definición de los autores originales, pero por lo general se define como el 50% o más de reducción en la severidad de la depresión de acuerdo con la última observación realizada adelante intención de tratar el método y los riesgos relativos de los abandonos globales y los abandonos debido a efectos secundarios. Otras medidas de resultado incluyeron el peor de los casos-escenario de intención de tratar el análisis de la respuesta como se definió anteriormente (en el que los abandonos fueron considerados no respondedores en el grupo de tratamiento activo y como respondedores en el grupo de comparación), y las puntuaciones medias ponderadas de continuo escalas de depresión de gravedad (generalmente se calcula por última observación realizada adelante método).
Se incluyeron 35 estudios (2013 participantes) compararon dosis bajas de tricíclicos con placebo y seis estudios (551 participantes) compararon dosis bajas de tricíclicos con dosis estándar de tricíclicos. Dosis bajas de tricíclicos, en su mayoría entre 75 y 100 mg / día, fueron 1,65 (IC del 95%: 1,36 a 2,0) y 1,47 (1,12 a 1,94) veces más probabilidades que el placebo de lograr una respuesta a las 4 semanas y las semanas 6-8, respectivamente . Dosis estándar de tricíclicos fracasó, sin embargo, para lograr una mayor respuesta, pero produjo más abandonos debidos a los efectos secundarios que los tricíclicos de baja dosis.
Conclusiones de los revisores: El tratamiento de la depresión en adultos con dosis bajas de antidepresivos tricíclicos está justificada. Sin embargo, estudios más rigurosos son necesarios para establecer definitivamente los beneficios y los daños relativos de dosis variables.
Chronic pain is common in adults, and often has a detrimental impact upon physical ability, well-being, and quality of life. Previous reviews have shown that certain antidepressants may be effective in reducing pain with some benefit in improving patients' global impression of change for certain chronic pain conditions. However, there has not been a network meta-analysis (NMA) examining all antidepressants across all chronic pain conditions.
OBJECTIVES:
To assess the comparative efficacy and safety of antidepressants for adults with chronic pain (except headache).
SEARCH METHODS:
We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, AMED and PsycINFO databases, and clinical trials registries, for randomised controlled trials (RCTs) of antidepressants for chronic pain conditions in January 2022.
SELECTION CRITERIA:
We included RCTs that examined antidepressants for chronic pain against any comparator. If the comparator was placebo, another medication, another antidepressant, or the same antidepressant at different doses, then we required the study to be double-blind. We included RCTs with active comparators that were unable to be double-blinded (e.g. psychotherapy) but rated them as high risk of bias. We excluded RCTs where the follow-up was less than two weeks and those with fewer than 10 participants in each arm.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two review authors separately screened, data extracted, and judged risk of bias. We synthesised the data using Bayesian NMA and pairwise meta-analyses for each outcome and ranked the antidepressants in terms of their effectiveness using the surface under the cumulative ranking curve (SUCRA). We primarily used Confidence in Meta-Analysis (CINeMA) and Risk of Bias due to Missing Evidence in Network meta-analysis (ROB-MEN) to assess the certainty of the evidence. Where it was not possible to use CINeMA and ROB-MEN due to the complexity of the networks, we used GRADE to assess the certainty of the evidence. Our primary outcomes were substantial (50%) pain relief, pain intensity, mood, and adverse events. Our secondary outcomes were moderate pain relief (30%), physical function, sleep, quality of life, Patient Global Impression of Change (PGIC), serious adverse events, and withdrawal.
MAIN RESULTS:
This review and NMA included 176 studies with a total of 28,664 participants. The majority of studies were placebo-controlled (83), and parallel-armed (141). The most common pain conditions examined were fibromyalgia (59 studies); neuropathic pain (49 studies) and musculoskeletal pain (40 studies). The average length of RCTs was 10 weeks. Seven studies provided no useable data and were omitted from the NMA. The majority of studies measured short-term outcomes only and excluded people with low mood and other mental health conditions. Across efficacy outcomes, duloxetine was consistently the highest-ranked antidepressant with moderate- to high-certainty evidence. In duloxetine studies, standard dose was equally efficacious as high dose for the majority of outcomes. Milnacipran was often ranked as the next most efficacious antidepressant, although the certainty of evidence was lower than that of duloxetine. There was insufficient evidence to draw robust conclusions for the efficacy and safety of any other antidepressant for chronic pain. Primary efficacy outcomes Duloxetine standard dose (60 mg) showed a small to moderate effect for substantial pain relief (odds ratio (OR) 1.91, 95% confidence interval (CI) 1.69 to 2.17; 16 studies, 4490 participants; moderate-certainty evidence) and continuous pain intensity (standardised mean difference (SMD) -0.31, 95% CI -0.39 to -0.24; 18 studies, 4959 participants; moderate-certainty evidence). For pain intensity, milnacipran standard dose (100 mg) also showed a small effect (SMD -0.22, 95% CI -0.39 to 0.06; 4 studies, 1866 participants; moderate-certainty evidence). Mirtazapine (30 mg) had a moderate effect on mood (SMD -0.5, 95% CI -0.78 to -0.22; 1 study, 406 participants; low-certainty evidence), while duloxetine showed a small effect (SMD -0.16, 95% CI -0.22 to -0.1; 26 studies, 7952 participants; moderate-certainty evidence); however it is important to note that most studies excluded participants with mental health conditions, and so average anxiety and depression scores tended to be in the 'normal' or 'subclinical' ranges at baseline already. Secondary efficacy outcomes Across all secondary efficacy outcomes (moderate pain relief, physical function, sleep, quality of life, and PGIC), duloxetine and milnacipran were the highest-ranked antidepressants with moderate-certainty evidence, although effects were small. For both duloxetine and milnacipran, standard doses were as efficacious as high doses. Safety There was very low-certainty evidence for all safety outcomes (adverse events, serious adverse events, and withdrawal) across all antidepressants. We cannot draw any reliable conclusions from the NMAs for these outcomes.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Our review and NMAs show that despite studies investigating 25 different antidepressants, the only antidepressant we are certain about for the treatment of chronic pain is duloxetine. Duloxetine was moderately efficacious across all outcomes at standard dose. There is also promising evidence for milnacipran, although further high-quality research is needed to be confident in these conclusions. Evidence for all other antidepressants was low certainty. As RCTs excluded people with low mood, we were unable to establish the effects of antidepressants for people with chronic pain and depression. There is currently no reliable evidence for the long-term efficacy of any antidepressant, and no reliable evidence for the safety of antidepressants for chronic pain at any time point.
