Revisiones sistemáticas que incluyen este estudio

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Revisión sistemática

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Autores Zhao T , Wu X , Zhang Q , Li C , Worthington HV , Hua F
Revista The Cochrane database of systematic reviews
Año 2020
BACKGROUND: Ventilator-associated pneumonia (VAP) is defined as pneumonia developing in people who have received mechanical ventilation for at least 48 hours. VAP is a potentially serious complication in these patients who are already critically ill. Oral hygiene care (OHC), using either a mouthrinse, gel, swab, toothbrush, or combination, together with suction of secretions, may reduce the risk of VAP in these patients. OBJECTIVES: To assess the effects of oral hygiene care (OHC) on incidence of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients receiving mechanical ventilation in hospital intensive care units (ICUs). SEARCH METHODS: Cochrane Oral Health's Information Specialist searched the following databases: Cochrane Oral Health's Trials Register (to 25 February 2020), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (the Cochrane Library, 2020, Issue 1), MEDLINE Ovid (1946 to 25 February 2020), Embase Ovid (1980 to 25 February 2020), LILACS BIREME Virtual Health Library (1982 to 25 February 2020) and CINAHL EBSCO (1937 to 25 February 2020). We also searched the VIP Database (January 2012 to 8 March 2020). The US National Institutes of Health Trials Registry (ClinicalTrials.gov) and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform were searched for ongoing trials. No restrictions were placed on the language or date of publication when searching the electronic databases. SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials (RCTs) evaluating the effects of OHC (mouthrinse, gel, swab, toothbrush or combination) in critically ill patients receiving mechanical ventilation for at least 48 hours. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: At least two review authors independently assessed search results, extracted data and assessed risk of bias in included studies. We contacted study authors for additional information. We reported risk ratio (RR) for dichotomous outcomes and mean difference (MD) for continuous outcomes, using the random-effects model of meta-analysis when data from four or more trials were combined. MAIN RESULTS: We included 40 RCTs (5675 participants), which were conducted in various countries including China, USA, Brazil and Iran. We categorised these RCTs into five main comparisons: chlorhexidine (CHX) mouthrinse or gel versus placebo/usual care; CHX mouthrinse versus other oral care agents; toothbrushing (± antiseptics) versus no toothbrushing (± antiseptics); powered versus manual toothbrushing; and comparisons of other oral care agents used in OHC (other oral care agents versus placebo/usual care, or head-to-head comparisons between other oral care agents). We assessed the overall risk of bias as high in 31 trials and low in two, with the rest being unclear. Moderate-certainty evidence from 13 RCTs (1206 participants, 92% adults) shows that CHX mouthrinse or gel, as part of OHC, probably reduces the incidence of VAP compared to placebo or usual care from 26% to about 18% (RR 0.67, 95% confidence intervals (CI) 0.47 to 0.97; P = 0.03; I2 = 66%). This is equivalent to a number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) of 12 (95% CI 7 to 128), i.e. providing OHC including CHX for 12 ventilated patients in intensive care would prevent one patient developing VAP. There was no evidence of a difference between interventions for the outcomes of mortality (RR 1.03, 95% CI 0.80 to 1.33; P = 0.86, I2 = 0%; 9 RCTs, 944 participants; moderate-certainty evidence), duration of mechanical ventilation (MD -1.10 days, 95% CI -3.20 to 1.00 days; P = 0.30, I2 = 74%; 4 RCTs, 594 participants; very low-certainty evidence) or duration of intensive care unit (ICU) stay (MD -0.89 days, 95% CI -3.59 to 1.82 days; P = 0.52, I2 = 69%; 5 RCTs, 627 participants; low-certainty evidence). Most studies did not mention adverse effects. One study reported adverse effects, which were mild, with similar frequency in CHX and control groups and one study reported there were no adverse effects. Toothbrushing (± antiseptics) may reduce the incidence of VAP (RR 0.61, 95% CI 0.41 to 0.91; P = 0.01, I2 = 40%; 5 RCTs, 910 participants; low-certainty evidence) compared to OHC without toothbrushing (± antiseptics). There is also some evidence that toothbrushing may reduce the duration of ICU stay (MD -1.89 days, 95% CI -3.52 to -0.27 days; P = 0.02, I2 = 0%; 3 RCTs, 749 participants), but this is very low certainty. Low-certainty evidence did not show a reduction in mortality (RR 0.84, 95% CI 0.67 to 1.05; P = 0.12, I2 = 0%; 5 RCTs, 910 participants) or duration of mechanical ventilation (MD -0.43, 95% CI -1.17 to 0.30; P = 0.25, I2 = 46%; 4 RCTs, 810 participants). AUTHORS' CONCLUSIONS: Chlorhexidine mouthwash or gel, as part of OHC, probably reduces the incidence of developing ventilator-associated pneumonia (VAP) in critically ill patients from 26% to about 18%, when compared to placebo or usual care. We did not find a difference in mortality, duration of mechanical ventilation or duration of stay in the intensive care unit, although the evidence was low certainty. OHC including both antiseptics and toothbrushing may be more effective than OHC with antiseptics alone to reduce the incidence of VAP and the length of ICU stay, but, again, the evidence is low certainty. There is insufficient evidence to determine whether any of the interventions evaluated in the studies are associated with adverse effects.

