BACKGROUND: Delirium is a syndrome characterised by an acute disturbance of attention and awareness which develops over a short time period and fluctuates in severity over the course of the day. It is commonly experienced during inpatient admission in the terminal phase of illness. It can cause symptoms such as agitation and hallucinations and is distressing for terminally ill people, their families and staff. Delirium may arise from any number of causes and treatment should aim to address these causes. When this is not possible, or treatment is unsuccessful, drug therapy to manage the symptoms may become necessary. This is the second update of the review first published in 2004.
OBJECTIVES: To evaluate the effectiveness and safety of drug therapies to manage delirium symptoms in terminally ill adults.
SEARCH METHODS: We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL and PsycINFO from inception to July 2019, reference lists of retrieved papers, and online trial registries.
SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials of drug therapies in any dose by any route, compared to another drug therapy, a non-pharmacological approach, placebo, standard care or wait-list control, for the management of delirium symptoms in terminally ill adults (18 years or older).
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We independently screened citations, extracted data and assessed risk of bias. Primary outcomes were delirium symptoms; agitation score; adverse events. Secondary outcomes were: use of rescue medication; cognitive status; survival. We applied the GRADE approach to assess the overall quality of the evidence for each outcome and we include eight 'Summary of findings' tables.
MAIN RESULTS: We included four studies (three new to this update), with 399 participants. Most participants had advanced cancer or advanced AIDS, and mild- to moderate-severity delirium. Meta-analysis was not possible because no two studies examined the same comparison. Each study was at high risk of bias for at least one criterion. Most evidence was low to very low quality, downgraded due to very serious study limitations, imprecision or because there were so few data. Most studies reported delirium symptoms; two reported agitation scores; three reported adverse events with data on extrapyramidal effects; and none reported serious adverse events. 1. Haloperidol versus placebo There may be little to no difference between placebo and haloperidol in delirium symptoms within 24 hours (mean difference (MD) 0.34, 95% confidence interval (CI) -0.07 to 0.75; 133 participants). Haloperidol may slightly worsen delirium symptoms compared with placebo at 48 hours (MD 0.49, 95% CI 0.10 to 0.88; 123 participants with mild- to moderate-severity delirium). Haloperidol may reduce agitation slightly compared with placebo between 24 and 48 hours (MD -0.14, 95% -0.28 to -0.00; 123 participants with mild- to moderate-severity delirium). Haloperidol probably increases extrapyramidal adverse effects compared with placebo (MD 0.79, 95% CI 0.17 to 1.41; 123 participants with mild- to moderate-severity delirium). 2. Haloperidol versus risperidone There may be little to no difference in delirium symptoms with haloperidol compared with risperidone within 24 hours (MD -0.42, 95% CI -0.90 to 0.06; 126 participants) or 48 hours (MD -0.36, 95% CI -0.92 to 0.20; 106 participants with mild- to moderate-severity delirium). Agitation scores and adverse events were not reported for this comparison. 3. Haloperidol versus olanzapine We are uncertain whether haloperidol reduces delirium symptoms compared with olanzapine within 24 hours (MD 2.36, 95% CI -0.75 to 5.47; 28 participants) or 48 hours (MD 1.90, 95% CI -1.50 to 5.30, 24 participants). Agitation scores and adverse events were not reported for this comparison. 4. Risperidone versus placebo Risperidone may slightly worsen delirium symptoms compared with placebo within 24 hours (MD 0.76, 95% CI 0.30 to 1.22; 129 participants); and at 48 hours (MD 0.85, 95% CI 0.32 to 1.38; 111 participants with mild- to moderate-severity delirium). There may be little to no difference in agitation with risperidone compared with placebo between 24 and 48 hours (MD -0.05, 95% CI -0.19 to 0.09; 111 participants with mild- to moderate-severity delirium). Risperidone may increase extrapyramidal adverse effects compared with placebo (MD 0.73 95% CI 0.09 to 1.37; 111 participants with mild- to moderate-severity delirium). 5. Lorazepam plus haloperidol versus placebo plus haloperidol We are uncertain whether lorazepam plus haloperidol compared with placebo plus haloperidol improves delirium symptoms within 24 hours (MD 2.10, 95% CI -1.00 to 5.20; 50 participants with moderate to severe delirium), reduces agitation within 24 hours (MD 1.90, 95% CI 0.90 to 2.80; 52 participants), or increases adverse events (RR 0.70, 95% CI -0.19 to 2.63; 31 participants with moderate to severe delirium). 6. Haloperidol versus chlorpromazine We are uncertain whether haloperidol reduces delirium symptoms compared with chlorpromazine at 48 hours (MD 0.37, 95% CI -4.58 to 5.32; 24 participants). Agitation scores were not reported. We are uncertain whether haloperidol increases adverse events compared with chlorpromazine (MD 0.46, 95% CI -4.22 to 5.14; 24 participants). 7. Haloperidol versus lorazepam We are uncertain whether haloperidol reduces delirium symptoms compared with lorazepam at 48 hours (MD -4.88, 95% CI -9.70 to 0.06; 17 participants). Agitation scores were not reported. We are uncertain whether haloperidol increases adverse events compared with lorazepam (MD -6.66, 95% CI -14.85 to 1.53; 17 participants). 8. Lorazepam versus chlorpromazine We are uncertain whether lorazepam reduces delirium symptoms compared with chlorpromazine at 48 hours (MD 5.25, 95% CI 0.38 to 10.12; 19 participants), or increases adverse events (MD 7.12, 95% CI 1.08 to 15.32; 18 participants). Agitation scores were not reported.
