Background Polymyalgia rheumatica (PMR) and giant cell arteritis (GCA) are almost always treated with glucocorticoids (GCs), but long-term GC use is associated with diabetes mellitus (DM). The absolute incidence of this complication in this patient group remains unclear. Objective To quantify the absolute risk of GC-induced DM in PMR and GCA from published literature. Methods We identified literature from inception to February 2017 reporting diabetes following exposure to oral GC in patients with PMR and/or GCA without pre-existing diabetes. A random-effects meta-analysis was performed to summarise the findings. Results 25 eligible publications were identified. In studies of patients with GCA, mean cumulative GC dose was almost 1.5 times higher than in studies of PMR (8.2 g vs 5.6 g), with slightly longer treatment duration and longer duration of follow-up (6.4 years vs 4.4 years). The incidence proportion (cumulative incidence) of patients who developed new-onset DM was 6% (95% CI 3% to 9%) for PMR and 13% (95% CI 9% to 17%) for GCA. Based on UK data on incidence rate of DM in the general population, the expected background incidence rate of DM over 4.4 years in patients with PMR and 6.4 years in patients with GCA (follow-up duration) would be 4.8% and 7.0%, respectively. Heterogeneity between studies was high (I 2 =79.1%), as there were differences in study designs, patient population, geographical locations and treatment. Little information on predictors of DM was found. Conclusion Our meta-analysis produced plausible estimates of DM incidence in patients with PMR and GCA, but there is insufficient published data to allow precise quantification of DM risk.
BACKGROUND: Glucocorticoids play a major role in the treatment of acute lymphoblastic leukaemia (ALL). However, supraphysiological doses can suppress the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis. HPA axis suppression resulting in reduced cortisol response may cause an impaired stress response and an inadequate host defence against infection, which remain a cause of morbidity and death. Suppression commonly occurs in the first days after cessation of glucocorticoid therapy, but the exact duration is unclear. This review is the second update of a previously published Cochrane review.
OBJECTIVES: To examine the occurrence and duration of HPA axis suppression after (each cycle of) glucocorticoid therapy for childhood ALL.
SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 11), MEDLINE/PubMed (from 1945 to December 2016), and Embase/Ovid (from 1980 to December 2016). In addition, we searched reference lists of relevant articles, conference proceedings (the International Society for Paediatric Oncology and the American Society of Clinical Oncology from 2005 up to and including 2016, and the American Society of Pediatric Hematology/Oncology from 2014 up to and including 2016), and ongoing trial databases (the International Standard Registered Clinical/Social Study Number (ISRCTN) register via http://www.controlled-trials.com, the National Institutes of Health (NIH) register via www.clinicaltrials.gov, and the International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) of the World Health Organization (WHO) via apps.who.int/trialsearch) on 27 December 2016.
SELECTION CRITERIA: All study designs, except case reports and patient series with fewer than 10 children, examining effects of glucocorticoid therapy for childhood ALL on HPA axis function.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently performed study selection. One review author extracted data and assessed 'Risk of bias'; another review author checked this information.
MAIN RESULTS: We identified 10 studies (total of 298 children; we identified two studies for this update) including two randomised controlled trials (RCTs) that assessed adrenal function. None of the included studies assessed the HPA axis at the level of the hypothalamus, the pituitary, or both. Owing to substantial differences between studies, we could not pool results. All studies had risk of bias issues. Included studies demonstrated that adrenal insufficiency occurs in nearly all children during the first days after cessation of glucocorticoid treatment for childhood ALL. Most children recovered within a few weeks, but a small number of children had ongoing adrenal insufficiency lasting up to 34 weeks.Included studies evaluated several risk factors for (prolonged) adrenal insufficiency. First, three studies including two RCTs investigated the difference between prednisone and dexamethasone in terms of occurrence and duration of adrenal insufficiency. The RCTs found no differences between prednisone and dexamethasone arms. In the other (observational) study, children who received prednisone recovered earlier than children who received dexamethasone. Second, treatment with fluconazole appeared to prolong the duration of adrenal insufficiency, which was evaluated in two studies. One of these studies reported that the effect was present only when children received fluconazole at a dose higher than 10 mg/kg/d. Finally, two studies evaluated the presence of infection, stress episodes, or both, as a risk factor for adrenal insufficiency. In one of these studies (an RCT), trial authors found no relationship between the presence of infection/stress and adrenal insufficiency. The other study found that increased infection was associated with prolonged duration of adrenal insufficiency.