Revisión sistemática

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Autores Li L , Ai Z , Li L , Zheng X , Jie L
Revista International journal of clinical and experimental medicine
Año 2015
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BACKGROUND: Whether oral antiseptics could reduce the risk of ventilator associated pneumonia (VAP) in patients receiving mechanical ventilation remains controversial. We performed a meta-analysis to assess the effect of oral care with antiseptics on the prevalence of ventilator associated pneumonia in adult critically ill patients. METHODS: A comprehensive search of PubMed, Embase and Web of Science were performed to identity relevant studies. Eligible studies were randomized controlled trials of mechanically ventilated adult patients receiving oral care with antiseptics. The quality of included studies was assessed by the Jadad score. Relative risks (RRs), weighted mean differences (WMDs), and 95% confidence intervals (CIs) were calculated and pooled using a fixed-effects model or random-effects model. Heterogeneity among the studies was assessed with I (2) test. RESULTS: 17 studies with a total number of 4249 met the inclusion criteria. Of the 17 studies, 14 assessed the effect of chlorhexidine, and 3 investigated the effect of povidone-iodine. Overall, oral care with antiseptics significantly reduced the prevalence of VAP (RR=0.72, 95% CI: 0.57, 0.92; P=0.008). The use of chlorhexidine was shown to be effective (RR=0.73, 95% CI: 0.57, 0.93; P=0.012), whereas this effect was not observed in povidone-iodine (RR=0.51, 95% CI: 0.09, 2.82; P=0.438). Subgroup analyses showed that oral antiseptics were most marked in cardiac surgery patients (RR=0.54, 95% CI: 0.39, 0.74; P=0.00). Patients with oral antiseptics did not have a reduction in intensive care unit (ICU) mortality (RR=1.11, 95% CI: 0.95, 1.29; P=0.201), length of ICU stay (WMD=-0.10 days, 95% CI: -0.25, 0.05; P=0.188), or duration of mechanical ventilation (WMD=-0.05 days, 95% CI: -0.14, 0.04; P=0.260). CONCLUSION: Oral care with antiseptics significantly reduced the prevalence of VAP. Chlorhexidine application prevented the occurrence of VAP in mechanically ventilated patients but povidone-iodine did not. Further large-scale, well-designed randomized controlled trials are needed to identify the findings and determine the effect of povidone-iodine application.