SECONDARY OUTCOMES: use of rescue medication, cognitive impairment, survival There were insufficient data to draw conclusions or assess GRADE.
AUTHORS' CONCLUSIONS: We found no high-quality evidence to support or refute the use of drug therapy for delirium symptoms in terminally ill adults. We found low-quality evidence that risperidone or haloperidol may slightly worsen delirium symptoms of mild to moderate severity for terminally ill people compared with placebo. We found moderate- to low-quality evidence that haloperidol and risperidone may slightly increase extrapyramidal adverse events for people with mild- to moderate-severity delirium. Given the small number of studies and participants on which current evidence is based, further research is essential.
BACKGROUND: Guidelines suggest limited and cautious use of antipsychotics for treatment of delirium where nonpharmacological interventions have failed and symptoms remain distressing or dangerous, or both. It is unclear how well these recommendations are supported by current evidence.
OBJECTIVES: Our primary objective was to assess the efficacy of antipsychotics versus nonantipsychotics or placebo on the duration of delirium in hospitalised adults. Our secondary objectives were to compare the efficacy of: 1) antipsychotics versus nonantipsychotics or placebo on delirium severity and resolution, mortality, hospital length of stay, discharge disposition, health-related quality of life, and adverse effects; and 2) atypical vs. typical antipsychotics for reducing delirium duration, severity, and resolution, hospital mortality and length of stay, discharge disposition, health-related quality of life, and adverse effects.
SEARCH METHODS: We searched MEDLINE, Embase, Cochrane EBM Reviews, CINAHL, Thomson Reuters Web of Science and the Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) from their respective inception dates until July 2017. We also searched the Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Health Technology Assessment Database, Web of Science ISI Proceedings, and other grey literature.
SELECTION CRITERIA: We included randomised and quasi-randomised trials comparing 1) antipsychotics to nonantipsychotics or placebo and 2) typical to atypical antipsychotics for the treatment of delirium in adult hospitalised (but not critically ill) patients.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We examined titles and abstracts of identified studies to determine eligibility. We extracted data independently in duplicate. Disagreements were settled by further discussion and consensus. We used risk ratios (RR) with 95% confidence intervals (CI) as a measure of treatment effect for dichotomous outcomes, and between-group standardised mean differences (SMD) with 95% CI for continuous outcomes.
MAIN RESULTS: We included nine trials that recruited 727 participants. Four of the nine trials included a comparison of an antipsychotic to a nonantipsychotic drug or placebo and seven included a comparison of a typical to an atypical antipsychotic. The study populations included hospitalised medical, surgical, and palliative patients.No trial reported on duration of delirium. Antipsychotic treatment did not reduce delirium severity compared to nonantipsychotic drugs (standard mean difference (SMD) -1.08, 95% CI -2.55 to 0.39; four studies; 494 participants; very low-quality evidence); nor was there a difference between typical and atypical antipsychotics (SMD -0.17, 95% CI -0.37 to 0.02; seven studies; 542 participants; low-quality evidence). There was no evidence antipsychotics resolved delirium symptoms compared to nonantipsychotic drug regimens (RR 0.95, 95% CI 0.30 to 2.98; three studies; 247 participants; very low-quality evidence); nor was there a difference between typical and atypical antipsychotics (RR 1.10, 95% CI 0.79 to 1.52; five studies; 349 participants; low-quality evidence). The pooled results indicated that antipsychotics did not alter mortality compared to nonantipsychotic regimens (RR 1.29, 95% CI 0.73 to 2.27; three studies; 319 participants; low-quality evidence) nor was there a difference between typical and atypical antipsychotics (RR 1.71, 95% CI 0.82 to 3.35; four studies; 342 participants; low-quality evidence).No trial reported on hospital length of stay, hospital discharge disposition, or health-related quality of life. Adverse event reporting was limited and measured with inconsistent methods; in those reporting events, the number of events were low. No trial reported on physical restraint use, long-term cognitive outcomes, cerebrovascular events, or QTc prolongation (i.e. increased time in the heart's electrical cycle). Only one trial reported on arrhythmias and seizures, with no difference between typical or atypical antipsychotics. We found antipsychotics did not have a higher risk of extrapyramidal symptoms (EPS) compared to nonantipsychotic drugs (RR 1.70, 95% CI 0.04 to 65.57; three studies; 247 participants; very-low quality evidence); pooled results showed no increased risk of EPS with typical antipsychotics compared to atypical antipsychotics (RR 12.16, 95% CI 0.55 to 269.52; two studies; 198 participants; very low-quality evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS: There were no reported data to determine whether antipsychotics altered the duration of delirium, length of hospital stay, discharge disposition, or health-related quality of life as studies did not report on these outcomes. From the poor quality data available, we found antipsychotics did not reduce delirium severity, resolve symptoms, or alter mortality. Adverse effects were poorly or rarely reported in the trials. Extrapyramidal symptoms were not more frequent with antipsychotics compared to nonantipsychotic drug regimens, and no different for typical compared to atypical antipsychotics.