AUTHORS' CONCLUSIONS: We concluded that adrenal insufficiency commonly occurs in the first days after cessation of glucocorticoid therapy for childhood ALL, but the exact duration is unclear. No data were available on the levels of the hypothalamus and the pituitary; therefore, we could draw no conclusions regarding these outcomes. Clinicians may consider prescribing glucocorticoid replacement therapy during periods of serious stress in the first weeks after cessation of glucocorticoid therapy for childhood ALL to reduce the risk of life-threatening complications. However, additional high-quality research is needed to inform evidence-based guidelines for glucocorticoid replacement therapy.Special attention should be paid to patients receiving fluconazole therapy, and perhaps similar antifungal drugs, as these treatments may prolong the duration of adrenal insufficiency, especially when administered at a dose higher than 10 mg/kg/d.Finally, it would be relevant to investigate further the relationship between present infection/stress and adrenal insufficiency in a larger, separate study specially designed for this purpose.
Antecedentes: Los cursos largos de corticosteroides orales se usan comúnmente en niños en el manejo de condiciones crónicas. Se sabe que se producen varias reacciones adversas a los medicamentos (ADR) con su uso. Esta revisión sistemática tuvo como objetivo identificar las ADR más comunes y graves y determinar sus niveles de riesgo relativo. Se realizó una búsqueda bibliográfica de Embase, Medline, International Pharmaceutical Abstracts, CINAHL, Biblioteca Cochrane y PubMed sin restricciones de lenguaje para identificar estudios en los que se administraron corticosteroides orales a pacientes de 28 días a 18 años de edad por lo menos 15 Días de tratamiento. Cada base de datos se realizó una búsqueda desde sus fechas más tempranas hasta enero de 2016. Todos los estudios que proporcionaron información clara sobre ADRs fueron incluidos. RESULTADOS: Cien y un estudios que incluyeron 33 estudios prospectivos de cohortes; 21 ensayos controlados aleatorios; 21 series de casos y 26 informes de casos cumplieron los criterios de inclusión. Éstos involucraron a 6817 niños y reportaron 4321 ADRs. Los tres ADR experimentados por el mayor número de pacientes fueron el aumento de peso, el retraso del crecimiento y características de Cushingoid con las tasas de incidencia respectivas de 21,1%, 18,1% y 19,4% de los pacientes evaluados para estas ADR. 21,5% de los pacientes medidos mostraron disminución de la densidad ósea y 0,8% de los pacientes mostraron osteoporosis. La supresión bioquímica del eje HPA se detectó en 269 de 487 pacientes en los que se midió. La infección fue la ADR más grave, con veintiuna muertes. El varicela zóster fue la infección más frecuente (9 muertes). CONCLUSIONES: El aumento de peso, el retraso del crecimiento y las características de Cushingoid fueron las ADR más frecuentes observadas cuando se administraron corticosteroides orales a largo plazo a los niños. La mayor susceptibilidad a la infección fue la ADR más grave.
ANTECEDENTES: La neuritis óptica es una enfermedad inflamatoria del nervio óptico. Por lo general, se presenta con una pérdida brusca de visión y la recuperación de la visión es casi nunca es completa. Es más común en mujeres que en hombres. Estrechamente vinculado en la patogénesis, la neuritis óptica puede ser la manifestación inicial de la esclerosis múltiple. En algunas personas, sin una causa subyacente puede ser encontrado.