Revisión sistemática

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Revista International journal of nursing studies
Año 2015
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OBJETIVOS: Dada la gravedad de la neumonía adquirida en el hospital y la neumonía asociada a la ventilación, el propósito de esta revisión sistemática fue identificar diversos procedimientos de salud oral, en unidad de cuidados intensivos o asilo de ancianos, que se muestra para ayudar a reducir la incidencia de la adquirida en el hospital y asociada a la ventilación neumonía. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que evalúen la eficacia de al menos un procedimiento de salud oral profiláctica en la reducción de la neumonía adquirida en el hospital o neumonía asociada a la ventilación: DISEÑO. FUENTES DE DATOS: MEDLINE, EMBASE y CINAHL se realizaron búsquedas de estudios pertinentes. Además, se examinaron las referencias de los estudios incluidos en la revisión del texto completo de los estudios potencialmente relevantes. La literatura gris se buscó mediante la revisión de los 200 primeros resultados obtenidos en Google Scholar ™. Métodos de revisión: Dos autores realizaron la selección de estudios y la extracción de datos para esta revisión. El riesgo Cochrane de herramienta de sesgo se aplicó para evaluar la calidad de los ensayos incluidos (generación saber secuencia, ocultación de la asignación, el cegamiento, la integridad de la evaluación de datos, la falta de información selectiva, y la ausencia de otros sesgos diversos) en base a la información en las publicaciones originales. Una evaluación de un riesgo alto, claro, o bajo de sesgo se asigna a cada dominio. RESULTADOS: A través de la revisión de los 28 ensayos incluidos en esta revisión, se encontró que un buen cuidado de la salud oral se sugirió que se asocia con una reducción en el riesgo de neumonía adquirida en el hospital y la asociada a la ventilación en pacientes de alto riesgo. Por otra parte, a través de la revisión de los estudios que evalúan la eficacia de la clorhexidina, se encontró que, a pesar de la presencia de resultados mixtos, que la clorhexidina puede ser un medio particularmente eficaz de reducir el riesgo de neumonía adquirida en el hospital y la asociada a la ventilación. La eficacia de otras técnicas de salud bucal profilácticos tales como el uso de cepillado de dientes o un hisopo de yodo era incierto. CONCLUSIONES: La evidencia actual sugiere que la clorhexidina enjuagues, geles y esponjas pueden ser desinfectantes orales eficaces en pacientes con alto riesgo de la neumonía adquirida en el hospital y la asociada a la ventilación. La evidencia que apoya la eficacia de otro cuidado bucal significa sigue siendo escasa y metodológicamente débiles. Como tal, los esfuerzos para promover el incremento de estudios de alta calidad y de apoyo de enfermería esfuerzos educativos para promover la difusión del conocimiento basado en la evidencia de la profilaxis oral a la práctica clínica están garantizadas.

Revisión sistemática

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Revista Minerva anestesiologica
Año 2014
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Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos aleatorios para explorar la efectividad de la clorhexidina oral sobre la neumonía nosocomial, bacterias causantes, y la mortalidad. PubMed, Embase y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados Se realizaron búsquedas de ensayos aleatorios en pacientes críticamente enfermos que recibieron clorhexidina oral. La odds ratio (OR) se combinaron con el modelo de efectos aleatorios. Se identificaron veinte y dos ensayos aleatorios que incluyeron 4277 pacientes. La clorhexidina redujo significativamente la incidencia de neumonía nosocomial (OR 0,66; 95% intervalo de confianza [IC] 0,51-0,85) y la neumonía asociada a ventilación mecánica (OR 0,68; IC del 95%: 0,53 a 0,87). Hubo una reducción significativa de la neumonía nosocomial debido tanto Gram-positivo (OR 0,41; IC del 95%: 0,19-0,85) y Gram-negativas (OR 0,68; IC del 95% 0,51 a 0,90) bacterias, pero sólo la neumonía debido a la "normalidad" flora (OR 0,51; IC del 95%: 0,33 a 0,80). El análisis de subgrupos reveló un beneficio significativo de la clorhexidina sobre la neumonía nosocomial en pacientes quirúrgicos sólo (OR 0,52; IC del 95% 0,33 a 0,82). La mortalidad no se vio afectada. Esta revisión indica que en los pacientes críticamente enfermos, principalmente quirúrgico,, clorhexidina oral reduce la neumonía nosocomial, neumonía asociada a la ventilación, la neumonía nosocomial debido a las bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, y debido a la flora "normales", sin afectar a la mortalidad. Nuevos estudios deberían explorar la eficacia de la clorhexidina oral en no quirúrgico población en estado crítico.