Antecedentes: El delirio es un trastorno mental común, que es angustioso y tiene resultados adversos graves en pacientes hospitalizados. La prevención del delirio es deseable desde la perspectiva de los pacientes y cuidadores, y los proveedores de atención médica. No está claro, sin embargo, si las intervenciones para prevenir el delirio son efectivas. OBJETIVOS: Evaluar la efectividad de las intervenciones para la prevención del delirio en pacientes ingresados en UCI. MÉTODOS DE BÚSQUEDA: El 4 de diciembre de 2015, se realizaron búsquedas en ALOIS - Registro Cochrane de Especialistas en Demencia y Grupo de Mejora Cognitiva para todos los estudios aleatorios sobre la prevención del delirio. También se realizaron búsquedas en MEDLINE (Ovid SP), EMBASE (Ovid SP), PsycINFO (Ovid SP), Central (Cochrane Library), CINAHL (EBSCOhost), LILACS (BIREME) ClinicalTrials.gov y el meta-registro de ensayos de la OMS, ICTRP. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) de intervenciones farmacológicas y farmacológicas de un solo componente y de múltiples componentes para prevenir el delirio en pacientes hospitalizados no en UCI. Dos revisores examinaron títulos y resúmenes de citas identificadas mediante la búsqueda de elegibilidad y extrajeron los datos de forma independiente, con cualquier desacuerdo resuelto por consenso. El resultado primario fue la incidencia de delirio; Los resultados secundarios incluyeron duración y gravedad del delirio, atención institucional al alta, calidad de vida y costos de atención médica. Utilizamos los coeficientes de riesgo (RR) como medidas del efecto del tratamiento para los resultados dicotómicos; Y entre las diferencias de medias de grupo y las desviaciones estándar para los resultados continuos. Se incluyeron 39 ensayos que reclutaron 16.082 participantes, evaluando 22 intervenciones o comparaciones diferentes. Catorce ensayos fueron controlados con placebo, 15 evaluaron una intervención de prevención del delirio contra la atención habitual y 10 compararon dos intervenciones diferentes. Treinta y dos estudios se realizaron en pacientes sometidos a cirugía, la mayoría en entornos ortopédicos. Se hallaron intervenciones multicomponentes que redujeron la incidencia de delirio en comparación con la atención habitual (RR 0,69, IC del 95%: 0,59 a 0,81, siete estudios, 1950 participantes, pruebas de calidad moderada). Los tamaños de los efectos fueron similares en los médicos (RR 0,63, IC del 95%: 0,43 a 0,92, cuatro estudios, 1365 participantes) y cirugía (RR 0,71, IC del 95%: 0,59 a 0,85, tres estudios, 585 participantes). En el subgrupo de pacientes con demencia preexistente, el efecto de las intervenciones multicomponentes sigue siendo incierto (RR 0,90, IC del 95%: 0,59 a 1,36, un estudio, 50 participantes, evidencia de baja calidad). No hay evidencia clara de que la colinesterasa Inhibidores son eficaces en la prevención del delirio en comparación con el placebo (RR 0,68, IC del 95%, 0,17 a 2,62, dos estudios, 113 pacientes, pruebas de muy baja calidad) .Tres ensayos no proporcionan evidencia clara de un efecto de los medicamentos antipsicóticos como grupo en La incidencia de delirio (RR 0,73, IC del 95%, 0,33 a 1,59, 916 participantes, evidencia de muy baja calidad). En un análisis de subgrupos preestablecido no hubo evidencia de efectividad de un antipsicótico típico (haloperidol) (RR 1,05, IC del 95%: 0,69 a 1,60, dos estudios, 516 participantes, evidencia de baja calidad). Sin embargo, la incidencia de delirio fue menor (RR 0,36, IC del 95%: 0,24 a 0,52, un estudio, 400 participantes, evidencia de calidad moderada) para pacientes tratados con un antipsicótico atípico (olanzapina) en comparación con el placebo (evidencia de calidad moderada). No hay evidencia clara de que la melatonina o los agonistas de la melatonina reduzcan la incidencia del delirio en comparación con el placebo (RR 0,41, IC del 95%: 0,09 a 1,89, tres estudios, 529 participantes, evidencia de baja calidad). La anestesia guiada reduce la incidencia de delirio en comparación con la anestesia con cegamiento con BIS o el juicio clínico (RR 0,71; IC del 95%: 0,60 a 0,85; dos estudios; 2057 participantes). No es posible generar declaraciones de evidencia sólidas para una serie de Anestésicas debido a un pequeño número de ensayos, de calidad metodológica variable. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Existen pruebas sólidas que apoyan intervenciones de múltiples componentes para prevenir el delirio en pacientes hospitalizados. No hay pruebas claras de que los inhibidores de la colinesterasa, la medicación antipsicótica o la melatonina reduzcan la incidencia de delirio. El uso del Índice Bispectral para monitorear y controlar la profundidad de la anestesia reduce la incidencia de delirio postoperatorio. El papel de las drogas y otras técnicas anestésicas para prevenir el delirio sigue siendo incierto.
ANTECEDENTES: El líquido cefalorraquídeo (LCR) análisis tiene un gran potencial para avanzar en la comprensión de la fisiopatología de delirio.
MÉTODOS: Una revisión sistemática de la literatura de estudios del LCR de DSM o ICD delirio se realizó.
RESULTADOS: En 8 estudios de 235 pacientes, el delirio se asoció con: metabolitos de serotonina elevados, interleucina-8, el cortisol, lactato y proteínas, y la reducción de la somatostatina, β-endorfina y enolasa neuronal específica. Acetilcolinesterasa elevadas predicen un mal resultado después de delirium y superior metabolitos de dopamina se asociaron con características psicóticas.
CONCLUSIONES: No hay conclusiones claras surgieron, pero la literatura actual sugiere múltiples áreas para una mayor investigación con estudios más detallados.
CONTEXTO: El delirio ocurre en muchos pacientes hospitalizados mayores de esa edad y tiene graves consecuencias, incluyendo un mayor riesgo de muerte y la admisión en cuidados a largo plazo. A pesar de su importancia, los médicos de atención de salud a menudo no reconocen el delirio. Instrumentos simples de cabecera puede llevar a la identificación.
OBJETIVO: Revisar sistemáticamente las pruebas de la exactitud de los instrumentos de cabecera en el diagnóstico de la presencia de delirio en los adultos.
FUENTES DE DATOS: Búsqueda en MEDLINE (de 1950 a mayo de 2010), EMBASE (de 1980 a mayo de 2010), y las referencias de los artículos recuperados para identificar los estudios de delirio entre los pacientes hospitalizados.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Los estudios prospectivos de diagnóstico de la enfermedad que compararon al menos un instrumento de noche el delirio en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales basada en el diagnóstico hecho por un geriatra, un psiquiatra o neurólogo.
SÍNTESIS DE DATOS: Hubo 6570 citas únicas identificadas con 25 estudios de prospectiva realizados (n = 3027 pacientes) cumplían los criterios de inclusión y el uso de la descripción de 11 instrumentos. Los resultados positivos que sugirieron que el delirio con los cocientes de probabilidad (LR) superior a 5,0 Estuvieron presentes en la Valoración Global La atención (GAR), Delirio del Memorial Escala de Evaluación (MDAS), Método de Evaluación de Confusión (CAM), Delirium Rating Scale Revised-98 (DRS-R -98), la evaluación clínica de la confusión (CAC), y la Escala de delirio de observación de detección (DOSS). Los resultados normales de que la disminución de la probabilidad de delirio con LR inferior a 0,2 se calcularon para el GAR, MDAS, CAM, DRS-R-98, Delirium Rating Scale (DRS), Doss, El delirio de Enfermería Escala de Evaluación (Nu-DESC), y el Mini -Mental State Examination (MMSE). La prueba de dígitos y Vigilancia ", una" prueba de forma aislada tienen una utilidad limitada en el diagnóstico de delirio. Teniendo en cuenta la facilidad del instrumento de uso, rendimiento de la prueba, y la importancia clínica de la heterogeneidad en los intervalos de confianza (IC) de los TP, la CAM tiene los mejores datos disponibles de apoyo como un instrumento de delirio lado de la cama (resumen positivo LR, 9.6, y el 95% IC, 5,8-16,0; resumen negativo LR, 0.16, IC 95%, 0.09 a 0.29). De todas las escalas, el MMSE (puntuación <24) fue la menos útil para la identificación de un paciente con delirio (LR, 1,6, IC 95%, 1.2-2.0).