OBJETIVOS: El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos de los corticosteroides sobre la recuperación visual en ojos con neuritis óptica aguda.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro Cochrane de Ojos y ensayos del Grupo Visión) (The Cochrane Library 2015, número 4) del Caribe, MEDLINE (enero 1950 a abril 2015), EMBASE (enero 1980-abril 2015), América Latina y el Literatura Ciencias de la salud (LILACS) (01 1982 hasta abril 2015), PubMed (desde enero 1946 hasta abril 2015), en el metaRegister de Ensayos Controlados (RCT) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov ), y la Organización Mundial de la Salud (OMS) International Clinical Trials Plataforma de registros (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No hubo restricciones de idioma o de fecha en las búsquedas electrónicas de ensayos. El metaRegistro de Ensayos Controlados (RCT) fue última búsqueda realizada el 6 de marzo de 2014. Las bases de datos electrónicas se realizó el pasado buscaron el 7 de abril de 2015. También se buscó en las listas de referencias de los ensayos identificados en busca de ensayos adicionales.
Criterios de selección: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron los corticosteroides sistémicos, en cualquier forma, dosis o vía de administración, en las personas con neuritis óptica aguda.
Recopilación y análisis de datos: Se utilizaron procedimientos metodológicos estándar que se esperan por Cochrane.
Resultados principales: Se incluyeron seis ECA con un total de 750 participantes. Cada ensayo se realizó en un país diferente: Dinamarca, Alemania, India, Japón, Reino Unido y Estados Unidos. Además, se identificaron dos ensayos en curso no debe ser terminado hasta 2016. Entre los seis ensayos incluidos en esta revisión, se juzgó uno a estar en alto riesgo de sesgo. Los cinco ensayos restantes se consideraron en cualquiera de riesgo bajo o incierto de los sesgos.Cinco ensayos compararon dos grupos de intervención y un ensayo tuvo una comparación de tres brazos de corticosteroides orales o corticosteroides por vía intravenosa con placebo. De los cinco ensayos con sólo dos grupos de intervención, dos ensayos compararon los corticosteroides orales versus placebo, dos ensayos compararon corticosteroides por vía intravenosa con placebo y un ensayo comparó la dexametasona por vía intravenosa con metilprednisolona intravenosa más prednisolona oral.Tres ensayos que evaluaron los corticosteroides orales utilizaron diferentes dosis de corticosteroides versus placebo. En el meta-análisis para evaluar la agudeza visual, el riesgo relativo (RR) fue de 1,00 (intervalo de confianza del 95% (IC) 0,82 a; 1,23; = 398 participantes) en un mes; (IC del 95%: 0,77 a 1,11; = 355 participantes) 0,92 a los seis meses; y 0,93 (IC del 95% 0,70 a 1,24; participantes = 368) en un año. En los metanálisis de dos ensayos que evaluaron los corticosteroides con dosis total superior a 3000 mg administrados por vía intravenosa, el RR de la agudeza visual normal (definida como la fracción de Snellen 20/20 o equivalente) en el grupo de corticosteroides por vía intravenosa en comparación con el grupo placebo fue de 1,05 ( 95% CI 0,88 a 1,26; participantes = 346) a los seis meses. El RR de la sensibilidad al contraste en el rango normal para la misma comparación fue (IC del 95%: 0,92 a 1,33; = 346 participantes) 1,11 a los seis meses de seguimiento. El RR de campo visual normal para esta comparación fue (CI 95%: 0,96 a 1,21; 346 participantes) 1,08 a los seis meses; y 1,01 (IC del 95%: 0,86 a 1,19; participantes = 316) en un año. Cuatro ensayos informaron eventos adversos relacionados principalmente con síntomas gastrointestinales y trastornos del sueño; un ensayo informó eventos adversos menor del acné.
Conclusiones de los revisores: No hay pruebas definitivas del beneficio en términos de recuperación de la agudeza visual normal del campo visual o sensibilidad al contraste seis meses después de la iniciación con corticosteroides, ya sea por vía intravenosa o por vía oral a las dosis evaluadas en los ensayos incluidos en esta revisión.