Revisión sistemática

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Revista BMJ (Clinical research ed.)
Año 2014
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Determinar el efecto sobre la mortalidad de la descontaminación selectiva digestivo, la descontaminación orofaríngea selectiva, y clorhexidina tópica orofaríngea en pacientes adultos en unidades de cuidados intensivos generales y comparar estas intervenciones entre sí en un meta-análisis de redes. DISEÑO: Revisión sistemática, meta-análisis convencional, y la red de meta-análisis. Medline, Embase, y CENTRAL se buscaron a diciembre de 2012. Los metanálisis anteriores, resúmenes de congresos y revistas clave También se realizaron búsquedas. Usamos metaanálisis pares para estimar evidencia directa de los ensayos de control de la intervención y una red de meta-análisis en un marco bayesiano para combinar pruebas directas e indirectas. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Ensayos controlados aleatorios prospectivos que reclutaron pacientes adultos en unidades de cuidados intensivos generales y estudiaron la descontaminación selectiva digestivo, la descontaminación orofaríngea selectiva o clorhexidina orofaríngea comparación con la atención estándar o el placebo. RESULTADOS: La descontaminación digestiva selectiva tuvieron un efecto favorable sobre la mortalidad, con un odds-ratio de la evidencia directa de 0,73 (95% intervalo de confianza 0,64-0,84). El odds-ratio de la evidencia directa para la descontaminación orofaríngea selectiva fue de 0,85 (0,74-0,97). La clorhexidina se asoció con mayor mortalidad (odds ratio 1,25, 1,05 a 1,50). Cuando cada intervención se comparó con la otra, tanto la descontaminación digestiva selectiva y descontaminación orofaríngea selectiva eran superiores a la clorhexidina. La diferencia entre la descontaminación digestiva selectiva y descontaminación orofaríngea selectiva era incierto. CONCLUSIÓN: la descontaminación digestiva selectiva tiene un efecto favorable sobre la mortalidad en pacientes adultos en unidades de cuidados intensivos generales. En estos pacientes, el efecto de descontaminación orofaríngea selectiva es menos seguro. Tanto la descontaminación digestiva selectiva y descontaminación orofaríngea selectiva son superiores a la clorhexidina, y hay una posibilidad de que la clorhexidina se asocia con aumento de la mortalidad.

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Autores Li J , Xie D , Li A , Yue J
Revista The Journal of hospital infection
Año 2013
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ANTECEDENTES: la descontaminación oral se propone ser una prevención eficaz de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). OBJETIVO: El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia de la descontaminación oral en pacientes adultos sometidos a ventilación durante más de 48 horas. MÉTODOS: Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que utilizaron la descontaminación tópico oral en pacientes adultos de cualquier población que requieren ventilación mecánica durante más de 48 horas, en comparación con placebo, solución salina normal, o la atención estándar oral. RESULTADOS: Se incluyeron dieciséis ensayos que incluían a 2399 participantes. Meta-análisis mostró que los antisépticos tópicos orales redujeron significativamente la incidencia de NAV [riesgo relativo (RR): 0.66, intervalo de confianza del 95% (IC): ,49-0,88]. Hubo una reducción significativa de la VAP en los estudios que investigaron la descontaminación de agentes antibióticos distintos iseganan (RR: 0.27, IC 95%: 0,18 a 0,42). Ni los antisépticos ni antibióticos afectados por todas las causas de mortalidad, duración de la ventilación o la duración de la unidad de cuidados intensivos (UCI) estancia. CONCLUSIÓN: descontaminación oral redujo la incidencia de NAV en adultos sometidos a ventilación, pero no afectó a la mortalidad por todas las causas, la duración de la ventilación, o la duración de la estancia en UCI en pacientes ventilados. Más pruebas de los ensayos de mayor calidad es necesario.