CONCLUSIÓN: La elección del instrumento puede ser dictado por la cantidad de tiempo disponible y la disciplina del examinador, sin embargo, la mejor evidencia apoya el uso de la CAM, que tiene 5 minutos para administrar.
CONTEXTO: El delirio es una complicación frecuente y grave en pacientes ancianos. La evidencia sugiere que el delirio se asocia con resultados a largo plazo, pero pobre delirio ocurre a menudo en personas con enfermedad subyacente grave.
OBJETIVO: Evaluar la asociación entre el delirio en pacientes ancianos y resultados a largo plazo pobre, definida como la mortalidad, la institucionalización, o la demencia, mientras que el control de los factores de confusión importantes.
FUENTES DE INFORMACIÓN: Se realizó una búsqueda sistemática de estudios publicados entre enero de 1981 y abril de 2010 se llevó a cabo utilizando las bases de datos MEDLINE, EMBASE, PsycINFO y CINAHL.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Estudios observacionales de pacientes mayores con delirio como una variable de estudio y los datos sobre la mortalidad, la institucionalización, o la demencia después de un seguimiento mínimo de 3 meses, y publicado en el idioma Inglés o Alemán. Los títulos, resúmenes y artículos fueron revisados de forma independiente por dos de los autores. De 2939 referencias en la búsqueda original, 51 artículos relevantes fueron identificados.
EXTRACCIÓN DE DATOS: La información sobre el diseño del estudio, las características de la población estudiada y resultado fueron extraídos. La calidad de los estudios se evaluó sobre la base de los elementos del Fortalecimiento de la presentación de informes de los estudios observacionales en epidemiología (STROBE) lista de control para los estudios de cohortes.
SÍNTESIS: Los análisis primarios incluyeron sólo estudios de alta calidad con un control estadístico por edad, sexo, enfermedades comórbidas o gravedad de la enfermedad y la demencia de base. Pooled-efecto se calcularon con modelos de efectos aleatorios. El análisis primario con hazard ratios ajustados (CRI) mostró que el delirio se asocia con un mayor riesgo de muerte en comparación con los controles después de un seguimiento medio de 22,7 meses (7 estudios, 271/714 pacientes [38,0%] con delirio, 616 / 2243 controles [27,5%]; HR, 1,95 [95% intervalo de confianza {IC}, 1.51-2.52], I (2), el 44,0%). Por otra parte, los pacientes que habían experimentado delirio también estaban en mayor riesgo de institucionalización (7 estudios, con un promedio de seguimiento, 14,6 meses; 176/527 pacientes [33,4%] con delirio y 219/2052 controles [10,7%]; odds ratio [OR ], 2,41 [IC 95%, 1.77-3.29], I (2), 0%) y demencia (2 estudios, con un promedio de seguimiento, 4,1 años; 35/56 pacientes [62,5%] con controles de delirium y 15/185 [8,1%], o, 12,52 [IC 95%, 1,86-84,21]; I (2), el 52,4%). La sensibilidad, ajuste y relleno, y los análisis secundarios con alta calidad, sin ajustar las estimaciones del riesgo estratificado de acuerdo a las características del estudio confirmaron la robustez de estos resultados.
CONCLUSIÓN: Este metanálisis proporciona pruebas de que el delirio en pacientes de edad avanzada se asocia con un peor pronóstico independiente de los factores de confusión importantes, tales como la edad, sexo, comorbilidad o severidad de la enfermedad y la demencia de base.
ANTECEDENTES: una explicación para el mal pronóstico de delirio entre los pacientes de los hospitales de mayor edad puede ser que muchos de estos pacientes no se recuperan de delirio. Hemos tratado de determinar la frecuencia y el pronóstico de delirio persistente (Perd) en pacientes hospitalizados mayores mediante la revisión sistemática de la investigación original sobre este tema.