Resumen: Objetivo: El objetivo de esta revisión sistemática de la literatura fue evaluar la incidencia y los riesgos para los acontecimientos adversos (AA) asociados con los corticosteroides orales y parenterales. La evaluación se realizó para estimar los costos de tales acontecimientos adversos. Métodos: Una revisión sistemática de la literatura publicada desde 2007 hasta 2009 se llevó a cabo para identificar las tasas de incidencia y relaciones de riesgo de acontecimientos adversos relacionados con los corticosteroides. El protocolo de la revisión se desarrolló de acuerdo a PRISMA (Reporting Preferred Artículos para Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis) directrices. La búsqueda bibliográfica se amplió para incluir los términos de búsqueda adicionales para las condiciones psiquiátricas, infecciones y úlceras pépticas. Costos obtenidos a partir de una revisión de la literatura narrativa separada se aplicaron a los AA que puedan afectar a terceros pagadores en los Estados Unidos. Resultados: Un total de 357 publicaciones fueron identificados a partir de la (n = 34) búsquedas primaria (n = 323) y secundaria. De estos, 310 fueron excluidos porque no evaluaron los EA relacionados con los corticosteroides, fuera un tipo de publicación excluidos, o por otras razones. Una lista final de 47 estudios fueron utilizados para la extracción de datos. Al otro lado de las poblaciones de pacientes, los más frecuentes eventos adversos corticosteroides asociadas fueron eventos psiquiátricos, infecciones, condiciones gástricas y fracturas. EA corticosteroides asociada reportados que se produzca una incidencia> 30% eran trastornos del sueño, la lipodistrofia, supresión adrenal, síndrome metabólico, aumento de peso, y la hipertensión. Las fracturas vertebrales fueron reportados con una incidencia de 21% a 30%. Las relaciones dosis-respuesta fueron documentados para las fracturas, infarto agudo de miocardio, la hipertensión y úlcera péptica. Los costes de gestión de los AA que pueden ocurrir con corticosteroides pueden ser sustanciales. La literatura informó costes de 1 año por paciente-de hasta $ 26,471.80 para el infarto de miocardio no fatal, y los costos por evento de hasta $ 18,357.90 para la fractura. Los resultados de esta revisión deben interpretarse con cautela debido a varias limitaciones, incluyendo el diseño retrospectivo de la mayoría de los estudios identificados, riesgo de confusión debido a la actividad subyacente de la enfermedad o de la población de pacientes, y el relativamente pequeño número de estudios que informó cada asociación AE . Como este análisis de costos era preliminar, un análisis farmacoeconómico integral debe llevarse a cabo para confirmar los hallazgos. Conclusión: En base a los resultados de esta revisión, los corticosteroides sistémicos son una causa frecuente de acontecimientos adversos que puede ser costoso para los contribuyentes.
OBJETIVOS: Revisión, basada en la evidencia, de la toxicidad común de medicamentos y estrategias comunes. Además, la utilidad de la monitorización de la toxicidad farmacológica en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES). MÉTODOS: Se revisó en PubMed y otras bases de datos artículos publicados entre los años 1960 y 2010. Las palabras claves referentes a la toxicidad del medicamento o las estrategias de seguimiento de siete fármacos de uso común en el LES. Se revisaron todos los artículos relevantes en inglés. La mayoría de los estudios abordaron la incidencia de la toxicidad. No hay estudios randomizados que comparen diferentes estrategias de monitorización para estas drogas. RESULTADOS: Hay escasos datos de frecuencia de eventos adversos y estrategias adecuadas para la detección de éstos. Las toxicidades no parecen ser más comunes en pacientes con LES, comparados con otros pacientes en los que estos medicamentos se utilizan. CONCLUSIONES: Nuestro estudio demuestra que la base científica de muchos aspectos de la vigilancia de los medicamentos de toxicidad es débil y que las recomendaciones más actuales se basan principalmente en el consenso de expertos. Se presenta un futuro programa de investigación para hacer frente a estas deficiencias.