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Revista Mycoses
Año 2012
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La levadura son los principales agentes etiológicos de las lesiones mucosas orales localizadas, y también son las principales causas de las infecciones nosocomiales. El propósito de esta revisión sistemática fue evaluar la eficacia de las intervenciones de promoción de la salud oral en la prevalencia y la incidencia de estos patógenos orales oportunistas en pacientes hospitalizados y médicamente comprometidos. El PubMed, bases de datos ISI Web of Science y Cochrane Library se buscaron ensayos clínicos que evalúan el efecto de las intervenciones de promoción de la salud oral en la levadura oral. Clorhexidina liberada en una variedad de productos de higiene oral parece tener algún efecto sobre la levadura oral, aunque algunos estudios encontraron efectos equívocos. Aunque una amplia gama de otros compuestos también han sido investigados, su eficacia clínica queda justificada. Asimismo, la utilidad de las intervenciones mecánicas de higiene oral y otras medidas de promoción de la salud oral, tales como la aplicación tópica de sustituto salival, sigue sin resolverse. Aunque muchos agentes químicos contenidos en los productos de higiene oral han demostrado actividad in vitro frente a levaduras oral, su efectividad clínica y el papel potencial como adjuntos o terapias alternativas al tratamiento convencional queda por confirmar por ensayos controlados aleatorios adicionales de alta calidad. Esto es pertinente, dada la reciente aparición de resistencia a la levadura para agentes antifúngicos convencionales.

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Revista Southern African Journal of Critical Care
Año 2011
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OBJETIVO: El objetivo de esta revisión fue evaluar la evidencia sobre la eficacia de la clorhexidina oral en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) en pacientes adultos con asistencia respiratoria mecánica en estado crítico en unidades de cuidados intensivos (UCI). METODOLOGÍA: Se realizó una extensa búsqueda bibliográfica de estudios publicados en Inglés entre junio de 2010 y junio de 2011. Bases de datos electrónicas buscadas fueron el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), el Índice Acumulativo de Enfermería y Salud Aliada (CINAHL) y MEDLINE. Se examinaron las listas de referencias de artículos, libros de texto y los resúmenes de conferencias y se realizó una búsqueda manual. Búsquedas bibliográficas se realizaron utilizando los siguientes términos Medical Subject Headings (MeSH): asociada a la ventilación neumonía, VAP, clorhexidina, la neumonía adquirida en el hospital, las infecciones nosocomiales, los pacientes con ventilación mecánica, cuidado intensivo, enjuague bucal, el cuidado de la boca, de cuidado oral, higiene oral y cuidado dental. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Dos revisores seleccionaron los estudios de forma independiente. Ocho ensayos controlados aleatorios que investigan la eficacia de la clorhexidina oral versus cepillado dental poder, Listerine, placebos, enjuague suero isotónico bicarbonato y solución salina normal en la prevención de la NAV en adultos con asistencia respiratoria mecánica, críticamente enfermos en UCI cumplieron los criterios de inclusión. Recopilación y análisis de datos: Todos los datos relevantes se introdujeron en Review Manager (versión 5.1) para los análisis. La medida del efecto de la elección fue el riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC) para los datos dicotómicos utilizando los efectos aleatorios (Mantel-Haenszel) modelo (p-valor de 0,05). La heterogeneidad se evaluó mediante la estadística Cochrane Q y I². RESULTADOS: Ocho ensayos controlados aleatorios cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión. Había una posibilidad de 36% más alto de la VAP en el grupo de control en comparación con el grupo de clorhexidina (RR 0,64; IC del 95%: 0,44 a 0,91). La variación entre los estudios incluidos era muy pequeña (χ² = 0,24). CONCLUSIÓN: El tratamiento con clorhexidina redujo el riesgo de VAP en un 36%. El uso de clorhexidina al 2% puede ser más eficaz en la reducción de la incidencia de la VAP. No hubo evidencia de un efecto de la clorhexidina sobre la mortalidad.