MÉTODOS: MEDLINE, EMBASE, PsycINFO y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas en busca de artículos potencialmente relevantes. Las bibliografías de los artículos pertinentes se buscaron referencias adicionales. Dieciocho informes (que implican 1.322 pacientes con delirio) cumplan las siguientes siete criterios de inclusión: investigación original publicado en, diseño francés estudio prospectivo, estudio de población de al menos 20 pacientes de los hospitales, los pacientes de 50 años o más o Inglés, el seguimiento de al menos Hace 1 semana, definición aceptable de delirio en la inscripción y se incluye al menos una evaluación de Perd al alta o posterior. Los métodos de cada estudio se evaluaron de acuerdo con los seis criterios para estudios de pronóstico descritos por el Grupo de Trabajo de Medicina Basada en la Evidencia. La información sobre el origen de la muestra y el tamaño, la edad, la proporción con la demencia, los criterios para el delirio, el momento de las evaluaciones de seguimiento, los criterios para Perd, proporción con Perd y el pronóstico de Perd se abstrae sistemáticamente de cada informe, tabulados y se combina el uso de meta-estándar técnicas de análisis.
RESULTADOS: las proporciones combinadas con Perd al alta, 1, 3 y 6 meses fueron del 44,7% (95% IC 26,8%, 63,7%) CI, el 32,8% (IC del 95%: 18,4%, 47,2%), 25,6% (95% 7.9 %, 43,4%) y 21% (IC 95% 1,4%, 40,6%), respectivamente. Los resultados (mortalidad, colocación hogar de ancianos, de función, cognición) de los pacientes con Perd fueron sistemáticamente peores que los resultados de pacientes que se habían recuperado de delirio.
CONCLUSIÓN: Perd en los pacientes del hospital de mayor edad es frecuente, parece estar asociada con resultados adversos y puede explicar el mal pronóstico del delirio en esta población. Estos resultados tienen implicaciones potencialmente importantes para la práctica clínica y la investigación.
CONTEXTO: Los efectos secundarios cognitivos de los medicamentos con actividad anticolinérgica se han documentado los adultos mayores en una gran variedad de entornos clínicos. Sin embargo, no ha habido confirmación sistemática que aguda o crónica prescripción de tales medicamentos conducir a transitorios o permanentes resultados cognitivos adversos.
OBJETIVO: Evaluar la evidencia existente sobre los efectos de los anticolinérgicos sobre la cognición en adultos mayores.
FUENTES DE INFORMACIÓN: Se realizaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE, OVID y CINAHL a partir de enero de 1966 a enero de 2008 para los estudios elegibles.
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Se incluyeron los estudios de la actividad anticolinérgica se midió de forma sistemática y se correlacionó con las medidas estándar de rendimiento cognitivo. Se excluyeron los estudios que informaban sobre los estudios de casos, series de casos, editoriales y artículos de revisión.
EXTRACCIÓN DE DATOS: Se extrajeron el método utilizado para determinar la actividad anticolinérgica de los medicamentos y su asociación con los resultados cognitivos.
RESULTADOS: Veintisiete estudios cumplieron los criterios de inclusión. Concentración sérica de anticolinérgicos fue el principal método utilizado para determinar la actividad anticolinérgica. Todos menos dos estudios encontraron una asociación entre la actividad anticolinérgica de los medicamentos y, o bien por deterioro delirio, cognitivo o demencia.
CONCLUSIONES: Los medicamentos con actividad anticolinérgica afectar negativamente el rendimiento cognitivo de los adultos mayores. Reconociendo la actividad anticolinérgica de ciertos medicamentos puede representar una herramienta potencial para mejorar la cognición.
ANTECEDENTES:
El delirio se presenta en el 30% de los pacientes hospitalizados y se asocia con la estancia hospitalaria prolongada, y con mayor morbilidad y mortalidad. Los resultados de los estudios no controlados fueron inciertos, algunos estudios indican que las benzodiazepinas pueden ser útiles para el control del delirio no relacionado con el alcohol.
OBJETIVOS:
Determinar la efectividad y la incidencia de los efectos adversos de las benzodiazepinas en el tratamiento del delirio no relacionado con la abstinencia del alcohol.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
Se identificaron los ensayos a partir de una búsqueda en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group) realizada el 26 de febrero de 2008 con los términos: (deliri* or confusion) and (benzo* or lorazepam," or "alprazolam" or "ativan" or diazepam or valium or chlordiazepam).
El Registro Especializado de Ensayos Controlados del GCDTC contiene registros actualizados de las principales bases de datos de salud (MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, PsycINFO, CENTRAL, LILACS) y en muchas bases de datos de ensayos en curso y fuentes de literaturas gris.
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Los ensayos no debían poseer factores de confusión, debían ser aleatorios y con ocultación de la asignación de los pacientes. Además, los ensayos seleccionados debían evaluar a los pacientes antes y después del tratamiento. En los casos en que el diseño cruzado estaba presente, sólo se examinaban los datos de la primera parte del ensayo.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS:
Dos revisores extrajeron los datos de los ensayos incluidos. En los casos en que fue posible, los datos se agruparon y se analizaron mediante métodos estadísticos apropiados. Sólo se calcularon los odds ratios o las diferencias promedios. Sólo se incluyeron los datos de intención de tratar (intention-to-treat analysis).