INTRODUCCIÓN: La infección es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con artritis reumatoide (RA). El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática y meta-análisis del efecto de la terapia con glucocorticoides (GC) sobre el riesgo de infección en los pacientes con AR.
MÉTODOS: Una revisión sistemática se llevó a cabo mediante el uso de MEDLINE, EMBASE, CINAHL, y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados base de datos a enero de 2010 para identificar los estudios en poblaciones de pacientes con AR que informaron una comparación de la incidencia de la infección entre los pacientes tratados con la terapia de GC y los pacientes no expuestos a la terapia de GC.
Se incluyeron los ensayos En total, 21 ensayos controlados aleatorios (ECA) y 42 estudios observacionales: RESULTADOS. En los ECA, la terapia de GC no se asoció con un riesgo de infección (riesgo relativo (RR), 0,97 (IC del 95%, 0,69, 1,36)). Un pequeño número de eventos en los ECA significaba que un clínicamente importante aumento o disminución del riesgo no se puede descartar. Los estudios observacionales generaron un RR de 1,67 (1,49, 1,87), aunque hubo heterogeneidad significativa. El riesgo aumentado (y heterogeneidad) persistieron cuando los análisis se estratificó por las diferentes definiciones de la exposición, los resultados y ajustar por factores de confusión. Un efecto dosis-respuesta positiva fue visto.
CONCLUSIONES: Considerando que los estudios observacionales sugieren un aumento del riesgo de infección con terapia GC, ECA sugiere ningún aumento del riesgo. El informe inconsistente de los resultados de seguridad en los ECA, así como la heterogeneidad marcada, confusión residual probable, y el sesgo de publicación en los estudios observacionales, limita la posibilidad de una conclusión definitiva. Los médicos deben permanecer alerta para la infección en los pacientes con AR tratados con terapia de GC.
Evaluar la asociación entre cardiovascular (CV) de riesgo y dosis bajas de corticosteroides (LD-CT, que se define como una dosis diaria <10 mg / día de prednisona) en la artritis reumatoide (AR).
MÉTODOS: Ninguno
Se realizó una revisión sistemática de la literatura hasta junio de 2009: datos de origen.
EXTRACCIÓN DE DATOS: (1) los factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, la glucemia y el perfil lipídico, la carótida espesor íntima-media, velocidad de la onda de pulso, la función ventricular; (2) los resultados "duros": insuficiencia cardíaca (IC), accidente cerebrovascular, infarto de miocardio (IM) o la mortalidad.
ANÁLISIS DE DATOS: descriptivo, comparación de riesgo CV entre los pacientes con AR tratados con LD-CT y los pacientes con AR-no-tratados CT LD.
Resultados: De los 1.138 informes examinados, la búsqueda en la literatura identificó 37 la evaluación de riesgo CV en LD-CT tratado AR. El análisis mostró un efecto protector en el perfil de lípidos en suero, un aumento de resistencia a la insulina o la glucemia, probablemente ningún efecto sobre la presión arterial, no hay efecto sobre la aterosclerosis, las discrepancias con respecto a la rigidez arterial y ningún efecto sobre la función ventricular o variabilidad del ritmo cardíaco. Una asociación de LD-CT con eventos CV mayores fue encontrado en 4/6 estudios. Esto incluyó MI (HR = 1,7 [1.2 a 2.3]), accidente cerebrovascular (OR = 4,36 [1,60-11,90] para los PMA entre 6 y 10 mg / día), la mortalidad (HR = 2,03 [1,25 a 3,32]) y un índice compuesto de eventos CV (en el grupo de factor reumatoide positivo RA, HR = 2,21 [1,22 a 4,00]). Dos estudios no encontraron ninguna asociación significativa entre la exposición LD-CT y la mortalidad (OR = 2,25 [0,29 a 102,5]) o un índice compuesto de eventos CV (OR = 1,3 [0,8-2,0]).