Revisión sistemática

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Autores Zamora Zamora F
Revista Enfermería clínica
Año 2011
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OBJETIVO: Determinar la eficacia de la atención oral en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). MÉTODO: Se realizó una búsqueda de ensayos clínicos aleatorios (ECA) en CINAHL, Cuiden Plus, Pub Med, EMBASE, Enfispo contiene, Cochrane, Cuiden, DARE, EBE, JBI, y búsqueda inversa desde el inicio de la indexación de cada base de datos hasta 3 Mayo de 2010. No hubo restricciones de idioma, la edad, el sexo o la enfermedad subyacente. ECA que comparó el cuidado oral y se determina su efectividad en la prevención de la NAV fueron incluidos. Se analizaron las diferentes intervenciones para determinar el más eficaz y protectora. Epidat 3.1 se utilizó para el análisis de los datos. De un total de 858 artículos revisados, sólo 14 cumplieron con los criterios de inclusión. RESULTADOS: El uso de un modelo de efectos aleatorios se encontraron resultados estadísticamente significativos a favor de la clorhexidina como un factor protector contra la VAP (RR = 0,7065, IC del 95%: 0,5568-0,8963). La aplicación de clorhexidina al 0,12% dos veces al día dio un RR: 0,69, IC del 95%: 0,53 a 0,91 y el 0,2% de clorhexidina cuatro veces al día: (RR = 0,53, IC 95%: 0,31-0,90), siendo estadísticamente significativa. La aplicación de 0,12% y 0,2% de clorhexidina tres veces al día y el cepillado no dieron resultados estadísticamente significativos. CONCLUSIONES: El uso de la clorhexidina en el cuidado bucal es un factor protector contra la VAP. El cepillado dental no impidió VAP. Se necesitan más ECA que utilizaron esta intervención para confirmar estos resultados.

Revisión sistemática

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Revista Critical care (London, England)
Año 2011
INTRODUCCIÓN: Dada la alta morbilidad y mortalidad atribuible a la neumonía asociada al ventilador (NAV) en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la prevención juega un papel clave en el manejo de los pacientes sometidos a ventilación mecánica. Una de las posibles intervenciones preventivas es la descontaminación selectiva del aparato digestivo o respiratorio (SDRD) por agentes tópicos antisépticos o antibióticos. Se realizó un meta-análisis para investigar el efecto de la digestión de actualidad o descontaminación del tracto respiratorio con antisépticos o antibióticos en la prevención de la NAV, de mortalidad y de todas las infecciones adquiridas en UCI en pacientes con ventilación mecánica en la UCI. MÉTODOS: Un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios que se llevó a cabo. Los EE.UU. Biblioteca Nacional de Medicina de la base de datos MEDLINE, Embase, Cochrane Library y bases de datos bibliográficos, informáticos y las listas de referencias de los estudios seleccionados fueron utilizados. Los criterios de selección para la inclusión fueron: ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios primarios, el examen de la reducción de la NAV y / o mortalidad y / o todos en la UCI las infecciones adquiridas en los pacientes ingresados ​​en la UCI por el uso profiláctico de una o más de los tratamientos tópicos siguientes: 1) la descontaminación orofaríngea el uso de antisépticos o antibióticos, 2) la descontaminación del tracto gastrointestinal que utilizan los antibióticos, 3) la orofaringe, además de descontaminación del tracto gastrointestinal utilizando antibióticos y 4) la descontaminación del tracto respiratorio el uso de antibióticos, informó suficientes datos para estimar la odds ratio (OR) o el riesgo relativo (RR) y su varianza; idioma Inglés; publicada hasta junio de 2010. RESULTADOS: Un total de 28 artículos cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en el meta-análisis. La estimación global de la eficacia de SDRD tópico en la prevención de la NAV fue de 27% (IC del 95% de eficacia = 16% a 37%) de los antisépticos y el 36% (IC del 95% de eficacia = 18% a 50%) para los antibióticos, mientras que en ninguno de los meta-análisis realizados sobre la mortalidad se encontró un efecto significativo. El efecto de SDRD tópico en la prevención de las infecciones adquiridas en UCI fue estadísticamente significativa (eficacia = 29%, IC 95% de eficacia = 14% a 41%) para los antibióticos, mientras que el uso de antisépticos no mostró un efecto beneficioso significativo. CONCLUSIONES: El uso de antisépticos tópicos SDRD o agentes antimicrobianos es eficaz para reducir la frecuencia de la NAVM en la UCI. A diferencia de los antisépticos, el uso de antibióticos de aplicación tópica parece ser también eficaz en la prevención de todas las infecciones adquiridas en UCI, mientras que la eficacia en la mortalidad de estos dos enfoques que hay que investigar en nuevas investigaciones.