RESULTADOS PRINCIPALES:
Podía identificarse sólo un ensayo que satisfacía los criterios de selección. En este ensayo, que comparaba el efecto de la benzodiazepina, el lorazepam, con la dexmedetomidina, un agonista receptor adrenérgico alfa 2 selectivo, en el delirio entre los pacientes con ventilación mecánica de la unidad de cuidados intensivos, el tratamiento con dexmedetomidina se asoció con un mayor número de días fuera del coma, días sin delirio en comparación con los pacientes tratados con lorazepam (pacientes con dexmedetomidina, promedio siete días; pacientes tratados con lorazepam, promedio tres días; P = 0,01). Un estudio parcialmente controlado no mostró ninguna ventaja de una benzodiazepina (alprazolam) en comparación con los neurolépticos al tratar la agitación asociada con el delirio, y otro estudio parcialmente controlado mostró la efectividad reducida de una benzodiazepina (lorazepam) y el aumento de los efectos adversos, en comparación con los neurolépticos (haloperidol, clorpromazina) para el tratamiento de la confusión aguda.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
No se pudo hallar un ensayo adecuadamente controlado para apoyar el uso de las benzodiazepinas en el tratamiento del delirio no relacionado con la abstinencia del alcohol entre los pacientes hospitalizados, y en este momento las benzodiazepinas no pueden ser recomendadas para el control de esta enfermedad. Debido a la escasez de ensayos con asignación al azar de los pacientes, el control con placebo, y la ocultación adecuada de la asignación de los pacientes, está claro que se requiere investigación adicional para determinar la función de las benzodiazepinas en el tratamiento del delirio no relacionado con la abstinencia del alcohol.
Delirium no inducido por alcohol u otras delirio de alcohol y sustancias psicoactivas retirada (o delirium tremens) son dos síndromes cerebrales con presentaciones similares y están asociados con varios resultados adversos. Recientemente, el interés en la identificación de factores predisponentes genéticos que influyen en la aparición o el resultado del delirio se ha convertido en un punto importante de la investigación delirio. Se buscaron artículos publicados en relación con las asociaciones genéticas y la aparición y evolución del delirio. De los 33 artículos identificados, seis investigaron sin alcohol retirada delirio, y desde los seis, cinco evaluaron una asociación con la apolipoproteína E (APOE). se informó de una asociación del genotipo APOE con la aparición de delirio y dos asociaciones de genotipo APOE con la duración del delirio. Los 27 artículos identificados restantes investigaron las asociaciones genéticas con delirio por abstinencia de alcohol y se relacionan principalmente con la dopamina. Dos estudios informaron una asociación significativa de delirio por abstinencia de alcohol con el gen transportador de la dopamina (SLC6A3) y el receptor de dopamina 3 (DRD3). Los resultados no son concluyentes, y no existe ninguna evidencia dura debido principalmente a los estudios insuficientemente alimentados y otras cuestiones metodológicas. Se necesitan estudios prospectivos que incorporen criterios diagnósticos sistemáticos y rigurosos y que implican seguimiento a largo plazo para avanzar en la comprensión de este campo.
Delirium is a syndrome characterised by an acute disturbance of attention and awareness which develops over a short time period and fluctuates in severity over the course of the day. It is commonly experienced during inpatient admission in the terminal phase of illness. It can cause symptoms such as agitation and hallucinations and is distressing for terminally ill people, their families and staff. Delirium may arise from any number of causes and treatment should aim to address these causes. When this is not possible, or treatment is unsuccessful, drug therapy to manage the symptoms may become necessary. This is the second update of the review first published in 2004.
OBJECTIVES:
To evaluate the effectiveness and safety of drug therapies to manage delirium symptoms in terminally ill adults.
SEARCH METHODS:
We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL and PsycINFO from inception to July 2019, reference lists of retrieved papers, and online trial registries.
SELECTION CRITERIA:
We included randomised controlled trials of drug therapies in any dose by any route, compared to another drug therapy, a non-pharmacological approach, placebo, standard care or wait-list control, for the management of delirium symptoms in terminally ill adults (18 years or older).
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
We independently screened citations, extracted data and assessed risk of bias. Primary outcomes were delirium symptoms; agitation score; adverse events. Secondary outcomes were: use of rescue medication; cognitive status; survival. We applied the GRADE approach to assess the overall quality of the evidence for each outcome and we include eight 'Summary of findings' tables.