CONCLUSIÓN: A pesar de la revisión de la literatura mostró una pobre relación entre la exposición de los PMA y los factores de riesgo CV, se identificó una tendencia de aumento de eventos CV mayores.
Objetivo: estudiar la asociación entre el riesgo de infección y corticoides a dosis bajas (LD-TC, que se define como una dosis diaria <10mg/día de prednisona) en la artritis reumatoide (AR).
MÉTODOS: Fuente de datos: una revisión sistemática de la literatura hasta junio de 2009 se llevó a cabo. Extracción de datos: todo tipo de infecciones: bacterianas, virales y post operatoria, la gravedad de la infección, la actividad de la AR, la gravedad de la AR, las condiciones comórbidas. Análisis de datos: el riesgo descriptiva, la comparación de la infección entre la LD-CT-tratada y LD-TC no tratados con AR.
RESULTADOS: De los 1.310 informes filtrados, el análisis de la literatura identificó 15 la evaluación del riesgo infección de LD-TAC en pacientes con AR. De los ocho informes que estudiaron todos los tipos de infección, seis artículos no encontró ninguna asociación entre el riesgo de infección y LD CT-, uno de ellos mostró una asociación entre las infecciones graves y LD CT-(OR = 8 [1-64]) y otra mostró un dependiente de la dosis de asociación incluyendo las dosis de menos de 5mg/día: RR = 1,32 [1,06-1,63] y dosis de entre 6 a 10mg/día: RR = 1,95 [1,53-2,46]. De los tres ensayos que estudiaron el riesgo de infección secundaria a las bacterias, uno de ellos mostró un aumento del riesgo (HR = 1,7 [1,5-2,0]), mientras que dos no lo hicieron (respectivamente, la exposición a <5mg/día: OR = 1,34 [0,85-2,13]; 6 a 9mg/day: OR 1,53 = [0,95-2,48] y <5mg/día: OR = 1,49 [0,82-2,72]; 5 a 10mg/día: OR 1,46 = [0,84-2,54]). Ninguno de los tres ensayos que estudian el riesgo de infección postoperatoria se halló ninguna asociación entre el riesgo de infección y el tratamiento LD-CT. Dos informes de estudio de riesgo del herpes zóster y no encontró ninguna asociación con LD-CT.
CONCLUSIÓN: Se ha producido una escasez de datos acerca de LD-TC y el riesgo de infección en la AR y que el riesgo parece mal mayor. Estos hallazgos necesitan ser confirmados por otros estudios.
Background Polymyalgia rheumatica (PMR) and giant cell arteritis (GCA) are almost always treated with glucocorticoids (GCs), but long-term GC use is associated with diabetes mellitus (DM). The absolute incidence of this complication in this patient group remains unclear. Objective To quantify the absolute risk of GC-induced DM in PMR and GCA from published literature. Methods We identified literature from inception to February 2017 reporting diabetes following exposure to oral GC in patients with PMR and/or GCA without pre-existing diabetes. A random-effects meta-analysis was performed to summarise the findings. Results 25 eligible publications were identified. In studies of patients with GCA, mean cumulative GC dose was almost 1.5 times higher than in studies of PMR (8.2 g vs 5.6 g), with slightly longer treatment duration and longer duration of follow-up (6.4 years vs 4.4 years). The incidence proportion (cumulative incidence) of patients who developed new-onset DM was 6% (95% CI 3% to 9%) for PMR and 13% (95% CI 9% to 17%) for GCA. Based on UK data on incidence rate of DM in the general population, the expected background incidence rate of DM over 4.4 years in patients with PMR and 6.4 years in patients with GCA (follow-up duration) would be 4.8% and 7.0%, respectively. Heterogeneity between studies was high (I 2 =79.1%), as there were differences in study designs, patient population, geographical locations and treatment. Little information on predictors of DM was found. Conclusion Our meta-analysis produced plausible estimates of DM incidence in patients with PMR and GCA, but there is insufficient published data to allow precise quantification of DM risk.