MAIN RESULTS:
We included four studies (three new to this update), with 399 participants. Most participants had advanced cancer or advanced AIDS, and mild- to moderate-severity delirium. Meta-analysis was not possible because no two studies examined the same comparison. Each study was at high risk of bias for at least one criterion. Most evidence was low to very low quality, downgraded due to very serious study limitations, imprecision or because there were so few data. Most studies reported delirium symptoms; two reported agitation scores; three reported adverse events with data on extrapyramidal effects; and none reported serious adverse events. 1. Haloperidol versus placebo There may be little to no difference between placebo and haloperidol in delirium symptoms within 24 hours (mean difference (MD) 0.34, 95% confidence interval (CI) -0.07 to 0.75; 133 participants). Haloperidol may slightly worsen delirium symptoms compared with placebo at 48 hours (MD 0.49, 95% CI 0.10 to 0.88; 123 participants with mild- to moderate-severity delirium). Haloperidol may reduce agitation slightly compared with placebo between 24 and 48 hours (MD -0.14, 95% -0.28 to -0.00; 123 participants with mild- to moderate-severity delirium). Haloperidol probably increases extrapyramidal adverse effects compared with placebo (MD 0.79, 95% CI 0.17 to 1.41; 123 participants with mild- to moderate-severity delirium). 2. Haloperidol versus risperidone There may be little to no difference in delirium symptoms with haloperidol compared with risperidone within 24 hours (MD -0.42, 95% CI -0.90 to 0.06; 126 participants) or 48 hours (MD -0.36, 95% CI -0.92 to 0.20; 106 participants with mild- to moderate-severity delirium). Agitation scores and adverse events were not reported for this comparison. 3. Haloperidol versus olanzapine We are uncertain whether haloperidol reduces delirium symptoms compared with olanzapine within 24 hours (MD 2.36, 95% CI -0.75 to 5.47; 28 participants) or 48 hours (MD 1.90, 95% CI -1.50 to 5.30, 24 participants). Agitation scores and adverse events were not reported for this comparison. 4. Risperidone versus placebo Risperidone may slightly worsen delirium symptoms compared with placebo within 24 hours (MD 0.76, 95% CI 0.30 to 1.22; 129 participants); and at 48 hours (MD 0.85, 95% CI 0.32 to 1.38; 111 participants with mild- to moderate-severity delirium). There may be little to no difference in agitation with risperidone compared with placebo between 24 and 48 hours (MD -0.05, 95% CI -0.19 to 0.09; 111 participants with mild- to moderate-severity delirium). Risperidone may increase extrapyramidal adverse effects compared with placebo (MD 0.73 95% CI 0.09 to 1.37; 111 participants with mild- to moderate-severity delirium). 5. Lorazepam plus haloperidol versus placebo plus haloperidol We are uncertain whether lorazepam plus haloperidol compared with placebo plus haloperidol improves delirium symptoms within 24 hours (MD 2.10, 95% CI -1.00 to 5.20; 50 participants with moderate to severe delirium), reduces agitation within 24 hours (MD 1.90, 95% CI 0.90 to 2.80; 52 participants), or increases adverse events (RR 0.70, 95% CI -0.19 to 2.63; 31 participants with moderate to severe delirium). 6. Haloperidol versus chlorpromazine We are uncertain whether haloperidol reduces delirium symptoms compared with chlorpromazine at 48 hours (MD 0.37, 95% CI -4.58 to 5.32; 24 participants). Agitation scores were not reported. We are uncertain whether haloperidol increases adverse events compared with chlorpromazine (MD 0.46, 95% CI -4.22 to 5.14; 24 participants). 7. Haloperidol versus lorazepam We are uncertain whether haloperidol reduces delirium symptoms compared with lorazepam at 48 hours (MD -4.88, 95% CI -9.70 to 0.06; 17 participants). Agitation scores were not reported. We are uncertain whether haloperidol increases adverse events compared with lorazepam (MD -6.66, 95% CI -14.85 to 1.53; 17 participants). 8. Lorazepam versus chlorpromazine We are uncertain whether lorazepam reduces delirium symptoms compared with chlorpromazine at 48 hours (MD 5.25, 95% CI 0.38 to 10.12; 19 participants), or increases adverse events (MD 7.12, 95% CI 1.08 to 15.32; 18 participants). Agitation scores were not reported.
SECONDARY OUTCOMES:
use of rescue medication, cognitive impairment, survival There were insufficient data to draw conclusions or assess GRADE.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
We found no high-quality evidence to support or refute the use of drug therapy for delirium symptoms in terminally ill adults. We found low-quality evidence that risperidone or haloperidol may slightly worsen delirium symptoms of mild to moderate severity for terminally ill people compared with placebo. We found moderate- to low-quality evidence that haloperidol and risperidone may slightly increase extrapyramidal adverse events for people with mild- to moderate-severity delirium. Given the small number of studies and participants on which current evidence is based, further research is essential.
